Curso Avançado em IC

Transcrição

1 Curso Avançado em IC Módulo 2 Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fracção de Ejecção Reduzida Sara Gonçalves Serviço de Cardiologia Centro Hospitalar de Setúbal Porto, 9 de Junho de

2 Caso 1 Caso Clínico 1 Homem, 71 anos Antecedentes Patológicos: # EAM anterior em angioplastia da DAm # HTA # Dislipidémia # Doença arterial periférica Medicação: # ASP 100 id, lercanidipina 10mg id, ramipril 2.5mg id, atorvastatina 40mg id 2

3 Caso Clínico 1 Doença Actual: Dispneia de esforço desde há 3 meses Agravamento há 2 semanas com dispneia para pequenos esforços (não consegue subir 1 lance de escadas) Sem ortopneia, dispneia paroxística nocturna Sem angor Caso Clínico 1 Exame Objectivo: Peso 80kg Altura de 1,76m PA 127/78mmHg FC de 95bpm Sat O2 de 97% Ingurgitamento jugular AC S1+S2 ritmicos, sopro sistólico grau III/VI no apex AP com fervores crepitantes nas bases Hepatomegalia 2cm abaixo rebordo costal Edema bilateral dos membros inferiores Godet ++/++++ 3

4 Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico: Avaliação Analítica Variáveis Valores Hemoglobina (g/dl) 12,5 Creatinina (mg/dl) 1,8 TFG (ml/min/1.73m2) 44 Na (meq/l) 132 K (meq/l) 4,1 NT-proBNP (pg/ml) 2400 Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico : ECG L ucas, Estela : 5 6 : 4 2 C en tro H ospitalar de S etú bal S e r v i ç o d e U r g ê n c i a S e tú b a l 91 /min -- / -- mmhg QRS : 90 ms QT / QTcBaz : 386 / 474 ms PQ : 180 ms P : 108 ms RR / PP : 656 / 659 ms P / QRS / T : -6 / -10 / 148 Graus I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 II GE MAC SL v mm/s 10 mm/mv SAD Hz 50 Hz 4x2.5x3_25_R1 1/1 4

5 Caso Clínico 1 Exames Telerradiografia de Tórax Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico : Ecocardiograma Transtorácico 5

6 Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico : Ecocardiograma Transtorácico Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico : Ecocardiograma Transtorácico 6

7 Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico : Ecocardiograma Transtorácico Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico : Ecocardiograma Transtorácico 7

8 Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico : Ecocardiograma Transtorácico Ventrículo Esquerdo dilatado, com compromisso moderado a grave da função sistólica global (Fracção de Ejecção por método Simpson de 30%). Acinésia inferior, da parede infero-lateral, segmento médio e apical da parede lateral e ápex. Aurícula Esquerda dilatada. Volume de 39ml/m2. Cavidades direitas não dilatadas. Boa função sistólica do ventrículo direito. TAPSE= 18mm. Insuficiência mitral grave funcional Válvula aórtica sem alterações relevantes. Válvula tricúspide com insuficiência ligeira. Hipertensão pulmonar ligeira. PSAP= 36mmHg Veia cava inferior não dilatada mas com cinética respiratória diminuída. Sem derrame pericardico Caso Clínico 1 Questão 1 Qual o diagnóstico? A) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção Reduzida NYHA II B) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção intermédia NYHA II C) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção Reduzida NYHA III D) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção preservada NYHA II 8

9 Caso Clínico 1 Questão 1 Qual o diagnóstico? A) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção Reduzida NYHA II B) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção intermédia NYHA II C) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção Reduzida NYHA III D) Insuficiência Cardíaca com Fracção de ejecção preservada NYHA II Caso Clínico 1 Questão 2 O que fariam? A) Furosemida 40mg id B) Espironolactona 25mg C) Iniciar metolazona 5mg id D) Associar hidroclorotiazida a ramipril 9

10 Caso Clínico 1 Questão 2 O que fariam? A) Furosemida 40mg id B) Espironolactona 25mg C) Iniciar metolazona 5mg id D) Associar hidroclorotiazida a ramipril Objetivos no tratamento do doente com IC Reduzir mortalidade (global e CV) Prevenir (re)hospitalizações por IC Melhorar estado clínico, capacidade funcional e qualidade de vida 20 10

11 Objetivos no tratamento do doente com IC Monitorizar e tratar a congestão Implementar terapêuticas modificadoras de prognóstico Intervenções não farmacológicas Controlar comorbilidades Identificar e tratar a etiologia 21 Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Heart Academy Treino Avançado em IC-FEr 22 11

12 Alívio de Congestão - Diuréticos Versão Portuguesa RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Alívio de Congestão - Diuréticos IC = Insuficiência Cardíaca; NYHA = New York Heart Association; aclasse de recomendação. bnível de evidência Versão Portuguesa RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

13 Diuréticos Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Aspetos práticos com o uso de diuréticos: Como Usar? Usar apenas na presença de congestão e na dose mínima necessária Monitorizar a função renal e o ionograma (K + >4mEq/L e Mg 2+ >2mEq/L) antes de iniciar, 1-2 sem após início e após cada dose 1ª linha: diuréticos de ansa 2ª linha: metolazona (eficácia mantida mesmo com TFG baixas, semivida + longa, uso diário com > vigilância até melhoria e depois em dias alternados) 26 13

14 Aspetos práticos com o uso de diuréticos: Como Usar? Nos doentes com IC-FEr usar sempre em associação com terapêutica neuro-hormonal (antagonistas SRAA e SNS) Ensino ao doente para ajuste da dose 27 Diuréticos: complicações mais frequentes Hipotensão o diurético (se congestão -) ou vasodilatador (se congestão +) Hipocaliémia Hipomagnasémia o IECA/ARAII/ARNI ou MRA; suplementos K + e Mg 2+ Hiponatrémia o diurético (se congestão -) ou restrição hídrica com diurético (se congestão +) 28 14

15 Diuréticos: complicações mais frequentes Gota alopurinol (profilaxia), colchicina (terapêutica); evitar AINEs Resistência aos diuréticos: avaliar compliance terapêutica e restrição hídrica usar doses + elevadas, aumentar nº tomas e/ou associar outro diurético (metolazona, MRA) ponderar furosemida iv (em regime de ambulatório) Insuficiência Renal excluir hipovolémia/desidratação excluir uso concomitante de nefrotóxicos (AINEs ) se necessário suspender MRA ou reduzir dose IECA/ARAII 29 Mensagens Chave Diuréticos: Redução congestão e alívio sintomático Dose mínima necessária Possibilidade de autogestão de dose 1ª linha diurético de ansa Doente com resistência a diuréticos: Associar metolazona Diurético EV 15

16 Caso Clínico 1 Questão 3 Que outras alterações fariam? A) Iniciar bisoprolol 5mg id B) Aumentar ramipril 2,5mg 2 id C) Parar lercanidipina 10mg D) Não aumentar ramipril pelo valor creatinina E) B e C Caso Clínico 1 Questão 3 Que outras alterações fariam? A) Iniciar bisoprolol 5mg id B) Aumentar ramipril 2,5mg 2 id C) Parar lercanidipina 10mg D) Não aumentar ramipril pelo valor creatinina E) B e C 16

17 Objetivos no tratamento do doente com IC Monitorizar e tratar a congestão Implementar terapêuticas modificadoras de prognóstico Intervenções não farmacológicas Controlar comorbilidades Identificar e tratar a etiologia 33 O declínio da função sistólica conduz à ativação dos três principais sistemas neurohormonais 1 Sistema nervoso simpático Sistema dos péptidos natriuréticos RPNs PNs Vasodilatação Pressão arterial Tónus simpatico Natriurese/diurese Inibidores da Vasopressina neprilisina Aldosterona Fibrose Hipertrofia SINTOMAS & PROGRESSÃO DA IC-FER Epinefrina α 1, β 1, β 2 Norepinefrina recetores β- bloqueantes Vasoconstrição Atividade SRAA Vasopressina Frequência Cardíaca Contratibilidade Sistema reninaangiotensina-aldosterona Moduladores Ang II do SRAA R-AT 1 (IECA, ARA, Vasoconstrição MRA) Pressão arterial Tónus simpatico Aldosterona Hipertrofia Fibrose Adaptado de Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321 8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27 42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365 71; Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341: Ang=angiotensina; R-AT 1=recetor tipo 1 da angiotensina II; IC=insuficiência cardíaca; PNs=péptidos natriuréticos; RPNs=recetor dos péptidos natriuréticos; SRAA=Sistema renina-angiotensina-aldosterona 1.McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:

18 Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Heart Academy Treino Avançado em IC-FEr 35 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina - IECA ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticoides; IC = insuficiência cardíaca; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC- FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. a Classe de recomendação. b Nível de Versão evidência. Portuguesa c Ou ARA RECOMENDAÇÕES se o IECA não for DE BOLSO tolerado/contraindicado. DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

19 Principais ensaios clínicos na IC-FER SOLVD-T 1 (1991) N=2.569 Benefícios principais do enalapril (IECA) vs placebo: 16% mortalidade por todas as causas CHARM-Alternative 4 (2003) N=2.028 Benefícios principais do candersatan(ara) vs placebo: 23% mortalidade CV ou hospitalizações por todas as causas CONSENSUS 2 (1987) N=2.569 (NYHA IV) Benefícios principais do enalapril (IECA) vs placebo: 40% mortalidade por todas as causas CHARM-Added 5 (2003) N=2.548 Benefícios principais do candersatan(ara) vs placebo: 15% mortalidade CV ou hospitalizações por todas as causas IECA ARA ECA: enzima de conversão da angiotensina; Ang: angiotensina; ARNI: inibidor do recetor da angiotensina e da neprilisina; AT 1R: recetor angiotensina II tipo 1; IC: insuficiência cardíaca; IC-FER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA=inibidor da enzima de conversão da angiotensina; ARA=antagonistas dos receptores da angiotensina; CV: cardiovascular; MRA=antagonistas dos receptores mineralocorticóides; PARADIGM-HF: Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure 1.SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: ; 2. CONSENSUS Study Group. N Engl J Med 1987;316: CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9 13; 3. Granger et al. Lancet 2003;362:772 6; 4. McMurray et al. Lancet 2003;362:767 71; 5. Swedberg et al. Lancet 2010;376:875 85; 6. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11 21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371: Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril, Captopril The CONSENSUS Trial Study Group. NEJM 1987;316: The SOLVD Investigators. NEJM 1991;325:

20 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina - IECA ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticoides; IC = insuficiência cardíaca; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC- FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. a Classe de recomendação. b Nível de Versão evidência. Portuguesa c Ou ARA RECOMENDAÇÕES se o IECA não for DE BOLSO tolerado/contraindicado. DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Antagonistas dos receptores da angiotensina II - ARA ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; NYHA = New York Heart Association. a Classe de recomendação. b Nível de evidência. Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

21 Regras práticas para o uso de IECA e ARA-II em doentes com IC-FEr 1 Como Usar? Avaliar a função renal e os eletrólitos Começar com uma baixa dose Duplicar a dose em intervalos não inferiores a 2 semanas em ambulatório. Uma titulação mais rápida pode ser feita em doentes hospitalizados ou que estejam monitorizados de perto O objetivo deve ser a dose alvo, ou a dose máxima tolerada (algum IECA/ARA é melhor do que nenhum IECA/ARA) Reavaliar a bioquímica (função renal / ionograma) 1-2 semanas após o início e 1-2 semanas após o final da titulação da dose Monitorizar bioquímica de 4 em 4 meses após essa fase Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Regras práticas para o uso de IECA e ARA-II em doentes com IC-FEr 1 Hipotensão Arterial Assintomática Não requer habitualmente nenhuma alteração na terapêutica Hipotensão Arterial Sintomática Tosse Tonturas são comuns e frequentemente melhoram com o tempo Reconsiderar a necessidade de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e outros vasodilatadores e reduzir dose / suspender, se possível Se não houver sinais ou sintomas de congestão, considerar reduzir a dose diurética A tosse também é um sintoma de edema pulmonar, que deve ser excluído quando ocorre tosse de novo em agravamento A tosse relacionada com os IECAs nem sempre requer descontinuação do tratamento Quando tosse signficativa ocorre e que esteja provada estar relacionada com os IECAs (desaparece com a suspensão e recorre após recomeço de IECA), substituição por um ARA está recomendada Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

22 Regras práticas para o uso de IECA e ARA-II em doentes com IC-FEr 1 Contra-indicações Precauções Estenose bilateral da artéria renal História de angioedema Gravidez / risco de gravidez Reação alérgica ou outra reação adversa conhecidas (droga-específica) Hipercaliémia significativa (potássio sérico > 5.0 mmol/l) Disfunção renal significativa (creatinina > 2.5 mg/dl ou egfr < 30 ml/min/1.73 m2) Hipotensão sintomática ou assintomática severas (PA sistólica < 90 mmhg) Interações medicamentosas a procurar: Suplementos de potássio / diuréticos poupadores de potássio (ex. amiloride e triantereno) Antagonistas dos receptores dos mineralocorticóides / Inibidores da renina AINEs Trimetoprim/sulfametoxazol Substitutos do sal com alto conteúdo em potássio Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Mensagens Chave IECA/ARA Terapêutica modificadora de prognóstico Procurar atingir dose alvo maior benefício; retirar medicação sem impacto prognóstico Tolerar hipotensão assintomática Vigilância ionograma e função renal 22

23 Caso Clínico 1 Evolução: 2 semanas depois NYHA II Peso: 80kg 77,6kg Sem ingurgitamento jugular PA 109/71mmHg FC de 88 bpm AP com fervores crepitantes bibasais Melhoria do edema periférico Godet + Medicação: Furosemida 40mg id Ramipril 2.5mg 2id ASP, atorvastatina Caso Clínico 1 Questão 4 Que atitute terapêutica tomariam? A) Repetir avaliação analítica e iniciar B.Bloqueante B) Repetir avaliação analítica e iniciar ivabradina por não ter margem tensional para titular IECA ou B.Bloqueante C) Repetir avaliação analítica e iniciar espironolactona 12,5mg D) Repetir avaliação analítica e aumentar diurético 23

24 Caso Clínico 1 Questão 4 Que atitute terapêutica tomariam? A) Repetir avaliação analítica e iniciar B.Bloqueante B) Repetir avaliação analítica e iniciar ivabradina por não ter margem tensional para titular IECA ou B.Bloqueante C) Repetir avaliação analítica e iniciar espironolactona 12,5mg D) Repetir avaliação analítica e aumentar diurético Caso Clínico 1 Questão 5 Que B-bloqueante iniciariam? A) Carvedilol 6.25mg bid B) Bisoprolol 5mg id C) Metoprolol 50 mg bid D) Carvedilol 25mg bid 24

25 Caso Clínico 1 Questão 5 Que B-bloqueante iniciariam? A) Carvedilol 6.25mg bid B) Bisoprolol 5mg id C) Metoprolol 50 mg bid D) Carvedilol 25mg bid Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Heart Academy Treino Avançado em IC-FEr 50 25

26 Betabloqueantes Carvedilol, Bisoprolol, Nebivolol US Carvedilol HF Study Group. NEJM 1996;334: CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353: Betabloqueantes ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; NYHA = New York Heart Association. a Versão ClassePortuguesa de recomendação. RECOMENDAÇÕES b Nível de DE evidência. BOLSO DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

27 Betabloqueantes ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; NYHA = New York Heart Association. a Classe de recomendação. b Nível de evidência. Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Betabloqueantes - Classificação β-bloqueante Não selectivo Com actividade bloqueante α Selectivo β-1 Propanolol, Timolol, Nadolol Labetalol, Carvedilol Bisoprolol, Nebivolol, Metoprolol, Atenolol, Esmolol ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; NYHA = New York Heart Association. a Classe de recomendação. b Nível de evidência. Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

