DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO

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1 DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO

2 Exame no 1º Trimestre - Embrião Normal 24 horas após a fecundação: início da clivagem 3/4 dias: mórula penetração no útero Nidação na fase de blastocisto: 2 camadas Camada externa: trofoblastro Camada interna: embrião, amnion, cordão, vesícula vitelina O blastocisto fica 2 dias na cavidade uterina e então fixa-se ao endométrio US Vaginal: saco gestacional com 3 mm 4,5 semanas de idade gestacional US Abdominal: SG com 5 mm 5 semanas

3 Estatísticas do 1º Trimestre 60% dos abortos acima de 6 semanas tem anomalias cromossomiais 99% dos fetos com anomalias cromossomiais são eliminados no curso da gravidez

4 Diagnóstico da Gestação Clínico: DUM Sinais e sintomas Laboratorial: BHCG USG Pélvica USTV USG Pélvica: 5 semanas USTV: 4,5 semanas

5 Padrões de referência para leitura do BHCG Segundo Padrão Internacional Terceiro Padrão Internacional Preparação de Referência Internacional

6 Terminologias Gestação Tópica: com morfologia adequada ou morfologia inadequada Gestação Ectópica

7 Relação entre os hormônios gonadotropicos e as alterações no endométrio e ovário durante um ciclo menstrual normal

8 Seqüência de eventos com ovulação, fertilização e desenvolvimento inicial do embrião

9 Gestação Tópica com morfologia adequada Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 3ª semana: Clivagem do zigoto blastocisto chega à cavidade uterina Implantação

10 Gestação Tópica com morfologia adequada Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 4ª semana: Completa a implantação Disco embrionário bilaminar Vesícula vitelina primitiva Cavidade amniótica Endométrio ecogênico

11 Gestação Tópica com morfologia adequada Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 5ª semana: (4 semanas e 1 dia 4 semanas e 7 dias) Surge o ectoderma Vesícula vitelina secundária Embrião trilaminar Vilosidades coriais Primeiros vasos na vesícula vitelina secundária SG deslocado para uma das paredes endometriais

12 Gestação Tópica com morfologia adequada Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos No final da 5ª semana a vesícula vitelina está medindo de 3 a 5 mm, fixa na borda do SG. BHCG: 450 e 1000 mui/ml A vesícula vitelina é a primeira estrutura embrionária que pode ser identificada e sua presença garante a existência de SG verdadeiro e gravidez embrionada.

13 5 semanas de gestação

14 Evolução da 5 a semana: expansão do saco amniótico. Notar o duplo halo em torno do SG

15 Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 6ª semana: (5 semanas e 1 dia 5 semanas e 7 dias) Início do sistema cardiovascular com a formação de vasos na VVS (vesícula vitelina secundária) Tecidos cardíacos aparecem no embrião Pólo embrionário Identificação do batimento cardíaco embrionário (5 semanas e 2 dias) Embrião medindo 1 a 3 mm em íntimo contato com a VVS (troca capilar) Dobramento cefálico e caudal Expansão da cavidade amniótica Afastamento progressivo da VV

16 6 semanas de gestação: disco embrionário na periferia da VVS (seta)

17 Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 7ª semana: (6 semanas e 1 dia 6 semanas e 7 dias) Distinção do pólo cefálico Vesícula telencefálica BCE obrigatório Visão parcial do âmnio VV na cavidade coriônica

18 Embrião com 7 semanas. VV na cavidade corial

19 Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 8ª semana: (7 semanas e 1 dia 7 semanas e 7 dias) Cabeça predomina sobre o tronco Proeminência cardíaca Brotamento dos membros superiores e inferiores Embrião medindo de 15 a 22 mm Movimento grosseiro da cabeça e tronco

20 8a semana: movimentos incoordenados do embrião

21 Embrião de 8 semanas Rombencéfalo (seta)

22 Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 9ª semana: (8 semanas e 1 dia 8 semanas e 7 dias) Expansão da cavidade amniótica Pólo cefálico ocupa a metade do embrião Início da ossificação dos ossos faciais e cranianos Percepção dos ventrículos laterais Diferenciação dos membros superiores e inferiores Visualização do tubo neural, cordão umbilical visível No interior do cordão umbilical está o pedículo vitelino que se une a vesícula vitelina Herniação fisiológica entre a 9ª e a 12ª semana

23 Embrião de 9 semanas Movimentos coordenados do embrião Padrão convoluto das 3 vesículas cerebrais

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25 Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 10ª semana: (9 semanas e 1 dia 9 semanas e 7 dias) Início do período fetal Ventrículos laterais e plexo coróide Face delineada (cavidades orbitárias, proeminência nasal, maxilar e mandibular) Tórax e abdome distintos Grande atividade corporal Decídua bem localizada

26 Corte sagital Embrião de 10 semanas Notar a hérnia fisiológica Corte transverso

27 Desenvolvimento embriológico e aspectos sonográficos 11ª semana e 12ª semana: 10 semanas e 1 dia 10 semanas 7 dias 11 semanas e 1 dia 11 semanas e 7 dias Feto com aspecto humano Atividade corporal exuberante Contorno ósseo do crânio e face mais nítidos Estômago e bexiga identificados Mãos, pés e dedos das mãos identificados a partir da 12ª semana Âmnio junto ao córion VV entre o âmnion e o córion difícil identificação

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31 Identificação do cordão umbilical (seta)

32 Diagnóstico da gestação gemelar. As imagens devem ser vistas em 2 cortes.

33 Trigêmeos com 7-8 semanas

34 PBE (Perfil Biofísico do Embrião) Metodologia para sistematizar a avaliação da vitalidade ovular do Primeiro Trimestre através do estudo de variáveis biofísicas. Utiliza procedimentos não-invasivos como a USTV e o Doppler Colorido Transvaginal.

