Programa de controle da Tuberculose na Estratégia de Saúde da Família

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1 Programa de controle da Tuberculose na Estratégia de Saúde da Família Dairton da Silva Vieira Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem. Hogla Cardozo Murai Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Estudo descritivo, transversal retrospectivo, com o objetivo de estudar o impacto da estratégia de assistência à saúde da família sobre o Programa de Controle da Tuberculose em relação à descoberta de casos novos e adesão ao tratamento diretamente supervisionado. Foram analisados os casos de tuberculose notificados em 2004 e residentes no Município de São Paulo, utilizando como indicadores as proporções de pacientes descobertos pela própria unidade, menor tempo entre o aparecimento de sintomas e início do tratamento, adesão ao tratamento diretamente supervisionado e taxas de cura e abandono. Concluiu-se que as Unidades da Saúde da Família apresentaram melhor desempenho em relação ao modelo tradicional de atendimento, nos quatro indicadores da avaliação. Descritores: Tuberculose; Programa Saúde da Família; Avaliação de serviços. Vieira DS, Murai HC. Programa de controle da Tuberculose na Estratégia Saúde da Família. Rev Enferm UNISA 2005; 6: INTRODUÇÃO O Brasil apresenta cerca de novos casos de tuberculose por ano. É o país com o maior numero de casos na América Latina, e ocupa posição preocupante no mundo, onde 2 milhões de pessoas morrem por ano e 8 milhões de novos casos são diagnosticados. A tuberculose, considerada uma doença re-emergente no mundo, é um problema de saúde prioritário no Brasil pois, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doença. Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectada, sendo esta a causa mais freqüente de morte por doenças infecciosas (1-5). A tuberculose é uma doença infecciosa que afeta basicamente todo o parênquima pulmonar. O agente infeccioso primário, o Mycobacterium tuberculosis, também conhecido por bacilo de Koch (BK), é um bacilo aeróbicoácido-resistente que cresce lentamente, sendo sensível ao calor e a luz ultravioleta. A tuberculose é disseminada de pessoa para pessoa por transmissão aérea. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífero lança no ar gotículas de tamanhos variados contendo no seu interior o bacilo. As gotículas mais leves podem permanecer em suspensão por diversas horas. Depois de inalado pode atingir os bronquíolos e alvéolos e aí iniciar a multiplicação. No pulmão, após vencer as defesas da árvore respiratória, apresentará uma reação inflamatória e exsudativa do tipo inespecífica. Aproximadamente, em 15 dias, os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda não existe imunidade adquirida. Partindo da lesão pulmonar os bacilos podem atingir a via linfo-hematogênica, comprometendo os linfonodos e órgãos dos diversos sistemas e aparelhos, principalmente o fígado, o baço, a medula óssea, os rins e o sistema nervos (4-6). Os sinais e sintomas da tuberculose pulmonar são insidiosos. Muitos pacientes têm febre baixa, tosse, sudorese noturna, fadiga e perda e peso (1,6). Segundo o Ministério da Saúde, o advento da quimioterapia, baseada nos antibióticos como a estreptomicina (1947) e a associação da Rifampicina, Pirazinamida e Izoniazida (1979), chegou a dar esperanças de que a tuberculose deixaria de ser um problema de saúde pública. Mas a tuberculose, um dos mais persistentes males da comunidade, continua ceifando milhares de vida, sendo 38 Rev Enferm UNISA 2005; 6:

2 os principais fatores da manutenção da cadeia de transmissão: a pobreza, a co-infecção TB/HIV, os abandonos do tratamento e o aparecimento de linhagens do bacilo resistentes às drogas. 1 Embora a quimioterapia seja eficaz, a não aderência ao tratamento é um dos principais motivos para que os índices de incidência da doença nas formas multirresistentes e de mortalidade sejam altos (4). O programa de controle da tuberculose tem como objetivo central diagnosticar 90% dos casos existentes de tuberculose e curar 85% destes. Para alcançar tais metas, algumas estratégias foram desenvolvidas e entre elas, a adoção do tratamento diretamente supervisionado - DOTS. Esta modalidade de tratamento foi proposta pele Organização Mundial de Saúde - OMS em 1995, para garantir a adesão do paciente ao tratamento e reduzir o tempo de transmissão da doença na comunidade. A ingestão dos medicamentos nesta modalidade de tratamento deve ser assistida no local de escolha do doente pelo profissional de saúde, ou por um membro da família devidamente orientado para essa atividade. A supervisão da tomada da medicação poderá ser feita com pelo menos três observações semanais, nos primeiros dois meses, e uma observação por semana, até o seu final (5). Além da adoção do DOTS, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT, reconhece a importância de ampliar o acesso ao diagnóstico e tratamento. Para isso, coloca entre as suas metas a implantação e implementação das ações programáticas em toda a rede do Sistema Único de Saúde - SUS, com ênfase no Programa de Saúde da Família -. A atuação das equipes de saúde da família se desenvolve na direção de garantir o cumprimento dos princípios do SUS, aplicados ao controle da doença (3). Assim sendo, ao implementar o princípio da integralidade o programa de saúde da família desenvolve ações de promoção da saúde abordando as questões relacionadas à nutrição, repouso, adequação da moradia, prevenção específica ampliando a cobertura vacinal de BCG e realizando a busca ativa dos sintomáticos respiratórios e todos o comunicantes no nível secundário de prevenção. Acompanhando o tratamento supervisionado no domicílio, o agente comunitário deve ser oriundo da própria micro área em que trabalha. Assim, as ações preventivas e curativas ocorrem ao mesmo tempo, no mesmo espaço e envolvendo as mesmas pessoas. Em relação à equidade o deve reduzir a desigualdade investindo mais onde a carência é maior, cobrindo a população marginalizada pela pobreza que representa um dos principais fatores para manutenção de casos da doença. Essas ações direcionadas a todas as pessoas independentes de sexo, raça, ocupação pessoal ou social, garantem a universalidade, propiciando a todos o acesso irrestrito às ações e serviços de saúde. Considerando as estratégias propostas pelo PNCT e a vigência do DOTS e do no município de São Paulo, neste estudo pretende-se identificar indicadores de impacto do nas ações de controle da tuberculose, no ano de O objetivo do estudo foi estudar o impacto da estratégia de assistência à saúde da família sobre o Programa de Controle da Tuberculose nos aspectos relativos a descoberta de casos novos e adesão ao tratamento diretamente supervisionado. METODOLOGIA Estudo descritivo, retrospectivo, do tipo transversal. A população de estudo é composta pelos casos de tuberculose notificados em 2004 e residentes no Município de São Paulo, inscritos no banco de dados EPI-TB. As variáveis selecionadas foram: caso, forma de descoberta, tempo decorrido entre o aparecimento dos sintomas e o início do tratamento, tipo de tratamento, unidade de tratamento e encerramento do caso. Serão utilizados como indicadores de impacto as proporções observadas de pacientes descobertos pela própria unidade a partir de exames de sintomáticos respiratórios e ou de comunicantes domiciliares, pelo menor tempo entre o aparecimento de sintomas e o início do tratamento, pela maior proporção de pacientes em tratamento diretamente supervisionado e pela taxa de cura comparativa entre unidades de saúde da família e de unidades básicas de saúde. RESULTADOS E DISCUSSÃO No ano de 2004 foram notificados 8122 casos de tuberculose no município de São Paulo em todas as unidades de atendimento incluindo hospitais, centros de referência e rede básica de saúde. A rede básica atualmente convive com dois modelos assistenciais denominados nesse estudo genericamente de para as unidades com Programa de Saúde da Família e para as unidades com modelo de assistência tradicional. A principal diferença entre esses dois modelos está na forma de acesso do paciente. Na o paciente vem à unidade quando percebe os sintomas da doença, ou alguma outra necessidade de saúde enquanto no, o agente comunitário de saúde visita e investiga o aparecimento dos sintomas, encaminhando-o a unidade de tratamento. Os dados referentes à distribuição dos casos de tuberculose notificados em 2004 nesses dois modelos serão analisados comparativamente de modo a identificar se a descoberta pela própria unidade foi diferente e onde se verificou menor tempo entre o aparecimento dos sintomas e o inicio do tratamento. A Tabela 1 mostra que o número de casos descobertos pelo 43,8% é maior que na que foi de 37,0%. Os casos que são recebidos já diagnosticados e encaminhados com suspeita de tuberculose são mais freqüentes na somando 53,6% comparados aos 44,1% no. Observouse ainda que no o número de casos descobertos (43,8%) é semelhante ao número de casos recebidos (44,1%), enquanto na esses números somam 53,6% e são maiores do que os 37,0% diagnosticados pela unidade. Em relação ao exame de comunicantes os dois modelos mostram números semelhantes. Em relação às formas clinicas da tuberculose, a pulmonar é a de maior importância pelo aspecto da transmissão, pois cada doente se constitui em uma nova fonte de infecção no 39

3 Tabela 1. Casos notificados de tuberculose segundo tipo de descoberta e modelo assistencial da unidade de tratamento. São Paulo, Tipo de Descoberta % % Apresentação espontânea , ,0 Apresentação por outros motivos 121 7,2 94 4,3 Encaminhado com suspeita de TB , ,6 Exame de comunicantes 68 4,0 83 3,8 Descoberto após óbito 2 0,1 4 0,2 Sem informação 12 0,7 22 1,0 Tabela 2. Casos notificados de tuberculose segundo a forma clinica e modelo assistencial da unidade de tratamento. São Paulo, Forma clinica No. % No. % Pulmonar , ,2 Pulmonar + Extra-pulmonar 36 2,1 73 3,4 Extra-pulmonar , ,5 Tabela 3. Casos notificados de tuberculose pulmonar segundo a realização e resultado de baciloscopia para diagnóstico e modelo assistencial da unidade de tratamento. São Paulo, Baciloscopia de escarro para diagnóstico No. % No. % Positiva , ,4 Não realizada 88 7, ,6 Total , ,0 Tabela 4. Casos notificados de tuberculose segundo demora entre sintomas e início do tratamento e modelo assistencial da unidade de tratamento. São Paulo, Demora entre sintomas e início do tratamento No. % No. % semana 86 5,1 88 4, semanas , , semanas , , semanas 161 9, , semanas 23 1,4 35 1, semanas 138 8, , semanas 50 3,0 66 3,0 49 e mais semanas 28 1,7 33 1,5 Sem informação , ,6 40

4 meio em que vive. A Tabela 2 mostra a proporção de casos pulmonares, pulmonares associados à outra forma extra-pulmonar e casos com apresentação extra-pulmonar. A classificação dos casos de tuberculose pulmonar deve alicerçar-se, na existência de exames bacteriológicos de expectoração. A tabela mostra a proporção de casos de tuberculose pulmonar que nos dois modelos de atendimento são predominantes em relação aos outros tipos de tuberculose. A Tabela 3 mostra o desempenho das unidades de atendimento quanto à realização de exame de baciloscopia de escarro para diagnóstico de tratamento da doença. È notório na tabela, que no a realização do exame de baciloscopia de escarro em todos os pacientes não foi realizado, sendo que o programa o prevê para todos os casos. Quando o paciente é descoberto em serviços hospitalares, em geral são realizados exames radiológicos e outros de maior complexidade em detrimento da baciloscopia. Como se espera que no o paciente pulmonar seja descoberto a partir da apresentação dos sintomas relatados ao agente comunitário de sua área que o visita regularmente, acreditava-se que todos os pacientes deveriam ter realizado a baciloscopia para o diagnóstico, o que não aconteceu. Mesmo assim, observamos que o desempenho do foi melhor comparado a. Além de ter encontrado 92,1% de positividade na baciloscopia de casos pulmonares, o só deixou de realizar a baciloscopia em 7,9% doas casos, enquanto na esse percentual foi de 38,6%. O tempo decorrido entre o aparecimento dos sintomas e o inicio do tratamento é um indicador de qualidade do serviço de saúde. Quanto menor esse tempo, menos tempo o doente permanece disseminando a doença na comunidade, caso seja pulmonar bacilífero. Os dados são mostrados na Tabela 4 reunidos em períodos de semanas, que facilitam a sua análise A Tabela 4 mostra que no total das unidades o tempo mediano de demora foi de 4 a 8 semanas. A definição de caso suspeito de tuberculose nas normas do programa, indica a tosse produtiva há três semanas ou mais para fazer a suspeita da doença. Em 2004, até a metade dos pacientes iniciaram o tratamento num prazo não superior a 8 semanas desde o início dos sintomas, o que pode ser considerado razoável embora pudesse ser mais rápido. Considerando que no o agente comunitário realiza pelo menos uma visita mensal a cada família, tão logo identifique um sintomático respiratório deve encaminhá-lo para o exame de escarro, dando maior velocidade ao processo de diagnóstico e início do tratamento. Porém, não se observou diferença entre os dois modelos nesse aspecto. Também a distribuição dos períodos de demora nos dois modelos e do número de casos sem informação é semelhante. Após a descoberta dos casos, o tratamento pode ocorrer de duas maneiras: supervisionado e auto-administrado. O tratamento supervisionado foi proposto para reduzir o abandono, elevar a taxa de cura. Esse modelo de tratamento apresenta a vantagem de fazer o acompanhamento direto do doente em sua residência porém, como inconvenientes dessa prática estão a invasão da privacidade da família pois o remédio deve ser administrado em jejum, além da freqüente incompatibilidade do horário de funcionamento da unidade e das rotinas do doente. As unidades de iniciam o trabalho às oito horas e nem sempre o paciente pode aguardar o profissional do serviço Tabela 5. Distribuição dos casos notificados de tuberculose segundo modalidade de tratamento e modelo assistencial da unidade de tratamento. São Paulo, Modalidade de Tratamento No. % No. % Supervisionado , ,3 Auto-administrado , ,5 Sem informação 9 0,5 48 2,2 Tabela 6. Distribuição dos casos notificados de tuberculose segundo situação de tratamento* e modelo assistencial da unidade de tratamento. São Paulo, Situação de tratamento em maio 2005 No. % No. % cura , ,1 abandono 161 9, ,6 transferencia 78 4,0 76 3,5 óbito por tuberculose 13 1,0 11 0,5 óbito por outras causas 11 0,6 24 1,1 em tratamento , ,2 outros / sem informação 33 6,5 21 1,0 41