28 Quando? Regras práticas para o uso de beta-bloqueantes em doentes com IC-FEr 1 Como usar? Em doentes estáveis em ambulatório Em doentes hospitalizados com IC agravada após estabilização, melhora da congestão e, se possível, restaurada a euvolémia (idealmente antes da alta) Começar com uma baixa dose numa condição estável Duplicar a dose em intervalos não inferiores a 2 semanas (uma titulação mais lenta pode ser necessária em alguns doentes) O objetivo é a dose alvo ou a dose máxima tolerada (relembrar que algum beta-bloqueante é melhor do que nenhum betabloqueante) Monitorizar a frequência cardíaca, a pressão arterial e o estado clínico (sintomas, sinais de congestão, peso corporal) Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Regras práticas para o uso de beta-bloqueantes em doentes com IC- FEr 1 Agravamento de sintomas ou sinais Se ocorrer congestão, aumentar a dose de diuréticos ou diminuir a dose de beta-bloqueante (se o aumento da dose de diurético não funcionar) Se cansaço marcado (ou bradicardia), reduzir a dose de betabloqueante (raramente necessário); rever o doente em 1-2 semanas; se não estiver melhor, procurar conselho de especialista Se deterioração significativa, reduzir a dose ou suspender o betabloqueante (raramente necessário); procurar conselho de especialista Bradicardia Se FC < 50 bpm e agravamento de sintomas, reduzir a dose do betabloqueante ou, se deterioração severa, suspender o beta-bloqueante (raramente necessário) Rever a necessidade de outros fármacos que baixem a FC (ex. digoxina, amiodarona, diltiazem ou verapamil) Fazer electrocardiograma para excluir bloqueio cardíaco Procurar conselho de especialista 56 28

29 Regras práticas para o uso de beta-bloqueantes em doentes com IC- FEr 1 Hipotensão Arterial assintomática Hipotensão Arterial Sintomática Não requer habitualmente nenhuma alteração na terapêutica Se tonturas, reconsiderar a necessidade para nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e outros vasodilatadores e reduzir a dose / suspender, se possível Se não houver sinais ou sintomas de congestão, considerar reduzir a dose diurética Se estas medidas não resolverem o problema, procurar conselho de especialista 57 Mensagens Chave B.Bloqueante Terapêutica modificadora de prognóstico Início na euvolémia Procurar atingir dose alvo maior benefício; retirar medicação sem impacto prognóstico Tolerar hipotensão assintomática ou bradicardia sinusal assintomática Seleccionar B.Bloqueante de acordo com perfil do doente 29

30 Caso Clínico 1 Evolução: 3 meses depois NYHA II Efectuou CPM FEVE 34%, necrose transmural do território da DA; sem isquemia Sem sinais de congestão PA 115/67mmHg FC de 50bpm, pulso ritmico Medicação: Ramipril 10mg 1id Carvedilol 25mg bid Furosemida 40mg ASP Atorvastatina 40mg Caso Clínico 1 Exames Complementares de Diagnóstico: Avaliação Analítica Variáveis Valores Hemoglobina (g/dl) 12,1 Creatinina (mg/dl) 1,6 Na (meq/l) 136 K (meq/l) 4,5 NT-proBNP (pg/ml)

31 Caso Clínico 1 Questão 6 Que atitute terapêutica tomariam? A) Reduziam B.bloqueante pela FC B) Iniciavam espironolactona 12,5mg C) Pediam ECG para excluir alterações da condução D) A), B) e C) E) B) e C) Caso Clínico 1 Questão 6 Que atitute terapêutica tomariam? A) Reduziam B.bloqueante pela FC B) Iniciavam espironolactona 12,5mg C) Pediam ECG para excluir alterações da condução D) A), B) e C) E) B) e C) 31

32 Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Heart Academy Treino Avançado em IC-FEr 63 Principais Ensaios Clínicos com MRA RALES EPHESUS EMPHASIS HF 64 32

33 Espironolactona, Eplerenona Pitt et al. NEJM 1999;341: nnad et al. NEJM 2010;364: Antagonista dos receptores dos mineralocorticoides Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

