Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Comissão de Tabagismo

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1 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Comissão de Tabagismo Sessão de Casos Clínicos em Tabagismo: Caso Clínico para Discussão: Fumante com síndrome metabólica e DPOC * 1 Autores e Instituição: Alberto José de Araújo, médico pneumologista. Márcia Trotta Borges, fonoaudióloga, especialista em tabagismo Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo (NETT) Instituto de Doenças do Tórax (IDT) Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ Debatedores e Instituição: Dra. Stella Martins Pneumologia - USP/SP Dr. João Alberto Rodrigues SMS/Curitiba - PR APRESENTAÇÃO DO HISTÓRICO DO PACIENTE: Identificação: Homem, 50 anos, casado, eletricitário, natural do RJ. QP & HDA: Queixou-se de falta de ar e chiados, sintomas que têm se agravado nos últimos meses. HDA: Paciente se inscreveu em um programa para cessação do tabagismo oferecido por sua empresa em 15/10/07. Na entrevista inicial disse que fazia tratamento para cardiopatia hipertensiva e diabetes há 10 anos. HPP: Comorbidades referidas: Relata crise convulsiva febril e asma na infância. Recentemente o médico do trabalho avaliou que está com bronquite crônica tabágica. Faz uso regular de Symbicort 12/400 mcg e medicação inalatória de resgate. Outras comorbidades: polipose intestinal, obesidade, diabético, cardiopatia hipertensiva. Uso de outras substâncias psicoativas: Relata que costuma beber, a partir da 6ª feira, moderadas quantidades de cerveja, sempre acompanhado de amigos. Eventualmente toma alguma cerveja quando sai do trabalho. Nega uso de outras drogas psicoativas. 1 Obs. O paciente foi consultado e concordou que expuséssemos o relato de sua história. 1

2 História Tabágica: relata que começou a experimentar cigarros aos 10 anos e aos 12 anos já fumava regularmente, seus pais eram fumantes. Na consulta inicial relata que o cigarro faz parte de sua vida, sendo raro fazer alguma atividade na qual o cigarro não esteja presente. No momento da consulta relatou que fumava 90 cigarros por dia durante a semana e até 120 cigarros/dia nos finais de semana Escala de Nicotino-Dependência de Fagerström: 10 pontos. Tentativas para deixar de fumar: já fez sete tentativas, a última há 1 ano, contudo a ansiedade foi tanta, já na primeira semana de abstinência, que começou a comer em demasia e a ficar tão nervoso que voltou a fumar no 5º dia. Refere que conseguiu ficar sem fumar durante 2 anos quando tinha 30 anos e ingressava no emprego atual, à época usou o método da redução gradual para a cessação. Principais associações comportamentais: associa o cigarro a praticamente todos os momentos da sua rotina diária (falar ao telefone; após café; após refeições; durante o consumo de bebida alcoólica; ao ir ao banheiro pela manhã; ao tomar banho; em momentos de aborrecimento, preocupação, alegria ou tristeza). Principais razões para fumar: sou muito estressado, fumar me acalma, me ajuda a me concentrar nas tarefas do trabalho. Principais razões para deixar são: porque está prejudicando a minha saúde, por medo de ter enfisema pulmonar e, o fato de não poder mais fumar nas dependências internas da empresa. O motivo que está mais pesando em sua tentativa é o medo de vir a ter enfisema pulmonar. Estágio Motivacional: diz que precisa parar de fumar, mas o desejo de fumar ainda é muito grande. O principal motivo para deixar de fumar é a saúde. Em relação à sua motivação diz que a frase que melhor se encaixa é eu penso em parar algum dia na vida, porém ainda não penso marcar uma data em 30 dias. Auto-eficácia: atribui grande importância ao ato de deixar de fumar, especialmente por sua saúde que anda bem debilitada, diz ter muito medo do enfisema. Todavia, a sua confiança é pequena e ainda não se sente pronto para deixar de fumar, diz que precisa de ajuda, inclusive de medicamentos, e teme muito o fracasso. Expectativa com o tratamento: em relação à expectativa do tratamento, sente-se animado, mas teme não conseguir, espera recuperar mais a saúde. Obstáculos & dificuldades: como principais barreiras para deixar de fumar refere a bebida quando bebe fuma muito, contudo não gostaria de interromper também a bebida e a compulsão que tem pela comida, tenho medo de engordar muito. Estilo de vida: vida sedentária, não pratica qualquer atividade física tampouco freqüenta atividades culturais. É uma pessoa muito ansiosa, de pavio curto e muito compulsivo para comer. Contexto familiar: vive com esposa também fumante e 2 filhos adolescentes, não sendo nenhum fumante. Tem um amigo no trabalho, saem sempre juntos às 6ª feiras para um bate papo e tomar algumas cervejas. Contexto do trabalho: o ambiente de trabalho lhe causa muito estresse, as pessoas não acreditam que ele vá conseguir parar de fumar, por ser muito compulsivo e ansioso. Mas afirma que foi um dos primeiros a respeitar o ambiente livre de tabaco na empresa, indo fumar no local externo determinado. Suporte social: onde encontra mais suporte são com seus colegas de trabalho. Testes: PA: 150 x 90 mm Hg, Pulso: 84 bpm; 18 irm; Peso: 114,4 kg, Altura: 1,78 m. Sat02 em repouso: 96. Monóxido de Carbono: 48 ppm. HAD (escala hospitalar de ansiedade e depressão): Escala de Ansiedade: 18 (em 21 possíveis); Depressão: 8 (em 21 possíveis). Avaliação Funcional Pulmonar pré-broncodilatação: CVF = 2,92 L (61% do valor teórico previsto: 4,78 L); VEF1 = 1,55 L (40% do valor teórico previsto: 3,89 L); VEF1/CVF = 65 (atual: 53, predito: 82); 2

3 FEF25-75 = 0,64 L/s (16% do valor teórico previsto: 4,01); FEFmax: 3,57 L/s (40% do valor teórico previsto: 9,02). Avaliação após broncodilatação: prova farmacológica negativa CVF = 2,98 L (62%) < 5% (após BD) VEF1 = 1,65 L (42%) < 5% (após BD) VEF1/CVF = 67 (atual: 55, predito: 82) < 5% (após BD) FEF25-75 = 0,74 L/s (18%) < 5% (após BD) DISCUSSÃO SOBRE O DIAGNÓSTICO, CONDUTA E PROGNÓSTICO DO CASO: 1. Como avalia o estágio motivacional em que se encontra o paciente? (A) Pré-contemplativo (B) Contemplativo (C) Preparado para ação (D) Em ação Resposta: (B) Contemplativo Comentários/Justificativas: O paciente refere bons motivos para deixar de fumar: diz que precisa parar e há preocupação com a saúde (principal motivo, incluindo o medo de desenvolver enfisema pulmonar se continuar fumando); todavia refere que ainda é muito forte o desejo de fumar. Mas o que define, neste caso, o estado de contemplação é o fato de pensar em parar algum dia na vida, porém ainda sem pensar marcar uma data para isso (dentro de 30 dias). A maioria absoluta dos fumantes quer parar, está na contemplação, justamente no estágio em que a ambivalência é máxima (quem está na pré-contemplação ou pronto para a ação, é muito provável que esteja bem pouco ambivalente em continuar a fumar ou em se livrar de vez do cigarro respectivamente). A ambivalência pode ser compreendida como um sintoma/sinal da dependência química de quem está sobe o efeito da droga nicotina; mas, mais importante é a demonstração inequívoca do conflito querer parar/continuar fumando; parece fazer parte de um padrão da adição ao tabaco e do potencial para mudanças de comportamento para praticamente todos os fumantes. É o primeiro passo para a cessação definitiva do tabagismo. Isto implica em desafios e oportunidades, tanto para o fumante quanto para o profissional de saúde. O desafio inicial da atitude profissional é não cair na armadilha da vitimização do fumante induzindo à procrastinação da ação é tudo que um indivíduo que está sobe o efeito de droga psicoativa/psicotrópica quer. É fato que quem vitimiza necessariamente demoniza e viceversa. O fato de precisar parar de fumar é diferente do querer. O paciente realmente precisa parar por sua condição clínica. Ambas (precisar e querer) são motivadoras, mas é importante que ele, além de precisar, queira também parar. A preocupação com a saúde é relevante para a maioria dos fumantes. Focar nas demandas que sejam relevantes (e reais) para o fumante pode ser o primeiro passo da atitude profissional. 2. O que deve ser mais valorizado na abordagem clínica deste paciente? (A) Avaliar o consumo de tabaco em relação ao quadro clínico geral (B) Avaliar os níveis de monóxido de carbono (C) Analisar os exames de função pulmonar (D) Solicitar uma radiografia de tórax Resposta: (A) Avaliar o consumo de tabaco em relação ao quadro clínico geral 3

