Ventilação Domiciliar

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1 Ventilação Domiciliar Marcelo Alcantara Holanda Prof Associado, Terapia Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará Idealizador e fundador da plataforma Xlung

2 Ventilação [Não Invasiva (VNI)] Domiciliar Marcelo Alcantara Holanda Prof Associado, Terapia Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará Idealizador e fundador da plataforma Xlung

3 Ventilação Não Invasiva (VNI) domiciliar na insuficiência respiratória crônica O Problema Quando e porquê indicar Como iniciar técnica Perspectivas Marcelo Alcantara Holanda Prof Associado, Terapia Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará Idealizador e fundador da plataforma Xlung

4 Ventilação Não Invasiva (VNI) na insuficiência respiratória crônica Insuficiência respiratória: falência do sistema respiratório integrado, incluindo os pulmões, parede torácica e cérebro, em manter oxigenação adequada do sangue arterial e eliminar CO 2 Insuficiência ventilatória crônica: PaCO 2 > mmhg mantida sem acidemia, por compensação renal (elevação do bicarbonato, BE), por semanas ou meses e sem exacerbações Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

5 Tipos de insuficiência respiratória Disfunção Pulmonar Disfunção da bomba Ventilatória (muscular) PaO 2 PaCO 2 N/ Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda PaO 2 ph PaCO 2 Insuficiência respiratória hipercápnica aguda

6 Tipos de insuficiência respiratória Disfunção Pulmonar Disfunção da bomba Ventilatória (muscular) PaO 2 PaCO 2 N/ Insuficiência respiratória hipoxêmica crônica PaO 2 ph PaCO 2 Insuficiência respiratória hipercápnica crônica

7 Tipos de insuficiência respiratória Disfunção Pulmonar Disfunção da bomba Ventilatória (muscular) Mista (DPOC) PaO 2 PaO 2 ph PaCO 2 Insuficiência respiratória hipoxêmica crônica Insuficiência respiratória hipercápnica crônica

8 Sintomas & sinais de insuficiência respiratória crônica Cefaleia (matinal) Alterações de memória Hipersonolência Distúrbios do sono Dispneia Edema Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

9 Sintomas & sinais de insuficiência respiratória crônica Cefaleia (matinal) Alterações de memória Hipersonolência Distúrbios do sono Dispneia Edema Tremor de extremidades Vasodilatação cutânea SpO 2 < 95% Taquipneia Uso de mm. acessória Mov. resp. paradoxal Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

10 Sintomas & sinais de insuficiência respiratória crônica Mov. resp. paradoxal Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

11 Objetivos terapêuticos da VNI domiciliar Reduzir o trabalho muscular respiratório Melhorar a troca gasosa, normalizar? a PaCO 2 Melhorar a qualidade do sono Atenuar sintomas diurnos relacionados à hipercapnia Prevenir ou atenuar cor pulmonale Prevenir exacerbações agudas Aumentar a sobrevida Melhorar a qualidade de vida Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

12 Adição de PS + CPAP (BiPAP) à resp. esp.: PS + PEEP/CPAP IPAP EPAP

13 Principais cenários com indicação de VNI domiciliar Doenças neuro-musculares (DNM) DPOC avançada (hipercápnica) Sd de obesidade/hipoventilação Doenças restritivas/deformidades da caixa torácica Bronquiectasias e fibrose cística Pós-decanulação (TQT) Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

14 Lloyd-Owen SJ et al, Eur Respir J 2005

15 Principais cenários com indicação de VNI domiciliar Doenças neuro-musculares (DNM) DPOC avançada (hipercápnica) Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

16 Ventilação Mecânica nas Doenças Neuromusculares Topografia de lesão Medula espinhal Neurônio motor Nervos periféricos J. neuromuscular Músculos Exemplos Mielite transversa, trauma Esclerose Lateral Amiotrófica Polirradiculoneurite aguda Miastenia gravis Miopatias Mais de 120 patologias! Recomendações brasileiras de ventilação mecânica - Parte 2. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2013

17 Avaliação do Diafragma nas doenças neuromusculares Provas de função pulmonar Espirometria Pressões Respiratórias Máximas Função neuro-muscular Pdi ENM Imagem Raio-X de tórax US TC RNM

18 Disfunção diafragmática na espirometria Fluxo Normal Volume PFE: Pico de Fluxo Exp Disfunção diafragmática CVF: Capacidade Vital Forçada Sentada Deitada (CVF sent CVF deitada )/ CVF sentada > 10-30% diferença - anormal Volume Tempo Bellia V, Pistelli R, Catalano F, Antonelli-Incalzi R, Grassi V, Melillo G, Olivieri D, Rengo F. Quality control of spirometry in the elderly. The S.A.R.A. study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1094.

