BENEFÍCIO CLÍNICO DA TERAPÊUTICA MÉDICA NO CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS METASTIZADO - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO -

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Aníbal Barros de Sousa
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1 BENEFÍCIO CLÍNICO DA TERAPÊUTICA MÉDICA NO CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS METASTIZADO - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO - Mónica Mariano Serviço de Oncologia Médica do IPO de Coimbra FG, E.P.E. Directora de Serviço: Dra. Helena Gervásio

CLÍNICO - Mónica Mariano Serviço de Oncologia Médica do

2 IDENTIFICAÇÃO - JHMC; sexo masculino; 50 anos - Caucasiano - Contabilista Antecedentes pessoais: Bypass coronário em 2005; HTA; síndrome depressivo; hábitos tabágicos suspensos há 15 anos (15 UMA) Medicação actual: Herbesser 60 mg po 2id + Crestor 5 mg po id + Aprovel 150 mg po id + Tromalyt 150 mg po id + Cipralex 10 mg po id + Bromalex 3 mg po 2id Sem antecedentes oncológicos na família.

UMA) Medicação actual: Herbesser 60 mg po 2id + Crestor 5 mg po id + Aprovel 150 mg po id +

3 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL Quadro com 2 meses de evolução de lombociatalgia esquerda com déficit sensitivo-motor de evolução progressiva Internado para estudo complementar: - PSA normal - Cintigrafia ósteo-articular (relatório não disponibilizado) - RMN coluna lombar (10/08/07) : mostrou lesão expansiva atingindo grande parte de L3 com invasão do canal medular e buraco de conjugação, condicionando risco de compressão do saco dural e raíz de L2

(relatório não disponibilizado) - RMN coluna lombar (10/08/07) : mostrou lesão expansiva atingindo grande parte

4 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (17/09/07) Avaliado em Consulta de 1ª Vez de Neurologia do IPO Coimbra - Déficit radicular L3-L4 com claudicação - Dor lombar intensa ++ à esquerda controlada com AINEs e salicilatos > Solicitada TAC toraco-abdomino-pélvica de estadiamento > Orientado para Consulta de Urologia e Radioterapia TAC toraco-abdomino-pélvica (19/09/07) mostrou volumosa massa, heterogénea, hipodensa com cerca de 16 cm de diâmetro com invasão das estruturas adjacentes aparentemente na dependência do rim esquerdo; posterior aos vasos renais era ainda visível uma formação nodular com cerca de 3,3 cm em relação com adenopatia; sem ascite.

TAC toraco-abdomino-pélvica (19/09/07) mostrou volumosa massa, heterogénea, hipodensa com cerca de 16 cm de diâmetro com invasão das estruturas adjacentes

5 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (27/09/07) Avaliado de urgência em Consulta de Radioterapia: * Karnofsky 40% (acamado) * Mau estado geral e com dor lombar intensa >> Síndrome de Compressão Medular RT externa dirigida ao segmento lombar L2-L4 (30Gy/10Fr) Avaliado pela Urologia durante o internamento: Angio-TAC abdomino-pélvica (4/12/07): mostrou volumosa massa tumoral sólida com áreas de amolecimento central que envolve a parede posterior e inferior do estômago, cauda do pâncreas, baço, parede lateral da aorta e vasos renais esquerdo, músculo psoas ilíaco esquerdo e toda a metade superior do rim desse lado (10/01/08) Efectuada biópsia guiada por TAC da massa tumoral * Carcinoma de células renais, do tipo de células claras, grau I-II de Fuhrman

sólida com áreas de amolecimento central que envolve a parede posterior e inferior do estômago, cauda do pâncreas, baço, parede lateral da aorta e vasos renais esquerdo, músculo psoas

6 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (6/02/08) Avaliado em Consulta de Oncologia Médica 1ªVez: * Karnofsky 70% (em cadeira de rodas) * Analiticamente: Hb 14,9g/dl Creatinina 1,4 mg/dl Ureia 82 mg/dl Cálcio 1,24 mmol/l De acordo com os Critérios MSKCC para estratificação de risco: RISCO INTERMEDIÁRIO LDH 225 U/L * ECG sem alterações; Ecocardiografia FEVE = 60,3% Sem contra-indicações médicas ao início de tratamento com Sunitinib 50 mg po id 4 semanas cada 6 semanas (4 semanas on/2 semanas off)

para estratificação de risco: RISCO INTERMEDIÁRIO LDH 225 U/L * ECG sem alterações; Ecocardiografia FEVE = 60,3% Sem

