Modelos de Cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde A EXPERIÊNCIA DE CURITIBA. 21 de junho de 2012

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1 Modelos de Cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde A EXPERIÊNCIA DE CURITIBA 21 de junho de 2012

2 Rede Municipal de Saúde de Curitiba População hab. 138 Equipamentos de Saúde 54 US Básica 55 US ESF 8 CMUMs 2 Centros de Especialidades Odonto 6 Especializadas 10 CAPS 2 Hospitais Municipais 1 Laboratório Municipal * 03 Ambulatórios especializados nas Escolas de Educação Especial * 08 CMAES

3 Perfil Epidemiológico Proporção de Anos Potenciais de Vida Perdidos Grupo I Grupo II Grupo III 31,5 12,9 55,6 Fonte:SMS/CE POPULAÇÃO IDOSA hoje de 11,3% e em 2020 de 16% TRIPLA CARGA DE DOENÇA GRUPO I GRUPO II GRUPO III Doenças infectoparasitárias, maternas, perinatais e nutricionais Doenças crônicas não transmissíveis Acidentes e violência

4 Prevalência de DCNT - HAS Número de inscritos no programa de Atenção à Pessoa com HAS Fonte: Sistema Prontuário Eletrônico

5 Cobertura dos Programas da SMS Curitiba em % 17% 79% 83% DM2 (40 mil) HAS (120 mil) Fonte: Sistema Prontuário Eletrônico

6 Estilo de Vida

7 Estilo de Vida O que a natureza demorou milhões de anos para fazer......os homens mudaram em 20 anos.

8 Rede Integrada de Pontos de Atenção à Saúde HOSPITAL ADS ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE HOSPITAL DIA ESPECIALISTA CAPS UBS como porta de entrada Territorialização Autoridade Sanitária Local APS como ordenadora do cuidado Vigilância à saúde Integração dos pontos de atenção Sistema prontuário eletrônico

9 Gestão da Clínica Diretrizes Baixo risco Médio risco Alto risco Muito alto risco

10 Atenção Baseada em Metas Estilo de vida saudável Autocuidado HbA1c < 7% PA < 130/80 mmhg LDL < 100 mg/dl Educação em saúde

11 PLANO OPERATIVO ANUAL 7 - CONDIÇÕES CRÔNICAS ( HIPERTENSÃO E DIABETES ) 7.1-Cobertura de inscrição de hipertensos da área de abrangência 7.2-Concentração de consultas médicas/enfermeiro + atend. Enfermagem para Hipertensos de Baixo Risco 7.3-Concentração de consultas médicas/enfermeiro + atend. Enfermagem para Hipertensos de Médio Risco 7.4-Concentração de consultas médicas/enfermeiro + atend. Enfermagem para Hipertensos de Alto Risco 7.5-Concentração de consultas médicas/enfermeiro + atend. Enfermagem para Hipertensos de Muito Alto Risco 7.6- Análise do perfil de hipertensos inscritos nas US segundo estratificação do risco 7.7- Cobertura de inscrição de diabéticos da área de abrangência da US 7.8- Análise do perfil de diabéticos inscritos nas US, segundo estratificação risco 7.9-Exames de hemoglobina glicadacoletados para diabéticos tipo 2 inscritos no Programa, de acordo com a Diretriz 81 indicadores revisados anualmente

12 Incentivo de Desenvolvimento de Qualidade - IDQ Baseado em quatro instrumentos autoavaliação, avaliação do gestor, satisfação do usuário e avaliação da Unidade de Saúde Alcance de 80% ou mais Avaliação trimestral e pagamento mensal SAÚDE DO ADULTO Planilha de Avaliação da Unidade de Saúde IDQ 18 dos 81 indicadores do POA + 3 indicadores administrativos Realizar exames de hemoglobina glicada para diabéticos tipo 2 inscritos no Programa, de acordo com a pactuação no POA 5 Garantir consulta médica/enfermeiro para hipertensos muito alto risco inscritos no Programa, de acordo com a pactuação do POA 5

13 Laboratório de Inovações na Atenção às Condições Crônicas LIACC OBJETIVO: Avaliar a efetividade da implementação do Modelo de Atenção às Condições Crônicas na APS

14 Laboratório de Inovações Grupo condutor Consultoria Eugênio Vilaça Definição das condições HAS DM2 Depressão Grupos programáticos e temáticos (local, central e distrital) Oficina para alinhamento conceitual Critérios de seleção das UBS Construção do modelo da pesquisa avaliativa Pré-teste na UBS Alvorada Sorteio das UBS de Intervenção Conselho Gerencial Conselho Municipal de Saúde Educação permanente da equipe da APS Alinhamento conceitual Habilidade clínica Metodologias ativas Matriciamento Médico de família Endocrinologista Psiquiatra Educação permanente das ASL Autocuidado apoiado Cuidado compartilhado

15 População adulta total Escolha das Condições Crônicas População adulta inscrita em programas da rede municipal Depressão (4 a 10% pop., 2,6% pontual) DM, HAS e outros programas

16 Depressão Subdiagnosticada, incorrendo em riscos. Relação com outras doenças crônicas (fator de risco e fator prognóstico). Acarreta maior prejuízo na maioria dos domínios de qualidade de vida quando comparada ao IAM ou DM. Intervenções iniciadas na APS são efetivas no tratamento de depressão, especialmente em casos não complicados (STAR*D)

17 Desenho da Intervenção Educação Permanente Suporte à decisão clínica APS e ponto secundário de atenção supervisão (cardiologia, endocrinologia, psiquiatria) Tecnologias de mudança de comportamento Atendimento face a face e em grupo (CUCO) Autocuidado Apoiado

