Perspectivas de Controle de de Infecção de Tuberculose em ambientes fechados no Brasil. 03 de julho de 2004 Brasilia DF rof Afranio Kritski, IDT/UFRJ

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1 Perspectivas de Controle de de Infecção de Tuberculose em ambientes fechados no Brasil 03 de julho de 2004 Brasilia DF rof Afranio Kritski, IDT/UFRJ

2 Explosão populacional na área urbana TUBERCULOSE HIV MDR Urbana Rural Hospitais Prisões

3 TB- MDR em nível mundial 2001 ANÁLISE DA OMS Período: em 58 regiões TB-MDR primária 1. a maioria dos países 1% 2. hot spots : Estonia (14%), China (10%); Latvia (9,0%), Russia (9,0%), Irã (6%) As maiores taxas de TB-MDR ocorreram em hospitais e prisões. Espinal MA et al. NEJM 2001; 344 (17): 1294

4 Tuberculose nos hospitais e prisões Países desenvolvidos década de 1990 Fatores explicativos Ausência total de um sistema de vigilância da transmissão de TB (resistente ou não) que incluísse medidas de controle para: pacientes internados (imunodeprimidos ou não) em hospitais ou internos em prisões e, trabalhadores de saúde ou do sistema prisional

5 Fatores associados ao agrupamento genotípico ( cluster ) INFECÇÃO RECENTE Países desenvolvidos década de 1990 Atendimento anterior em Hospital sem biossegurança Institucionalização prévia (prisão) HIV e estágio Drogadição Uso de tipagem molecular com RFLP Small et al, 1994; Tabet et al., 1994; Shafer et al., 1995; Ferrazoli et al., 2000 Diaz et al., 2001; Mc Conkey et al., 2002; Tudó et al., 2001; Barnes et al., 1997; French et al., 1998; Lockman et al., 2000

6 Fatores associados a TB em prisões Países em desenvolvimento Malawi internos 47 (5,0%) com TB ativa; 70% HIV+ 43% BAAR-/cultura+ Costa do Marfim internos 1080 (5,8%) com TB ativa; 30% HIV+ Siberia 1997 TB-MDR primária - 22% Falência do tratamento 35% Kimerling ME Int J Tuber Lung Dis 1999 ; Pfyffer GE Emerg Infect Dis 2001; Koffi N, Int J Tuberc Lung Dis 1997; Nyangulu DS, Lancet 1997

7 Fatores associados a TB em hospitais Países em desenvolvimento Malawi 1997 ; 40 hospitals distritais 3040 Prof Saúde 60 (2,0%) died / 47% devido a TB 108 (3,6%) com TB ativa RR: 11,9 [IC: 9,8-14,4] > populaçao geral Tailandia 1998 ; Hospital Geral 911 Prof Saúde (35%) com PPD> 15mm Associado a tipo de ocupação Costa do Marfim 1999; 4 Clínicas de Saúde 512 Prof Saúde (79%) PPD> 10mm RR: 4,3 [CI ] contato direto com TB Kassim S Int J Tuberc Lung Dis ; Harries AD, Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999; Do AN Int J Tuberc Lung Dis ; Harries AD, Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002

8 Fatores associados a TB em hospitais Países em desenvolvimento Servia Hospital com 500 cases de TB /ano Período: Prof Saúde com TB ativa 7,6 vezes > população geral Malasia Hospital 263 Prof Saúde: 69 (26%) PPD > 15mm Local de trabalho e categoria de enfermagem Maior Risco Peru Hospital Universitário 97 estudantes de Medicina e Residentes Conversão a Prova Tuberculínica: 6/35 (17%) Fatores associados: Exposíçao a caso de TB ativa. Skodric V Int J Tuberc Lung Dis ; Tan LH - Infect Control Hosp Epidemiol ; Bonifacio N. Emerg Infect Dis 2002

9 Tuberculose em ambientes fechados no BRASIL Estado da Arte Hospitais e prisôes não realizavam atividades de controle de Infecção por TB Os Programas de Controle de TB, em nível federal, estadual e municipal não priorizavam atividades de controle de TB em hospitais ou em prisoes.

10 Tuberculose Resistente nos hospitais no BRASIL Inquérito de resistência de TB realizado em 1996, em nivel nacional mostrou baixa taxa de TB-MDR (1%) Problemas: incluiu pacientes atendidos na rede primária de saúde. não foi avaliada a associação com HIV que é atendido na rede secundária e terciária de saúde. não foram incluídos de modo representativo pacientes de ambientes fechados: hospitais, prisões, casas apoio, etc.

11 Tuberculose em ambientes fechados no BRASIL Estado da Arte Hospitais e prisôes não realizam de rotina cultura e nem teste de sensibilidade aos antimicrobianos anti-tb Os Laboratórios Estaduais de Referência (LACENs) desconhecem as necessidades laboratoriais dos hospitais/prisões, a taxa de resistência ao bacilo da TB em instituições dados sobre transmissão de Mtb em ambientes fechados: nível intra-hospitalar, prisões, etc

12 Sumário de publicações sobre TB em ambientes fechados no Brasil

13 TB RESISTENTE NA CIDADE DO RJ 16 % Resist >1 Res R + I Res Prim R + I 2 0 CMS HUCFF 93/94 HUCFF 96/97 HCFF 99/00 HUPE 96/97 R: rifampicina I: isoniazida CMS: 11 Centros de Saúde da Sec Munic Saúde do RJ Ano de 1996 HUCFF: Hosp Univ Clementino Fraga Filho da UFRJ HUPE: Hosp Univ Pedro Ernesto da UERJ TB - MDR ocorreu mais em profissional de sáude TB-MDR primária variou de 7 a 12% no HIV+] Fandinho,ET AL. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1999; 94 (4): ; Coimbra R et al. JBP, 2004

14 TB-MDR em Hospital Referência para HIV Hospital Nereu Ramos Florianópolis Período: Total de TB/HIV+: 117 pacientes Taxa de MDR (resist. RIF+INH) primária: 20% Fator de risco associado a TB-MDR primária: Internação no hospital nos meses anteriores Gomes Cid, J Pneumol 26 (10): 25-29, 2000

15 TB pulmonar BAAR+ em hospital referência p/ AIDS,1997 HUCFF-UFRJ UFRJ -UFRJ Período 09/96-12/97 Total de admissões: 780 Total casos BAAR+: 41 T1. Intern-pedido BAAR T2. Pedido BAAR e entrada no laboratório T3. Entrada no lab e resultado do BAAR T4. Intern - Isolamento T1 T2 T3 T4 T- Média do Intervalo de tempo em dias Muzzy de Souza, et al. Am J Respir Crit Cate Med 157 (3) , 709, 1998 Muzzy de Souza, et al Brasil. Pulmao RJ. 11 (2): 64-75, 2002

16 Estudos brasileiros Viragem da Prova Tuberculínica Categoria % Muzy Souza, G, 2002 Prof saúde -UFRJ 8,7% Grupo risco 14,2% Silva, V, 2002 Alunos Medicina-UFRJ 3,9% Internato 7,2% Costa PA,2001 Alunos Medicina-UFF Internato 7,8% Ferreira M, 1996 Internas em prisão- SP 29% Vale J, 1986 População favela- RJ 2,5% Ruffino-Netto, 1981 População Geral 0,8%

17 Estudos brasileiros com métodos moleculares Transmissão recente (% cluster/ AG) N Freqüência AG base % REZENDE M, H FANDINHO et al., H MOREIRA-DE-OLIVEIRA P et al., 1999 FERRAZOLI et al., UR/TB UR/AIDS SUFFYS et al., C H: hospital, P: presídio; UR: Unidade Amb. Referência; C: comunidade

18 Rezende, M. setembro de Tese de doutorado, Unicamp. TB no Hospital Geral -Campinas Análise de cepas de Mtb isoladas de pacientes HIV positivos Agrupamento genotípico / Cluster: 32% Vínculo epidemiológico: 31,4% dos casos, Primeiro estudo nacional que sugere transmissão intra-hospitalar em 5% dos casos HIV+

19 TB em Prisão Campinas Período: 1993 a internos em 4 prisões TB ativa: 2,5% a 5,9% Incidência de TB: 559 a 1.397/ hab Abandono de tratamento (49%). de Oliveira HB, Cardoso JC. Tuberculosis among city jail inmates in Campinas, São Paulo, Brazil. Rev Panam Salud Publica.2004,Mar 15(3):194-9

20 Surto de TB em Casa de Saúde de Pacientes Psiquiátricos no Rio de Janeiro Fev/03-Fev04 Pacientes: Tb ativa: 20/352 TB (5,62% ou incidência 3208/100,000) 19 tb pulmonar; 2 BAAR+ (10,5%) 10 cultura + (52,6%) RX torax sugestivo: 14 (73,6%) TB infecção: PPD -: 151/336 (45%) sob risco de infecção Viragem PPD: 21/127 (16,5%; IC 95%; 10,0-23,0) Piller PL et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004, in press