5 na residência em virtude do trabalho ou outros compromissos. Também nas áreas onde existe um grande número de pacientes a supervisão direta pelo agente comunitário demanda muito tempo, dificultando a sua realização a contento. Adicionalmente, nos dois primeiros meses de tratamento o paciente deve receber parte da medicação em jejum e parte após alimentar-se. Neste período, a supervisão da tomada dos remédios implica na espera do supervisor até o término da rotina, o que lhe toma mais tempo. Uma outra maneira de realizar o tratamento supervisionado é aquela em que o doente vai até a unidade e recebe os medicamentos sob a vista de um profissional de enfermagem. Esta modalidade apresenta outro tipo de dificuldade pois, além das questões de horário já referidas, há a distancia a ser percorrida e outras dificuldades de acesso. A quebra do jejum na primeira fase do tratamento foi parcialmente contornada em 2004, com o fornecimento de um lanche a ser oferecido nas unidades aos pacientes em tratamento supervisionado. Como limitante, os lanches tem alto teor de açúcar e não podem ser oferecidos a pacientes com diabetes associada. Na apenas a modalidade de supervisão em que o paciente comparece à unidade é adotada. A Tabela 5 mostra a distribuição do numero de pacientes notificados e a que forma de tratamento foi inserido. A Tabela 5 mostra que o tratamento supervisionado no soma 63,1% dos casos diagnosticados, mais do dobro do que na onde totalizam 30,3%. Mais uma vez, o indicador mostra que o está cumprindo seus propósitos, ampliando a cobertura de pacientes com tratamento diretamente supervisionado. Independente da modalidade de tratamento, a meta do Ministério da Saúde no Programa de Controle da Tuberculose é tratar 100% dos casos diagnosticados. Os dados da tabela 6 mostram a evolução parcial dos casos em Os dados da tabela 6 são parciais. Cerca de um quinto dos pacientes ainda se encontrava em tratamento na ocasião do estudo. Mesmo assim, pode-se perceber que o percentual de cura no está um pouco abaixo do alcançado na e esses são índices muito menores do que aquele preconizado pelo Ministério da Saúde que prevê a cura de 85% dos casos diagnosticados. O indicador mais relevante neste aspecto, é a taxa de abandono de tratamento apenas ligeiramente menor no do que na. O esperado seria que no o abandono fosse nulo. Com o tratamento diretamente supervisionado o profissional de saúde observa a ingestão dos medicamentos todos os dias de segunda a sexta-feira, ou no mínimo três vezes por semana na primeira fase do tratamento e duas vezes na segunda fase.também, o agente comunitário de saúde está bem próximo do doente fazendo o acompanhamento e incentivando a aceitação da medicação, observando as suas reações. Com isso a taxa de abandono deveria ser nula ou próximo a isso. CONCLUSÃO Os indicadores escolhidos para a análise do impacto do no Programa de Controle da Tuberculose permitem concluir que em relação à descoberta de casos novos o ainda não conseguiu cumprir o que é proposto pelo programa de controle da tuberculose pois o observado é que em 2004, recebeu mais pacientes encaminhados por outros serviços do que descobriu a partir da manifestação de sintomas. Em relação à realização de baciloscopia de escarro para confirmação do diagnóstico em sintomáticos respiratórios, observamos um bom desempenho do mesmo não atingindo a meta programática de realização do exame em 100% dos casos. Em relação à demora entre o aparecimento dos sintomas e o início do tratamento o desempenho do não se diferenciou do modelo assistencial da. Em relação à inclusão dos pacientes no tratamento diretamente supervisionado o apresentou resultados muito superiores a, mesmo alcançando 61,3% dos casos mas o reflexo da estratégia na taxa de abandono é pequeno, quando comparado à da. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rosseti MLR,Valim ARM, Silva MSN. Tuberculose Resistente: Revisão Molecular. Rev. de Saúde Pública, 2002; Cruz,I.C.F,da. Tratamento dos Pacientes com Distúrbios do Tórax e do Trato Respiratório. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; Programa de Controle da Tuberculose nomuniciípio de Jacareí. Programa de controle da tuberculose e implantação do tratamento supervisionado: município de Jacareí, SP, Brasil. Rev Saúde Pública 2004; 38(6): Brasil - Ministério da Saúde - Manual Técnico para Controle da Tuberculose: Caderno de Atenção Básica/ Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica. 6. Ed.revisada e ampliada - Brasília: Ministério da Saúde, Brasil - Ministério da Saúde. Controle da Tuberculose: Uma proposta de integração ensino serviço. 5ª. ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, Brasil - Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica/Fundação Nacional De Saúde. 5ª edição. Brasília: FUNASA,

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