VIII Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica

Transcrição

1 VIII Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica A Experiência de Curitiba na Abordagem de Hipertensão e Diabetes na Rede de Atenção Primária Sociedade Brasileira de Nefrologia Brasília, 2012

2 Rede Municipal de Saúde de Curitiba habitantes (IBGE, 2010) 137 Equipamentos de Saúde 50 US Básica 55 US Estratégia de Saúde da Família 4 US Básica e especializada 8 Centros Municipais de Urgências Médicas 7 Unidades Especializadas 10 Centros de Atenção Psicossocial 2 Hospitais Municipais 1 Laboratório Municipal * 03 Ambulatórios especializados nas Escolas de Educação Especial * 08CMAES

3 Perfil Epidemiológico Pirâmide Etária 2020 Anos Potenciais de Vida Perdidos ,5 12,9 55,6 Fonte:SMS/CE POPULAÇÃO IDOSA Hoje é de 11,3% Em 2020 será de 16% Redução das infectoparasitárias, maternas, perinatais e nutricionais Manutenção das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aumento de Acidentes e Violências TRIPLA CARGA DE DOENÇA

4 Fatores de Risco para Doenças Crônicas Não Transmissíveis em Curitiba ( 18 anos, VIGITEL 2011) Masculino Feminino 56,4 60,9 63,7 50,5 43,9 24,4 23,3 25,1 16,5 6,5 9,9 12,4 tabagismo consumo abusivo de álcool excesso de peso inatividade física consumo de carne com gordura consumo de leite integral

5 Contexto da APS em Curitiba HOSPITAL ADS CMUM ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE ESPECIALISTA CAPS APS como ordenadora do cuidado Territorialização e vigilância à saúde Autoridade Sanitária Local Integração dos pontos de atenção Gestão das condições de saúde Sistema prontuário eletrônico NAAPS

6 Envelhecimento saudável Cuidado em todas as fases do ciclo de vida Promoção à saúde e prevenção de doenças e agravos Imunização Cessação do tabagismo Reeducação alimentar Prática corporal/ atividade física Fisioqualiti Monitoramento de doenças crônicas Academias livres Alfabetizando com saúde

7 Gestão da Clínica Diretrizes Baixo risco Médio risco Alto risco Muito alto risco

8 Inscritos no Programa de HAS da SMS Curitiba (Fonte: Sistema Prontuário Eletrônico)

9 Cobertura do Programa de Atenção à HAS e DM2 em Curitiba (população SUS 70%) 16% 84% 121,5 mil HAS Rede própria APS = 109 UBS ~ usuários com HAS ~ 400 usuários com DM 21% 79% 40 mil DM2 Prevalência -HAS 22% > 30 anos e DM2 11% > 40 anos (Censo 2020 IBGE) Fonte: Sistema Prontuário Eletrônico

10 Estratificação de risco da população em relação ao DM RISCO BAIXO MÉDIO ALTO MUITO ALTO CRITÉRIOS Pessoa com glicemia de jejum alterada ou intolerância à sobrecarga de glicose Pessoa com diabete melito e: Controle metabólico e pressórico adequados Sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses Sem complicações crônicas Pessoa com diabete melito e: Controle metabólico e pressórico inadequados OU Controle metabólico e pressórico adequados mas com internações por complicações agudas nos últimos 12 meses ou complicações crônicas Pessoa com diabete melito e: Controle metabólico e pressórico inadequados + Internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e/ou complicações crônicas

11 Estratificação de risco da população em relação à HAS RISCO BAIXO MÉDIO ALTO MUITO ALTO CRITÉRIOS escore de Framingham* < 10% em pessoas com HAS semlesão em órgãos-alvo (LOA) identificadas e condições clínicas associadas escore de Framingham* de 10% a 20% em pessoas com HAS sem lesão em órgãos-alvo identificadas e condições clínicas associadas escore de Framingham* > 20% e/ou lesão em órgãos-alvo identificadas mas sem condições clínicas associadas Pessoas com HAS e condições clínicas associadas, independente do escore de Framingham * Risco de desenvolver doença cardiovascular global nos próximos 10 anos, faixa etária > 20 anos LOA hipertrofia de ventrículo esquerdo, estágio função renal 3 ou outros achados (espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou placa de ateroma em carótida, índice tornozelo-braquial < 0,9 e velocidade de onda de pulso > 12 m/s) Condições clínicas associadas estágio função renal 4 ou 5, retinopatia avançada, doença arterial periférica, doença cérebro e cardiovascular