35 PBE (Perfil Biofísico do Embrião) Justificativa do exame: O aborto espontâneo ocorre em 10% a 25% das gestações diagnosticadas. PBE: USTV + Doppler Colorido Vaginal entre 5 e 12 semanas.

36 PBE (Variáveis Sonográficas) Saco Gestacional (SG) Índice do SG Sonoanatomia embrionária Crescimento ovular Marcadores de risco para aneuploidias fetais Batimentos cardioembrionários Movimento embrionário Vesícula Vitelina (VV) Avaliação das aneuploidias fetais Anomalias cromossômicas: 50% a 60% das perdas gestacionais do 1º trimestre Avaliação do SG: 1) implantação, conteúdo, contorno e tamanho. 2) SG irregular, forma alongada, implantação baixa, péssimo prognóstico

37 Variáveis Dopplervelocimétricas (Doppler colorido Vaginal) Aumento da vascularização Redução dramática na resistência Aumento do fluxo sanguíneo

38 Avaliação da Vesícula Vitelina Visível a partir de 5 semanas Diâmetro médio: 4 mm a 10 mm Verificar forma, contorno, textura e diâmetro

39 Gestação de 8,5 semanas apresentando uma VV grande (diâmetro de 9.8 mm) O exame seguinte revelou morte embrionária

40 Embrião de 6,5 semanas com VVS bastante ecogênica (seta). O crescimento embrionário foi normal nos exames seguintes apesar do aspecto anormal da VVS

41 Sinal da dupla vesícula. Exame seguinte revelou insucesso da gestação.

42 As duas imagens anecóicas justapostas correspondem duas VVS associadas a gêmeos monozigotigos.

43 Embrião de 6 semanas mostrando cavidade amniótica (AC) grande em relação ao CCN. O exame seguinte revelou morte embrionária.

44 Avaliação do Saco Gestacional SG pequeno para DUM índice de aborto espontâneo superiores a 80% mesmo com atividade cardioembrionária. SG com diâmetro médio maior do que 20 mm sem identificação do embrião péssimo diagnóstico.

45 Avaliação do Saco Gestacional Localização: fundo uterino Forma: esférica ou ovalada Diâmetro médio: depende da IG Bordos: regulares

46 Saco amniótico de 13 mm sem evidência de VVS ou embrião compatível com abortamento. O Sinal do Duplo Saco confirma a gravidez intra-útero.

47 Avaliação do Índice do Saco Gestacional A avaliação do diâmetro médio pode ser feita utilizando-se 2 ou 3 diâmetros (somam-se os diâmetros e divide-se por 2 ou 3).

48 Avaliação do Índice do Saco Gestacional A avaliação do diâmetro médio pode ser feita utilizando-se 2 ou 3 diâmetros (somam-se os diâmetros e divide-se por 2 ou 3).

49 Avaliação do Índice do Saco Gestacional Oligodramnio evidente no Primeiro Trimestre. Freqüência cardíaca fetal embrionária normal. O exame de seguimento confirmou a morte embrionária.

50 Sonoatomia embrionária Avaliar forma do embrião Batimentos cardioembrionários 5 a semana 82 bpm 9 a semana 156 bpm A partir da 6 a semana, o achado de BCE < 85 bpm deve alertar para a possibilidade de morte embrionária O achado de BCE de 100 bpm a partir da 7 a semana é indicativo de repetição do exame em 1 semana. Freqüência cardíaca < neste novo exame inclui 97% de chances de morte embrionária.

51 Gestação de 5,9 semanas Notar freqüência cardíaca baixa: 70 bpm/min O índice de aborto nestes casos costuma ser elevado, porém esta gestação teve evolução normal.

52 Marcadores de risco para aneuploidias Translucência nucal (TN) Osso nasal Ducto venoso

53 PBE (Variáveis Dopplervelocimétricas) Avaliação do Fluxo retroplacentário Avaliação do Fluxo do Corpo Lúteo Gravídico Avaliação do Fluxo das Artérias Uterinas

54 Placenta Placenta humana: porção materna e outra fetal Espaço interviloso nutrido pelas artérias espiraladas Artéria uterina artéria arqueada artéria radial artéria espiralada

55 Lado Fetal da Placenta Vilosidades coriônicas Trofoblasto vilositário Artérias vilositárias mergulhadas no espaço interviloso (materno) As artérias espiraladas perdem as capas músculoelásticas tornando-se vasos de baixa resistência

56 Avaliação do Fluxo Retroplacentário Aumento da vascularização retroplacentária Aumento do pico de velocidade sistólica de fluxo retroplacentário Diminuição da resistência vascular retroplacentária (vasos neoformados). Índice de resistência (IR) menor do que 0,50

57 Gestação de 7 semanas. Doppler colorido transvaginal normal. Aumento da vascularização retroplacentária no mapeamento colorido.

58 Avaliação do Fluxo do Corpo Lúteo Vascularização periférica de baixa resistência IR menor do que 0,50 Anel vascular periférico (colorido)

59 Gestação de 10 semanas. Avaliação do Corpo Lúteo Gravídico com Doppler Colorido Transvaginal. Anel vascular periférico de baixa resistência (IR de 0,47)

60 Avaliação do Fluxo das Artérias Uterinas Ausência de diástole zero Índice de pulsatilidade IP menor do que 2,50 no 1º trimestre Queda progressiva do IR no processo de placentação