4 Comentários/Justificativas: Fumante com grau de dependência à nicotina muito elevada, iniciação aos 12 anos (38 anos de tabagismo pesado), já apresentando sinais e sintomas de comorbidade clínica (DPOC). Apresenta importantes fatores de risco cardiovascular associados: HA e DM há 10 anos, obesidade, sedentarismo e uso de álcool. Sintomas de ansiedade e comportamento compulsivo. Estratificação de risco cardiovascular: fumante de altíssimo risco. Típico paciente de condições crônicas que requer gestão de caso: controle rigoroso de níveis tensionais e da glicemia; manejo do estresse/ansiedade/depressão; programação para atividade física, reeducação alimentar e redução do peso. Cessação do tabagismo e do uso de álcool. O Diabete Melito (DM tipo 2, neste caso) com as repercussões crônicas de macroangiopatia e microangiopatia se caracteriza por uma doença essencialmente cardiovascular. Neste caso, o DM está associado a outros fatores de risco cardiovascular importantes: HA e tabagismo. Paciente com diagnóstico de DM e HA há 10 anos; continua fumando e fumando muito, sedentário; obeso e fazendo uso de álcool; também, apresenta comportamento compulsivo e ansioso. Tudo isso sugere que a gestão deste caso não tenha alcançado os seus objetivos. Neste caso, é extremamente importante o papel da motivação do paciente; tudo parece indicar que o altíssimo risco cardiovascular não foi tão relevante (embora não devamos subestimar as sete tentativas anteriores) para o abandono definitivo do fumo até o presente momento, que por sua vez, parece ser diferente agora para os sintomas da DPOC. Há aqui desafios e, também, há extraordinárias oportunidades para a cessação do tabagismo. É muito frequente pacientes com doenças crônicas como HA e DM apresentarem ou desenvolverem depressão. Muitas vezes no sexo masculino a depressão é mascarada, podendo a ansiedade ser um dos indicativos. Hoje a depressão é reconhecida também como um fator de risco (importante) para as doenças crônicas, tanto para o controle das condições crônicas quanto para o desenvolvimento e para as complicações destas doenças. É esperado que a avolia (e/ou desânimo), consequência da depressão não tratada, resulte na desmotivação dos pacientes crônicos, tanto para a adesão da terapia medicamentosa, como para o autocuidado e para mudanças de comportamento. A gestão de caso do paciente não será necessariamente realizada pela a equipe de cessação do tabagismo, embora ela possa ser a grande mobilizadora para os controles efetivos e para outras mudanças de comportamento. Neste aspecto consideramos relevante focar, inicialmente, na clínica respiratória do fumante. Pode ser o grande gancho para a cessação do cigarro. O plano de cessação do tabagismo para este paciente pode prescindir de uma avaliação inicial da função pulmonar, porém ela deverá ser oferecida para ele como uma agenda importante na sua gestão de caso. São importantes os sintomas respiratórios e o motivo para deixar de fumar. A história de polipose intestinal não deve ser subestimada pela gestão de caso, até para descartar CA de cólon, mais frequente em fumantes obesos. Na gestão de caso para as condições crônicas de saúde há a necessidade do concurso de uma equipe multiprofissional e um plano de atenção e cuidado mais intensivo e extenso. Abordagem e o tratamento intensivo do tabagismo operam nesta lógica, a de enfretamento de doença crônica; de dependência química por droga com grande potencial de adição e de recaídas; de comorbidades clínicas e psiquiátricas; de motivação e mudanças de comportamento. 3. Quais são as melhores ferramentas disponíveis para avaliar a conduta a ser tomada? (A) Aplicar o teste de nicotino-dependência de Fagerström e o nível de CO. (B) Obter informações sobre o estado clínico do paciente (C) Avaliar o grau de motivação e a auto-eficácia da paciente (D) Todas as respostas anteriores são válidas. Resposta: (C) Avaliar o grau de motivação e a auto-eficácia da paciente Comentários/Justificativas: Todas as anteriores são importantes, como o teste de Fagerström e a condição clínica deste fumante; mas, a melhor ferramenta para preparar o 4

5 fumante para a ação é a avaliação do seu grau de motivação para deixar de fumar e da sua auto-eficácia para isso. Neste caso, a melhor atitude é focar nos motivos dele para deixar de fumar. Paciente em contemplação (ambivalente), com quatro fatores complicadores para a cessação do tabagismo: elevado grau de dependência ao cigarro, uso de bebidas alcoólicas, medo de engordar e sintomas de ansiedade/comportamento compulsivo. Porém, a história de tabagismo, com as tentativas anteriores para deixar de fumar, sua demanda atual (preocupação com a saúde e medo de ter enfisema pulmonar) coincidindo com clínica respiratória relevante, sugere que deveremos preparar este paciente para a ação (fase de preparação seguida da