Economia da Saúde. A situação da Saúde suplementar. nº 23 agosto / 2006

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1 IMPRESSO ESPECIAL CONTRATO N.º /2001 ECT/DR/RJ Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Medicina Laboratorial nº 23 agosto / 2006 Economia da Saúde Disciplina relativamente nova no mundo e, principalmente, no Brasil, a Economia da Saúde é aplicada utilizando-se análises que comparam o custo de intervenções disponíveis para um determinado fim - pode ser um teste diagnóstico, um novo medicamento, uma vacina. Nesta entrevista,, professor da Unifesp, diretor do Centro Paulista de Economia da Saúde (CPES) e médico do Fleury Medicina Diagnóstica explica a importância dessa disciplina e os tipos de análises econômicas que podem ser utilizadas. Leia a entrevista completa na página 2. A situação da Saúde suplementar Neste artigo, o médico Roberto Cury analisa a situação do sistema de saúde suplementar. Ele cita as expectativas criadas após a aprovação da Lei 9.656, de 1998, que regulamentou os planos de saúde; mostra que as operadoras de planos de saúde transformaram-se em operadoras financeiras; e critica a excessiva regulamentação do setor que, segundo o autor, vive um momento de crise. Cury é administrador e consultor em Sistemas de Saúde, professor do Centro Paulista de Economia da Saúde (CPES) e superintendente da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp). Leia o artigo completo na página 5. Gestão Estratégica em Medicina Laboratorial - 1

2 Saúde com mais economia Foto: Lizimar Dahlke Desde quando a Economia da Saúde é aplicada no Brasil? Há não mais do que cinco a dez anos, com alguns casos desses fundamentos aplicados com um pouco mais de sistemática. O exemplo mais claro é no que chamamos de análises econômicas aplicadas ao setor saúde, onde são comparadas intervenções com relação ao custo de cada uma das intervenções disponíveis para um determinado fim. Pode ser um teste diagnóstico, uma droga nova, um medicamento, uma vacina, um programa de reabilitação. Existem opções diferentes que são comparadas para tratar determinado caso ou fazer determinado diagnóstico, no que se refere ao potencial ganho de saúde que essa intervenção vai proporcionar, em relação aos custos de implementá-la no sistema de saúde. Quais são os tipos de análises econômicas que podem ser aplicadas ao setor de saúde? Há quatro tipos: custo/minimização, custo/efetividade, custo/utility e custo/benefício. O que muda entre eles é como se quantifica o ganho de saúde. Um dos objetivos é melhorar a qualidade do indivíduo que está com algum problema de saúde - você faz uma intervenção para que ele tenha uma vida melhor. O outro objetivo é aumentar os anos de vida dessa pessoa. Nem todas as intervenções conseguem as duas coisas. Algumas notadamente melhoram a qualidade de vida mas não alteram tanto os anos de vida que essa pessoa ainda tem pela frente. Outras, ao contrário, não mexem com a qualidade de vida, às vezes até a pioram um pouco (esta é uma percepção individual) em troca de mais anos de vida. Por exemplo, quem é fumante e tem que parar de fumar pode ganhar anos de vida porque terá menos problemas cardiovasculares. Mas para o "hoje", ele provavelmente vai considerar que piorou sua qualidade de vida. A mesma coisa ocorre em relação às dietas. Você piora a qualidade de vida, restringindo coisas do "hoje" para ter ganhos futuros, menos sofrimento e mais anos pela frente. Nessas quatro análises são quantificados os ganhos de qualidade e de anos de vida. Como é a análise custo/minimização? É o tipo mais simples mas não é mais utilizada. Ela pressupõe, de certa forma, que as intervenções que estamos comparando são iguais no que diz respeito ao ganho de saúde. Eu não meço mas assumo o pressuposto que são iguais. Somente comparo custos. A que apresentar custo menor é a melhor estratégia. Por que deixou de ser usada? Economia da Saúde é uma área do conhecimento relativamente nova no mundo. No exterior, está estruturada e fundamentada no máximo há 20 anos. No Brasil, sua utilização é ainda mais recente. Segundo o médico, especialista no assunto, a Economia da Saúde é a aplicação de alguns dos conceitos e fundamentos da ciência econômica à área da saúde. Professor adjunto da Universidade Federal de São Paulo, Ferraz é diretor do Centro Paulista de Economia da Saúde (CPES) e médico do Fleury Medicina Diagnóstica. 2 - Gestão Estratégica em Medicina Laboratorial

3 Se eu tenho duas drogas ou dois testes diagnósticos, é muito difícil que as informações que eles proporcionam em ganho de saúde sejam exatamente iguais. Se os princípios ativos são distintos ou os testes têm caraterísticas diferentes, eles vão dar informações que não são exatamente iguais. Então, o meu potencial ganho de anos de vida ou de qualidade de vida nunca vai ser igual. Esse tipo de análise econômica foi utilizado anos atrás como conveniência porque havia pouca documentação sobre ganhos de saúde. Como não se conseguia documentar qual era melhor, assumia-se que as duas intervenções eram iguais e só se comparava custos. Hoje em dia, do ponto de vista técnico-científico, ela não tem mais valor na conceituação nem na prática. E análise custo/efetividade? Nesta, usamos parâmetros que são doença-específicos e que não são tão abrangentes. Por exemplo, qual é o parâmetro usado para avaliar se o tratamento para hipertensão arterial está funcionando? É a medida da pressão arterial com o esfigmomanômetro. Quando utilizo esse parâmetro, eu vou comparar só as intervenções para hipertensão arterial. No caso do diabetes, não tem sentido empregar o mesmo parâmetro para medir se a minha intervenção está produzindo mais saúde. Para controlar melhor essa doença pode-se usar a glicemia ou a hemoglobina glicada. Eu assumo que o controle da doença vai me dar mais qualidade de vida ou mais anos de vida. É uma análise na qual utilizo o parâmetro principal para documentar se a intervenção está funcionando e comparo uma série de intervenções somente naquela doença. Um dos problemas com esse tipo de análise no sistema de saúde ocorre quando temos que incorporar novas tecnologias. Como é possível comparar intervenções para doenças diferentes se os parâmetros são diferentes? Qual é a outra limitação desse tipo de análise? Por exemplo, comparar a análise econômica do uso de duas drogas para tratar a hipertensão arterial. Quando utilizo esses medicamentos, eu avalio, como ganho de saúde, os milímetros de mercúrio que reduzo com cada um deles, mas pode ser que um dos tratamentos provoque efeito colateral. Quando uso o parâmetro para avaliar só a medida da pressão, eu não capto esses efeitos negativos que o tratamento causa no indivíduo, e que, dependendo de cada pessoa, talvez seja mais importante do que a própria redução da pressão. Essa análise ainda aparece em muitas publicações. Ela é limitada em comparações dentro da mesma doença porque eu não consigo avaliar o ganho de saúde no indivíduo como um todo, mas apenas o parâmetro principal. Eu não tenho um trade off de ganhos e perdas, por exemplo, com efeitos colaterais da intervenção. Como é a análise custo/utility? É a mensuração da qualidade de vida de um indivíduo através de diferentes técnicas e instrumentos, como os questionários, por exemplo. Eu consigo comparar hipertensão arterial com diabetes porque o meu parâmetro de avaliação é a qualidade de vida. Posso também fazer com que esse indivíduo incorpore nas suas respostas ao questionário o quanto ele valoriza mais. Por exemplo, uma possível impotência sexual ou tontura ou, eventualmente, dor de cabeça provocadas por uma hipertensão. Se a pessoa valoriza a potência sexual, provavelmente se o medicamento provocar qualquer diminuição nesse aspecto, ela vai falar mal dessa droga. Se ela valoriza mais a tontura e a dor de cabeça, mesmo que tenha perda de potência sexual, vai valorizar bem o medicamento. Essa análise talvez seja muito mais potente do que a custo/efetividade. A literatura hoje está cada vez mais produzindo análises econômicas do tipo custo/utility. Sua limitação é a questão de se valorar de forma apropriada a qualidade de vida, o que não é tão simples. Esses instrumentos ainda estão sendo testados e validados no mundo inteiro. Essa análise resolve tudo? Não porque apresenta algumas limitações. Quando eu meço qualidade de vida, estou, de certa forma, avaliando todas as intervenções que a produzem porque uso este parâmetro como uma medida de ganho de saúde. Só que há muitas intervenções que estão fora do sistema de saúde que também produzem saúde. Por exemplo, se eu atuar no transporte, Gestão Estratégica em Medicina Laboratorial - 3

4 vou salvar vidas porque haverá menos acidentes, o que se reflete em mais anos de vida na população como um todo. É melhor investir em um novo medicamento para hipertensão ou em maior segurança nas estradas? Como a análise custo/utility é restrita ao setor saúde, ela não permite que se faça comparações de todos os investimentos que, de certa forma, estão disponíveis em diversas áreas, como educação, transportes etc. E o quarto tipo de analise? A custo/benefício tenta quantificar o ganho de saúde em termos monetários. É um pouco mais complicada e ainda está no berço. Ela tem um potencial de orientar decisões que é muito superior a qualquer uma das três análises anteriores. O grande problema é como medir o valor da vida de uma pessoa para a sociedade em termos monetários. Será que é ético? Hoje em dia isso já se faz nos seguros de vida, onde se está valorando a vida em termos monetários. Mas isso não é simples. Esse quarto tipo de análise é um grande desafio e ainda precisa ser muito trabalhada. Cada uma dessas análises tem limitações. Como escolher a que se deve usar? O pesquisador que faz uma análise econômica tem uma pergunta a responder. Na dependência dessa pergunta, ele deve utilizar um desses tipos de análises. A custo/minimização está descartada, mas é uma opção. A custo/efetividade e a custo/utility são bem viáveis. O segundo aspecto a ser considerado é que depende das informações disponíveis na literatura. Ele pode até querer utilizar uma análise de custo/utility mas não encontra informações disponíveis na literatura médica, no Brasil e no mundo, para sustentar algumas das premissas para fazer essa análise econômica. Vamos usar o exemplo de intervenção em hipertensão arterial. No caso de drogas, existem centenas de ensaios clínicos controlados e randomizados publicados e disponíveis nos mais diversos meios de indexação. Eles são subsídios para dar estimativas de quanto cada droga proporciona de redução da pressão. Mas quando o parâmetro é "qualidade de vida", talvez não se encontre tantos ensaios clínicos disponíveis. Ou se faz um novo ensaio e também uma análise econômica, ou se faz uma análise econômica do tipo custo/efetividade,, cujo parâmetro "redução da pressão pelo esfigmomanômetro" está disponível. Mas não se usa a custo/utility porque não há o parâmetro "qualidade de vida". A análise econômica também depende do ponto de vista de quem a está fazendo, por exemplo, do laboratório, do pagador do serviço ou do governo? Normalmente, quem tem essa pergunta a responder precisa escolher um ponto de vista. Mas o ponto de vista que sempre deve estar presente em uma análise econômica é o da sociedade. Há algumas intervenções em que o custo recai em diferentes personagens ou instituições. Vamos supor um tratamento de hipertensão arterial, no qual o paciente tem que voltar a cada 15 dias para avaliar o efeito tóxico de uma droga nova, fazer algum exame de controle laboratorial. Todo o transporte da residência até o hospital ou laboratório recai no bolso do paciente. Se ele tem direito ao SUS, então é este que paga o exame. Do contrário, o paciente paga do próprio bolso. No caso de um laboratório que faz o exame, vamos supor que o SUS reembolsa 70% e o hospital paga os 30% restantes. Então, é um custo pago pelo hospital. Independentemente de quem arca com esses custos, eles vão ser considerados. Eu posso fazer uma análise econômica com a perspectiva do paciente, isto é, definir qual é o melhor teste diagnóstico, considerando só os custos que vão recair sobre ele. Se a análise for para o Ministério da Saúde, posso considerar a perspectiva do SUS. Se o paciente tem que ir várias vezes ao médico e não fica internado, obviamente ele vai gastar mais do próprio bolso e menos para o governo. Pode citar um exemplo de aplicação prática da economia da saúde no laboratório clínico? 4 - Gestão Estratégica em Medicina Laboratorial