12 Atenção Focada no Risco Baixo Autocuidado Apoiado Médio Alto Muito Alto Cuidado profissional

13 Laboratório de Inovações em Atenção às Condições Crônicas OBJETIVO PRINCIPAL Avaliar a efetividade da implementação do Modelo de Atenção às Condições Crônicas na APS (Mendes, 2012) HAS, DM e Depressão Educação Permanente e em Saúde Suporte à decisão clínica APS e ponto secundário de atenção (matriciamento, supervisão) Atendimento face a face e em grupo (Cuidado Compartilhado - CUCO) Autocuidado Apoiado

14 Cuidado Compartilhado -CUCO Atendimento feitoem conjunto por membros da equipe de saúde e dos NAAPS a grupos de pessoas com condições crônicas semelhantes Círculos de Cultura Convite prévio Formação dos grupos Organização da reunião com avaliação das metas da atenção e do plano de autocuidado

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16 Autocuidadoapoiado Educação em saúde Autocuidado HbA1c < 7% PA < 130/80 mmhg LDL < 100 mg/dl Comportamento Plano de cuidado Metas da Atenção Razões, necessidade, capacidade e interesse Profissional de Saúde X Usuário Há algo na natureza humana que resiste a ser coagido e forçado a agir. (Rollnick, Miller e Butler, 2009)

17 Técnica dos 5 A s Contemplação (40%) Planejamento Ação Manutenção (20%) AVALIE ACONSELHE Conhecimento, ideias (estilo de vida e condição de saúde), grau de interesse e confiança para assumir novos comportamentos. Com abordagem motivacional e educação autodirigida. ACORDE Pactuação de metas específicas, mensuráveis e de curto prazo. Pré-contemplação (40%) ASSISTA Planos de ação, habilidades como resolução de problemas, automonitoramento e prevenção de recaídas; avalie deslizes e recaídas; forneça material de apoio. Modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente (1982) ACOMPANHE Acompanhe e monitore periodicamente o processo, principalmente nas fases iniciais. Fonte: adaptado de RUSSEL, GLASGOW e DORIANE, 2006.

18 Grau de Interesse e Necessidade O que é importante? (o que me motiva) COMPORTAMENTOS NECESSÁRIOS Marque um X ou escreva os comportamentos que você precisa assumir neste momento Melhorar a alimentação Aumentar a prática de atividade física semanal Lidar melhor com o estresse Parar de fumar X INTERESSE Tomar medicamentos conforme orientação da equipe de saúde Evitar o consumo de álcool e outras drogas Outros:

19 Pactuação e Plano de Ação PACTUAÇÃO Tarefa 1 -(o que você fará, quanto, quando, quantas vezes) Confiança (0 a 10) Monitoramento diário Data Realizado Observações SIM ± NÃO SIM ± NÃO SIM ± NÃO SIM ± NÃO

20 Meus motivos Minha condição Meus problemas onde, como, quando Minhas soluções conexão com a experiência PROATIVIDADE E AUTOEFICÁCIA

21 Monitoramento Apoio ao Autocuidado Roteiro de entrevista Apresentar-se e perguntar como está. Questionar qual era a meta. Como foi? Tem algo que gostaria de falar? O que conseguiu realizar? Ótimo, então persista. O que não conseguiu realizar? Quais dificuldades enfrentou? Tentou resolver e como? O que funcionou e não funcionou? O que poderia tentar agora? Interesse/confiança. Experimente durante este período.

22 Estratégias Comuns Reeducação alimentar Abordagem intensiva para cessação do tabagismo Manejo do estresse Atividade física orientada Fisioterapia coletiva Seguimento farmacoterapêutico NÚCLEO COMUM Abordagem motivacional Avaliação do interesse Pactuação baseada no grau de confiança Monitoramento do plano de ação Resolução de problemas Registro do processo e comunicação ao apoiador

23 Autocuidado Apoiado Manual do Profissional de Saúde Caderno de Exercícios

24 IRONICAMENTE, ÀS VEZES, O RECONHECIMENTO DO DIREITO E DA LIBERDADE DO OUTRO DE NÃO MUDAR É O QUE TORNA A MUDANÇA POSSÍVEL. Willian Miller Stephen Rollnick

25 Tomada de Decisão

26 OBRIGADO! Secretaria Municipal da Saúde Prefeitura Municipal de Curitiba Centro de Informação em Saúde (2012)