Tumore r s R s e R nais: s Cirurgi rg a Ab A e b rta t Quando? Antonio Carlos Lima Carlos Lima Po Pompeo mpeo Prof Pr essor T essor T tular

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Artur Alcaide Camarinho
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1 Tumores Renais: Cirurgia Aberta Quando? Antonio Carlos Lima Pompeo Professor Titular - Disciplina de Urologia FMABC São Paulo, Brasil

2 Ca Renal Nefrectomias (1ª linha) Técnicas Videolaparoscópica? Robótica Cirurgia aberta Existem evidências que as técnicas minimamente invasivas apresentam... em instituições de grande volume cirúrgico, cirurgiões com treinamento +++ e disponibilidade material resultados comparáveis aos da cirurgia aberta com menor morbidade (Serni Set al.,urology,feb 2014) Cirurgia Aberta Quando?

.. em instituições de grande volume cirúrgico, cirurgiões com treinamento +++ e disponibilidade

3 Ca Renal Nefrectomias (1ª linha) Laparoscópica / Robótica Fatores limitantes* Tamanho / localização do tumor Invasão venosa / linfonodos Condições locais Disponibilidade material Treinamento adequado... * cirurgião-dependente SIU 2013

venosa / linfonodos Condições locais Disponibilidade

4 39 a, masc., agenesia renal E. FU de calculose BEG, normotenso, Creat: 1,1 mg/dl Decisão terapêutica Nefrectomia parcial / enucleação tumoral / nefrectomia radical Técnica cirúrgica? Cirurgia i aberta vs laparoscópica vs robótica

5 39 a, masc., agenesia renal E. FU de calculose Ca células claras Fuhrman III Margens (-) Inv. vasc. (-) FU 4 a (fev 2014) NED Cr = 1.5 mg/dl Sem tto adjuvante

6 Ca renal com infiltração LN 41 a. masc. Hematúria. Dor lombar E +++. Varicocele E REG PA 12X8 tu em flanco E TC/RNM: tu renal E, infiltração hilar e LN para-aórticosaórticos Estadiamento: ndn Decisão terapêutica Nefrectomia radical + linfadenectomia Técnica cirúrgica? Cirurgia i aberta vs laparoscópica vs robótica Opção Cirurgia aberta AP: CCR Furhman IV dif. Sarcomatóide pt3a N2Mx FU: boa evolução 10 m, sem adjuvância Recidiva óbito em 18 m

Estadiamento: ndn Decisão terapêutica Nefrectomia radical + linfadenectomia Técnica cirúrgica?

7 65 a masc. HMA: Hematúria; edema MMII há 6 meses EF: REG, dor em hipocôndrio esquerdo, edema MMII, Varicocele bilateral TC/RM: massa em loja renal E com invasão de veia cava até o átrio Estadiamento sistêmico: ndn Decisão terapêutica Nefrectomia + LND + trombectomia Técnica cirúrgica? Cirurgia i aberta vs laparoscópica vs robótica Opção Cirurgia aberta

Varicocele bilateral TC/RM: massa em loja renal E com invasão de veia cava até o átrio

8 Tratamento instituído: Nefrectomia radical aberta + LND + Trombectomia (CEC + hipotermia + exsanguinação ) AP: CCR Fuhrman III pt3c N0 Mx margens (-) Não realizou tto adjuvante FU: boa evolução, alta 20º PO Seguimento ambulatorial periódico por 4 a SED Óbito por IAM 6a PO

III pt3c N0 Mx margens (-) Não realizou tto adjuvante FU: boa

9 55 a, masc. Hematúria, dor lombar D BEG, massa palpável flanco D CT / Rx: tu renal D LN++ / met única pulmonar Cintilografia óssea normal Decisão terapêutica Nefrectomia radical + exérese tu pulmonar 1 vs 2 tempos Técnica cirúrgica? Cirurgia aberta vs laparoscópica vs robótica Opção Cirurgia aberta Realizada nefrectomia + LND + metastasectomia Tto adjuvante: interferon FU: 3 anos, NED. Perdeu seguimento

Cintilografia óssea normal Decisão terapêutica Nefrectomia radical + exérese tu pulmonar 1 vs 2

10 38a, fem. Caso Clínico Dor, volume abdominal (8 m) BEG, normotensa US/CT: massa renal sólida E Estadiamento (-) Decisão terapêutica Nefrectomia radical + LND Técnica cirúrgica? Cirurgia aberta vs laparoscópica vs robótica Opção Cirurgia aberta AP: Leiomiosarcoma renal FU: recidivas retroperitoneais 3 a e 5 a, operadas. Óbito 8 anos após tto inicial

Estadiamento (-) Decisão terapêutica Nefrectomia radical + LND Técnica cirúrgica?

11 40 a, masc Hematúria, dor lombar D +++., CT/RM tu renal bilateral Estadiamento: ndn 8 cm 3.5 cm Decisão terapêutica Nefrectomia parcial bilateral 1 vs 2 tempos Opção Cirurgia aberta Técnica cirúrgica? Cir. aberta vs laparosc. vs robótica

12 40 a, masc Hematúria, dor lombar D +++., CT/RM tu renal bilateral Estadiamento: ndn Realizada nefrectomia parcial aberta D Intra op Margens (+), necessitando ampliação, isquemia fria 56 min. Decidido por cirurgia E em 2 o tempo (videolaparoscópica) AP: Furhmann II pt2 N0 Mx gelo

parcial aberta D Intra op Margens (+), necessitando ampliação,

13 RMR, 40 a, masc 3 meses após: nefrectomia parcial Esq. Videolaparoscópica AP: Fuhrmann II pt1a margens (-) FU: 2 m SED creat 1,4 14 mg/dl

14 CCR tto. Cirúrgico conforme estadio T Guidelines EAU 2012 AUA Estadio Cirurgia Via de acesso T1 Cir. Poupadora néfrons Aberta Laparoscópica Nefrectomia radical Laparoscópica Aberta T2 Nefrectomia radical Laparoscópica Aberta Cir. Poupadora nefrons T3, T4 Nefrectomia radical Aberta Laparoscópica... Although oncologically comparable to OPN for localized renal masses, most series demonstrate that LPN is associated with greater warm ischemia time and increased risk of postoperative hemorrhagewhen compared to OPN... single-institutioninstitution reports offer limited information regarding this procedure, including whether robotic-assisted LPN offers any advantages over other forms of nephron-sparing surgery (NSS). At present there are insufficient data to evaluate outcomes.

.. Although oncologically comparable to OPN for localized renal masses, most series demonstrate that LPN is associated with greater warm ischemia time and increased risk of postoperative

15 Qual o melhor acesso cirúrgico aos tumores renais? Conclusões É crescente a indicação de nefrectomia radical / parcial por via laparoscópica p / robótica. Ainda constituem fatores limitantes a sua indicação os tumores de grande volume, com localização central (nefrec. parcial), invasão vascular maciça, cirurgias anteriores. Limitações são altamente dependentes da experiência e preferência da equipe. A cirurgia aberta tem indicação universal e deve ser a primeira a ser dominada. Nenhum cirurgião deve sentir-se diminuido em utilizá-la la quando julgar-se desconfortável com outras técnicas ou quando se deparar com a necessidade de conversão Não confundir: é possível fazer com deve-se fazer

Limitações são altamente dependentes da experiência e preferência da equipe. A cirurgia aberta tem indicação universal e deve ser a primeira a ser dominada.

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