16/04/2015. Características dos pacientes com DPA

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1 Aspectos relevantes relacionados aos cuidados de doença pulmonar avançada (DPA) XVI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 16 a 18 de abril de 2015 Centro de Convenções Rebouças São Paulo/SP Maria Christina Lombardi Machado Ambulatório de Doença Pulmonar Avançada/Oxigenoterapia Disciplina de Pneumologia da UNIFESP/EPM/HSP Doença pulmonar avançada (DPA) Conceito = toda pneumopatia crônica não neoplásica que determina limitação para realização das AVDS No Brasil estima-se ~ 1,5 milhões de pacientes com DPA e que 4 em cada hab. = hipoxemia crônica Murray CJL and Lopez AD, eds. 1996, Boston, MA: Harvard University Press Holman H, 2000 BMJ; 320: / Davis R, 2000 BMJ 320: material evento Diretrizes sobre DPA Características dos pacientes com DPA 1 - dependência de cuidadores para realizar AVDS 2 - dispnéia incapacitante 3- função pulmonar e trocas gasosas reduzidas 4 - depressão e isolamento social 5 - inúmeras internações 6 - idade avançada 7 - comorbidades associadas Fatores de risco para > morbi-mortalidade Garrot 2006, Eur Resp J; 27:788 1

2 Características comuns dos pacientes com DPA - A maioria = idosos com dificuldades próprias da idade e inúmeras internações - Raramente saem de casa, procuram médico somente na urgência e dependem de familiares/ cuidadores - Apesar da DPA = 5-10% casos de doenças pulmonares crônicas consomem > 70% dos gastos direcionados às pneumopatias In: Non - Neoplastic Advanced Lung Diseases Janet R Maurer, editora Marcel Dekker, 2003 Doença pulmonar avançada Não-DPOC DPOC=70% DPOC = 70% não-dpoc = 30% - Doenças pulmonares intersticiais - Bronquiectasias - Doenças da circulação pulmonar - outras Na fase terminal = tratamento de base é similar em todas Non - NeoplasticAdvanced Lung Diseases. Janet R Maurer, editora Marcel Dekker, 2003 SBPT- resumo evento Diretrizes sobre DPA Marcadores de > mortalidade nas doenças pulmonares intersticiais - idade > 70 anos - uso crônico c.oral - CVF < 60% predito - inúmeras internações - DLCO < 45% predito - 2 ou + co-morbidades - hipoxemia crônica - sedentários/depressão Martinez 2007, Chest ; 132:

3 Marcadores de > mortalidade nas doenças da circulação pulmonar - PAP (m) > 85 mmhg - inúmeras internações - IC < 2L/min./m 2 - SvO 2 < 63% - 2 ou + comorbidades - sedentários/depressão - hipoxemia crônica - PAD (m) > 20 mmhg Mclaughlin 2006, Circulation; 114: Preditores de > mortalidade na DPOC - idade > 70 anos - IMC 24,9 Kg/m 2 - tabagismo - inúmeras internações - VEF1< 1,0 L ( < 30 % pred. ) - 2 ou + comorbidades - hipoxemia (PaO2 55 mmhg) - sedentar./depressão - sexo feminino - uso crônico cort.oral Consensos GOLD e SBPT; Mannino Surveill Summ, 2002; Ambrosino Resp Med, 2007 Machado AJRCM, 2006 Marcadores de pior sobrevida na DPOC IMC Hipoxemia crônica Morre + os mais magros Morre + hipoxemicos sem O 2 Chailleux 2003, Chest ; 123: NOTT- Ann Intern Med 1980; 93: 391, MRC - Lancet 1981; 1: 68 3

4 Etiologias da DPA no estudo de coorte n = 930 pacientes 5,6%=5 4,2%=4 3=7% 2=18% 1= 75% A DPOC é a DPA mais prevalente 1- DPOC (~2/3 casos) 2- Fibroses pulm. 3- Bronquiectasias 4- D. circulação pulm. 5- Outras Ambulatório de DPA/ODP da Unifesp 1997 a 2015 Características basais dos 930 pacientes com DPA Valores expressos como n (%) ou média ( ± DP) Sexo feminino 539 (58,0 ) Idade, anos 65,8 (+ 10,5) DPOC 697 (75,0) VEF1,% predito / DPOC 31,4 (+ 7,5) CVF, % predito / Não-DPOC 55,0 (+ 4,9) Índice massa corpórea, Kg/m 2 24,3 (+ 5,9) PaCO 2, mmhg 45,2 (+ 6,9) PaO 2, mmhg 50,2 (+ 5,5) Tabagismo pregresso 781 (84,0) Cor pulmonale clínico (85,0) Índice de co-morbidades 2,42 (+ 1,2) Sobrevida, meses 64,3 (+ 23,1) Amb DPA/ODP da Unifesp estudo de coorte : Maior sobrevida em pacientes com DPOC avançada do que em pacientes com outras DPAS Log rank test: * p<0,004 DPOC não-dpoc Cox multivariada : RR = 0,21, 95% IC= 0,05-0,90, * p<0,03 Ambulatório de DPA/ODP da Unifesp,

