CIRURGIA DE OTOPLASTIA (PLÁSTICA DE ORELHAS) Termo de ciência e consentimento livre e esclarecido

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1 CIRURGIA DE OTOPLASTIA (PLÁSTICA DE ORELHAS) Termo de ciência e consentimento livre e esclarecido

2 Eu, RG n solicito e autorizo o Dr. Fausto A. de Paula Jr, CRM-SP , medico otorrinolaringologista, a realizar o procedimento cirúrgico de otoplastia (plástica de orelhas) baseado no diagnóstico de orelhas proeminentes ( orelhas em abano ). Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo a transfusão de sangue e hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer e que necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos. Admito também terem sido feitas as seguintes considerações: Em relação à saúde global do paciente: Toda cirurgia envolve algum tipo de risco à saúde. Este risco varia conforme o tipo de cirurgia, as condições clínicas pré-cirúrgicas do paciente, características fisiológicas individuais, pré-disposições hereditárias, o tempo de duração da cirurgia e o tipo de anestesia realizada. A decisão voluntária de submeter-se à cirurgia foi feita considerando a possibilidade, ainda que remota, de ocorrerem complicações leves, moderadas ou graves, podendo causar prejuízo transitório ou permanente à saúde do paciente. Em relação às orelhas: As complicações relacionadas a esta cirurgia são: - Sangramento, hematoma (acúmulo de sangue), infecção (saída de pus), deiscência (abertura dos pontos e/ou da cicatriz), cicatrização anormal, demorada ou de má qualidade (quelóide), condrite (inflamação da cartilagem). - Assimetrias ou diferenças na forma entre as orelhas podem ser encontradas no pósoperatório, não sendo consideradas como complicações, haja vista que as orelhas não são idênticas no pré-operatório. Que em alguns casos pode ocorrer uma recidiva (retorno) da orelha em abano, precoce (alguns meses após a cirurgia) ou tardia (alguns anos), podendo ser uni ou bilateral.

3 É importante o esclarecimento, ainda, sobre os seguintes pontos: a) Poderá haver inchaço na área operada que, eventualmente, permanecerá por semanas, menos freqüentemente por meses e, apesar de raro, poderá ser permanente. b) Poderá haver alteração da pigmentação cutânea com aparecimento de manchas ou descoloração nas áreas operadas que poderão permanecer por alguns dias, semanas, menos freqüentemente por meses e raramente permanentes. c) A ação solar ou a iluminação fluorescente poderão ser prejudiciais, no período pósoperatório. d) Poderá haver líquidos, sangue e/ou secreções acumuladas nas áreas operadas, requerendo drenagem e/ou curativos cirúrgicos e/ou revisão cirúrgica em uma ou mais oportunidades. e) Poderá haver áreas da pele, em maior ou maior extensão, com perda de vitalidade biológica, por redução da circulação sanguínea, acarretando alterações, podendo levar a ulcerações e até necrose da pele, que serão reparáveis através de curativos ou até em novas cirurgias, objetivando resultado mais próximo possível da normalidade. f) É comum ocorrer perda de sensibilidade nas orelhas operadas. Tais alterações poderão ser parciais ou totais por um período indeterminado de tempo e, apesar de raro, poderão ser permanentes. Geralmente são temporárias.

4 g) Poderá haver dor ou prurido (coceira, ardor) no pós-operatório em maior ou menor grau de intensidade por um período de tempo indeterminado. h) Ocasionalmente, poderá haver transtornos do comportamento afetivo, em geral, na forma de ansiedade, depressão ou outros estados psicológicos mais complexos. i) É certo que tabagismo, usa de tóxicos, drogas e álcool são fator que eventualmente não impedem a realização de cirurgias, mas podem determinar complicações pósoperatórias. j) É sabido que durante o ato operatório existem aspectos que não podem ser previamente identificados e, por isso, eventualmente necessitarão procedimentos adicionais ou diferentes daqueles inicialmente programados. k) Caso haja necessidade de cirurgias complementares para melhorar o resultado obtido ou corrigir um insucesso eventual, está claro que os custos de material, da instituição hospitalar e de anestesia não são de responsabilidade do cirurgião e sim do paciente, mesmo quando não se estabeleçam honorários profissionais. l) Que o tratamento completo envolve orientações pré e pós-operatórias que me foram entregues por escrito e que devem ser cumpridas integralmente, por um período mínimo que varia de 3 (três) a 6 (seis) meses após a cirurgia, sob o risco de interferir no resultado final.

5 Após concluído este tratamento, existe ainda a possibilidade de insatisfação com o resultado, podendo ser necessária(s) outra(s) cirurgia(s) até que a satisfação pessoal do paciente seja alcançada. Trata-se de uma cirurgia exploradora, ou seja, é impossível prever exatamente quais alterações serão encontradas nas pregas vocais. Portanto, muitas decisões podem e devem ser tomadas durante a cirurgia, sem que seja possível solicitar o consentimento especifico para proceder aos tratamentos necessários, que podem gerar consequências e impedir que o resultado final seja o esperado e desejado. TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO Declaro que recebi o TERMO DE INFORMAÇÕES PRÉ-CIRÚRGICAS como também todos os esclarecimentos necessários sobre as informações específicas contidas neste termo sobre a cirurgia a ser realizada, onde são explicados os detalhes sobre as cicatrizes resultantes, outros estados orgânicos, eventuais incorrências, evoluções favoráveis e desfavoráveis pós-cirúrgicas, bem como os cuidados para minimizar esses problemas. Assim, livremente e de espontânea vontade, assino (amos) o presente TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO para que o Dr. FAUSTO A. DE PAULA JR, CRM nº , possa realizar o procedimento cirúrgico de OTOPLASTIA. ASSINATURA: NOME COMPLETO: ASSINATURA DO RESPONSÁVEL, QUANDO MENOR: DATA:

6 TERMO DE RESPONSABILIDADE O paciente ( ou responsável pelo paciente ), Sr. (a) aqui declarado, dá plena autorização ao seu médico assistente, Dr. FAUSTO A. DE PAULA JR, CRM nº para realizar a cirurgia denominada OTOPLASTIA e fazer as investigações necessárias ao diagnóstico e executar tratamento, operações, anestesias, transfusões de sangue, ou outras condutas médicas que venham de encontro às necessidades clínico-cirúrgicas do caso, bem como da ciência de informações sobre sua capacidade técnico profissional e moral, comprometendo-se a respeitar as instruções que lhe forem fornecidas, inclusive quanto aos imprevistos oriundos da eventualidade ou da não observância das orientações médicas recomendadas. ASSINATURA: ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: NOME POR EXTENSO: Data: