Hematoma Intracerebelar Traumático. Relato de caso e revisão de literatura

Transcrição

1 46 Hematoma Intracerebelar Traumático. Relato de caso e revisão de literatura Traumatic Intracerebellar Hematoma. Case report and literature review Carlos Umberto Pereira 1 Marcos Paulo dos Santos Teixeira 2 RESUMO O hematoma intracerebelar traumático é considerado uma lesão rara. Encontra-se associado com lesão direta na região occipital ou por mecanismo de contragolpe. Tomografia computadorizada (TC) tem sido o exame de escolha no diagnóstico e conduta. Geralmente cursa com péssimo prognóstico. Os autores apresentam um caso de hemorragia intracerebelar traumática e faz uma revisão da literatura. Palavra-Chave: Trauma cerebral; Hematoma intracerebelar traumático; Fossa posterior; Prognóstico ABSTRACT Traumatic intracerebellar hematoma is considered as a rare lesion. It is associated to a direct injury to the occipital area or by contrecoup mechanism. Computer tomography (CT) is the exam of choice for diagnosis and management. This pathology in general results in poor prognosis. The authors reported a case of traumatic intracerebellar hematoma with a literature review. Key words: Head injury; Traumatic intracerebellar hematoma; Posterior fossa; Prognosis Introdução Relato de Caso Hematoma intracerebelar espontâneo é frequente em idosos, no sexo feminino e portadores de hipertensão arterial crônica. Quando de causa traumática, é comum em adultos jovens sendo geralmente unilateral 2. Entre os hematomas traumáticos da fossa posterior os mais frequentes são: epidural e o intracerebelar, sendo raro o subdural 3,9. O hematoma intracerebelar traumático (HICT) geralmente resulta de trauma direto na região occipital ou, menos frequentemente, por lesão de contragolpe, devido a acidente de trânsito ou acidente automobilístico 3,12,24. Sua ocorrência é rara e frequentemente cursa com péssimo prognóstico 11,19. Paciente masculino com 62 anos de idade e pedreiro. Deu entrada na emergência da instituição, vítima de acidente de trânsito. Exame físico: Entubado orotraqueal, com hematoma de partes moles na região frontal, equimose periorbitária bilateral e rinorragia bilateral. Exame neurológico: Diminuição de nível de consciência e, na admissão, escore na escala de coma de Glasgow de 8. Pupilas não visíveis devido ao edema local. Atitude de descerebração aos estímulos álgicos. TC de crânio na admissão: presença de contusão bifrontal, sendo de maior volume na região frontal esquerda e hematoma intracerebelar direito (Figura 1 a,b). Submetido a craniectomia 1 MD, PhD, Neurosurgeon. Hospital de Urgência de Sergipe (HUSE), Service of Neurosurgery. Fundação de Beneficência do Hospital de Cirurgia (FBHC), Department of Neurosurgery, Volunteer preceptor. Aracaju, Sergipe, Brazil 2 MD, Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, Department of Neurosurgery, Residency Program FBHC, Aracaju, Sergipe, Brazil Received Jan 12, 2016 Accepted Feb 22, 2018

2 47 suboccipital direita e drenagem do hematoma intracerebelar direito (Figura 2). Recebeu alta médica hospitalar após 17 dias de internação, com escore na escala de coma de Glasgow 13. A TC de controle apresentava área hipodensa na região frontal bifrontal (Figura 3). Foi encaminhado para acompanhamento ambulatorial especializado. A B Figura 1. A. TC crânio demonstrando contusão cerebral bifrontal e sangue no ventrículo esquerdo. B. TC crânio apresentando hematoma intracerebelar direito. Figura 3. TC demonstrando área hipodensa bifrontal, mais acentuado à esquerda. Discussão Incidência O HICT é raro 11,16, correspondendo a <1% de todos os traumatismos cranioencefálicos (TCE) 4, 5, 7, 9, 10, 16,17, 21, 25, 26. Liu et al. 10 encontraram em sua série uma incidência de 3,7% do total de hematomas intracranianos de origem traumática. Geralmente são decorrentes de acidentes de trânsito e queda acidental 3,13. Acometem qualquer faixa etária, com predileção por adultos jovens, por serem mais propensos a acidentes de trânsitos e queda por esporte. Há relatos na literatura médica de sua ocorrência na infância 20,27. Fisiopatologia Figura 2. TC crânio apresentando craniectomia suboccipital direita. O mecanismo desta lesão traumática é controverso. Segundo Takeuchi et al. 22, existem 3 tipos de lesões que causam esta lesão: 1. Golpe direto na região occipital; 2. Lesão por contragolpe onde o local do impacto é outro local que a região occipital, geralmente frontal ou temporal; e, 3. Lesão de aceleração e desaceleração. Geralmente é unilateral e ocorre após trauma direto na região occipital ou como consequência de um impacto frontal provocando uma lesão de contra-golpe 16,24. Segundo Tripathy et al. 24, têm sido raros os relatos de HICT Pereira CU, Teixeira MPS.- Hematoma Intracerebelar Traumático. Relato de caso e revisão de literatura. J Bras Neurocirurg 28 (1): 46-50, 2017

3 48 por lesão de contra-golpe. Geralmente está associado a contusão cortical 9. Pode ocorrer laceração de partes moles no local do impacto. Lesão óssea pode ocasionar desgarro da dura-máter e separação do seio transverso e de pequenas veias superficiais provocando hematoma subdural ou epidural. Em caso de HICT há concomitante contusão cerebral 9. Geralmente são unilaterais, extra ou subdural, e associados a hemorragia subaracnoidea 18. Impacto na região frontal levam à formação de hematoma em hemisfério cerebelar por lesão em contra-golpe, por provável força de impacto forte 12,24. Quadro clínico A capacidade da fossa craniana posterior é pequena, assim acomoda pouca quantidade de volume extra como um hematoma. No local do impacto, comumente há contusão ou laceração das partes moles. O HICT pode estar isolado ou associado a fratura craniana, hematoma extradural, hematoma subdural, contusão cerebelar, hemorragia subaracnóidea e outras lesões supratentoriais. Sua apresentação pode ser aguda, ou seja, logo após o trauma ou tardiamente 11,23,26. Apresentação clínica depende do tamanho, localização e do seu efeito de massa 24. Estes pacientes podem estar conscientes desde o momento do trauma, assim como inconscientes e desenvolverem súbita deterioração neurológica 21, devido a pobre capacidade de reserva na fossa posterior. Um volume de 20 ml a 40 ml de sangue na fossa posterior pode provocar compressão do quarto ventrículo e, com isto, hidrocefalia obstrutiva 7,9. Em casos sintomáticos pode apresentar ataxia, nistagmo, sinais e sintomas de pressão intracraniana elevada (cefaleia, diminuição do nível de consciência, vômitos, anormalidades pupilares e padrão respiratório anômalo 14. Têm sido relatadas as presenças de mutismo cerebelar e síndrome do fascículo longitudinal medial 26. Exames de neuroimagem Exame de Rx simples de crânio pode demonstrar traço de fratura no osso occipital 14. O melhor meio de diagnóstico em uma unidade de emergência desta lesão é o exame de TC, que demonstra a localização do hematoma (hemisfério, vermis), se é superficial ou profunda, tamanho do hematoma, as condições das cisternas da base e do quarto ventrículo, a presença de hidrocefalia e de lesões intracranianas supratentoriais. Quando da realização de janela óssea pode apresentar traço de fratura linear do osso occipital 4,9,15,19. A TC tem sido útil em casos de hematoma pequeno para acompanhamento no tratamento conservador. Assim, o exame de TC tem sido usado na fase inicial após o trauma, apesar de ser menos sensível em casos de contusões cerebelares pequenas localizadas