Artigo originl BUCK CLBP; SOARES AJ; BUCK A; NAGATA JY; ZAIA AA; FILHO FJS; Avlição de dentes reimplntdos sumetidos um novo protocolo terpêutico Receido em: Agosto/12 Aprovdo em: Outuro/12 Evlution of reimplnted teeth sumitted to new therpeutic protocol Crmen Luci Benetti Prdo Buck Mestre em Endodonti pel Fculdde São Leopoldo Mndic- Cmpins/SP Especilist em Endodonti pel FOP/Unicmp e professor coordendor do Curso de Endodonti d EAP-APCD Pircic Adrin de Jesus Sores Doutor em Clínic Odontológic, áre de Endodonti pel FOP-Unicmp Professor Assistente do curso de Mestrdo profissionliznte em Endodonti-SL Mndic-Cmpins Alfredo Buck Especilist em Dentístic Resturdor pel FOP-Unicmp - Professor ssistente do Curso de Endodonti d EAP-APCD Pircic Julin Yuri Ngt Mestre em Odontologi Integrd pel Universidde Estdul de Mringá (UEM) Doutornd do Progrm de Pósgrdução em Clínic Odontológic, áre Endodonti, Fculdde de Odontologi de Pircic (UNICAMP) Alexndre Augusto Zi Livre docente - Professor do deprtmento de Odontologi Resturdor, áre de endodonti, d Fculdde de Odontologi de Pircic (FOP-UNICAMP) Frncisco José de Souz Filho Livre docente - Professor Titulr do Deprtmento de Odontologi Resturdor, áre de endodonti d FOP-UNICAMP. Coordendor do curso de Mestrdo Profissionliznte em Endodonti-SL Mndic-Cmpins CEP/FOP/Unicmp nº 118/2009 Autor pr correspondênci: Crmen Luci Benetti Prdo Buck Ru Bo Morte, 1735 Centro Pircic SP 13400-140 Brsil cruck@ol.com.r Resumo O ojetivo do presente estudo foi vlir clínic e rdiogrficmente utilizção d ssocição do hidróxido de cálcio, clorexidin gel 2% e óxido de zinco (2:1:2), como pst oturdor, sem sustituições periódics, em dentes reimplntdos. Form exmindos dentes unirrdiculres (n=18) de 18 pcientes, de mos os gêneros, n fix etári de 7 25 nos, tendidos no Serviço de Trumtismos Dentários d Fculdde de Odontologi de Pircic FOP- Unicmp, Áre de Endodonti. O período médio de permnênci d pst oturdor foi de 2 nos e form oservdos sinis clínicos e rdiográficos ntes e pós su inserção nos cnis rdiculres. Os ddos registrdos form: presenç de dor espontâne, dor à percussão verticl e horizontl, dor à plpção, infrposição, presenç d lâmin dur, resorções rdiculres inflmtóris e por sustituição, áres de rdioluscênci peripicl e insoluilidde d pst oturdor pós período de té 4 nos, sem trocs periódics. Verificou-se que houve um diferenç esttisticmente significnte em relção à dor espontâne, à percussão e à plpção (teste Mcnemr/ p<0,05). Os resultdos mostrrm, tmém, um redução significnte n rdiolucênci perirrdiculr e ns resorções inflmtóris (Teste Wilcoxon/ p<0,05). Conclui-se que pst oturdor utilizd por períodos prolongdos, sem sustituições periódics, sugere ser um lterntiv pr o trtmento de dentes reimplntdos. Descritores: Endodonti; Avulsão Dentári; Reimplnte Dentário Astrct The im of this study ws to evlute cliniclly nd rdiogrphiclly the use of comintion of clcium hydroxide, chlorhexidine gel 2% nd zinc oxide (2:1:2) s root cnl filling pste without periodic replcements in reimplnted teeth. We exmined single-rooted teeth (n=18), non vitl, from 18 ptients ged 7 to 25 yers, irrespective of gender, treted t the Dentl Trum Service of the Endodontics Are, of the Pircic Dentl School, Stte University of Cmpins. The verge time