5 Pior sobrevida em 426 portadores de DPA hipoxêmica com > 2 comorbidades Log Rank test: *p < 0,001 2 comorbidades > 2 comorbidades Característica RR 95% IC valor p > 2 comorbidades 0,16 0,039-0,72 p< 0,001 Queiroga Jr, Machado et al, AJRCCM 179; 2009: A 1079 FE < 0,45 é preditor de pior sobrevida em portadores de DPOC hipoxêmica FE 0,45 em 140 pacientes (25,5%) Log rank test: p=0,01 Coorte de 550 pacientes com DPOC hipoxêmica Ambulatório de DPA/ODP da Unifesp, FE >0,45 Log-rank test, p<0,01 FE 0,45 Machado et al. AJRCCM, v p. A-780. Pior sobrevida em portadores de DPOC avançada com SAOS grave sem o uso de CPAP n= 94 pacientes com DPOC hipoxêmica + SAOS grave = 15% da coorte total = 550 pacientes com DPOC hipoxêmica *p< 0,001 com CPAP sem CPAP Característica RR IC 95% Valor p Uso de CPAP 0,19 0,08 0,48 < 0,001* Machado et al. 2010, Eur Respir J ; 35:

6 Pior sobrevida em mulheres com DPOC avançada n= 435 pacientes com DPOC hipoxêmica 1,2 Survival Functions 1,0,8 Mulheres fumam menos, são + jovens, tem mesmo grau de disfunção pulmonar que homens, mas morrem 54% + Cum Survival,6,4,2 homens mulheres 0, SURVIVAL GENDER 2,00 2,00-censored 1,00 1,00-censored 100 Características RR IC 95% Valor p Sexo fem. 1,54 1,14-2,07 0,004* PaO2 0,54 0,45-0,72 < 0,001* IMC<18,5 2,22 1,15 4,28 0,01* Machado et al 2006, AJRCCM ; 174: DPOC - Pacientes no Brasil hab. DPOC = 5ª causa de morte no Brasil ~30 % fumantes com > 40 anos = ~ 40 milhões de indivíduos Prevalência da DPOC : 15,8% = 7 milhões de brasileiros 1/3 = leve - 1/3 = moderada - 1/3 = grave DPOC extremamente grave = 3 a 15% do total = ~ 200 mil a 1 milhão de indivíduos DPOC na cidade de São Paulo Internações e mortalidade 11 milhões de habitantes Causas óbito na cidade SP 1ª : D. C-V = 35% total 2ª : Câncer = 20% total 3ª : Doenças respiratórias = 15% 30% fumantes > 40 anos = dias/ internação por DPOC duração em média = 9 dias 15,8% = pacientes com DPOC (40 a 50 mil com DPOC grave) Internações/ano por DPOC : = 20% total das internações por doenças respiratórias Coordenação de Epidemiologia e Informação -Ceinfo/SMS-SP,

7 Internações e mortalidade na DPOC > 70% gastos com DPOC é com internações Morre + DPOC grave em qualquer faixa etária Devereux 2006, BMJ ; 332: GOLD 2011: estadiamento da DPOC Risco GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 (C) (A) VEF1 30% prev. Hipoxemia + Hipercapnia crônicas MRC 4 >2 exacerb/ano (D) (B) 2 1 Exacerbações/ano Sintomas MRC 0 1 CAT <10 MRC > 2 CAT > 10 zero Manejo da Dispnéia A dispnéia é um sintoma incapacitante que geralmente indica o início da fase final da doença Os tratamentos mais eficazes para a dispnéia são: 1 - otimização do uso do O otimização da terapêutica com BD 3 CRVP 4- VNI melhoram a mecânica da caixa torácica 5 - reabilitação pulmonar 6- uso de opiáceos e ansiolíticos reduzem a demanda ventilatória Transporte de O 2 e programa educacional Ambrosino 2007 Resp Med,101:

8 O uso de oxigenoterapia domiciliar aumenta a sobrevida Estudos clássicos mostram que a ODP aumenta a sobrevida de portadores de DPOC com PaO 2 < 60 mmhg NOTT 1980, Ann Intern Med 93: MRC 1981, Lancet ; 1: 68 Agusti et al, Eur Resp J, 2000;16, Otimização do uso de O 2 O 2 suplementar diminui a carga metabólica - a hipóxia aumenta o VM e causa dispnéia O 2 aos esforços na DPOC hipoxêmica = diminui a dispnéia e melhora a tolerância aos exercícios pelos seguintes mecanismos : 1-reduz estímulo hipoxêmico nos corpos carotídeos 2- vasodilata as artérias pulmonares 3- aumenta o conteúdo arterial de oxigênio maior liberação de O 2 para mm. esqueléticos e diminuição da acidemia láctica diminui a dispnéia Ambrosino 2007, Resp Med ;101: 1613 Uso de O2 aos esforços O 2 = reduz a hiperinsuflação pulmonar dinâmica durante exercícios por diminuir a impedância ventilatória Uso de O 2 na DPOC não-hipoxêmica em RP = aumenta a intensidade e duração dos exercícios Ambrosino 2007 Resp Med,101: 1613 / Emtner 2003, AJRCCM ; 168:

9 Fontes de oxigênio Estacionárias Portáteis Cilindro de gás Concentrador de O 2 O 2 liquido O 2 gasoso As fontes portáteis se associam a melhor qualidade de vida e a maior adesão ao tratamento quando comparadas as fontes estacionárias Machado; Revisão Oxigenoterapia/SBPT, 2008 Titulação dos fluxos ideais de O 2 em repouso aos esforços SpO 2 ideal = 92 % De noite: 1 L a mais que o fluxo de O 2 em repouso de dia Uso do O 2 no mínimo por 15 h/dia Machado; Revisão Oxigenoterapia/SBPT, 2008 Otimização da terapêutica com BD BDLA diminuem o volume de ar aprisionado no repouso e exercício Currie & Lipworth 2006, BMJ; 332:

10 DPA/DPOC: manejo farmacológico Otimização do tratamento Associação de BDLA inalatórios melhora o VEF 1 Currie & Lipworth 2006 BMJ; 332: Aaron SD et al Ann Intern Med;146: Melhora da função pulmonar e trocas gasosas após Tiotrópio + LABA/CI na DPOC hipoxêmica n = 67 pacientes *p<0,001 *p<0,01 **p<0,001 *TREAT 1 & 2 vs. BASAL **TREAT 2 vs. BASAL Effects of 12-Months tiotropium treatment on spirometric variables and arterial blood gases in hypoxemic patients with chronic obstructive pulmonary disease Machado et al, AJRCCM 181;2010: A 4491 Importância do Programa Educacional e da Reabilitação Pulmonar Paciente = parceiro da Equipe Equipe Multiprofissional RPD = Programa Educacional Automanejo sob orientação médica RP diminui a demanda ventilatória Machado; Revisão Oxigenoterapia/SBPT, 2008 GOLD, SBPT, Freedman & Price 2006, BMJ ; 333: 188 Wedzicha et al 1998, Eur Respir J; 12:

11 Manejo da dor Analgesia com esteróide não-hormonal, calor local, vitamina B 12, relaxantes mm, técnicas relaxamento, outros Prevalência da dor: Câncer = 96% SIDA = 80% DPOC = 77% Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press. Rocker 2007, J Palliative Med : 3: 783 Uso de opiáceos para dispnéia Diminuem a demanda ventilatória Doses terapêuticas atuam +: - no controle respiratório/snc - diminuem a ansiedade x dispnéia - produzem vasodilatação periférica - reduzem a resistência vascular periférica - inibem a resposta dos baroreceptores efeitos que minimizam a sensação de dispnéia Morfina = 2,5-5 mg 4 x/dia náuseas, vômitos, tonturas, obstipção / depressão resp. = somente com doses altas Ambrosino 2007 Resp Med,101: 1613 Cirurgia redutora de volume e transplante pulmonar Indicações CRV Transplante pulmão idade < 75 anos portador de enfisema não fumar há pelo menos seis meses VEF 1 < 20% VEF 1 = 20 a 35% do previsto sem co-morbidade oxigênio - dependência total ou eventual boa condição psico social enfisema predominando LLSS Complicação: bronquiolite obliterante não- melhora após Reab Pulm Sobrevida : 80%=12m, 50%= 60m, 35%=120m alta morbi-mortalidade na DPOC grave 11

12 Critérios para identificar pacientes com alto risco de morte em 6 a 12 meses = HOSPICE Escarrabill J et al. Arch Bronconeumol 2009;45: Há muitos motivos para se otimizar o tratamento na DPA Após 12 anos Antes Após 12 anos Aumento da sobrevida, melhora da qualidade de vida, diminuição das internações e melhora da gestão dos recursos econômicos 12