Tabagismo. Introdução - Conceitos

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2 Introdução - Conceitos Fumar causa uma doença crônica, conhecida como tabagismo, doença de dependência da nicotina, classificada no CID 10 como F-17.2 e reconhecida pela Organização Mundial da Saúde como a primeira causa evitável de adoecimento e mortes no mundo. O tabagismo se desenvolve a partir da dependência química à nicotina, ela é uma das substâncias tóxicas presentes na fumaça do cigarro, mas que se encontra também em outras formas de uso do tabaco, como charuto, cachimbo, rapé, narguilé e cigarro eletrônico. Existem diversos fatores que levam o indivíduo, geralmente jovem, a iniciar-se no consumo de tabaco e, em pouco tempo de experimentação vir a tornar-se dependente da nicotina. Há fatores genéticos, ambientais, familiares, comportamentais e emocionais, queem graumaioroumenorinfluenciamapessoaaexperimentarotabaco,eamanterse dependente da nicotina. Em 90% dos casos, o fumante começa na adolescência (antes dos 20 anos de idade), contudo pode ocorrer em qualquer faixa etária, desde que haja vulnerabilidade, fatores genéticos e sócio-ambientais que induzam dependência química à poderosa nicotina.

3 Introdução - Conceitos (continuação) Fumar leva a um processo inflamatório crônico capaz de danificar os setores mais vitais do organismo humano, como os sistemas respiratório e cardiocirculatório. Portanto, o tabagismo não é apenas uma doença em si. Ele é a principal causa de adoecimento dos pulmões (asma, bronquite crônica, enfisema pulmonar e câncer de pulmão), do coração(infarto do miocárdio, angina de peito, doença coronariana crônica), do cérebro(acidente vascular encefálico, infarto cerebral) e das artérias (doença vascular periférica), além de gerar impotência sexual, infertilidade, catarata, osteoporose e menopausa precoces, e aceleração do envelhecimento. Uma pessoa é considerada fumante se ela consumiu pelo menos 100 cigarros na vida e, sefumoupelomenosumcigarronoúltimomês. Existem gatilhos que podem promover os primeiros contatos com os cigarros, tais como a influência do grupo de jovens, particularmente do melhor amigo. E existem gatilhos que incitam ou estão associados a fumar repetidamente, como: ansiedade, fatores estressantes, bebidas alcoólicas, café, etc.

4 Avaliação da Dependência Tabágica A maioria dos fumantes precisa de ajuda para deixarde fumar, além disso,as chances de o fumante parar serão maiores se ele tiver apoio médico. Todo médico pneumologista deve encorajar o seu paciente a parar de fumar. Com o objetivo de planejar o tratamento, a cessação do tabagismo, inicialmente deve-se avaliar: grau de motivação para deixar de fumar ou seja, a fase comportamental em que o paciente se encontra, segundo Prochaska e DiClementis (ver o diapositivo 5); grau de dependência à nicotina para isso usa-se a Escala de Fagerström que consiste em6questões(verodiapositivo6); levantamento de fatores intervenientes, como gatilhos (fatores que favorecem fumar, como estresse, trânsito), presença de associações comportamentais e de fatores emocionais(particularmente depressão e ansiedade), etc.(ver diapositivo 8); impacto do tabagismo na saúde e na vidadopaciente paraisso,faz-seumaavaliação clínicaedoestilodevidadopaciente.

5 Escala de Nicotino-dependência de Fagerström 1. Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro do dia? * mais de 60 minutos 0 * entre 31 e 60 minutos 1 * entre 06 e 30 minutos 2 * menos de 6 minutos 3 2. Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais fechados proibidos? 0 * não * sim 1 3. O primeiro cigarro da manhã é que traz mais satisfação? * não 0 * sim 1 4. Você fuma mais nas primeiras horas da manhã do que no resto do dia? * não 0 * sim 1 5. Você fuma mesmo quando acamado por doença? * não 0 * sim 1 6. Quantos cigarros você fuma por dia? * menos de 11 0 * de 11 a 20 1 * de 21 a 30 2 * mais de 30 3 Escore (pontos): Grau de Dependência: 0 2 = muito baixa 3 4 = baixa 5 = moderada 6 7 = elevada 8 10 = muito elevada Na prática, fica Caracterizada uma dependência alta quando o paciente: fuma 20 cig/dia e/ou fuma o 1º. Cigarro, em até 30 min após acordar

6 Estágios de Mudança Comportamental & Discurso do Fumante * Fase Comportamento (Frases) Pré-contemplação Estou nem aí... Contemplação Preparação Ação Manutenção Recaída Sei que devo parar... mas preciso fumar... Estou a fim, estou me preparando... Já estou parando... Tenho de segurar... Fracassei... não consegui evitar a tragada... * Prochaska & DiClementi

