MA/SDA/DDA SECRETARIA DE AGRICULTURA FORM-IN FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS-INICIAL

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1 SECRETARIA DE AGRICULTURA FORM-IN FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS-INICIAL INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO Trata-se de formulário produzido para anotar informações colhidas por médico veterinário, na primeira visita efetuada a propriedade onde tenha sido notificada, ou detectada pela vigilância, a ocorrência de doença. Servirá, também, para acompanhar os materiais enviados ao laboratório para exame. O preenchimento deste formulário deverá ser feito em 3 VIAS e com LETRA DE FORMA. É recomendável que cópias do mesmo estejam sempre disponíveis junto com os materiais de uso do médico veterinário no campo, quando de suas visitas para efeito de vigilância ou chamado para atender a qualquer ocorrência. Uma cópia será PREENCHIDA NA PROPRIEDADE e, mais tarde, de volta ao ESCRITÓRIO, os dados serão transferidos para o original do formulário em 3 vias. O uso do FORM-IN é OBRIGATÓRIO para os casos de investigação de ocorrência ou suspeita de ocorrência de doenças da Lista A do Escritório Internacional de Epizootias (OIE), que ocorrem no Brasil: DOENÇAS VESICULARES (FEBRE AFTOSA e ESTOMATITE VESICULAR), PESTE SUÍNA CLÁSSICA e DOENÇA DE NEWCASTLE, ou para doenças nunca registradas anteriormente no País. NESTES CASOS, UMA CÓPIA DO FORMULÁRIO PREENCHIDO E COM IDENTIFICAÇÃO DO FOCO DEVE SER ENVIADO IMEDIATAMENTE VIA FAX PELO SETOR DE EPIDEMIOLOGIA DO ESTADO DIRETAMENTE AO DEPARTAMENTO DE DEFESA ANIMAL EM BRASÍLIA. O FORM-IN pode também ser utilizado para quaisquer outras doenças, a critério de cada UF. NÚMERO DO FORMULÁRIO O número de identificação do FORM-IN poderá ser formado pela sigla da Unidade da Federação correspondente, seguida de numeração seqüencial. (DF/0001, DF/0002 etc.), ou outra numeração a critério de cada UF. Esta numeração poderá ser feita quando da impressão do formulário. NÚMERO DO FOCO Campo a ser preenchido pelo Setor de Epidemiologia do Órgão Estadual de Defesa Sanitária Animal (Sede Central). Seu preenchimento é OBRIGATÓRIO para os casos de investigação de ocorrência ou suspeita de ocorrência de Doenças da Lista A do OIE: DOENÇAS VESICULARES (FEBRE AFTOSA e ESTOMATITE VESICULAR), PESTE SUÍNA CLÁSSICA E DOENÇA DE NEWCASTLE. Nestes casos é necessário identificar CADA FOCO, de acordo com as regras da notificação internacional a serem observadas pelo Departamento de Defesa Animal do Ministério da Agricultura. IDENTIFICAÇÃO DO FOCO ANO- os dois últimos algarismos do ano a que se refere. ESTADO- sigla do Estado (ou do Distrito Federal). DOENÇA- utilizar as seguintes siglas: DV- doença vesicular, com exceção da febre aftosa e estomatite vesicular. FA- febre aftosa. EV- estomatite vesicular.

2 PS- peste suína clássica. DN- doença de Newcastle. N.º DE ORDEM- um número seqüencial crescente por ano e por doença. 1. IDENTIFICAÇÃO DO CRIADOR E DA PROPRIEDADE 1.1. Nome do Criador Colocar nesse campo o nome do criador, sem abreviações e, se for o caso, o apelido ou alcunha pelo qual ele é mais conhecido Código do criador Anotar o código de identificação que cada criador deverá ter e que constará, também, de seu cadastro Nome da Propriedade Escrever o nome completo da propriedade, evitando qualquer tipo de abreviatura. Anotar o número de código existente para a propriedade, que é o mesmo constante de seu cadastro Código da Propriedade Anotar o código de identificação que cada propriedade deverá ter e que constará, também, de seu cadastro Área/Regional Anotar o nome da Área ou Regional onde ocorreu o foco Sub-Área/Local Anotar a Sub-Área ou unidade local responsável pelo atendimento ao foco Município, UF, coordenadas/quadrantes Anotar o nome do município onde se localiza a propriedade, sem abreviações, indicando sua unidade federativa e as coordenadas ou quadrantes localizadores ao foco. A localização quando feita por satélite (GPS) deverá corresponder à sede da propriedade onde está ocorrendo a doença Telefone e fax Anotar, quando existir, telefone que possibilite um rápido contato com o criador, não se esquecendo do código DDD Finalidade da criação, tipo de exploração, tecnificação Nesses campos serão anotadas as características da exploração onde está ocorrendo a doença e não de outras criações que possam existir na mesma propriedade. As alternativas são auto-explicáveis e servem para várias combinações entre elas. Informar se essa é a principal exploração econômica da propriedade ou não. Se não for, informar qual é a principal atividade. 2. ORIGEM DA NOTIFICAÇÃO Anotar na quadrícula correspondente quem verificou ou comunicou a ocorrência do foco. Vale lembrar que a vigilância deve englobar, também os serviços organizados do setor privado, que participam de programas sanitários e desenvolvem, entre outras, essa atividade. 3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

3 Após estudo In loco da ocorrência, o médico veterinário deverá indicar qual é, na sua opinião e sob o aspecto clínico ou anátomo-patológico, a doença incidente na propriedade. 4. DADOS POPULACIONAIS Identificar, nesse campo, a população animal existente na propriedade, e anotar quantos adoeceram e morreram desde o início do foco até o momento da visita. Anotar em OBSERVAÇÕES GERAIS as características do manejo e da criação, se existem lotes de animais ou plantéis isolados do local de onde surgiu a doença, os indicadores de produtividade verificados no plantel, antes e após o aparecimento da enfermidade, bem como dados que possam ser úteis na análise do foco. 5. MOVIMENTO DE ANIMAS NOS ÚLTIMOS 30 DIAS Estas informações permitem analisar a possível difusão da enfermidade para criatórios, seu potencial de risco, bem como a participação desse movimento na introdução da doença na propriedade. Deverá ser indicado o tipo de movimento (entrada ou saída), a data (dia, mês e ano) em que ocorreu a movimentação, a quantidade e a espécie animal movimentada, se os animais adoeceram, qual o número de doentes, se estavam ou não vacinados contra a doença investigada, sua origem ou seu destino, por propriedade, município e unidade federativa, bem como o número da guia de trânsito animal (GTA), caso exista. Obs.: Caso necessário, utilizar folha suplementar para registrar o movimento de entrada/saída de animais da propriedade, que deve ser anexada ao formulário. 6. CRONOLOGIA DO FOCO Deverão ser indicadas, neste campo, as datas referentes ao início e à notificação do foco, à primeira visita do médico veterinário para atender a ocorrência e aos procedimentos iniciais adotados. Caso tenham sido tomadas outras medidas não descritas nos campos, estas deverão ser mencionadas no espaço reservado para OBSERVAÇÕES GERAIS. Vale lembrar que com a interdição procura-se isolar os animais e materiais, buscando-se, assim, evitar a disseminação da enfermidade para outras propriedades ou regiões. Já o isolamento dos animais consiste na sua segregação dentro da propriedade, evitando-se o seu contato direto ou através de materiais ou de pessoas, com animais suscetíveis da mesma propriedade, procurando-se restringir a difusão da doença para plantéis ou retiros da mesma propriedade. Se alguma(s) medida(s) relacionada(s) no formulário não tiver(em) sido adotada(s), solicita-se riscar a(s) linha(s) a ela(s) reservada(s). 7. REGISTRO DA(S) ÚLTIMA(S) VACINAÇÃO(ÕES) Devem ser anotadas as últimas vacinações efetuadas no plantel ou em núcleos de criação expostos à doença, contra a enfermidade diagnosticada clinicamente e outras doenças da espécie animal considerada. Sempre que possível anotar os dados da(s) vacina(s) utilizada(s) solicitamos nesse campo de formulário. Não usar códigos para identificação da(s) vacina(s). 8. COLHEITA DE MATERIAL Os materiais para exame laboratorial deverão ser colhido com devidos cuidados e na forma recomendada para cada caso e remetidos com a máxima urgência para o laboratório, observando-se as normas de segurança biológica. QUANDO OS MATERIAIAS FOREM REMETIDOS PARA A SEDE DO ORGÃO ESTADUAL, ESTE DEVERÁ ENCAMINHÁ-LOS DE IMEDIATO AO LABORATÓRIO, EVITANDO AGRUPAR MATERIAIS RECEBIDOS DURANTE VÁRIOS DIAS PARA O SEU ENVIO. As amostras deverão ser identificadas, separadamente, segundo tipo e animal, mencionando-se no campo próprio o número de amostras por tipo de material (epitélio lingual, soro, fígado, etc.) e por espécie animal. No caso de aves o

4 material pode ser, também, a ave inteira. Informar para qual laboratório foi remetido o material e como está conservado. 9. SINAIS CLÍNICOS E ACHADOS DE NECROPSIA Informar os sinais clínicos observados nos animais e o que foi verificado na necropsia, caso tenha sido realizada. 10. PROVÁVEL ORIGEM DA DOENÇA Nesse campo, algumas alternativas são auto-explicativas. Outras necessitam de comentário adicional sucinto. Como exemplo: para focos cuja origem provável tenha sido alimento, fornecer dados que possibilitem investigar sua produção, armazenamento e transporte. Poderá suspeitar-se de mais de uma origem quanto à introdução da doença em uma propriedade. Anotar todas suspeitas mais prováveis. Caso não haja qualquer suspeita consistente, assinalar a quadrícula NÃO IDENTIFICADA. Vale a pena lembrar que, em casos excepcionais, algumas doenças podem ser difundidas por meio de vacina ou pelo escape do agente etiológico de laboratórios de diagnóstico ou de produção de vacinas onde são manipulados. Caso haja essa suspeita nesse sentido, assinalar a quadrícula OUTRA, justificando a suspeita no campo OBSERVAÇÕES GERAIS. 11. OBSERVAÇÕES GERAIS Nesse campo deverão ser anotadas as observações e os comentários do médico veterinário, que contribuam para a elucidação das origens do foco, esclarecendo melhor suas características e as possibilidades de sua difusão. Poderão, ainda, ser fornecidas informações complementares para as indagações contidas nos diferentes campos do formulário. Caso seja necessário, poderão ser utilizadas folhas adicionais para completar o texto. 12. IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO MÉDICO VETERINÁRIO O médico veterinário responsável pelo atendimento ao foco e preenchimento do formulário, deverá escrever seu nome completo, o número do CRMV ou CFMV e assinar o documento. Não esquecer de anotar o endereço completo, incluindo o Código de Endereçamento Postal, telefone e fax, caso possua, para que a resposta do laboratório possa chegar o mais rápido possível Remessa do formulário A primeira via do formulário deverá ser enviada ao laboratório onde serão feitos os exames, juntamente com o material colhido na propriedade. A segunda via será remetida ao órgão central responsável pela execução dos programas de saúde animal no estado. A terceira via ficará no escritório local ou sub-área, responsável pelo atendimento da propriedade afetada. Quando pertinente ou prática usual do serviço estadual, poderá ser produzida mais uma via para o escritório regional, ou chefia de área.

5 Secretaria de Agricultura FORM-IN Formulário de investigação de doenças (inicial) Folha-1 1 N.º FORM-IN 2 N.º do foco 3 Ano 4 U.F. 5 Doença 6 N.º de Ordem 7 Se for o caso, assinalar na lacuna à direita o número do FORM-IN que originou diretamente esta investigação N.º do FORM-IN de origem 8 Nome do criador 9 Código 10 Nome da propriedade 11 Código 12 Área/Regional 13 Sub-Área/Local 14 Município 15 UF 16 Coordenadas/Quadrantes 17 Telefone 18 Fax 19 Finalidade da criação Cria Recria Engorda Reprodução Subsistência Aves Avozeiro Matrizeiro Comercial 20 Tipo de exploração Corte Leite Mista Postura Outro, citar: Criação tecnificada? Sim Não É a atividade principal da propriedade? sim não, citar qual: 21 Origem da notificação: Proprietário Vigilância Terceiros 22 Diagnóstico clínico presuntivo: Dados populacionais Faixa etária 25 População 26 Doentes 27 Mortos Espécie Bovina Bubalina Suína Aves Ovina Caprina Eqüídea Outras (citar) < 4 meses 4<12 meses 12>24 meses 24<36 meses >36 meses < 4 meses 4<12 meses 12>24 meses 24<36 meses >36 meses <2meses 2<4 meses >4 meses Reprodutor//Matriz Reprodutor/Matriz Reprodutor/matriz Reprodutor/matriz Reprodutor/matriz Macho Fêmea Macho Fêmea Macho Fêmea

6 Secretaria de Agricultura FORM-IN Formulário de investigação de doenças (inicial) Folha-2 Movimento de animais nos últimos 30 dias 28 Tipo 29 Data N.º de 32 N.º de 33 Vacinados 34 Procedência/Destino N.º do Ingress o ou saída Espécie animais doente s * UF sim não Propriedade/Município GTA (*) Vacinação contra a doença suspeita, com diagnóstico presuntivo. Se necessário utilizar folha suplementar para registrar movimentação de animais. Cronologia do foco Atividades Data 44 Nome comercial da vacina Registro da(s) última(s) vacinação(ões)** 45 N.º da partida 46 Laboratório produtor 47 Data da vacinação 37 Início do foco 38 Notificação 39 Visita inicial 40 Coleta de amostra 41 Envio para o laboratório 42 Interdição propriedade 43 Isolamento de animais (**) Contra a doença diagnosticada clinicamente e outras doenças da espécie animal envolvida Coleta de material 48 Tipo de material 49 Espécie animal 50 Número de 51 Conservante amostras 52 Laboratório de destino 53 Sinais clínicos e achados de necropsia ( órgãos, lesões e alterações) 1ª Via: Escritório Local - 2ª Via: Laboratório - 3ª Via: DDA/SDA/MA - 4ª Via: Órgão Central Estadual asdasd

7 Secretaria de Agricultura 54 Provável origem da doença FORM-IN Formulário de investigação de doenças (inicial) Folha-3 Propriedade vizinha Participação de animais da propriedade em eventos pecuários Estrada no interior ou periferia da propriedade Veículo transportador de animais contaminado Pessoas (veterinários, empregados) Animais silvestres (citar quais em observações gerais ) Cama 55 Observações Gerais animal gerais ) Animais adquiridos de outras propriedades Animais introduzidos temporariamente Alimento Produtos ou subprodutos de origem Águas comuns Pastagens comuns Outra (especificar em observações 56 Data e local da emissão de de 57 Nome e assinatura do Médico Veterinário 58 CRMV ou CFMV 59 Endereço 60 Fone 61 Município 62 UF 63 CEP - 1ª Via: Escritório Local - 2ª Via: Laboratório - 3ª Via: DDA/SDA/MA - 4ª Via: Órgão Central Estadual

8 SECRETARIA DE AGRICULTURA FORM-COM FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE DOENÇA-COMPLEMENTAR INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO Trata-se de formulário produzido para anotar informações colhidas por médico veterinário, nas visitas complementares efetuadas às propriedade onde tenha sido notificada a ocorrência de doença, para adoção de novas medidas, verificação da evolução do problema e, se necessário, colheita de novos materiais para exame. Servirá, também, para acompanhar os materiais enviados ao laboratório para exame. O preenchimento deste formulário deverá ser feito em 3 VIAS e com LETRA DE FORMA. É recomendável que cópias do mesmo estejam sempre disponíveis junto com os materiais de uso do médico veterinário no campo, quando de nova visita a um foco, complementar ou para seu encerramento. Uma cópia será PREENCHIDA NA PROPRIEDADE e, mais tarde, de volta ao ESCRITÓRIO, os dados serão transferidos para o origina do formulário em 3 vias. IDENTIFICAÇÃO DO FORMULÁRIO O médico veterinário deverá registrar no campo próprio o número do Formulário de Investigação de Doenças-Inicial (FORM-IN), correspondente ao foco ao qual está sendo efetuada visita complementar (intermediária ou de encerramento). N.º DO FOCO, ANO, UF, DOENÇA E N.º DE ORDEM O Setor de Epidemiologia do Órgão Estadual de Defesa Sanitária Animal deverá identificar o foco a que se refere a visita complementar, utilizando o mesmo número de código constante do correspondente Formulário de Investigação de Doenças-Inicial. Assinalar no campo VISITA se se trata de visita INTERMEDIÁRIA ou visita para ENCERRAMENTO do foco. Anotar a data em que a visita foi efetuada. 1. IDENTIFICAÇÃO DO CRIADOR E DA PROPRIEDADE 1.1. Nome do criador e código Colocar nesses campos o nome do criador, sem abreviações, se for o caso, o apelido ou alcunha pelo qual ele é mais conhecido, bem como o seu número de código Nome da propriedade e código Escrever o nome completo da propriedade, evitando qualquer tipo de abreviatura. Anotar o número de código existente para todas propriedades, o mesmo constante de seu cadastro Focos anteriores e posteriores ao atual Caso sejam identificados, anotar no campo próprio, logo a seguir, o número do Formulário de Investigação de Doença-Inicial/FORM-IN do foco que deu origem ao episódio - o foco atual - objeto de investigação. Quando for pertinente e do conhecimento do responsável pelas informações; anotar, também, o(s) número(s) dos FORM-IN do(s) foco(s) surgido(s) a partir da disseminação do agente etiológico do foco em questão. 2. SOMATÓRIO DE DOENTES E MORTOS DESDE O INÍCIO DO FOCO Procura-se identificar, neste campo, quantos animais adoeceram e morreram desde o início do foco até o momento da visita, intermediária ou de encerramento do foco.

