Código Descrição do Procedimento ator Plano Garantia DIAGNÓSTICO 81000065 CONSULTA ODONTOLOGICA INICIAL (somente em casos de abandono de tratamento ouencaminhamento para especialistas com rx diagnóstico) 40-6 MESES 81000073 CONSULTA AUDITORIA 40-6 MESES RADIOLOGIA 81000294 RADIOGRAIA PERIAPICAL SÉRIE COMPLETA 250-12 MESES 81000375 RADIOGRAIA INTERPROXIMAL - BITE WING 25-12 MESES 81000421 RADIOGRAIA PERIAPICAL 25-12 MESES 81000383 RADIOGRAIA OCLUSAL (UNIDADE) 35-12 MESES 81000405 PANORAMICA 120-12 MESES 81000308 MODELOS ORTODONTICOS ( procedimento liberado apenas para especialistas em Ortodontia ) 112-12 MESES 81000324 ANTERO-POSTERIOR E LATERAL DO CRANIO (ATM) 150-12 MESES 81000450 TELERRADIOGRAIA COM TRAÇADO 117-12 MESES 81000456 SLIDE / OTO (UNIDADE) 25-12 MESES 81000472 TELERRADIOGRAIA SEM TRAÇADO 160-12 MESES 81000529 TOMOGRAIA CRANIANA LINEAR (PARCIAL MAXILA/MANDIBULA ) 244-12 MESES 81000537 TRAÇADO CEALOMETRICO 150-12 MESES 86000292 ELETROMIOGRAIA 135-12 MESES URGÊNCIA 81000049 EMERGENCIA - Em consultório 50-6 MESES 85100048 COLAGEM DE RAGMENTOS 28-6 MESES 82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICAÇAO DE AGENTE HEMOSTATICO EM REGIAO BUCO-MAXILO-ACIAL 50-12 MESES 82000499 SUTURA DE ERIDA EM REGIAO BUCO-MAXILO-ACIAL 50-12 MESES 85100056 CURATIVO EM CASO DE PULPOTOMIA/PULPECTOMIA/NECROSE 100-12 MESES 85200034 PULPECTOMIA 80 I / ÚNICA 82001022 DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA-ORAL 150 12 MESES 82001030 DRENAGEM DE ABSCESSO INTRA-ORAL 120 12 MESES 85400467 RECIMENTAÇAO DE PEÇA PROTETICA 100 I / 12 MESES 82001251 REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO 110 I / 12 MESES 85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO 100 I 12 MESES 82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 100 ÚNICA 88000133 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR 300 ÚNICA 82000255 BIOPSIA DE LABIO 300 - ÚNICA 82000263 BIOPSIA DE LINGUA 300 - ÚNICA 82000271 BIOPSIA DE MANDIBULA 300 - ÚNICA 82000280 BIOPSIA DE MAXILA 300 - ÚNICA 82000441 COLETA DE RASPADO EM LESOES OU SITIOS DA REGIAO BUCO-MAXILO-ACIAL 100 ÚNICA 82001103 PUNÇAO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-ACIAL 175 ÚNICA 82001170 REDUÇAO CRUENTA DE RATURA ALVEOLO DENTARIA 360 - ÚNICA 82001189 REDUÇAO INCRUENTA DE RATURA ALVEOLO DENTARIA 250 - ÚNICA 82001197 REDUÇAO SIMPLES DE LUXAÇAO DE ARTICULAÇAO TEMPORO MANDIBULAR (ATM) 110 12 MESES 82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIAO BUCO-MAXILO-ACIAL 450 ÚNICA 82001502 TRACIONAMENTO CIRURGICO COM INALIDADE ORTODONTICA 350 ÚNICA 82000557 CUNHA DISTAL 90 - ÚNICA
