Tumores Renais e Massas Indeterminadas

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVII, nº 67, pág , Jul.-Set., 2005 Tumores Renais e Massas Indeterminadas António J. Madureira, Isabel Ramos Serviço de Radiologia, Hospital de S. João e Faculdade de Medicina do Porto Introdução O carcinoma de células renais (CCR) é responsável por cerca de 80-85% das neoplasias renais malignas e cerca de 3% das neoplasias nos adultos (1). Nos EUA registamse cerca de novos casos novos e mortes por ano (2). A incidência do CCR tem aumentado nos últimos anos, tal como a sobrevida aos 5 anos, em parte explicada devido a melhorias no diagnóstico imagiológico (3). A maior parte das massas renais são detectadas incidentalmente através de exame ecográfico, TC ou RM. Felizmente, a maior parte destas lesões são quistos simples que são facilmente diagnosticados e não necessitam de tratamento. No entanto também podem ser encontradas massas renais sólidas ou quísticas complexas, as quais podem ser claramente malignas e obrigar à sua éxerese cirúrgica ou indeterminadas. Cerca de 25% a 40% dos CCR são diagnosticados após a detecção incidental de uma massa renal (4). È portanto fundamental a caracterização adequada destas massas de modo a ser efectuado o seu correcto tratamento. Neste artigo iremos abordar a avaliação das massas renais, rever os achados imagiológicos importantes destas lesões e discutir as limitações das diferentes técnicas. Técnicas imagiológicas O diagnóstico correcto de uma massa renal depende de uma série de factores, incluindo a história clínica, características imagiológicas da lesão, experiência do radiologista e qualidade do exame. Um exame de alta qualidade é fundamental para a avaliação destas lesões. Ecografia A ecografia detecta todos os tumores renais maiores do que 25 mm mas apenas 25% das massas renais com tamanho compreendido entre 10 mm e 15 mm (5). Cerca de 20% das massas renais não pode ser adequadamente caracterizada através de ecografia. Na prática clínica podemos afirmar que qualquer massa renal que não cumpra os critérios ecográficos de quisto simples obriga à sua caracterização adicional através de TC, mesmo as massas renais hiperecogéneas. Apesar de na literatura mais antiga se considerar que uma massa renal hiperecogénea em ecografia era praticamente diagnóstica de angiomiolipoma, estudo mais recentes não confirmam esta abordagem pois cerca de 32% dos CCR com diâmetro inferior a 3 cm são hiperecogéneos (6). O estudo Doppler e power-doppler pode melhorar a detecção e caracterização de massas renais (7) e o uso de contrastes em ecografia é útil na caracterização de pseudomassas renais. No entanto, nenhuma destas técnicas exclui a necessidade de avaliação por TC ou RM das massas renais que não cumpram os critérios ecográficos de quisto simples. Tomografia computorizada A TC detecta todos os tumores renais com um diâmetro superior a 15 mm e 95% das massas renais com diâmetro compreendido entre 8 mm e 15 mm (8). É fundamental utilizar uma técnica adequada. O protocolo de estudo de uma massa renal deve incluir uma aquisição antes da administração de contraste endovenoso de modo a detectar a presença de calcificações e servir de base para avaliar o realce da lesão após contraste. A administração do produto de contraste (cerca 120 ml nos aparelhos unicorte ou inferior se multicorte) deverá ser feita através de injector a uma taxa mínima de 3 ml/s. Após contraste deverão ser adquiridas imagens na fase cortico-medular (25-70 segundos) e nefrográfica ( segundos). No aparelho de 64 cortes com que trabalhamos usamos um atraso fixo de 40 segundos e 100 segundos, respectivamente. Na fase cortico-medular o nefrograma heterogéneo prejudica a detecção de pequenas lesões renais (8). Esta fase é importante no estadiamento das lesões ao fornecer informações sobre a anatomia vascular e invasão destas estruturas, bem como na distinção entre pseudotumor e tumor renal. Na fase nefrográfica o nefrograma é homogéneo e esta é a fase mais útil na detecção e caracterização das lesões renais (9). A aquisição de imagens na fase excretora renal (3 minutos ou mais após a administração de contraste) pode ser ocasionalmente útil na avaliação da relação de uma massa central com o sistema excretor mas não é efectuada de modo rotineiro. A colimação deverá ser escolhida de acordo com o tipo de aparelho disponível, podendo variar entre 5 mm nos aparelhos monocorte e 1 mm ou inferior nos aparelhos multicorte. Importa referir que os parâmetros das ARP 35