na fossa posterior. O exame de ressonância magnética (RM) tem sido realizado na fase subaguda e crônica, quando necessita de detalhes onde o exame neurológico não está compatível com o achado de TC. Tratamento Seu tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. Segundo Carvalho e Faleiro 4, uma vez diagnosticado o hematoma intracerebelar traumático, a conduta inicial é craniectomia suboccipital uni ou bilateral, seguida de incisão na dura-máter, drenagem do hematoma e hemostasia local. Em determinas ocasiões, a derivação ventricular externa é realizada antes do procedimento cirúrgico. Cannoni et al. 3 indicam tratamento cirúrgico nestes casos quando existe hidrocefalia obstrutiva, quando a lesão tem mais de 5 cm no seu maior diâmetro ou quando o paciente tem escore menor que 13 pontos na Escala de Coma de Glasgow (ECG). Em caso de hematoma pequeno, nível de consciência normal, localização superficial do hematoma, diâmetro máximo abaixo de 3 cm ou volume menor que 15 ml, o tratamento conservador tem sido realizado, mas com vigilância neurológica e tomográfica. Em casos de piora do nível de consciência, aumento do tamanho do hematoma, compressão do 4º ventrículo ou das cisternas basais o tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais rápido possível 8. Tem sido instituída, de imediato, a drenagem cirúrgica do hematoma em casos de diâmetro >3cm, hematoma comprimindo as cisternas da base e comprimindo o 4º ventrículo, associado a hematoma extradural ou subdural da fossa posterior, assim como na presença de hidrocefalia supratentorial 5,13. Tem sido recomendada craniectomia suboccipital com drenagem do hematoma ao invés de craniotomia osteoplástica, devido à dificuldade da fossa posterior de acomodar algum sangramento no pós-operatório, fato este que é possível sua realização em casos de hematoma supratentorial 1. Quando associado com hidrocefalia obstrutiva supratentorial, alguns autores indicam derivação ventricular externa ou derivação ventriculoperitoneal 3,21. Outros autores não indicam, pois, uma vez drenada a lesão, os ventrículos voltam ao seu tamanho normal 7,15. Prognóstico Seu prognóstico depende de vários fatores como: escore de ECG na admissão, tamanho do hematoma, lesões intracranianas associadas e do intervalo de tempo desde o trauma e o início

4 49 do tratamento especifico 5,8. Segundo Karasawa et al. 7 as taxas de mortalidade em casos de hematoma intracerebelar traumático com hidrocefalia e sem hidrocefalia foram de 100% e 15,4% respectivamente. Os resultados são excelentes em casos de paciente consciente, bom escore de ECG na admissão e no momento cirúrgico. Pozzati et al. 17, em casos de hematomas intracerebelares traumáticos localizados no vermis cerebelar têm evolução pior do que os localizados no hemisfério cerebelar, pois os primeiros cursam com hidrocefalia obstrutiva e compressão do tronco cerebral. Outros autores têm relatado uma forma de hematoma intracerebelar traumática de evolução benigna 16,17. Segundo Hamasaki et al. 6 seu prognóstico é péssimo na maioria dos casos, apesar do tratamento instituído. Também se encontram associados ao prognóstico: localização, volume do hematoma, estado do quarto ventrículo e das cisternas de base. O tratamento cirúrgico se encontra condicionado às características do hematoma e às condições clínicas do paciente. Presença de lesão intracraniana associada cursa com péssimo prognóstico. Referências 1. Aghi M, Oglvy CS, Carter B. Surgical treatment of intracerebral hemorrhage. In: Roberts DW, Schmidek HH eds. Schmidek and Sweet s. Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results, 5th ed. Philadelphia. Saunders; Elsevier. 