9 NÃO INCLUIR NESTE QUADRO OS ANIMAIS QUE TENHAM SIDO SACRIFICADOS OU ABATIDOS. 3. CRONOLOGIA DO FOCO Deverão ser indicadas, neste campo, as datas referentes ao período de execução dos procedimentos adotados que estão ali mencionados, quando for pertinente, ou apenas a data de início se o procedimento ainda não foi concluído. Riscar a linha do procedimento que não tenha sido executado. Caso tenham sido tomadas outras medidas não descritas nesse campo, elas deverão ser citadas no espaço reservado para Observações gerais. O termo "vazio sanitário" significa o período de segurança no qual a propriedade deve permanecer sem população animal suscetível à doença que ocorreu anteriormente, após a adoção das medidas de desinfecção, eliminação dos animais suscetíveis, doentes, contatos ou portadores e vetores. Neste caso, o seu término deverá coincidir com a desinterdição da propriedade/criatório. Se for necessário colher e remeter novos materiais para exame laboratorial, anotar as datas respectivas nas linhas apropriadas e os seus dados no campo Colheita de Novos Materiais. Os termos SACRIFÍCIO/DESTRUIÇÃO significam a eliminação dos animais suscetíveis, doentes, contatos ou portadores e vetores, sem qualquer tipo de aproveitamento. Já a designação ABATE C/ APROVEITAMENTO significa o sacrifício dos animais com aproveitamento total ou parcial de sua carne e produtos. Na hipótese do emprego do SACRIFÍCIO/DESTRUIÇÃO ou do ABATE C/ APROVEITAMENTO, anotar as datas de início e término de sua execução, se for o caso, bem como o número de animais destruídos ou abatidos em cada alternativa. 4. VACINAÇÃO FOCAL E/OU PERIFOCAL Deverá ser anotado se forem efetuadas novas vacinações nos plantéis ou núcleos de criação de vizinhos para onde a enfermidade possa se difundir (vacinação perifocal), bem como as vacinações realizadas nos animais do plantel ou núcleo de criação onde está ocorrendo a doença (vacinação focal). Mencionar os dados da(s) vacina(s) utilizada(s), solicitados neste campo do formulário, e que são o seu nome comercial, o número da partida e o prazo de sua validade. Se forem usadas mais de uma partida de vacina, ou vacina de mais de um laboratório, utilizar quantas forem necessárias. O número de animais vacinados em vacinações focais e perifocais deverá ser apresentado nos relatórios periódicos feitos pelo médico veterinário de campo. 5. RESULTADO DO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Anotar neste campo as informações recebidas do laboratório sobre o resultado dos materiais colhidos em visita anterior, identificando o laboratório responsável pelo exame. 6. COLHEITA DE NOVOS MATERIAIS Caso o material colhido na visita inicial tenha sido inadequado para o exame, ou nos casos onde seja necessário colher novos materiais para exames complementares ou de acompanhamento, preencher este campo com as informações necessárias para o laboratório. Os cuidados deverão ser os mesmos observados na colheita anterior para cada caso particular. Os materiais serão remetidos com a máxima urgência para o laboratório, identificados separadamente, segundo tipo e animal, mencionando-se no campo próprio o número de amostras por tipo de material (epitélio lingual, soro, fígado, etc.) e por espécie animal. As datas dessa nova colheita e remessa ao laboratório deverão ser mencionadas no campo Cronologia do Foco. No caso de aves o material pode ser, ainda, a ave inteira. Informar para qual laboratório foi remetido o material e como está conservado.