7 Síndrome de Abstinência à Nicotina ENTRE OS SINTOMAS DA ABSTINÊNCIA MAIS COMUMENTE OBSERVADOS ESTÃO: Sentir uma vontade muito grande de fumar (fissura); Começar a tossir ou ter uma piora da tosse por algumas semanas; Boca seca ou ter dor de garganta; Dores de cabeça; tontura e tremores; Ficar nervoso, ansioso ou se irritar facilmente; Fome ou adquirir novos hábitos; Ganhar peso (compensação alimentar); Não ser capaz de dormir bem; Ter dificuldade para defecar regularmente (prisão de ventre). É muito importante que o paciente que deseja parar de fumar procure o médico pneumologista para que este lhe prescreva, de acordo com as indicações, efeitos colaterais e a preferência do paciente, os medicamentos que possam ser úteis nesta tentativa. Não se deve tomar ou usar remédios por conta própria.

8 Fatores relacionados com a Dependência à Nicotina Genético: metabolizadores rápidos e lentos da nicotina Condicionamentos: associações comportamentais, automatismo Psicológicos: ansiedade, depressão, tipo de personalidade Assertividade e auto-estima Sócio-ambientais: influência dos ambientes que frequenta/trabalha Culturais: influência do grupo, líderes, ídolos Aspectos físicos, comportamentais e emocionais da dependência Gatilhos mais frequentes: estresse, consumo de álcool Medo do ganho de peso Manejo da fissura/craving

9 Abordagem Terapêutica: Técnicas cognitivo-comportamentais A base do tratamento para o tabagismo é o uso de técnicas de abordagem cognitiva e comportamental (TCC) que consiste em: Identificação das situações de risco de fumar Aprendizado(aquisição de conhecimentos para enfrentar as situações/gatilhos) Desenvolvimento de habilidades(treinamento para cada situação/gatilho). O uso destas técnicas possibilitam ao paciente mecanismos de enfrentamento mais eficazes. Desta forma, poderá utilizar as habilidades comportamentais adquiridas visando a cessação do tabagismo e, particularmente, a prevenção de recaídas. O fumante, no período de cessação, deve protagonizar situações rotineiras em que normalmente fumaria e passar a resistir à tentação pelos exercícios propostos pela TCC, sendo estimulado e preparado para tornar-se agente de mudança de seu próprio comportamento.

10 Objetivos da Abordagem baseada na TCC Os princípios das técnicas cognitivo-comportamentais no tratamento do tabagismo são: Enfocar OBJETIVO(s) para a cessação Fortalecer a MOTIVAÇÃO do paciente Mudar HÁBITOS (exercícios, alimentação) Afastar/resistir aos GATILHOS (situações que levam a fumar) Aprender a lidar com FRUSTRAÇÕES Desfazer os MECANISMOS AUTOMÁTICOS Fortificar a DECISÃO de parar de fumar Reforçar os MECANISMOS DE GRATIFICAÇÃO Reforçar que está fazendo a COISA CERTA (que tomou a decisão correta) Enfatizar os BENEFÍCIOS de parar de fumar

11 Abordagem Terapêutica: Tratamento Medicamentoso O uso de medicamentos associado às técnicas cognitivo-comportamentais (TCC) aumenta a chance de sucesso no tratamento do tabagismo. A indicação dos medicamentos está baseada nos seguintes princípios: Aliviar/minimizar os sintomas transitórios da síndrome de abstinência à nicotina, quando o indivíduo para de fumar Favorecer/facilitar as ferramentas de mudanças comportamentais, através da TCC. Auxiliar o controle dos distúrbios neurocomportamentais (transtornos ansiosos e/ou depressivos) que interfiram com o tratamento do tabagismo. Controlar a fissura/craving(desejo intenso de fumar) durante as primeiras semanas de abstinência à nicotina. O uso de medicamentos na cessação do tabagismo aumenta em duas a três vezes as chances de o indivíduo parar de fumar, comparado ao placebo.

12 Abordagem Terapêutica: Tratamento Medicamentoso (continuação) Na prescrição de medicamentos para auxiliar o fumante na cessação, o médico deve considerar além da preferência do paciente, os efeitos colaterais e as possíveis contra-indicações relativas ou absolutas. Os critérios para o uso de medicamento consideram o grau de dependência física da nicotina e outras situações(fiore, 2000; INCA, 2001): 1.fumantesde20oumaiscigarrospordia; 2.fumamo1ºcigarroaté30minutosapósacordarenomínimo10cigarrospordia; 3. fumantes com teste de Fagerström 5, ou avaliação individual, a critério médico; 4. fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas não obtiveram êxito devido à síndrome de abstinência; 5. ausência de contra-indicações clínicas.

13 Abordagem Terapêutica: Tratamento Medicamentoso (continuação) Os medicamentos de primeira linha, considerados efetivos para o tratamento do tabagismo disponíveis no Brasil, aprovados pela FDA e pela ANVISA são os seguintes: Reposição de nicotina: (disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde), com uso variando de 8-10 semanas isolados ou combinados, de acordo com a dependência: AdesivosTransdérmicosdeNicotina:dosesde21,14ede7mg*(3marcasnomercado) GomademascardeNicotina:dosesde2ede4mg*(duasmarcasnomercado) PastilhadeNicotina:dosesde2ede4mg*(duasmarcasnomercado) * Obs.: Há variação nas doses disponibilizadas de nicotina nos adesivos de outras marcas: 30,20e10cm 2 decoberturaoude15,10e5mg. Antidepressivo bupropiona: (disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde), uso para 12 semanas, isolado ou associado a alguma forma de reposição de nicotina. CloridratodeBupropiona:nadosededoiscomprimidosde150mgpordia,apóso3ºdia. Bloqueador de receptor nicotínico vareniclina: (ainda não disponibilizado pelo SUS), uso para 12 semanas, isolado ou associado com reposição de nicotina. TartaratodeVareniclina:doseinicialde0,5mg,passandopara1mg,2xdia,apóso8ºdia.

14 Dados epidemiológicos do Tabagismo: Mundo (OMS) No mundo há 1,3 bilhão de fumantes. Enquanto a prevalência vem caindo nos países mais desenvolvidos e entre a população mais escolarizada, o contrário ocorre nos locais mais pobres e com precária educação básica. O tabagismo é responsável por 6 milhões de mortes prematuras, a cada ano, ou seja, 1/6 de todas as mortes no mundo, por cerca de 55 doenças relacionadas ao tabaco (DRT), especialmente câncer, doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e respiratórias. Se medidas efetivas não forem tomadas, estima-se que haverá: 8milhõesdeóbitosporDRTem2030,80%nospaísesemdesenvolvimento. 1bilhãodeóbitosnoSéc.21(noSéc.20foram100milhõesdemortes)

15 Dados epidemiológicos do Tabagismo: Brasil Estudorealizadoem2012demonstraquemaisde130milbrasileirosperdemavida precocemente, a cada ano, por DRT (Pinto M, IFF/FIOCRUZ & ACT). No mesmo estudo,ocustoparaasdrtfoicalculadoem21bilhõesporano. NoBrasil,existem24milhõesdefumantese26milhõesdeex-fumantes. Há 3 décadas, 32% dos adultos eram fumantes (PNSN-IBGE, 1989); hoje este percentual caiu para 17% (PETAB-IBGE, 2008). Portanto, o tabagismo no Brasil teve uma redução bastante significativa neste período. A tendência é que esta redução seja mais lenta nos próximos anos. O tabagismo passivo é responsável por mortes, a cada ano, por doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e câncer de pulmão.

16 Mensagens-chave O tabagismo é um gravíssimo problema de saúde pública, com sólidas evidências científicas de ser a principal causa evitável de 55 doenças relacionadas ao tabaco, as quais estão entre as primeiras causas de morte no mundo. Éfundamental a prevenção entre as crianças e os adolescentes, pois o tabagismo se comporta como doença pediátrica, iniciando em 90% dos casos, antes dos 20 anos; Todo médico deve registrar o tabagismo como sinal vital nos prontuários, assim como anotar o CID F 17, nos boletins de atendimento e nos atestados de óbito. Todo paciente fumante deve ser abordado e encorajado a parar de fumar, por seu médico ou outro membro da equipe de saúde, em cada consulta, intervenção ou procedimento de saúde. Parar de fumar é um direito do paciente. Reforçar aos pacientes abstinentes que sigam as orientações e o protocolo de tratamento, incluindo as sessões de manutenção e consultas médicas subsequentes, pois isto é fundamental para evitar os lapsos e prevenir as frequentes recaídas;

17 Mensagens-chave (continuação) É papel do médico apoiar o controle do tabagismo, participando, informando, denunciando e contribuindo para conscientizar a população em relação aos efeitos maléficos do fumo. É fundamental que haja uma atuação mais enérgica, integrada e coordenada do governo para garantir a implementação das prescrições da Convenção- Quadro para o Controle do Tabagismo(CQCT), medidas decisivas para mudar o quadro do tabagismo no Brasil. Urge que o governo regulamente a lei antifumo lei 12546/2011 para garantir a proteção da população dos efeitos da fumaça ambiental do tabaco e para proibir a propaganda dos cigarros nos pontos de venda.