2 aquisições antes e após administração de contraste, tais como o pitch, ma e kv devem ser sempre idênticos de modo a possibilitar uma adequada avaliação do realce da lesão. Nos estudo iniciais com aparelhos sequenciais (não espirais) foi estabelecido o valor de 10 unidades de Hounsfield (UH) como indicativo de realce de uma lesão (10). No entanto, estudo posteriores com aparelhos espirais (11) demonstraram que até 50% destas lesões eram benignas e propuseram o aumento deste limiar para 20 UH como indicativo de realce significativo. O pseudorealce dos quistos simples após contraste endovenoso (EV) é explicado pelo efeito de endurecimento do feixe devido ao aumento da densidade do nefrograma renal (12). É cada vez mais frequente a detecção incidental de lesões renais em pacientes examinados por outros motivos e em que muitas vezes apenas foi feita uma aquisição após administração de contraste EV, o que torna impossível conhecer a atenuação basal da lesão. Nestes casos existem duas alternativas, ou marcar o doente para novo exame dedicado e em que será efectuado o protocolo habitual ou então repetir a aquisição cerca de 15 minutos após a administração do contraste EV. Neste último caso estaremos a avaliar a perda de realce da lesão ( deenhancement ). Foi demonstrado que a perda de realce (superior a 15 UH) aos 15 minutos em relação à densidade da lesão logo após contraste é prova de vascularização e diagnóstico de neoplasia (13). Ressonância Magnética A RM é um exame de segunda linha na avaliação das massas renais devido à maior duração dos exames, maior sensibilidade a artefactos de movimento, incapacidade de detectar calcificação e dificuldade na avaliação do realce. Por estes factores é habitualmente reservada para os pacientes com contra-indicações para a administração de contraste iodado (história de alergia ou insuficiência renal) ou em que a TC não tenha sido conclusiva. Os exame devem ser efectuados de preferência com uma antena phased-array de modo a maximizar o índice sinalruído e usar FOV ( field of view ) pequenas com consequente aumento da resolução espacial. O protocolo para estudo de massa renal deverá incluir as seguintes aquisições: eco de gradiente T1 no plano axial em fase e oposição de fase, T2 axial ou coronal FSE ou HASTE ("half-fourier single-shot turbo spin-echo") e aquisição 3D no plano coronal oblíquo em apneia T1 eco de gradiente com supressão de gordura, antes e cerca de 3 a 5 minutos após a administração de gadolíneo. Entre estas duas aquisições, e dependendo da rapidez e gradientes do aparelho, podem ainda ser efectuadas outras duas aquisições, uma na fase arterial (angiorm das artérias renais) e outra na fase venosa, cerca de 30 segundos após a primeira (venografia RM). Nos casos em que seja importante avaliar a relação da lesão com o sistema excretor deverá ser efectuada outra aquisição idêntica aos 5 minutos (urografia RM). Os planos atrás descritos podem ser alterados de acordo com a localização da lesão. Na avaliação de massas nos pólos dos rins as aquisições nos planos coronal e sagital demonstram melhor a relação da lesão com o rim e devem ser preferidos. A avaliação do realce das lesões em RM é mais difícil do que em TC porque as unidade de intensidade de sinal em RM são arbitrárias e podem variar muito, dependendo da sequência usada, aparelho e do próprio paciente. A avaliação do realce de uma lesão é feita muitas vezes de modo qualitativo pela comparação visual entre as imagens obtidas antes da administração de contraste com as imagens após contraste. A avaliação quantitativa do realce pode ser feita através da comparação do sinal após e antes da administração de contraste. Se superior a 15% é significativo e indicador de malignidade (14). O melhor método consiste na subtracção de imagens (imagem ponderada em T1 com supressão de gordura após gadolíneo menos a imagem ponderada em T1 com supressão de gordura mas sem gadolíneo). Lesões Quísticas Os quistos renais simples são a lesão renal mais frequente, com uma incidência de cerca de 50% na população com mais de 50 anos. São normalmente uniloculares, com origem no córtex e distorcem o contorno renal. A principal dificuldade da imagiologia é a distinção entre quistos benignos atípicos e tumores quísticos, pois cerca de 5% a 10% dos CCR têm aspecto quístico (15). Bosniak publicou em 1986 (10) a sua classificação das lesões quísticas renais para tentar responder a esta dificuldade. A classificação inicial compreendia quatro categorias. A categoria I engloba os quistos simples com parede fina. Estes quistos não contêm septos, calcificações ou componentes sólidos e não captam o produto de contraste. As lesões da categoria II são quistos benignos minimamente complicados devido à presença de calcificação fina na parede (Fig. 1) ou presença de alguns finos septos no seu interior. Os quistos hiperdensos com diâmetro inferior a 3 cm também são incluídos neste grupo. A categoria IIF (a letra F refere-se à necessidade de follow-up destas lesões) foi introduzida mais tarde (16) de modo a incluir os quistos mais complexos que não podem ser classificados claramente nas categorias II e III. Estes quistos podem ter um maior número de finos septos ou espessamento mínimo mas regular da parede ou septos. A parede e / ou os septos podem ter calcificações que podem ser espessas e nodulares (Fig. 2). Os quistos hiperdensos totalmente intra-renais e com 3 cm ou mais também são englobados nesta categoria. Estes quistos devem ser reavaliados aos 3, 6 e 12 meses. As lesões da categoria III são as lesões indeterminadas que podem apresentar septos numerosos e espessados, parede espessa e irregular, realce da parede ou dos septos após contraste e as lesões multiloculadas (Fig. 3). Estas lesões têm de ser submetidas a cirurgia. Na categoria IV estão englobadas as massas quísticas malignas que exibem aspecto heterogéneo, espessamento da parede e componentes sólidos independentes da parede ou septos que captam o produto de contraste (Fig. 4). Para este grupo de lesões também está indicada a exérese cirúrgica. 36 ARP

3 Fig. 3 - Quisto renal da categoria III. Lesão multiloculada com septos espessos e com realce após contraste. No exame histológico verificouse corresponder a CCR de tipo quístico. Lesões Sólidas Fig. 1 - Quisto renal minimamente complicado (categoria II). Imagens de TC obtidas antes (A) e após (B) a administração de contraste EV. Presença de fina calcificação na parede de quisto na vertente medial do rim esquerdo. Paciente com doença poliquística autossómica dominante com múltiplos quistos hepáticos e renais. Não se observa realce significativo da parede do quisto ou elementos nodulares após a administração de contraste (B). Quando confrontados com uma possível massa renal sólida devemos em primeiro lugar tentar decidir se se trata de um pseudotumor renal ou de uma verdadeira massa renal. Os pseudotumores representam tecido renal normal que simula uma neoplasia renal. Podem ser congénitos (colunas de Bertin proeminentes, dismorfismos renais, bossas de dromedário) ou adquiridos (parênquima renal hipertrofiado adjacente a cicatriz parenquimatosa). A chave para o diagnóstico destas lesões é a observação de que estas massas têm um realce após contraste idêntico ao do restante parênquima renal. É nestas situações que as imagens obtidas na fase cortico-medular se revelam muito úteis ao permitir demonstrar que estas lesões têm normal diferenciação cortico-medular. Após excluirmos os pseudo- Fig. 2 - Quisto da categoria IIF. Imagens obtidas antes da administração de contraste (A), na fase nefrográfica (B) e excretora (C) renal revelam a presença de calcificação espessa e vagamente nodular na parede de quisto no rim direito. O paciente preferiu a exérese cirúrgica desta lesão em vez do follow-up. O exame histológico revelou tratar-se de quisto simples com foco de calcificação na parede. ARP 37

4 Fig. 4 - Lesão quística maligna (categoria IV). Identificam-se vários elementos nodulares a captarem o produto de contraste nesta imagem de TC. No exame histológico tratava-se de CCR quístico. tumores renais deveremos tentar determinar a benignidade ou malignidade da lesão. Regra geral, qualquer massa sólida renal que capte o produto de contraste deve ser considerada como uma neoplasia renal. Na maior parte dos casos é possível distinguir entre as massas renais que obrigam a cirurgia (CCR, carcinoma de células de transição e oncocitoma) das massas não cirúrgicas. O CCR e o oncocitoma são indistinguíveis entre si. A presença de uma cicatriz central apesar de mais frequente no oncocitoma não é diagnóstica pois também pode ser simulada pela presença de necrose central num CCR(Fig. 6). As características imagiológicas do CCR são extremamente variadas, podendo ser sólidos ou quísticos, homogéneos ou heterogéneos e necróticos, pequenos ou grandes e localizados ou extensos (17). O papel do radiologista consiste em diagnosticar correctamente os CCR e distinguilos das lesões que não necessitam de cirurgia. O angiomiolipoma (AML) é uma lesão que não necessita de cirurgia (exceptuando as lesões muito grandes com aumento do risco de hemorragia). É possível fazer o seu diagnóstico exclusivamente através da imagiologia pela identificação de gordura (atenuação inferior a -20 UH) em massa renal sólida (18)(Fig. 5). Nos casos em que uma lesão renal parece ter gordura mas a densidade medida na lesão não o confirma devemos repetir o TC sem contraste e com cortes mais finos e fazer a análise dos pixel ( pixel mapping ). A presença de 3 ou mais pixel contíguos com densidade de gordura é diagnóstico de gordura e portanto de AML (19). Existem alguns AML que não contêm gordura macroscópica ( AML pobres em gordura ) e nestes casos é praticamente impossível o seu diagnóstico. Fig. 5 - Angiomiolipoma no rim direito. Imagem de TC sem contraste endovenoso revela a presença de lesão renal direita com gordura macroscópica (densidade de 60 UH), diagnóstico de angiomiolipoma. Fig. 6 - Oncocitoma renal à direita. Imagem de TC após administração de contraste revela a típica cicactriz central, sugestiva mas não diagnóstica de oncocitoma. Nalguns trabalhos recentes foi demonstrado que estas lesões têm frequentemente uma maior atenuação do que o restante parênquima renal nas imagens obtidas antes de contraste EV e têm um realce mais homogéneo e prolongado que o CCR (20). No entanto estes achados não são suficientemente específicos para fazer um diagnóstico de certeza. Há na literatura alguns casos de CCR com gordura e calcificações associadas (21). Como é muito raro os AML terem calcificações, na presença de uma lesão renal sólida 38 ARP

5 com gordura e calcificações o primeiro diagnóstico deverá ser o de CCR. As lesões infiltrativas do rim englobam alguns casos de linfoma, carcinoma de células de transição invasivo, metástases (particularmente de neoplasia do pulmão) e CCR (principalmente o subtipo sarcomatóide). Estas lesões infiltram o parênquima renal e resultam numa região mais hipodensa no nefrograma com bordos mal definidos. O rim pode estar aumentado de tamanho mas mantém a sua forma habitual. O linfoma pode ter um aspecto muito variável. A apresentação mais frequente é a de massas renais sólidas bilaterais. Raramente pode rodear o rim, manifestar-se como lesão renal solitária ou massa infiltrativa homogénea. O carcinoma de células de transição (CCT) é normalmente diagnosticado através da detecção de um defeito de preenchimento no sistema colector e que realça após contraste EV em TC ou RM. No entanto, existe uma pequena percentagem de CCT anaplásticos e que infiltram o seio renal e o parênquima. As metástases renais manifestam-se habitualmente como massas renais bilaterais e múltiplas, muitas vezes associadas a doença metastática noutros orgãos. Conclusão O diagnóstico correcto e atempado das lesões renais está muito dependente de um exame de alta qualidade, sendo necessário correlacionar os achados imagiológicos com os resultados clínicos e patológicos e estar consciente dos potenciais erros e pitfalls existentes, de modo a poderem ser instituídos os tratamentos mais apropriados a cada situação. Bibliografia 10. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986; 158: Silverman SG, Lee BY, Seltzer SE, Bloorn DM, Corlen CL, Adams DF. Small < 3-cm) renal masses: correlation of spiral CT features and pathologic findings. AJR 1994; 163: Maki DD, et al. Renal cyst pseudoenhancement: beam-hardening effects on CT numbers. Radiology 1999; 213: Macari M, Bosniak MA. Delayed CT to evaluate renal masses incidentally discovered at contrast-enhanced CT: demonstration of vascularity with deenhancement. Radiology 1999; 2134: Ho VB, Allen SF, Hood MN, Choyke PL. Renal masses: quantitative assessment of enhancement with dynamic MR imaging. Radiology 2002; 224: Curry NS. Atypical cystic renal masses. Abdom Imaging 1998; 23: Bosniak MA. Difficulties in classifying cystic lesions of the kidney. Urol Radiol 1991; 13: Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology 2005; 236: Bosniak MA, Megibow AJ, Hulnick DH, Horii S, Raghavendra BN. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: the importance of detecting small amounts of fat. AJR 1988; 151: Takahashi K, Honda M, Okubo RS, et al. CT pixel mapping in the diagnosis of small AML. JCAT 1993; 17: Kim JK, Park SY, Shon JH, Cho KS. Angiomyolipoma with minimal fat: differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT. Radiology 2004; 230: Strozer M, Lehner KB, Becker K. Detection of fat in a renal cell carcinoma mimicking angiomyolipoma. Radiology 1993; 188: Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2002; 52: American Cancer Society. Cancer facts & figures Atlanta: American Cancer Society, Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med 1996; 335: Rodriguez-Rubio FI, Diez-Caballero F, Martin-Marquina A, Abad JI, Berian JM. Incidentally detected RCC. Br J Urol 1996; 78: Jamis-Dow CA, Choyke PL, Jennings SB, Linehan WM, Thakore KN, Walter MM. Small (<3 cm) renal masses: detection with CT versus US and pathologic correlation. Radiology 1996; 198: Forman HP, et al. Hyperechoic renal cell carcinomas. Increase in detection at US. Radiology 1993; 188: Jinzaki M, Ohkuma K, Tanimoto A, et al. Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US. Radiology 1998; 209: Szolar DH, Kammerhuber F, Altziebler S, et al. Multiphasic helical CT of the kidney: increased conspicuity for detection and characterization of small (<3 cm) renal masses. Radiology 1997; 202: Birnbaum BA, Jacobs JE, Ramchandani P. Multiphasic renal CT: comparison of renal mass enhancement during the corticomedullary and nephrographic phases. Radiology 1996; 200: ARP 39