18 Mudança de Comportamento Minhas razões Suas razões Há algo na natureza humana que resiste a ser coagido e forçado a agir. (Rollnick, Miller e Butler)

19 Tomada de Decisão

20 Técnica dos CINCO As AVALIE ACONSELHE Avalie o conhecimento e as ideias sobre estilo de vida e condição de saúde; grau de interesse e confiança para assumir comportamentos mais SAUDÁVEIS. Aconselhe por meio de abordagem motivacional e educação autodirigida. ACORDE ASSISTA ACOMPANHE Estabeleça uma parceria com a pessoa para construir colaborativamente um plano de ação com a pactuação de metas específicas, mensuráveis e de curto prazo. Auxilie - planejamento, planos de ação, habilidades como resolução de problemas, automonitoramento e prevenção de recaídas; avalie deslizes e recaídas; forneça material de apoio. Acompanhe e monitore periodicamente o processo, principalmente nas fases iniciais.

21 Cuidado Compartilhado - CUCO Atendimento conjunto UBS/NAAPS a grupos de pessoas com condições crônicas semelhantes Rodas de conversa Apoio ao autocuidado Resolução de problemas Avaliação de saúde (metas da atenção) Encaminhamentos necessários

22 PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DO CUIDADO COMPARTILHADO Nome Estatura Idade Risco Indicador PA IMC / peso/circ. abdom. Tabagismo Atividade física Plano de autocuidado PHQ Estágio função renal LDL-col acompanhamento Resultado/data jan fev mar

23 PLANILHA DO CUIDADO COMPARTILHADO GRUPO: Profissional Responsável Nome HAS DM Depressão Tab Sed Autocui dado PA IMC

24 Triagem de Depressão em pessoas com DM e/ou HAS inscritas no programa Realizar PHQ2 no CUCO ou atendimento face a face Escore >3 NÃO SIM Realizar PHQ-9 Escore 5 NÃO Ações de prevenção, refazer PHQ2 em 1 ano SIM Consulta médica: Diagnóstico, estratificação de risco, plano de cuidado, monitoramento de acordo com estrato de risco. FIM FIM

25 Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você se sentiu incomodado(a) por qualquer um dos problemas abaixo? 1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 2. Se sentir para baixo, deprimido(a) ou sem perspectiva 3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 4. Se sentir cansado(a) ou com pouca energia 5. Falta de apetite ou comendo demais PHQ-9 6. Se sentir mal consigo mesmo(a) ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo(a) 7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão 8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem? Ou o oposto estar tão agitado(a) ou irrequieto(a) que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume 9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto(a) Nenhuma vez Se resposta positiva à questão 9, considerar protocolo específico de suicídio, independente da pontuação global Vários dias Mais da metade dos dias Quase todos os dias

26 Plano de Cuidado para Depressão Estrato de risco Leve (5 9) Moderado (10 14) Moderadamente severo (15 19) Severo (> 20) Plano de cuidado Grupos, monitoramento, aconselhamento Educação, psicoterapia ou farmacoterapia Educação, psicoterapia e/ou farmacoterapia Educação, psicoterapia e farmacoterapia O PHQ-9 serve de apoio ao diagnóstico e à decisão de conduta

27 Objetivos Apoio ao Autocuidado Estabelecer e monitorar o plano de cuidado em conjunto Avaliar a capacidade do autocuidado Pactuar e monitorar as metas do autocuidado grau de confiança e interesse, passos Fazer o contrato Oferecer o autocuidado apoiado Educação em saúde condição, processo de mudança de comportamento Identificar as necessidades específicas e realizar encaminhamentos quando necessário.

28 Autocuidado Apoiado METAS PACTUAÇÃO COMPORTAMENTO

29 Plano de Autocuidado PACTUAÇÃO Tarefa 1 - (o que você fará, quanto, quando, quantas vezes) Confiança (0 a 10) Tarefa 2 - (o que você fará, quanto, quando, quantas vezes) Confiança (0 a 10) Monitoramento diário Data Realizado Observações SIM ± NÃO SIM ± NÃO SIM ± NÃO SIM ± NÃO

30 Apoio ao Autocuidado Roteiro de entrevista Apresentar-se e perguntar como está? Questionar qual era a meta. Como foi? Tem algo que gostaria de falar? O que conseguiu realizar? Ótimo, então persista. O que não conseguiu realizar? Quais dificuldades enfrentou? Tentou resolver e como? O que funcionou e não funcionou? O que poderia tentar agora? Interesse/confiança. Experimente durante este período.

31 MONITORAMENTO DO AUTOCUIDADO APOIADO Profissional UBS Área Microárea responsável Nome Fone Objetivo Grau de interesse Grau de confiança Pactuação Atividade física Alimentação Manejo do estresse Medicação Data Cessação do tabagismo

32 Atividades em Grupos Específicos Reeducação alimentar Abordagem intensiva para cessação do tabagismo Manejo do estresse Atividade física orientada Fisioterapia coletiva Seguimento farmacoterapêutico NÚCLEO COMUM Abordagem motivacional Avaliação do interesse Pactuação baseada no grau de confiança Monitoramento do plano de ação Resolução de problemas Registro do processo e comunicação ao apoiador

33 IRONICAMENTE, ÀS VEZES, O RECONHECIMENTO DO DIREITO E DA Willian Miller LIBERDADE DO OUTRO DE NÃO MUDAR É O QUE TORNA A MUDANÇA POSSÍVEL. Stephen Rollnick

34 Bom apetite Obrigada Ana Maria Cavalcanti Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba