Alberto Chebabo. Chefe do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias - HUCFF/UFRJ Diagnósticos da América/DASA - RJ

Transcrição

1 Alberto Chebabo Chefe do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias - HUCFF/UFRJ Diagnósticos da América/DASA - RJ

2 Coleta Recebimento do material Semeadura Leitura Reisolamento (se necessário) Identificação e TSA Liberação do laudo

3 Observar: Esterilidade/integridade da amostra Identificação Hora da coleta Registrar no sistema do Laboratório Hemoculturas Bactec ou BacT/Alert Outros materiais: Semeadura

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7 Lençol Esgotamento Spot Rolamento

8 Sistema Bactec 9240 Utiliza fluorescência para detecção de CO2 Realiza leitura a cada 10 minutos Avisa caso haja aumento de concentração de CO2 no frasco Sistema BacT/Alert Utiliza método colorimétrico para detecção de crescimento bacteriano Caso haja crescimento bacteriano, há mudança na coloração do fundo de frasco

9 Amostras devem ser colocadas no aparelho idealmente até 2 horas após a coleta Manter no aparelho por até 5 dias Quando o aparelho detecta crescimento, realizar Gram Semear amostra em Agar Cled, Agar sangue e Agar chocolate Leitura da placa após 12, 24 e 48 h

10 Volume ideal: 10 ml Semear até 2 h após a coleta. Pode ser conservada entre 2 a 8º C por até 24 h Semeadura em lençol com alça calibrada de 1 L 1 colônia=1000 UFC/ml Meio Agar Cled Leitura após 24 e 48 h

11 Cultura simples Técnica de esgotamento Cultura quantitativa Realizar diluições Semeadura em esgotamento e spot Cateter Técnica de rolamento (semiquantitativa)

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14 Revisão crítica do laudo do aparelho Confirmar presença de ESBL, KPC, etc Comparar TSA de Kirby-Bauer com do aparelho quando for realizado

15 Cultura mista Disco fora do padrão Erro de leitura Erro de interpretação Erro de transcrição

16 Principal queixa em Microbiologia Demora na liberação da identificação e TSA No sistema atual, como acelerar os resultados? Utilização de meios cromogênicos para acelerar a identificação, principalmente para vigilância de MDR Realizar 2 leituras diárias da placa Antecipar o preparo da cepa para identificação automatizada Maior carga de trabalho e custo

17 Novos equipamentos para a microbiologia Incubadores de hemoculturas inteligentes Esteiras interligando toda a linha Inoculação e semeadura automáticos Incubação e leitura de placas Reduz a necessidade de mão de obra especializada Incubadora automática Leitura das placas customizadas Manuseio das placas com escolha à distância da colônia a ser trabalhada

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21 Matrix-assisted laser desorption/ionization - time of flight (MALDI-TOF) Aplicação em áreas da ciência desde final dos anos 80 Desenvolvimento do WC- MS (whole cell mass spectometry) com aplicação em microbiologia O princípio MS consiste em ionizar compostos químicos para gerar moléculas carregadas e medir sua relação massacarga.

22 A partir da ionização das proteínas do ribossomo, os íons são acelerados por campo elétrico Tempo da viagem até o detector é medido A velocidade do íon depende da relação massa-carga Íons de baixo peso viajam mais rápido do que íons mais pesados A detecção dos íons gera um espectro através de espectometria de massa, que é comparado com um banco de dados, levando à identificação bacteriana Welker M, Moore ERB. Syst Applied Microbiol. 2011;34:2-11

23 MALDI-TOF Matrix detection ion detector Assisted Laser separation field-free drift range Desorption/ Ionisation acceleration ionization + ring electrode acceleration zone Time- Of- Flight desorption + matrix/analyte crystals Mass Spectrometr y target

24 4000 m/z 8000 Pantoea agglomerans Acinetobacter lwoffi Burkholderia cepacia Raoultella ornithinolytica Staphylococcus aureus Escherichia coli 4000 m/z 8000

25 Bruker Shimadzu/Bio Mérieux Microflex AXIMA Assurance Flight Tube 1,05m 1,20m Resolution 3500 (FWHM*) 5000 Mass range: 1-300k Da 1-500k Da Accuracy 75 ppm (intrnl std) 30 ppm (intrnl std) *Full Width of a peak at Half of its Maximum height = m Resolution r = m/ m

26 Sept clinical isolates tested 98% correct ID s Jan clinical isolates 1019 clinical isolates tested tested 99% correct ID s 98% correct ID s Apr 2010

27 Identificação Convencional MALDI-TOF Cherkaoui A et al. J Clin Microbiol.2010;48(4):

28 Rapidez na identificação Redução de h na liberação da identificação em culturas Baixo custo de insumos Utiliza slide com 96 alvos + Matriz Avaliar custo do equipamento ¼ do custo em relação aos métodos automatizados Acurácia na identificação de bactérias 98 99% de correlação com métodos padrão Proporciona melhor escolha e/ou descalonamento precoce do esquema antibiótico