2005, p , vol Baldini M, Vivenza C, Princi L. Post traumatic intracerebellar hematoma. Neurosurg Rev. 1979;2(3): Canoni LF, Veiga JCE, Peres CMA, Carvalho RRD. Hematomas traumáticos da fossa posterior (ferimentos não penetrantes). J Bras Neurocirurg. 1997;8: Carvalho FS, Faleiro LCM. Hematomas intracerebelares traumáticos. Arq Bras Neurocir. 11: 9-15, D Avella D, Servadei F, Scerrati M, Tomei G, Brambilla G, Angileri FF, et al. Traumatic intracerebellar hemorrhage: clinicoradiological analysis of 81 patients. Neurosurgery. 2002;50(1): Hamasaki T, Yamaki T, Yoshino E, Higuchi T, Horikawa Y, Hirakawa K. Traumatic posterior fossa hematoma. No To Shinkei. 1987;39(11): Karasawa H, Furuya H, Naito H, Sugiyama K, Ueno J, Kin H. Acute hydrocephalus in posterior fossa injury. J Neurosurg. 1997;86(4): Koziarski A, Frankiewicz E. Medical and surgical treatment of intracerebellar haematomas. Acta Neurochir (Wien). 1991;110(1-2): Kwiatkoswki S. Traumatic acute intracranial haematoma. In: Palmer JD (ed). Manual of Neurosurgery. New York: Churchill Livingstone. 1996, pp Lui TN, Lee ST, Chang CN, Cheng WC. Epidural hematomas in the posterior cranial fossa. J Trauma. 1993;34(2): Nagata K, Ishikawa T, Ishikawa T, Shigeno T, Kawahara N, Asano T, et al. Delayed traumatic intracerebellar hematoma: Correlation between the location of the hematoma and the pre-existing cerebellar contusion. Neurol Med Chir (Tokyo). 1991;31(12): Olin MS, Young HA, Schmidek HH. Contrecoup intracerebellar hemorrhage: Report of a case. Neurosurgery. 1980;7(3): Patnaik A, Mahapatra AK. Traumatic cerebellar haematoma: A review. Indian J Neurotrauma. 2013;10: Pereira CU, Melo HA. Hemorragia cerebelar. In: Pereira CU, Andrade Filho AS (eds). Neurogeriatria. Rio de Janeiro: Revinter. 2000, p Pereira CU, Silva AD. Em hidrocefalia aguda e hematoma extradural da fossa posterior na infância é necessária à derivação? Arq Bras Neurocir. 2003;22(1/2): Pereira CU. Forma benigna de hematoma cerebelar traumático. Arq Bras Neurocir. 2003;22(1/2): Pozzati E, Piazza G, Padovani R, Gaist G. Benign traumatic intracerebellar hematoma. Neurosurgery. 1981;8(1): Pozzati E, Grossi C, Padovani R. Traumatic intracerebellar hematomas. J Neurosurg. 1982;56(5): Satoh T, Yamamoto Y, Asari S. [Traumatic acute intracerebellar hematoma-with special reference to CT follow-up studies]. No Shinkei Geka. 1983;11(1): Seida M, Ito U, Kito K, Tomida S, Inaba Y. Traumatic cerebellar hematoma in children. Report of two cases. Neurol Med Chir. (Tokyo) 1986;26: Sokol JH, Rowed DW. Traumatic intracerebellar hematoma. Surg Neurol. 1978;10(5): Takeuchi S, Takasato Y, Masaoka H, Hayakawa T. Traumatic intracerebellar haematoma: study of 17 cases. Br J Neurosurg. 2011;25(1):62-7. doi: / Tibbs PA, Goldstein SJ, Smithson Jr JR. Delayed traumatic intracerebellar hematoma. Surg Neurol 1981;16: Tripathy P, Sarangi GS, Mahapatra SSG, Mohanty S. Traumatic contre-coup bilateral intracerebellar hematoma: A case report and review of literature. Indian J Neurotrauma 2013;10: Tsai FY, Teal JS, Itabashi HH, Huprich JE, Hieshima GB, Segall HD. Computed tomography of posterior fossa trauma. J Comput Assist Tomogr. 1980;4(3): Yokota H, Kobayashi S, Yajima K, Nakazawa S, Yano M, Yamamoto Y, et al. Clinical study of traumatic intracerebellar hemorrhage. Neurol Med Chir (Tokyo). 1985;25(10): Zuccarello M, Andrioli GC, Fiore DL, Longatti PL, Pardatscher K, Zampieri P. Traumatic posterior fossa haemorrhage in children. Acta Neurochir (Wien). 1982;62(1-2): Pereira CU, Teixeira MPS.- Hematoma Intracerebelar Traumático. Relato de caso e revisão de literatura. J Bras Neurocirurg 28 (1): 46-50, 2017

5 50 Corresponding Author Carlos Umberto Pereira MD, PhD Av. Augusto Maynard, 245/404 Bairro São José Aracaju Sergipe Brasil umberto@infonet.com.br