fase pronto para a ação). Ainda, como ferramenta de avaliação e estratégia motivacional a monoximetria faz-se necessária nesta fase. O paciente apresenta alto potencial para mudança de comportamento deixar de fumar porém apresenta ao mesmo tempo baixa auto-eficácia para mudar. Sua baixa autoconfiança no sucesso da empreitada da cessação do tabagismo contrasta com a sua expectativa com o tratamento e corrobora com o temor de fracassar e as sete tentativas anteriores malsucedidas. Trabalhar a auto-eficácia, apresentando para o paciente um plano de cessação com a introdução, inclusive, de apoio medicamentoso - irá atenuar os sintomas abstinência -, ainda, trabalhar crenças e medos, diminuindo ansiedades pode resultar no aumento da autoconfiança do fumante e propiciar avanços no estágio motivacional contemplação/preparação/pronto para ação. Aqui o arsenal medicamentoso além de eficaz na sua indicação/finalidade é extremamente útil como ferramenta para trabalhar a auto-eficácia do fumante e com isso fazer um incremento na motivação para abandono do cigarro. 4. Quais são as melhores práticas terapêuticas para conduzir a abordagem neste paciente? (A) Apresentar para o paciente os protocolos de tratamento disponíveis com evidências científicas que possam ajudá-lo a deixar de fumar. (B) Considerar sempre que possível a(s) preferência(s) da paciente na abordagem terapêutica, tanto na terapia cognitivo-comportamental quanto na farmacológica. (C) Identificar os medicamentos que o paciente utiliza e considerar os riscos potenciais na escolha da farmacoterapia do tabagismo. (D) Todas as respostas anteriores são válidas. Resposta: (D) Todas as respostas anteriores são válidas. Comentários/Justificativas: Este paciente apresenta várias necessidades do ponto de vista clínico fumante com síndrome metabólica, sedentário e fazendo uso de álcool. Porém dar várias demandas para ele neste momento pode ser contraproducente. Focamos na cessação do tabagismo demanda dele inclusive e vamos trabalhar uma agenda que irá possibilitar a manutenção da abstinência e a prevenção de recaídas. A clínica do paciente sugere uma análise dos sintomas de ansiedade e compulsão. Estamos diante de um quadro de transtorno de ansiedade ou somente estresse por sua condição clínica ou é manifestação de depressão mascarada? A bupropiona (associada com TRN) poderia ser a indicação ideal para este fumante, embora seja um antidepressivo (atípico), poderia reduzir a ansiedade sem os riscos de ansiolítico e controlar a compulsão alimentar. Mas a história de crise convulsiva contra-indica. Há que considerar também o quadro de DPOC. Não devemos subestimar os medos do paciente de recair e de engordar. Poderá se beneficiar da terapia cognitivo-comportamental em grupo de fumantes. Associar adesivos com goma ou pastilha de nicotina. Pela quantidade de cigarros fumados ao mês, o custo para ele de manter a dependência sugere verificar a possibilidade de introduzir a vareniclina no apoio medicamentoso. Estas são as medidas gerais da intervenção da crise programação da cessação do tabagismo na pós-crise será necessário uma programação/agenda para dar conta de outras necessidades como incremento à cessação definitiva do tabagismo. O contexto familiar e do trabalho do fumante poderá ser conduzido através de carta aos familiares (principalmente a esposa do fumante) e para os colegas de trabalho, incluindo o amigo das cervejas no final de semana. Explicando o tratamento, os sintomas de abstinência, 5

6 relatando que o fumante em processo de abandono do cigarro vai precisar da compreensão e principalmente do apoio deles. Além disso, que poderá ficar irritado, mal-humorado, nervoso e talvez desanimado no início do tratamento do tabagismo, mas que esses sintomas são transitórios, todos controláveis, inclusive com medicamentos, e que irão gradativamente desaparecendo. Fazer contato, também, com o(s) clínico(s) que tratam da síndrome metabólica do fumante. Isto faz a diferença no manejo da gestão de caso. Neste caso o paciente foi encaminhado para a cessação do tabagismo num serviço que dispõe de pneumologia, onde pode ser realizado o manejo/controle da DPOC. 5. Quais poderiam ser os cenários possíveis no prognóstico da paciente? (A) O prognóstico quanto à abstinência é reservado, em função do quadro de comorbidades (provável síndrome metabólica) apresentado. (B) Na melhor das hipóteses, este paciente poderia conseguir