Código Descrição do Procedimento ator Plano Garantia PRÓTESE 85400025 DESGASTE SELETIVO/AJUSTE OCLUSAL ( POR ARCADA ) 75-24 MESES 85400033 CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL (CONSULTORIO OU LABORATORIO) 150 24 MESES 85400050 CONSERTO DE PROTESE TOTAL (CONSULTORIO) 150 24 MESES 85400092 COROA DE JAQUETA EM RESINA ACRILICA 543 60 MESES 85400149 COROA TOTAL METAL 533 I / 60 MESES 85400157 COROA METALO-CERAMICA 1560 60 MESES 85400165 COROA TOTAL METALO-PLASTICA 900 60 MESES 85400173 COROA VENEER / METALO-PLASTICA 900 60 MESES 85400114 COROA CEROMERO (observação) 1221 I / 60 MESES 85400106 COROA DE JAQUETA EM CERAMICA PURA 1053 60 MESES 85400076 COROA PROVISORIA 143 I / 60 MESES 85400084 COROA PROVISORIA SEM PINO 180 60 MESES 85400335 PROTESE ADESIVA METALO-CERAMICA (03 ELEMENTOS) 2400 60 MESES 85400327 PROTESE PARCIAL IXA EM CEROMERO LIVRE DE METAL 900 60 MESES 85400343 PROTESE PARCIAL IXA EM METALO-PLASTICA 800 60 MESES 85400181 ACETA LAMINADA EM PORCELANA 1061 60 MESES 85400190 ACETA EM CEROMERO 600 60 MESES 85400513 RESTAURAÇAO INLAY EM CERAMICA PURA 1000 60 MESES 85400521 RESTAURAÇAO ONLAY EM CERAMICA PURA 1000 60 MESES 85400548 RESTAURAÇAO INLAY EM CEROMERO 750 60 MESES 85400530 RESTAURAÇAO ONLAY EM CEROMERO 750 60 MESES 85100170 RESTAURAÇAO INLAY EM RESINA (INDIRETA) 525 60 MESES 85100188 RESTAURAÇAO ONLAY EM RESINA (INDIRETA) 525 60 MESES 85400556 RESTAURAÇAO METALICA UNDIDA 615 I / 60 MESES 85400262 RETENTOR INTRARRADICULAR ESTETICO (SISTEMA POST IX) 95 60 MESES 85400220 NUCLEO METALICO UNDIDO 325 I / 60 MESES 85400246 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE 250 60 MESES 85100072 PLACA DE ACETATO PARA CLAREAMENTO CASEIRO 350 60 MESES 85400297 PROTESE IXA ADESIVA INDIRETA LIVRE DE METAL - CEROMERO (3 ELEMENTOS) 900 60 MESES 85400300 ELEMENTO DE PROTESE IXA METALO-CERAMICA 1323 60 MESES 85400319 PROTESE ADESIVA VENEER / METALO-PLASTICA (03 ELEMENTOS) 975 60 MESES 85400289 PROTESE IXA ADESIVA DIRETA PROVISORIA - 3 ELEMENTOS 550 60 MESES 85400378 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL ATTACHMENT 1890 60 MESES 85400386 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL COM GRAMPOS 1750 60 MESES 85400394 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA 900 60 MESES 85400408 PROTESE TOTAL INERIOR/SUPERIOR 1950 60 MESES 85400424 PROTESE TOTAL INCOLOR - POR PEÇA 1187 60 MESES 85400416 PROTESE TOTAL IMEDIATA 1988 ÚNICA 85400483 REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL 1263 24 MESES 85400491 REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL - EM LABORATORIO 400 24 MESES 85200077 REMOÇAO DE PROTESE E/OU PINO METALICO 80 60 MESES 85400203 GUIA CIRURGICO PARA PROTESE TOTAL IMEDIATA 200 ÚNICA 85400068 CONSERTO DE PROTESE (PROTETICO) 435 12 MESES 85500011 COROA PROVISORIA SOBRE IMPLANTE 330 60 MESES 85500097 OVERDENTURE 2750 60 MESES 87000059 COROA DE AÇO OU POLICARBONATO 225 I / 12 MESES ENDODONTIA 85200042 PULPOTOMIA 80 I / 12 MESES 85200166 TRAT. ENDODONTICO DENTES PERMANENTES DE 01 CONDUTO E RX INICIAL E INAL 272 I / 60 MESES 85200140 TRAT. ENDODONTICO DENTES PERMANENTES DE 02 CONDUTOS E RX INICIAL E INAL 360 I / 60 MESES 85200158 TRAT. ENDODONTICO DENTES PERMANENTES DE 03 OU MAIS CONDUTOS E RX INICIAL E INAL 500 I / 60 MESES