10 7. ORIGEM DA DOENÇA Informar se a suspeita inicial sobre a origem da doença, anotada quando da primeira visita, foi confirmada pelos estudos e rastreamentos realizados posteriormente. Se não foi, mencionar a nova suspeita considerada e/ou confirmada. Não sendo identificada assinalar a quadrícula apropriada. 8. OBSERVAÇÕES GERAIS Nesse campo deverão ser anotadas as observações e os comentários do médico veterinário, que contribuam para elucidação das origens do foco, esclareçam melhor suas características e as possibilidades de sua difusão. Poderão, ainda, fornecer informações complementares para as indagações contidas nos diferentes campos do formulário. Caso seja necessário poderão ser usadas folhas adicionais para completar o texto. Importante sob certas condições, a análise dos indicadores de produção relativos ao plantel do foco em estudo deverá ser sintetizada nesse campo. 9. IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO MÉDICO VETERINÁRIO O médico veterinário responsável pelo atendimento ao foco e preenchimento do formulário, deverá colocar seu nome completo, assinar o documento e anotar o n.º do CRMV ou CFMV. Não esquecer de anotar o endereço completo, incluindo o CEP do município, telefone e fax, caso tenha, para que a resposta do laboratório possa chegar o mais rápido possível.

11 Secretaria de Agricultura FORM-COM Formulário de investigação de doenças (complementar) Folha-1 1 Complementar 2 N.º do foco 3 Ano 4 UF 5 Doença 6 N.º de ao FORM-IN N.º Ordem 7 visita: Intermediária número : 8 Data: / /. Encerramento 9 Nome do criador 10 Código 11 Nome da propriedade 12 Código 13 Município 14 UF 15 Número dos FORM-IN relacionados à este episódio por origem comum Somatório de doentes, mortos, sacrificados e destruídos desde o início do foco 16 Espé- 17 Faixa etária 18 Doentes 19 Mortos 20 Sacrificados 21 Destruídos cie Machos Fêmeas Machos Fêmeas Machos Fêmeas Machos Fêmeas < 4 meses 4-12 meses Bovina meses meses >36 meses < 4 meses 4-12 meses Bubalina meses 24<36 meses >36 meses <2meses Suína 2-4 meses >4 meses Reprodutor//Matriz Aves Reprodutor/Matriz Ovina Reprodutor/matriz Caprina Reprodutor/matriz Eqüídea Reprodutor/matriz Outras (citar) 1ª Via: Escritório Local - 2ª Via: Laboratório - 3ª Via: DDA/SDA/MA - 4ª Via: Órgão Central Estadual

12 Secretaria de Agricultura FORM-COM Formulário de investigação de doenças (complementar) Folha-2 Cronologia do foco 33 Vacinação ou revacinação*: Focal Perifocal 22 Atividades 23 Datas 34 Nome comercial da 35 Partida 36 Laboratório 37 Data da 24 Vazio sanitário vacina vacinação ou 23 Desinfecção revacinação 24 Combate a vetores 25 Recebimento de diagnóstico 26 Colheita de novas amostras 27 Remessa para laboratório 28 Último doente 29 Desinterdição 30 Última visita 31 Sacrifício 32 Destruição (*) Contra a doença diagnosticada clinicamente ou com diagnóstico laboratorial Resultado do diagnóstico laboratorial 38 Doença 39 Agente 40 Tipo de exame 41 N.º do laudo 42 Nome do (tipo/subtipo) Laboratório Colheita de novos materiais 43 Tipo de material *** 44 Espécie 45 Número de 46 Conservante 47 Laboratório animal amostras de destino (***) Epitélio (tipo), sangue/soro, baço, rim, fígado, SWAB, etc. (Identificar os frascos/tubos). 48 Origem da doença: Suspeita inicial confirmada Outra (descrever abaixo) Origem não identificada 49 Observações gerais 50 Data e local da emissão, de de 51 Nome e assinatura do Médico Veterinário 52 CRMV ou CFMV 53 Endereço 54 Fone 55 Município 56 UF 57 CEP - 1ª Via: Escritório Local - 2ª Via: Laboratório - 3ª Via: DDA/SDA/MA - 4ª Via: Órgão Central Estadual