of root cnl filling permnence ws 2 yers nd during this period, clinicl signs nd rdiogrphic findings were oserved efore nd fter insertion into the root cnls. The dt recorded ws: occurrence of spontneous pin, pin on verticl nd horizontl percussion, pin on plption, infrposition of replnted teeth, presence of lmin dur, inflmmtory nd/ or replcement root resorption, res of peripicl rdiolucency nd soluility of the root cnl filling pste fter period of up to 4 yers, without periodic exchnges. After therpy it ws found tht there ws significnt sttisticlly correltion etween the sence of spontneous pin, nd percussion nd plption sensitivity (McNemr Test, p <0.05). The results lso showed significnt reduction in cses of perirdiculr rdiolucency nd inflmmtory resorption (Wilcoxon Test, p <0.05). It suggests tht the root cnl filling pste, used for long periods of time, without periodic replcements, cn e n lterntive for tretment of reimplnted teeth. Descriptors: Endodontics; Tooth Avulsion; Tooth Replnttion Relevânci clínic Oferecer um nov opção pr o trtmento de dentes reimplntdos, mis rápid e com resultdos promissores. 200 Rev ssoc pul cir dent 2012;66(3):200-5 Artigo 03 - Avlic õ de dentes reimplntdos - fluxo 686.indd 200 05/12/12 17:58
Endodonti Introdução A vulsão dentári é um injúri trumátic onde ocorre o totl deslocmento do dente de seu lvéolo, ocsionndo dnos os tecidos de suporte e polp 1. O reimplnte dentl é opção que vis o reposicionmento do dente em seu lvéolo com o ojetivo de recuperr função mstigtóri e estétic comprometid 2. O prognóstico dos dentes reimplntdos depende em grnde prte do tempo decorrido pós injúri, mnejo do dente e terpi relizd, sendo necessário compnhmento clínico e rdiográfico longo przo devido à lt incidênci de sequels pós-reimplnte 3. As resorções rdiculres inflmtóris e por sustituição são considerds s mis grves sequels do reimplnte 3,4. Emor os mecnismos que inicim esss resorções ind não estejm em definidos, se-se que vários ftores estão ssocidos o precimento e evolução do processo, tis como o tempo extr-lveolr, meio de rmzengem, tempo e tipo de contenção e os procedimentos endodônticos pr remoção dos restos pulpres, ntes d instlção d infecção cterin 1. O protocolo de trtmento de dentes vulsiondos é controverso, ms relizção d desinfecção do sistem de cnis rdiculres, trvés do prepro químico mecânico e utilizção de medicções intrcnis, especilmente pr controlr s resorções inflmtóris, é preconizd por muitos utores n litertur 2,5,6,7. Segundo litertur, eficáci de um medicção intrcnl depende do gru de dissocição e difusão iônic, lém do tempo de permnênci no interior do cnl rdiculr 6. Entretnto, existem controvérsis sore o tempo que medicção dev permnecer no cnl rdiculr e d rel necessidde de se fzerem trocs pr mnutenção de seu potencil de repro 7,8. Os utores sugerem que renovção d medicção pode diminuir respost inflmtóri, entretnto há um mior formção de rreir minerlizd qundo mesm não é trocd por 5 meses 9,10. Som-se isso, necessidde de um grnde colorção por prte dos pcientes. Com o intuito de melhorr estilidde físic e propriedde nticterin desss medicções, lguns estudos têm sugerido ssocição do hidróxido de cálcio, clorexidin gel 2% e oxido de zinco 5,11,12. Um estudo clínico com dentes jovens demonstrou que ess ssocição de sustâncis pode promover o fechmento picl e reduzir todos os sinis e sintoms clínicos por um período de té nove meses em dentes cometidos por trumtismos dentários, sem necessidde de trocs periódics 5. Além disso, presentrm resultdos stisftórios no repro peripicl em dentes com resorções rdiculres inflmtóris 5. Sugere-se tmém que os íons hidroxil dess medicção tenhm um o difusão nos túulos dentinários 13, e em trint dis poss mnter o seu ph sem lterções, grntindo ssim su ção ntimicroin 14. Considerndo s vntgens d ssocição dess medicção (hidróxido de cálcio, clorexidin e óxido de zinco), principlmente em dentes trumtizdos, não requerendo trocs periódics e d possiilidde de tução stisftóri d mesm em dentes reimplntdos, poucos estudos conclusivos vlirm ess tução pós vulsões dentáris. A propost deste estudo foi verificr, trvés de nálise clínic e rdiográfic, se terpi endodôntic com utilizção de um pst oturdor ssocindo o hidróxido de cálcio, clorexidin gel 2% e óxido de zinco pode ser considerd um lterntiv pr o trtmento de dentes reimplntdos. Mteriis e métodos A mostr deste estudo clínico foi compost por 18 dentes unirdiculres reimplntdos pós-trum, de 18 pcientes, n fix etári de 7 25 nos, sem distinção de gênero. Estes pcientes form inicilmente tendidos em Serviços de Emergêncis Odontológics de Hospitis d Região, onde os dentes form reimplntdos e em seguid form encminhdos pr o Serviço de Atendimento de Trumtismo Dentário d FOP-Unicmp. Ess pesquis foi provd pelo Comitê de Étic em Pesquis com Seres Humnos - CEP, d Fculdde de Odontologi de Pircic (FOP-Unicmp) so o protocolo nº118/2009. Depois de devidmente informdos sore o trtmento e prognóstico, e d concordânci e ssintur do termo de consentimento livre e esclrecido (TCLE), os pcientes receerm o trtmento previsto no protocolo instituído e form compnhdos clínic e rdiogrficmente por um período que vriou de 1 4 nos, que foi estelecido como critério de inclusão. Pr colet de ddos foi relizd um nmnese e registrou- -se trvés de um fich clínic específic ddos pessois, históri do trum e ftores pré-reimplnte. Os dentes vulsiondos d pesquis form reimplntdos ntes de 30 minutos (n=3), entre 30 e 60 minutos (n=8) e pós 60 minutos (n=7). Qunto o meio de estocgem, form 10 dentes mntidos seco, 3 dentes em leite, 2 dentes n oc, 2 dentes em solução fisiológic e 1 dente mntido em águ. O tempo decorrido entre o reimplnte e o início do trtmento no Serviço de Trumtismo d FOP-Unicmp vriou de 15 dis 30 dis (n=8), de 31 dis 90 dis (n=4) e superior 90 dis (n=6) pr todos os dentes d mostr, devido à demor por prte dos pcientes em procurr o tendimento. O método de prepro dos cnis rdiculres utilizdo no estudo foi o preconizdo pel Áre de Endodonti d FOP-Unicmp, que é o d descontminção progessiv crown-down. Após limpez e modelgem dos cnis, relizou-se o preenchimento completo dos condutos rdiculres com um pst compost pel ssocição de Hidróxido de Cálcio PA (Konne Indústri e Comércio de Mteriis Odontológicos Ltd., Belo Horizonte, Mins Geris, Brsil), clorexidin gel 2% (Endogel - Frmáci de Mnipulção Essencil Frm Ltd., Itpetining, São Pulo, Brsil) e Óxido de Zinco (S.S. White Artigos Dentários, Ltd., Rio de Jneiro, Brsil), n proporção de 2: 1: 2, segundo Sores, 2007 5.(figur 1). A pst oturdor intrcnl, pós mnipulção, er consistente (figur 2), e foi inserid por pequenos incrementos, utilizndo-se condensdores verticis medium e fine-medium (Konne Indústri e Comércio de Mteriis Odontológicos Ltd., Belo Horizonte, Mins Geris, Brsil) (figur 3), preenchendo todo o cnl rdiculr té su totl compctção. Atrvés de rdiogrfis foi possível comprovr qulidde do preenchimento intrcnl (figur 4). Em seguid, emocdur do cnl foi seld com proximdmente 2 mm de Coltosol (Vigodent S/A Indústri e Comércio, Rio de Jneiro, RJ, Brsil), e os cessos coronários resturdos de form definitiv com resin compost (Filtek Z350, 3M Dentl Products, Sint Pul, Flórid, EUA). Depois de concluído o protocolo proposto e resturção definitiv, os dentes form proservdos trimestrlmente. As figurs 5, 6 e 7 ilustrm lguns csos relizdos neste estudo. Rev ssoc pul cir dent 2012;66(3):200-5 201 Artigo 03 - Avlic õ de dentes reimplntdos - fluxo 686.indd 201 05/12/12 17:58
BUCK CLBP; SOARES AJ; BUCK A; NAGATA JY; ZAIA AA; FILHO FJS; figur 1 Hidróxido de Cálcio P.A, Clorexidin gel 2% (Endogel) e Óxido de Zinco, s sustâncis utilizds n pst oturdor. Gentilmente cedid por Sores, AJ figur 4 Aspectos rdiográficos ds condições pré () e pós () oturção intrcnl com pst figur 2 Aspecto d pst oturdor otid pós esptulção. Gentilmente cedid por Sores, AJ figur 5 Aspectos rdiográficos do dente 33: () rdiogrfi inicil relizd logo pós inserção d pst oturdor; () rdiogrfi finl relizd pós 2 nos de proservção figur 3 Condensdores verticis utilizdos pr inserção incrementl d pst oturdor intrcnl. Gentilmente cedid por Sores, AJ figur 6 Aspectos rdiográficos do dente 21: () rdiogrfi inicil relizd logo pós inserção d pst oturdor; () rdiogrfi finl relizd pós 3 nos de proservção 202 Rev ssoc pul cir dent 2012;66(3):200-5 Artigo 03 - Avlic õ de dentes reimplntdos - fluxo 686.indd 202 05/12/12 17:59
Endodonti Prâmetro n Antes sim - n(%) Tempo Após sim - n(%) Vlor de p Dor espontâne 5 (27,78%) 0 (0,00%) 0,0625 Percussão verticl 11 (61,11%) 2 (11,11%) 0,0117 Percussão horizontl 10 (55,56%) 2 (11,11%) 0,0215 18 Moilidde 7 (38,89%) 2 (11,00%) 0,1250 Plpção 6 (33,33%) 0 (0,00%) 0,0313 figur 7 Aspectos rdiográficos do dente 11: () rdiogrfi inicil relizd logo pós inserção d pst oturdor; () rdiogrfi finl relizd pós 4 nos de proservção Infrposição 0 (0,00%) 6 (33,33%) 0,0313 Os vlores de p form otidos pel plicção do teste Mcnemr (α=0,05) Tel 1 Avlição dos spectos clínicos ntes e pós inserção d pst oturdor intrcnl Resultdos No presente estudo form vlidos, por um período de 1 4 nos, 17 dentes incisivos superiores e 1 cnino inferior reimplntdos pós-trum, de 18 pcientes, sem distinção de gênero e com idde predominnte de 7 14 nos. Em relção o período de permnênci d pst oturdor sem trocs, dentre os dentes d mostr (n=18) form vlidos: 11 dentes por período de 1 no 1 no e 11 meses; 4 dentes por período de 2 nos 2 nos e 11 meses; 2 dentes por período de 3 nos 3 nos e 11 meses; 1 dente por período de 4 nos. Os prâmetros clínicos vlidos form dor espontâne, dor à percussão verticl, dor à percussão horizontl, dor à plpção, moilidde, e infrposição, n qul se presentou o número de csos e % de resposts, tnto ntes como pós utilizção d pst oturdor intrcnl. (Anexo - tel 