5 Existem outras ferramentas utilizadas, como a análise de impacto no orçamento. Vamos usar como exemplo um município com 40 mil habitantes que deseja oferecer para a população um procedimento diagnóstico sofisticado. Será preciso disponibilizar todos os meses uma quantidade de recursos para que esse procedimento esteja disponível. No caso de um laboratório que pretende incluir um outro tipo de equipamento ou um novo teste diagnóstico, o quanto a mais o sistema vai ter que gastar mensalmente? Existem duas coisas diferentes. Uma é o custo fixo de comprar o equipamento para fazer o exame laboratorial, independentemente de ele ser usado ou não, seja com materiais e com pessoal qualificado para realizar o exame. Também há o custo variável, que representa o uso cada vez que o exame for solicitado. Ao somar os dois teremos,no final de um período, o impacto da aquisição dessa nova tecnologia dentro de um orçamento. E como o orçamento é restrito, é preciso fazer escolhas. Enquanto na área de terapia esses conceitos são aplicados há uns dez anos para orientar decisões no sistema saúde, na área de diagnóstico eles ainda estão no berço porque há poucos estudos. Mas essas comparações deveriam e devem estar sendo feitas nos próximos anos. Em uma análise econômica devem ser avaliados diversos tipos de custos, diretos e indiretos. Como isso se aplica ao laboratório? Do ponto de vista da administração do laboratório, a conceituação de custo direto e custo indireto é diferente daquela que está no conceito de análise econômica. Quando eu comparo intervenções diagnósticas e me refiro a custo direto, utilizo tudo o que diz respeito à implementação dessa minha intervenção no sistema saúde. Então, é preciso dividir o custo direto em médico-hospitalar e não médico-hospitalar. No custo médico-hospitalar, eu coloco tudo o que está acontecendo de usos e recursos nessa intervenção. Por exemplo, uma consulta médica, um teste diagnóstico solicitado, a prescrição de algum medicamento na fase prérealização desse teste, uma prova terapêutica, uma enfermeira orientando pelo telefone como o indivíduo deve se preparar para o exame. Um custo direto não médico-hospitalar é o deslocamento do indivíduo até o laboratório para realizar o exame. É um custo direto porque está relacionado à intervenção, porém não diretamente ao atendimento médico. Quando esse indivíduo vai mais de uma vez ao laboratório ou aguarda algumas horas para realizar o exame, ele deixa de ser produtivo durante esse tempo. Então, sua perda de produtividade é um tipo de custo indireto. Gestão Estratégica em Medicina Laboratorial - 5

6 Saúde Suplementar: questão de vida ou morte Roberto Cury* Passados mais de sete anos da aprovação da Lei 9.656, que regulamentou os planos de saúde, o que podemos comemorar? Se retrocedermos ao ano de 1998, quando a lei foi aprovada, a expectativa que se criou naquele momento era de: - crescimento do mercado; - maior regulação do sistema suplementar; - garantias para os consumidores, particularmente para os portadores de planos individuais; - acesso facilitado para a população anteriormente excluída (idosos e portadores de doenças pré-existentes); - maior transparência nas relações entre operadoras, usuários e prestadores; - profissionalização do setor; - aprimoramento dos processos de gestão; - maior fluxo de dados e informações. Até 2005 houve um crescimento fantástico do setor. O custo por usuário por mês passou de R$ 43,69 (1998) para R$ 106,97 (2004), ou seja, 144,84%. O número de consultas por usuário por ano cresceu 33,14% no mesmo período. O número de exames por usuário por ano cresceu 118,21%. O número de internações cresceu no período 75,6% e o custo por dia de internação variou 65,3%. Esse "crescimento" é conseqüência de vários fatores, dentre os quais podemos destacar: - as operadoras de saúde são, na verdade, operadoras financeiras, pois gerenciam apenas recursos financeiros e não a saúde da população; o congelamento e/ou redução da remuneração dos prestadores de serviços; a falta de consciência sanitária da população; a população não sabe usar o sistema de saúde; o modelo de remuneração dos prestadores de serviços (fee for service); a ausência de investimentos em educação e promoção de saúde; a prevenção de saúde sob a iniciativa (?) do usuário e o benefício saúde nas empresas utilizado como benefício financeiro. Foto: Lizimar Dahlke O Governo, o Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tiveram a oportunidade de equacionar o crescimento do setor através do papel de fomento que toda Agência deveria ter, até como forma indireta de otimizar os recursos do orçamento do Ministério da Saúde para a população que depende do SUS. 6 - Gestão Estratégica em Medicina Laboratorial

7 No entanto, a ANS se preocupou em regulamentar demais o setor ao invés de regular. Durante seis anos controlou-o nos seus aspectos econômico-financeiros, iniciando o Programa de Qualificação das Operadoras onde, pela primeira vez, aspectos pertinentes à saúde serão objeto de avaliação. Esta medida em nada mudará o cenário de crise instalada no setor de saúde suplementar. As relações entre operadoras, prestadores e usuários vêm se deteriorando. O conceito de cadeia produtiva não é praticado pelo setor de saúde. A indústria de equipamentos e medicamentos, cujas implicações nos custos do sistema são de extrema relevância, não tem participação no processo. Todos conseguem enxergar os problemas provocados pelos outros e são cegos naquilo que causam ao sistema e, por incrível que pareça, querem impor soluções para os problemas que julgam não ser de sua responsabilidade. Desta forma, instala-se o salve-se quem puder ou a lei do mais forte. O fulcro da crise está no relacionamento entre os participantes, onde não existe transparência nem credibilidade nas relações, sendo necessário que se estabeleça com urgência uma nova ética de relacionamento como base para se evoluir num processo de entendimento na busca de soluções para o sistema. A saúde suplementar tem sua sustentação no principal benefício que o setor produtivo oferece aos seus colaboradores e familiares, haja vista que 75% da população de usuários estão cobertos por planos coletivos. Até quando essas empresas suportarão os aumentos de custos provocados pelas distorções do sistema e pela irresponsabilidade e falta de visão no equacionamento dos problemas por todos aqueles que representam seus segmentos na saúde suplementar, e também daqueles com poder de legislar sobre o tema? Falar em crescimento do setor, como se tem dito, é pura balela, pois a subnotificação ainda é uma realidade, bem como o crescimento econômico do país não permite tal conclusão. Não temos estatísticas do setor das operadoras apontando quanto do seu crescimento é fruto de novos clientes ou de clientes que estão simplesmente trocando de operadora. Do segmento de planos individuais, nem precisamos comentar o desastre que foi a lei que nasceu com a aura de proteção do consumidor e conseguiu praticamente extinguir com a modalidade. Afinal, o quê ou quando será que teremos algo a comemorar ou, quem sabe, a lamentar? * Médico, administrador e consultor em Sistemas de Saúde, professor do Centro Paulista de Economia da Saúde (CPES), da Unifesp, e superintendente da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp). Gestão Estratégica em Medicina Laboratorial Jornal da SBPC/ML - Periodicidade mensal Rua Dois de Dezembro, 78 Salas 909/910 CEP Rio de Janeiro - RJ Tel. (21) Fax (21) imprensa@sbpc.org.br Presidente 2006/2007 Wilson Shcolnik Diretor de Comunicação Octavio Fernandes da Silva Filho Criação, Arte e Diagramação Design To Ltda Jornalista responsável Roberto Duarte - Reg. Prof. RJ 23830JP Gestão Estratégica em Medicina Laboratorial - 7

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