29 Identificação rápida, mas TSA com tempo convencional Sem informação rápida de resistência Descalonamento apenas para espécie (ie, ATB para CGP) Aguardar tempo convencional para resistência para modificação do esquema ATB Limitações na identificação de fungos e micobactérias Dificuldades com fungos filamentosos Espectro de proteínas diferente para cada condição de crescimento, poucas informações nos bancos de dados

30 Produção de enzimas Betalactamases Impermeabilidade da parede celular Alteração de porinas Alteração do sítio de ação do ATB Alteração de PBP Bomba de efluxo Caminhos metabólicos alternativos

31 Adaptado de Peleg AY, Hooper DC. NEJM.2010;362:

32 Aumento dos relatos de resistência bacteriana no mundo Novos (????) mecanismos surgiram Transferência de mecanismos de resistência entre bactérias Facilidade na disseminação local e global de mecanismos de resistência

33 Mutação em qualquer gen ocorre em 1 celula/10 7 Mutação que codifica resistência é selecionada Da noite para o dia uma célula se multiplica para 10 9 células Seleção na terapia pode levar à falha no tratamento Mutante surge Células sensíveis mortas pelo antibiótico Clone mutante sobrevive

34 Plasmídeos transferem genes de resistência entre as células Transposons transferem genes entre plasmídeos + + Integrons inserem genes adquiridos

35 E. coli (rod prokaryote) strains undergoing conjugation. One strain has fimbriae

36 Ceftriaxone, Ceftazidime P. aeruginosa resistente à Amicacina Imipenem, Meropenem ESBL Acinetobacter sp. resistente às cefalosporinas 3ª geração Polimixina P. aeruginosa e Acinetobacter sp.resistentes aos carbapenêmicos Polimixina + Meropenem?????????????????? KPC resistente a todos ATBs

37 Classe A Cromossômica K. oxytoca Proteus vulgaris Citrobacter diversus Plasmidiais TEM, SHV CTX-M KPC, GES, IMI Classe B Cromossômica S. maltophilia Plasmidiais IMP, VIM, SPC, GIM Classe C Cromossômica Enterobacter Amp C Citrobacter freundii Amp C Serratia Amp C Morganella Morganii Amp C P. aeruginosa Amp C. Providencia Amp C. Plamidiais CMY-2 Classe D Plasmidiais Família OXA (principalmente Acinetobacter spp.)

38 Betalactamases TEM e SHV: Derivadas de TEM-1 (Temoniera - Grécia) descrita na década de 60 em E. coli SHV-1 (Variável sulfidril) Hidrolisa a Ampicilina ESBL (Betalactamase de Amplo Espectro) SHV-2 descrita na Alemanha em 1983 e TEM-3 em 1989 CTX-M descrita na Alemanha em 1990 Disseminação mundial, sendo a principal ESBL no Brasil e no mundo Naseer U, Sundsfjord A. Microb Resist Drug.2011;17(1):83-97 Rossi F. CID. 2011;52(9):

39 Estonia (1) Switzerland (1) Lithuania (1) Latvia (1) Germany (5) United Kingdom (3) Romania (2) Canada (9) France (4) Greece (2) USA (23) Spain (11) Turkey (3) Mexico (4) Guatemala (1) Dom. Rep. (1) Panama (1) Colombia (4) Ecuador (2) Peru (2) Portugal (3) Italy (4) India (9) Korea (1) China (6) Hong Kong (2) Taiwan (7) Vietnam (2) Thailand (2) Philippines (2) Israel (2) Jordan (2) Malaysia (2) Indonesia (2) Singapore (2) Venezuela (3) South Africa (3) Brazil (5) Australia (3) New Zealand (3) Puerto Rico (2) Chile (2) Argentina (3) a The total number of study sites and centers participating in SMART is for 2009 only. Number of study sites is subject to change.

40 a In 2009, both intraabdominal infection (IAI) and urinary tract infection (UTI) isolates were collected.

41 a In 2009, both intraabdominal infection (IAI) and urinary tract infection (UTI) isolates were collected.

42 Betalactamase Classe A Enzimas KPC, SME, GES, NMC e IMI Transmissão plasmidial KPC: KPC-1: Descrita em K. pneumoniae na Carolina do Norte (USA) em º surto descrito em New York em , por KPC-3 KPC-2: Grande surto em New York em 2003 e 2004 Hidrolisam Imipenem, reduzindo sensibilidade. Necessário redução da permeabilidade de membrana para resistência Bradford, P et al. CID. 2004;39:55-60 Bratu S et al. Arch Intern Med. 2005;165: Nordmann P et al. Lancet Infect Dis.2009;9:228-36

43 Walsh T. Int J Antimicrobial Agents.2010;36(S3):S8-S14

44 Utilizar metodologia NNISS Realizar vigilância pós alta por até 2 meses Acompanhamento dos pacientes internados (médicos da CCIH e enfermeira) Revisão de prontuário pós-alta (realizado pela enfermeira responsável Notificar apenas as infecções do sítio cirúrgico Feedback para os Cirurgiões Relatório anual à Direção