7 EVOLUÇÃO DA DOENÇA TAC toraco-abdomino-pélvica (19/09/07) onde se observa lesão renal à esquerda com 16 cm de maior diâmetro e destruição de ½ do corpo vertebral de L3 Fevereiro/2008 Início de Sunitinib 50 mg po id

16 cm de maior diâmetro e destruição de ½ do corpo

8 EVOLUÇÃO DA DOENÇA Após 9 ciclos Sunitinib TAC toraco-abdomino-pélvica (16/03/09) mostra lesão renal à esquerda com 10 cm de maior diâmetro e estabilização da lesão óssea do corpo vertebral de L3

9 EVOLUÇÃO / TOXICIDADES Após 1ºciclo (27/03/08) - Dor controlada - Marcha sem apoio - Karnofsky 90% - HTA com necessidade de ajuste da terapêutica antihipertensora 5ºciclo (31/07/08) - Adiado 1 semana por agravamento da dor e anemia grau 2 (sintomática) - Início a 7/08/2008 com redução de dose Sunitinib 37,5 mg po id 9º ciclo (9/02/09) T4 livre (0,31 ng/dl) com sintomas de hipotiroidismo (obstipação, astenia, intolerância ao frio) Consulta de Endocrinologia > Levotiroxina po id

(sintomática) - Início a 7/08/2008 com redução de dose Sunitinib 37,5 mg po id 9º ciclo (9/02/09) T4 livre (0,31 ng/dl)

10 EVOLUÇÃO DA DOENÇA Maio/2009 Solicitada avaliação da Urologia com vista a exérese cirúrgica da lesão renal > sem indicação cirúrgica > prosseguir terapêutica com Sunitinib 37,5 mg po id Após completar 11 ciclos Sunitinib TAC toraco-abdomino-pélvica (25/09/09) mostra lesão renal à esquerda estabilizada mas lesão nodular hepática nodular no segmento III em sede subcapsular com 24 mm

completar 11 ciclos Sunitinib TAC toraco-abdomino-pélvica (25/09/09) mostra lesão renal à

11 EVOLUÇÃO DA DOENÇA Novembro/2009 Sob EPO 30 MU/semana iv por necessidade de múltiplas transfusões sanguíneas (anemia grau 3-4) Necessidade de ajustes da terapêutica da dor (paracetamol + AINEs + opióides fracos) * Início de Everolimus 10 mg po id (2ª linha) TOXICIDADES - Agudizações da insuficiência renal com necessidade de múltiplos internamentos para terapêutica de suporte (15/04/10) Creatinina 6,9 mg/dl

$opióides fracos) * Início de Everolimus 10 mg po id (2ª linha) TOXICIDADES - Agudizações da$

12 EVOLUÇÃO DA DOENÇA Após completar 5 ciclos Everolimus TAC toraco-abdomino-pélvica (1/06/10) mostra 3 lesões nodulares hepáticas nos segmentos VII/IV/VIII

13 EVOLUÇÃO DA DOENÇA Agosto/ Recuperação do estado geral - Autonomia da marcha - Estabilização da hemoglobina - TAC de reavaliação (29/09/10) mostra progressão de doença com metastização pulmonar bilateral e ADNs mediastínicas; aumento do tamanho e número das lesões hepáticas; e aumento das dimensões da lesão renal esquerda (14 cm) sem planos de clivagem com vasos e estruturas adjacentes.

pulmonar bilateral e ADNs mediastínicas; aumento do tamanho e número das lesões hepáticas; e

14 EVOLUÇÃO DA DOENÇA Novembro/2010 Início de 3ª linha de tratamento Capecitabina 650 mg/m 2 po 2id + IFNα 6 MU im 3x/semana Após completar 2 ciclos - Degradação do estado geral com agravamento da dor lombar >> RT antálgica 4 Gy/1 Fr a 28/12/10 (dirigida à massa renal + L3) - Alteração do estado de consciência com confusão e alterações cognitivas ÓBITO a 14/01/11 na Unidade de Cuidados Paliativos do IPO Coimbra

lombar >> RT antálgica 4 Gy/1 Fr a 28/12/10 (dirigida à massa renal + L3) - Alteração do estado de

15 SOBREVIVÊNCIA Sobrevivência global: 36 meses Sobrevivência livre de progressão sob tratamento de 1ª linha (Sunitinib): 19 meses * evidente benefício clínico * controlo da dor com autonomia na marcha * toxicidades de fácil manuseamento Sobrevivência livre de progressão sob tratamento de 2ª linha (Everolimus): 7 meses

controlo da dor com autonomia na marcha * toxicidades de fácil manuseamento

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