19 Avaliação espirométrica da disfunção do Diafragma Espirometria: sentada vs deitada Nogueira A & Holanda, MA Resplab, UFC, 2017

20 1,1mm 1,1mm Nogueira A & Holanda, MA Resplab, UFC, 2017 Paciente com Pompe de A Início Tardio e Insuficiência Respiratória Crônica Flow x Volume curves Volume x Time curves B 4 PEF Seated Supine Vol (L) 0 Seated FEV 1 drop Supine FVC drop Time (s)

21 DNM e sono Bye PT et al, 1990

22 Pompe tardio SASO grave + hipoventilação

23 non-bulbar bulbar Bourke SC. et al. Lancet Neurol 2006, 5:

24 N = 137 COPD Restrictive thoracic diseases Obesity-Hypo.Syndrome Neuromuscular disorders Miscellaneous Windisch W. Eur Respir J 2008; 32:

25 Survival in Patients with ALS managed in a Center for NIV Support 15 year experience, VENT-LAR Group 79 pacientes VNI 62% Sobrevida 5a > 40%. n.s. VNI VNI + TQT TQT Vidigal-Lopes M., Trindade G., Bernardes S., Isensee R., Amatto B., Almeida L., Prata T., Arantes R., and Guedes R. Vent-Lar - Center for Nonivasive Ventilatory Support - Julia Kubitschek Hospital FHEMIG, Minas Gerais Brazil

26 VNI nas doenças neuromusculares - DNM Dicas: Avaliação e tratamento do comprometimento da tosse - PFT< 270l/min, considerar assistência mecânica Regulagem de parâmetros com atenção para: - Expansão adequada da caixa torácica (pediatria) - Modo pressórico, tipo BiPAP, com f de backup - PEEP (4-6cmH2O) e um VC 8-12ml/kg Controle da sialorreia - Atropina, toxina botulínica, adesivo de escopolamina Cuidados especiais com a interface (pediatria) Decanulação em traqueostomizados Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

27 VNI nas doenças neuromusculares - DNM SpO 2 < 95% em ar ambiente ou SpO 2 < 93% se doença pulmonar + Sintomas & Sinais de fraqueza muscular: CV < 70% ou diferença CV sentada e deitada > 10% PaCO 2 (diurno) > 45mmHg PaCO 2 (noturno)> 50mmHg ΔPTcCO 2 > 10mmHg CVF < 50%, ou queda rápida Polissonografia com hipoxemia noturna (SpO 2 <88% - mais de 5 min) sim VNI domiciliar é factível? não sim não VM invasiva? Cuidados - fim de vida VNI prolongada Reavaliação cada 3-4 meses Adaptado de NICE guideline nice.org.uk/guidance/ng42 e da German National Guideline for Treating Chronic Respiratory Failure with Invasive and Non-Invasive Ventilation Revised Edition 2017: Part 2 Respiration Jun, 2018

28 Principais cenários com indicação de VNI domiciliar Doenças neuro-musculares (DNM) DPOC avançada (hipercápnica) Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

29 Alterações fisiopatológicas na DPOC avançada Aumento do trabalho muscular respiratório Hiperinsuflação pulmonar Hipercapnia e hipoxemia Aumento do tônus simpático, disfunção cardiovascular Limitação ao exercício físico Comprometimento do sono Casaburi R, ZuWallack R. N Engl J Med 2009;360:

30 Sintomas & sinais de insuficiência respiratória crônica Sinal de Hoover Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

31 PS na DPOC, trabalho respiratório Carrey, Z. e col. Chest, 97:150; 1990

32 Determinantes da PaCO 2 durante a ventilação mecânica PaCO2 α VCO 2 VA VE = VC x f PACO 2 VA = VE (1-VD/VTphys) PvCO 2 PaCO 2 Hemodinâmica, DC Produção de CO 2 (VCO 2 ) pelos tecidos

33 Quais os efeitos da pressão positiva sobre o parênquima pulmonar na DPOC?

34 CPAP effects on regional lung aeration in COPD patients: a HRCT study Hiperaeração <-950UH Without CPAP CPAP of 5cmH 2 O 34.7% 31.6% PEEP ou CPAP < 5cmH 2 O pouco altera a hiperinsuflação e pode desinsuflar algumas regiões hiperaeradas dos pulmões Holanda MA et al. Chest, 2010