18 Mensagens-chave (continuação) O tabagismo é uma doença classificada pela CID 10 F17 e que precisa fazer parte do rol de doenças e procedimentos para o tratamento de saúde da ANS, para que sejam cobertos pelos planos e seguros de saúde complementar. O tabagismo ativo e passivo são importantes motivos de absenteísmo no trabalho, as empresas precisam engajar-se nas campanhas e ações pelo controle do tabagismo, incluindo a oferta de tratamento aos fumantes. Garantir o direito à saúde respiratória é um dos objetivos da SBPT e da Comissão de Tabagismo e será sempre uma prioridade para nós pneumologistas, defender o ar puro livre de todo tipo de fumaça tóxica para proteger os pulmões de nossa gente.

19 Palavras finais: para o médico e/ou paciente é importante você saber... Para cessar o tabagismo é preciso tomar uma grande decisão de vida fazer uma tentativa e se permitir... mudar de comportamento, para viver melhor, com mais qualidade de vida! 80% dos fumantes querem parar de fumar! Mas, hesitam em buscar ajuda para fazer uma tentativa séria para abandonar o tabaco. Parando por CONTA PRÓPRIA, sem apoio terapêutico, em cada tentativa, menos de 3% mantémse abstinente após 12 meses! A maioria dos fumantes só consegue a cessação efetiva na enésima (4ª., 5ª., 6ª.,...) tentativa! Isto acontece devido sobretudo devido às recaídas. Mas lembre-se cada passo/tentativa tem a sua história, cada recaída tem seu aprendizado. Com o uso somente de UM MEDICAMENTO específico de primeira linha, isoladamente, após 12 meses, a maioria dos estudos demonstra que 30% dos fumantes mantém-se abstinente! A associação das técnicas COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS em grupo ou individual aos MEDICAMENTOS, após 12 meses, as taxas de abstinência continuada ultrapassam a 35% na maioria dos centros de tratamento no Brasil, podendo chegar a patamares superiores a 50%!

20 Palavras finais: é importante você (profissional de saúde) saber... Todo paciente fumante deve ser abordado e encorajado a parar de fumar, por seu médico ou outro membro da equipe de saúde, em cada consulta, intervenção ou procedimento de saúde. Parar de fumar é um direito do paciente. Fazer sempre a ABORDAGEM MÍNIMA ao paciente fumante: 1. Você fuma? Há quanto tempo? 2. Quantos cigarros fuma por dia? 3. Quanto tempo após acordar costuma acender o 1º cigarro? 4. Gostaria de ajuda para deixar de fumar? Gostaria de marcar data para parar? 5. Já tentou parar de fumar? O que aconteceu?

21 Mensagem do Coordenador da Comissão de Tabagismo: Sempre que alguém acende um cigarro, não está decidindo sobre este ato e muito menos exercendo um direito de livre arbítrio, mas, acima de tudo, está obedecendo ao comando de uma dependência da qual é portador. Daí, lhe resta manter diuturnamente o cigarro na boca e a nicotina no cérebro para enfrentamento das suas lides cotidianas! O dia em que as pessoas, particularmente os líderes da política e da justiça, entenderem o significado desta verdade, não apenas científica, mas acima de tudo humanística, se terá um caminho mais concreto para o controle do tabagismo, e para melhorar a saúde e a vida. Luiz Carlos Corrêa da Silva Comissão de Tabagismo - SBPT

22 Fontes de Consulta para Médicos, Profissionais de Saúde, Mídia e População: 1. Espaço Saúde Respiratória da SBPT, Acesso ao público em geral, médicos, outros profissionais de saúde e mídia. 2. Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, Acesso aos médicos e outros profissionais de saúde. 3. Manual de Condutas & Práticas em Tabagismo, SBPT, Acesso aos médicos e outros profissionais de saúde, mediante aquisição exemplar. 4. Fórum de Tabagismo da SBPT Prof. José Rosemberg, Acesso ao público aos médicos e outros profissionais de saúde.

23 Comitê Científico da Comissão de Tabagismo da SBPT ( ) 1. Luiz Carlos Corrêa da Silva (RS) (Coordenador da Comissão) 2. Alberto José de Araújo (RJ) 3. Antonio Dórea (BA) 4. João Paulo Becker Lotufo (SP) 5. Keyla Medeiros Maia (MT) 6. Luis Suárez Halty (RS) 7. Maria Vera Cruz de Oliveira (SP)