21 Surto de TB em Casa de Saúde de Pacientes Psiquiátricos no Rio de Janeiro Fev/03-Fev04 Prof. Saúde: 3/192 TB ativa (1,6%) Tb infecção: PPD-: 81/127 PPD+ (74%) sob risco de infecção Viragem de PPD: 6/116 (16,7%; IC 95%; 4,5-28,9) Piller PL et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004, in press

22 Hierarquia de medidas de controle da infecção tuberculosa Medidas Administrativas Medidas de Engenharia Proteção individual

23 Estudo prospectivo multicêntrico em 4 hospitais no Brasil Colaboração com Programa de Infecção Hospitalar do Disease Control and Prevention dos EUA Avaliação do impacto de diferentes atividades de controle de infecção

24 Estudo prospectivo multicêntrico em 4 hospitais no Brasil VR Roth, A Multi-Center Evaluation of Tuberculin Skin Test Positivity and Conversion Among Healthcare Workers in Brazilian Hospitals. In press, 2004 Local: 4 hospitais (RJ, MG e SP) Hospital A e B (com controle de infecção); Hospital C e D (sem controle 4419 Prof saúde: PPD negativo: (37,0%) Viragem do PPD: 8,7% (10,7 por 1000 pessoas mês) Hospitais sem controle de infecção: 19,8% Hospitais com algum controle de infeção: 8,7% Contato com TB ativa no hospital: 33,0% Contato com TB ativa na comunidade: 1,5%

25 Fatores preditivos de viragem da prova tuberculínica entre profissionais de saúde em 4 hospitais no Brasil Variável OR 95% IC valor p Hospital A referência B 0,99 0,53-1,84 NS C 2,27 1,21-4,25 0,01 D 2,85 1,44-5,62 0,002 Enfermeiro 1,70 1,08-2,68 0,02 Exposição 1,60 1,01-2,56 0,05 TB ativa VR Roth, A Multi-Center Evaluation of Tuberculin Skin Test Positivity and Conversion Among Healthcare Workers in Brazilian Hospitals. In press, 2004

26 Programa de Controle de TB Hospitalar Impacto de Medidas Administrativas no controle da infecção tuberculosa no complexo hospitalar da UFRJ outubro 1998 dezembro 2003

27 Programa de Controle de Tuberculose Hospitalar da UFRJ: Pacientes internados Outubro/ Março/ quartos de isolamento disponíveis: 1573 casos avaliados de suspeita de TB pulmonar % % % Não confirmada Confirmada Tratamento Empírico

28 Impacto das atividades do Setor de Biossegurança de Controle de TB Tempo 1 Tempo Tempo 1: Entre internação e pedido de BAAR (em dias) Tempo2: : Entre internação e isolamento (em dias)

29 Gráfico 4 Representação Gráfica do tempo entre a internação e o isolamento Média= 1,6 Mediana= 0,0 DP= 4,98 Frequë ncia Dias Análise de 141 pacientes isolados de 03 a 07/03 no PCTH-UFRJ

30 Impacto das atividades do Setor de Biossegurança de Controle de TB 14,2% Viragem Tuberculínica 27 / / 159 9,4% 6,5% Corpo Médico, Enfermagem e Serviço Social 6 / 91 PCTH Implantação dos filtros HEPA

31 COMENTÁRIOS FINAIS - I OS DADOS CIENTÍFICOS SUGEREM QUE NO BRASIL: A TRANSMISSÃO DE TB É MAIOR EM COMUMNIDADES FECHADAS COMO HOSPITAIS, PRISÕES, ASILOS, CASAS DE REPOUSO E HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS DO QUE O ESTIMADO NA POPULAÇÃO GERAL,

32 COMENTÁRIOS FINAIS - II URGENTE Elaboção de uma legislação específica em Biossegurança em Tuberculose que possibilite o acompanhamento, a implementação e a fiscalização pelos órgãos regulatórios e de vigilância do MS, pelo Ministério Publico e pelo Controle Social das ações cabíveis que devem contemplar medidas de caráter administrativo, ambientais e de proteção respiratória em ambientes fechados.

33 OBRIGADO PELA ATENÇÃO