35 CPAP effects on regional lung aeration in COPD patients: a HRCT study Hiperaeração <-950UH Holanda MA et al. Chest, 2010

36 VNI de Alta Intensidade vs Baixa Intensidade na DPOC ECR, 15 pacientes, hipercápnicos PaCO 2 > 45 dia, > 50 noite Dreher M et al, Thorax 2010

37 VNI de Alta Intensidade vs Baixa Intensidade na DPOC ECR, 15 pacientes, hipercápnicos PaCO 2 > 45 dia, > 50 noite Dreher M et al, Thorax 2010

38 P.B. Murphy, N. Hart / Arch Bronconeumol. 2018;54(3):

39 Kohnlein T et al. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial 195 pacientes - DPOC grave - PaCO 2 > 53mmHg - GOLD IV, estáveis - Não-obesos - Sem cardiopatia GRUPO VNI IPAP 22 +/-5 cmh2o EPAP 5 +/-2 cmh2o f de back up: 16 +/- 4rpm Lancet Respir Med. 2014;2:

40 Kohnlein T et al. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial 195 pacientes - DPOC grave - PaCO 2 > 53mmHg - GOLD IV, estáveis - Não-obesos - Sem cardiopatia GRUPO VNI IPAP 22 +/-5 cmh2o EPAP 5 +/-2 cmh2o f de back up: 16 +/- 4rpm Lancet Respir Med. 2014;2:

41 VNI domiciliar na DPOC Dicas: Após exacerbação hipercápnica, reavaliando a necessidade 3-4 semanas após Parâmetros: - Modo pressórico, BiPAP, com f de backup - Alta intensidade (reduzir a PaCO 2 ) - Baixa PEEP, IPAP elevada (20 a 30cmH 2 O) - PC com ciclagem a tempo - opção - Correção de assincronias paciente-ventilador Uso de pelo menos 4.5h por dia Uso durante exercícios de reabilitação pulmonar, ou prevenindo exacerbações (cirurgias eletivas) Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

42 Paciente com DPOC grave durante o sono e com VNI MODO BIPAP Esforços inefetivos Vasconcelos, Lino, Holanda, RespLab UFC 2019

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45 VNI na prevenção de exacerbação perioperatória DPOC grave, colecistite crônica litiásica, tto cirúrgico Anestesia peridural BiPAP no perioperatório Lar, doce lar Holanda MA, arquivo pessoal

46 VNI domiciliar na DPOC PaCO 2 > 53 mmhg (>14 dias após exacerbação) Sintomas e sinais de insuf. resp. crônica PaCO 2 (diurno) > 50mmHg PaCO 2 (noturno) > 55mmHg ΔPTcCO 2 noturno > 10mmHg Polissonografia com hipoxemia noturna (SpO 2 <88% - mais de 5 min) sim VNI prolongada não Reavaliação cada 4-12 meses Adaptado de German National Guideline for Treating Chronic Respiratory Failure with Invasive and Non-Invasive Ventilation Revised Edition 2017: Part 2 Respiration Jun, 2018

47 Fases da VM na exacerbação da DNM Tratamento da IRespA VNI Pensar no desmame Avaliar aptidão (readiness) para o início Teste de ventilação espontânea Extubação Re-intubação VNI VNI Admissão Alta Mac Intyre. Respir Care 2012;57(10):

48 Caso de decanulação e VNI no Brasil Mulher, 27a, grave DNM (Sd de Escobar) UTI de Hospital regional (interior) por pneumonia, insuf. resp. hipercápnica, IOT e VM Traqueostomizada Desmame prolongado 45 dias Médico assistente e família: Achamos que valeria a pena uma avaliação por especialistas em VM, quem sabe se obtém um milagre.

49 De Sobral para Fortaleza

50 Colaboração do Fisioterapeuta Miguel Gonçalves Univ. do Porto, Portugal

51 Colaboração do Fisioterapeuta Miguel Gonçalves Univ. do Porto, Portugal

52 De Fortaleza para Granja (D7-8)

53 Cinco anos depois VNI noturna em casa: Treinamento da família e paciente Sem exacerbações Casamento

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56 Cuidando de pacientes com insuficiência respiratória crônica Centros especializados em VM

57 Fortaleza