1) Oservrm-se os spectos rdiográficos de rdioluscênci peripicl o inicir o trtmento com inserção d pst oturdor e posteriormente n últim tomd rdiográfic de proservção. De 10 dentes (55,56%) com presenç inicil de rdioluscênci peripicl, o finl d proservção reduziu pr 2 (11,11%), presentndo diferenç esttisticmente significnte (p=0,0386 - Teste Mcnemr). Qunto à visulizção d pst oturdor, imgem rdiográfic oservd logo pós inserção se mnteve com specto rdiográfico semelhnte o d últim rdiogrfi de proservção, mostrndo não ter hvido dissolução d pst significnte, mesmo por período prolongdo de té 4 nos. Discussão Estudos clínicos reltm que s resorções rdiculres externs inflmtóris e por sustituição são s principis sequels relcionds os dentes reimplntdos 5,7,15. Mjorn et l. (2003) 16 vlirm 261 dentes que sofrerm injúris trumátics, por luxção (n=188) e por vulsão (n=73) com compnhmento por 5 nos. A referid pesquis oservou resorções em 45 dentes (17,24%) do totl d mostr. Desses 45 csos de resorsão, 36 dentes (80%) por vulsão, e pens 9 dentes (20%) estvm ssocidos às injúris de luxção. As resorções inflmtóris ocorrerm em 30 csos (18 trnsitóris, 12 progressivs) e em 15 csos houve nquilose com resorções por sustituição 16. Tis consttções diferem dos resultdos deste estudo, que pós o trtmento instituído houve melhor em relção à redução do número de csos com resorção inflmtóri (p=0,0431). Inicilmente consttou-se 8 (44,44%) csos que foi reduzido pr 3 (16,66%), sendo que nenhum permneceu com resorção inflmtóri progressiv. Em relção à resorção por sustituição, o finl do compnhmento, 8 (44,44%) dentes tiverm est sustituição sem lterções e 10 (55,56%) continurm ou desenvolverm este processo de resorção, sendo que inicilmente miori dos dentes já presentv lgum tipo de resorção rdiculr extern prévi, provvelmente devido à demor em se inicir o trtmento endodôntico pós o reimplnte 2,17. Ddo relevnte é que dos 18 pcientes d mostr, nenhum procurou o Serviço de Trumtismo d Fop- -Unicmp dentro do período recomenddo pr início do trtmento endodôntico, que é de 7 10 dis. Frente esss situções, vários protocolos terpêuticos têm sido propostos pr minimizr s sequels decorrentes dos reimplntes dentários, e lguns utores preconizm trocs sucessivs de medicção intrcnl em intervlos de tempo vriáveis 10,18,19. No entnto, o presente estudo vliou o resultdo de um protocolo terpêutico, em sessão únic, utilizndo um pst oturdor intrcnl, sem trocs periódics, em 18 dentes reimplntdos por um período que vriou de 1 4 nos. A denominção pst oturdor intrcnl foi sugerid prtir dos chdos nteriores que investigrm os efeitos dess ssocição (hidróxido de cálcio, clorexidin gel 2% e óxido de Rev ssoc pul cir dent 2012;66(3):200-5 203 Artigo 03 - Avlic õ de dentes reimplntdos - fluxo 686.indd 203 05/12/12 17:59
BUCK CLBP; SOARES AJ; BUCK A; NAGATA JY; ZAIA AA; FILHO FJS; zinco) como medicção intrcnl, sem trocs periódics, por período médio de nove meses no trtmento de dentes trumtizdos, sendo que est não presentou dissolução durnte os controles trimestris5. A presente pesquis mostr resultdos que se ssemelhm estudos nteriores 5,11,12, considerndo oservção d não dissolução d pst, conferid rdiogrficmente pelo preenchimento do cnl. Sugere-se que esse preenchimento sej grntido pel presenç do óxido de zinco, já que pós vários meses há dissocição do hidróxido de cálcio 11. Além disso, no período de controles e sem troc d pst, o óxido de zinco possivelmente hj pens como um mteril inerte, conferindo selmento, prevenindo contminção do cnl rdiculr e permitindo um repro n região peripicl. Som-se isso o fto d permnênci dess pst oturdor mesmo pós período prolongdo de té 4 nos. A ssocição do hidróxido de cálcio, clorexidin gel 2% e óxido de zinco mnipuld n proporção 2:1:2 foi estelecid prtir de estudos nteriores in vitro, que demonstrrm su ção ntimicroin, cpcidde de mnter um ph lclino e consistênci dequd pr inserção clínic no cnl rdiculr 13,14. Outros reltos d litertur demonstrrm que est ssocição present um rápid cpcidde de difusão n dentin rdiculr, ocsionndo iniição de crescimento cterino ns superfícies externs ds rízes, ftor que pode ter colordo n diminuição de resorções inflmtóris externs oservds no presente estudo 13,20. Qunto os prâmetros clínicos vlidos, pós o trtmento em sessão únic com pst oturdor intrcnl, oservou-se um melhor esttisticmente significnte com relção à dor percussão verticl (p=0,0117), à dor percussão horizontl (p=0,0215) e à plpção (p=0,0313), otidos pel plicção do teste Mcnemr. Em pens 2 dentes consttou- -se um sensiilidde à percussão e moilidde centud pós-trtmento durnte um no de proservção. Nesses csos foi oservdo que o tempo extr-lveolr foi superior 30 minutos, e que rmzengem em meio não fisiológico pode ter influencido n ocorrênci dess resorção rdiculr extern 21. Além disso, em mos os csos, o início do trtmento endodôntico não foi relizdo no período recomenddo pel litertur, que é de 7 10 dis pós reimplnte 10,17,21. Neste estudo clínico verificou-se tmém que os resultdos rdiográficos mostrrm um significnte redução nos csos de rdioluscênci peripicl (p=0,0386, Teste Mcnemr), semelhnte o oservdo no estudo de Sores e Souz-Filho (2011) 5. Conclusão Com se nos resultdos otidos, conclui-se que o protocolo terpêutico utilizndo um pst oturdor intrcnl, sem trocs periódics, mntid durnte um período de té qutro nos, presentou resultdos clínicos e rdiográficos stisftórios, que sugerem ser um opção promissor pr o trtmento de dentes reimplntdos. Mis estudos são necessários pr se conhecer melhor tução dess pst oturdor longo przo, com um número de pcientes mior e estudos clínicos rndomizdos pr se poder estelecer um protocolo terpêutico. Aplicção clínic A principl vntgem deste novo protocolo está n redução ds visits do pciente o dentist, pois st preencher o cnl com pst oturdor um únic vez, resturr o dente, e, posteriormente, relizr pens o controle clínico e rdiográfico. REFERÊNCIAS 1. Andresen JO, Andresen FM. Trumtismos de luxção - Avulsões. In: Andresen JO, Andresen FM. Texto e tls colorido de trumtismo dentl. São Pulo: Artmed; 2001. p. 383-420. 2. Sores AJ, Gomes BPFA, Zi AA, Ferrz CCR, Souz-Filho FJ. Reltionship etween clinicl rdiogrphic evlution nd outcome of teeth replnttion. Dent Trumtol 2008;24:183-188. 3. Consolro A. Resorção Dentári por Sustituição: consequênci nturl d Anquilose Alvéolo dentári: In: Resorções Dentáris ns Especiliddes Clínics. 2 ed. Mringá: Dentl Press 2005. cp. 9. p. 249-77. 4. 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