uma redução significativa do nº. De cigarros fumados. (C) Este paciente pela história tabágica apresentada pode alcançar a abstinência, todavia irá requerer um tempo mais prolongado de atenção e eventualmente, haverá que considerar a combinação de fármacos associada à TCC. (D) Este tipo de paciente teria muita dificuldade para frequentar o grupo terapêutico e pela escassa rede de apoio familiar além de a esposa ser fumante, mesmo parando, certamente recairia em pouco tempo. Resposta: (C) Este paciente pela história tabágica apresentada pode alcançar a abstinência, todavia irá requerer um tempo mais prolongado de atenção e eventualmente, haverá que considerar a combinação de fármacos associada à TCC. Comentários/Justificativas: Por todas as exposições anteriores, o paciente tem grandes possibilidades de alcançar com êxito a cessação ao tabaco. Inclusive consideramos que a partir da cessação do tabagismo possa resolver outras questões de saúde de extrema relevância para reduzir o risco cardiovascular, promover a sua saúde e incrementar as ferramentas que irão prevenir a recaída no cigarro. DESFECHO DO CASO: O paciente seguiu à risca todo o protocolo terapêutico desenhado, participando ativamente dos grupos terapêuticos realizados em seu próprio local de trabalho. No universo do discurso do paciente, o medo de desenvolver um enfisema pulmonar foi o fator mais determinante para que enfrentasse o desafio de parar de fumar. No exame espirométrico o paciente apresentava distúrbio ventilatório obstrutivo de grau moderado (DVO), caracterizado pela redução do VEF1 (<80%) e da relação VEF1/CVF(índice de Tiffeneau). O paciente preferiu utilizar a terapia de reposição nicotínica, tendo feito inicialmente uma proposta de redução de 25% do no. de cigarros fumados por dia na 1ª semana de tratamento e, a seguir reduziu para 50% na 2ª semana, utilizando as técnicas de auto-monitoramento com mapa de registro de consumo de cigarros fumados e situações enfrentadas associada ao adiamento do 1º cigarro da manhã e espaçamento dos demais cigarros, com controle através do cronômetro do relógio. Na 2ª Sessão de Terapia em Grupo foi agendado o Dia D (data para deixar de fumar) e prescrito o uso de terapia de reposição de nicotina à base de adesivo transdérmico de 21mg combinado com goma de mascar de 4mg. O paciente conseguiu parar na data programada e apresentou síndrome de abstinência de moderada intensidade, mais forte nos primeiros cinco dias, a qual foi se atenuando com o decorrer dos dias. Durante as 4 primeiras semanas após a cessação, o paciente chegou a utilizar de 2-4 gomas de mascar, em média, por dia, referindo que as utilizava quando sentia intensa fissura para fumar. O paciente manteve abstinência alcoólica durante todo o período de abordagem intensiva 6

7 do tabagismo, afastando-se do principal gatilho para fumar. Outro fator que contribuiu muito para o paciente permanecer em abstinência tabágica foi a esposa ter aceitado participar de um grupo de tratamento no posto de saúde localizado no bairro onde residiam. O paciente foi o primeiro a parar em seu grupo de tratamento e tornou-se um modelo de comportamento para outros empregados que ainda não tinham buscado ajuda para deixar de fumar. Na fase de manutenção o paciente ainda fez uso de 1-2 gomas de mascar, em média, por semana até os 6 meses após a cessação, e manteve 1 goma eventual, até completar 1 ano sem fumar. Atualmente o paciente já está há 30 meses sem fumar, mudou o estilo de vida, só toma cerveja em alguma ocasião festiva, pratica atividade física e faz acompanhamento com nutricionista, tendo mudado também os hábitos alimentares e refere que sente mais prazer em viver. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SUGERIDAS PARA LEITURA COMPLEMENTAR: 1 Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services Public Health Service, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Abordagem e Tratamento do Fumante. Consenso Rio de Janeiro, MS/INCA, Prochaska JO, Velicer WF, DiClemente CC, Fava JL. Measuring the processes of change: Applications to the cessation of smoking. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1988; 56: Reichert J, Araújo JA, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SRRA. Diretrizes para Cessação do Tabagismo J Bras Pneumol. 2008; 34(10): Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Araújo AJ (org.), SBPT. Gen Editorial, Rio de Janeiro,