Código Descrição do Procedimento ator Plano Garantia 85200115 RETRAT. ENDODONTICO EM DENTES PERMANENTES DE 01 CONDUTO E RX INICIAL E INAL 360 I / 60 MESES 85200093 RETRAT. ENDODONTICO EM DENTES PERMANENTES DE 02 CONDUTOS E RX INICIAL E INAL 457 I / 60 MESES 85200107 RETRAT. ENDODONTICO EM DENTES PERMANENTES DE 03 OU MAIS CONDUTOS E RX INICIAL E INAL 530 I / 60 MESES 85200131 TRATAMENTO ENDODONTICO DENTES COM RIZOGENESE INCOMPLETA 380 I / 12 MESES 82000069 AMPUTAÇAO RADICULAR SEM OBTURAÇAO RETROGADA 240 I / ÚNICA 82001073 ODONTO-SECÇAO 350 I / ÚNICA 82000174 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇAO RETROGRADA 280 I / ÚNICA 82000182 APICECTOMIA UNIRRADICULAR 240 I / ÚNICA 82000077 APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇAO RETROGRADA 320 I / ÚNICA 82000085 APICECTOMIA BIRRADICULAR 280 I / ÚNICA 82000158 APICECTOMIA TRIRRADICULAR COM OBTURAÇAO RETROGRADA 360 I / ÚNICA 82000166 APICECTOMIA TRIRRADICULAR 320 I / ÚNICA 85200018 CLAREAMENTO DE DENTES DESVITALIZADOS (PEROXIDO DE CARBAMIDA 10 A 16% - POR ELEMENTO) 100-24 MESES PREVENÇÃO 84000090 APLICAÇAO DE LUOR 100-6 MESES 84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA DE HIGIENE BUCAL + EVIDENCIAÇAO PLACA + PROILAXIA (BOCA TODA) +APLICAÇAO TOPICA DE LUOR (IDADE MAXIMA 15 ANOS) 80-6 MESES 84000198 PROILAXIA OU POLIMENTO CORONARIO 80-6 MESES 85300047 RASPAGEM, ALISAMENTO E POLIMENTO CORONARIO (POR ARCADA) 63 I 6 MESES ODONTOPEDIATRIA 83000135 RESTAURAÇAO ATRAUMATICA EM DENTE DECIDUO (CIV OU IRM) 60-12 MESES 85100080 RESTAURAÇAO ATRAUMATICA EM DENTE PERMANENTE (CIV OU IRM) 60-12 MESES 84000031 APLICAÇAO DE CARIOSTATICO 15-12 MESES 81000014 CONDICIONAMENTO EM PEDIATRIA- válido para 1º atendimento do associado (MAXIMO 2 SESSÕES) 90-4 MESES 83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECIDUO 250 I / 60 MESES 83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECIDUO 250 I / 60 MESES 83000062 COROA DE POLICARBONATO 250 I / 60 MESES 83000089 EXODONTIA DE DENTES DECIDUOS 67 ÚNICA 83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO IXO 500 12 MESES 83000100 ORTODONTIA MOVEL - MANTENEDOR DE ESPAÇO UNI OU BILATERAL ( POR ARCADA ) 150 12 MESES 83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO 80 I / 12 MESES 84000201 REMINERALIZAÇAO DE ESMALTE + ADEQUAÇAO DO MEIO BUCAL + APLICAÇAO DE CARIOSTATICO ( POR ARCADA) 124-6 MESES 85100137 RESTAURAÇAO EM IONOMERO DE VIDRO - 1 ACE 67-12 MESES 85100145 RESTAURAÇAO EM IONOMERO DE VIDRO - 2 ACES 67-12 MESES 85100153 RESTAURAÇAO EM IONOMERO DE VIDRO - 3 ACES 67-12 MESES 85100161 RESTAURAÇAO EM IONOMERO DE VIDRO - 4 ACES 67-12 MESES 84000058 APLICAÇAO DE SELANTE - TECNICA INVASIVA 25-12 MESES 84000074 APLICAÇAO DE SELANTE ( POR DENTE ) 25-12 MESES 84000228 TESTE DA CAPACIDADE TAMPAO DA SALIVA 25 12 MESES 84000236 TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLOGICA 25 12 MESES 84000244 TESTE DE LUXO SALIVAR 25 12 MESES 83000151 TRATAMENTO ENDODONTICO DE DENTES DECÍDUOS 115 12 MESES DENTÍSTICA 85100013 CAPEAMENTO DIRETO 50-12 MESES 85100064 ACETA DE RESINA OTOPOLIMERIZAVEL 750-24 MESES
Código Descrição do Procedimento ator Plano Garantia 85400211 NUCLEO PREENCHIMENTO 162 I / 24 MESES 85100196 RESTAURAÇAO DE 1 (UMA) SUPERICIE RESINA COMPOSTA 65-24 MESES 85100200 RESTAURAÇAO DE 2 (DUAS) SUPERICIES RESINA COMPOSTA 90-24 MESES 85100218 RESTAURAÇAO DE 3 (TRES) SUPERICIES RESINA COMPOSTA 100-24 MESES 85100226 RESTAURAÇAO DE 4 (QUATRO) SUPERICIES EM RESINA COMPOSTA 110-24 MESES 85100099 RESTAURAÇAO DE 1 (UMA) SUPERICIE AMALGAMA 65-24 MESES 85100102 RESTAURAÇAO DE 2 (DUAS) SUPERICIES AMALGAMA 80-24 MESES 85100110 RESTAURAÇAO DE 3 (TRES) SUPERICIES DE AMALGAMA 100-24 MESES 85100129 RESTAURAÇAO DE 4 (QUATRO) SUPERICIES DE AMALGAMA 120-24 MESES 85100030 CLAREAMENTO DENTAL COM MOLDEIRA DE USO CASEIRO (PEROXIDO DE CARBAMIDA ( 10 A 21% ) 300-48 MESES PERIODONTIA 85300039 CURETAGEM SUB-GENGIVAL E POLIMENTO RADICULAR (POR HEMI-ARCADA) 115 I / 9 MESES 84000163 CONTROLE DE BIOILME (PLACA BACTERIANA) 50 9 MESES 85300012 DESSENSIBILIZAÇAO DENTARIA (POR ARCADA) 34-24 MESES 85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE 100 - ÚNICA 82000212 AUMENTO DE COROA CLINICA (POR DENTE) 170 I / 24 MESES 82000921 GENGIVECTOMIA (POR DENTE) 80 I / 24 MESES 82000948 GENGIVOPLASTIA 80-24 MESES 82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (POR ARCADA) 250 I / 24 MESES 82000662 ENXERTO GENGIVAL - RETALHO DESLIZANTE (POR BOCA) 150-24 MESES 82000689 ENXERTO PEDICULADO (POR ARCADA) 150-24 MESES 85300020 IMOBILIZAÇAO DENTARIA 135 I / 9 MESES 82000026 ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO CIRURGICO EM ODONTOLOGIA 30-3 MESES 82000506 CONTROLE POS OPERATORIO EM ODONTOLOGIA 100 3 MESES 82001464 RIZECTOMIA - HEMI SECÇAO DE RAIZ 114 24 MESES 82000581 ENXERTO OSSEO AUTOGENO (POR BOCA) 2850 60 MESES 85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE (LIMITADA A 1 SESSÃO) 45 - ÚNICA 86000594 SPLINTAGEM (NECESSITA DE RADIOGRAIA INICIAL E INAL PARA REPASSE) 180 6 MESES CIRURGIA 82000875 EXODONTIA SIMPLES E RX INICIAL E INAL 100 I / ÚNICA 82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL E RX INICIAL E INAL 115 I / ÚNICA 82000816 EXODONTIA + RETALHO E RX INICIAL E INAL 115 I / ÚNICA 82001294 REMOÇAO DE 3º MOLARES SEMI INCLUSOS E RX INICIAL E INAL 270 I / ÚNICA 82001286 REMOÇAO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS E IMPACTADOS) E RX INICIAL E INAL 404 I / ÚNICA 82000860 EXODONTIA DE SUPRANUMERÁRIOS E RX INICIAL E INAL 100 I / ÚNICA 82000034 ALVEOLOPLASTIA 150 I / ÚNICA 82000050 AMPUTAÇAO RADICULAR COM OBTURAÇAO RETROGRADA 280 I / ÚNICA 85200123 TRATAMENTO DE PERURAÇAO 150 I / 60 MESES 82001413 REMOÇAO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 450 60MESES 82001715 ULOTOMIA / ULECTOMIA 84 - ÚNICA 82000190 APROUNDAMENTO DE VESTIBULO 200 ÚNICA 82000387 CIRURGIA DE TORUS UNILATERAL 200 I / ÚNICA 82000395 CIRURGIA DE TORUS PALATINO 200 I / ÚNICA 82000360 CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR BILATERAL 320 I / ÚNICA 82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DE ISTULA BUCO-SINUSAL OU BUCONASAL 380 ÚNICA 82001529 TRATAMENTO CIRURGICO DE ISTULA BUCO SINUSAL 360 ÚNICA 82001553 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES 250 - ÚNICA 82001618 EXCISAO DE TUMOR DA GLANDULA SALIVAR 650 ÚNICA 82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIA DE TECIDOS OSSEOS 250 - ÚNICA 82001596 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS OSSEOS 250 ÚNICA 82001367 CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA 320 - ÚNICA
Código Descrição do Procedimento ator Plano Garantia 82001634 TRATAMENTO CIRURGICO PARA TUMORES ODONTOGENICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇAO 250 ÚNICA 82000298 CORREÇAO DE BRIDAS MUSCULARES 100 ÚNICA 82000301 BRIDOTOMIA 80 ÚNICA 82000786 CIRURGIA DE CISTO DE DESENVOLVIMENTO 450 - ÚNICA 82000778 RETIRADA DE CALCULO SALIVAR 320 - ÚNICA 82000794 EXCISAO DE MUCOCELE 300 - ÚNICA 82000808 EXCISAO DE RANULA 160 - ÚNICA 82000883 RENECTOMIA LABIAL 80 ÚNICA 82000891 RENECTOMIA LINGUAL 80 ÚNICA 82000239 BIOPSIA 300 - ÚNICA ORTODONTIA 86000357 ORTODONTIA IXA - MANUTENÇAO MENSAL IXO 263-1 MES 86000365 ORTODONTIA MOVEL - MANUTENÇAO MENSAL ORTOPEDIA 170-1 MES 86000373 ORTODONTIA MOVEL - MANUTENÇAO MENSAL INTERCEPTIVO 170-1 MES 86000225 ORTODONTIA IXA - DISJUNTOR DE MAXILA (HYRAX, HASS, MACNAMARA) - MANUTENÇAO MENSAL 263-1 MES 86000152 ORTODONTIA IXA - BARRA PALATINA 190-1 MES IMPLANTODONTIA 82000980 CIRURGIA PARA COLOCAÇAO DE IMPLANTE UNITARIO (NACIONAL OU IMPORTADO) 1750 60 MESES 82001006 CIRURGIA PARA COLOCAÇAO DE IMPLANTE ZIGOMATICO 3500 60 MESES 82001324 REMOÇAO DE IMPLANTE ( POR HEMI-ARCADA) 460 60 MESES 85500062 GUIA CIRURGICO 300 60 MESES 85500089 MANUTENÇÃO DO IMPLANTE ( POR IMPLANTE) - ( INCLUI DESMONTAGEM E LIMPEZA DO IMPLANTE) 50 18 MESES PRONTO SOCORRO 24 HORAS 81000057 EMERGENCIA - CODIGO EXCLUSIVO PARA PRONTO-SOCORRO 147-6 MESES LEGENDA I I / PROCEDIMENTOS COBERTOS RADIOGRAIA INICIAL RADIOGRAIA INICIAL E INAL SOLICITAÇÕES DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTOS: autorizacao@1aodonto.com ATUALIZADO 22/11/2011