34 Antagonistas dos Recetores dos Mineralocorticóides ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; NYHA = New York Heart Association. a Classe de recomendação. b Nível de evidência. Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Regras práticas para o uso de ARM em doentes com IC-FEr 1 Como Usar? Avaliar a função renal e os electrólitos (em particular o potássio) Começar com uma dose baixa Considerar titulação de dose após 4-8 semanas Avaliar bioquímica 1 e 4 semanas após iniciar/aumentar a dose e às 8ª e 12ª semanas; de 4 em 4 meses após esse período Se o potássio aumentar > 5.5 mmol/l ou creatinina aumentar para 2.5 mg/dl/egfr < 30 ml/min/1.73 m 2, diminuir a dose e monitorizar a bioquímica frequentemente Se o potássio aumentar para > 6.0 mmol/l ou creatinina aumentar para > 3.5 mg/dl/egf < 20 ml/min/1.73 m 2, suspender imediatamente e procurar conselho de especialista Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

35 Regras práticas para o uso de ARM em doentes com IC-FEr Contra-indicações Reação alérgica ou outra reação adversa conhecidas (droga-específica) Precauções Hipercaliémia significativa (potássio sérico > 5.0 mmol/l) Disfunção renal significativa (creatinina > 221 µmol/dl (2.5mg/dl) ou egfr < 30 ml/min/1.73 m 2 ) Interações medicamentosas a procurar: Suplementos de potássio / diuréticos poupadores de potássio (ex. amiloride e triantereno) IECA/ARA/Inibidores da renina AINE Trimetoprim/sulfametoxazol Substitutos do sal com alto conteúdo em potássio Potentes inibidores do CYP3A4 (cetoconazole, itraconazole, nefazodona, claritromicina, ritonavir e nelfinavir (com o uso da eplerenona) 69 Regras práticas para o uso de ARM em doentes com IC-FEr Agravamento da função Renal/hipercaliemia O principal problema é a hipercaliémia (> 6.0 mmol/l) Um nível normal-alto de potássio é desejável em doentes com IC É importante evitar outros fármacos que retêm potássio (ex. outros diuréticos poupadores de potássio) e agentes nefrotóxicos (ex. AINEs) Está contraindicada a associação com IECA/ARNI + ARA (triplo bloqueio do eixo RAA) Alguns substitutos do sal têm elevado conteúdo de potássio Ginecomastia Doentes do sexo masculino tratados com espironolactona podem desenvolver desconforto mamário e ginecomastia (considerar substituir por eplerenona) 70 35

36 A terapêutica médica otimizada 71 Mensagens Chave Antagonistas dos Recetores dos Mineralocorticoides Terapêutica modificadora de prognóstico Doentes sintomáticos sob terapêutica com IECA e B.Bloqueante otimizada Vigilância de hipercaliémia e disfunção renal Tolerância a hipercaliémia ligeira ( mEq/L) 36

37 Caso Clínico 1 Evolução: 6 meses depois NYHA I Eco TT FEVE 38% Sem sinais de congestão PA 115/67mmHg FC de 65bpm Medicação: Ramipril 10mg 1id Carvedilol 25mg bid Espironolactona 25mg Furosemidq 40mg ASP Atorvastatina 40mg Variáveis Valores Creatinina (mg/dl) 1,5 K (meq/l) 5.0 NT-proBNP (pg/ml) 350 Caso 2 37

38 Caso Clínico 2 Mulher 62 anos Antecedentes Patólogicos: MCD pós QT diagnosticada em 2016 FEVE 33% CDI implantado em 2017 por prevenção primária Medicação: Furosemida 40mg id, Ramipril 10mg, Bisoprolol 10mg, Espironolactona 25mg Caso Clínico 2 Doença Actual: Refere fazer a vida normal mas diz não conseguir correr para apanhar o autocarro Exame Objectivo: PA 108/51mHg FC de 69 bpm ACP sem alterações Sem ingurgitamento jugular Sem edema periférico 38

39 Caso Clínico 2 Exames Complementares de Diagnóstico: Avaliação Analítica Variáveis Valores Hemoglobina (g/dl) 13 Creatinina (mg/dl) 1,2 Na (meq/l) 135 K (meq/l) 4.1 NT-proBNP (pg/ml) 1600 Caso Clínico 2 Questão 1 Que atitute terapêutica tomariam? A) Furosemida passa a 40mg bid B) Iniciar sacubitril-valsartan 49/51mg C) Iniciar ivabradina 5mg bid D) Iniciar metolazona 2,5mg id E) Nenhuma, a doente está bem 39

40 Caso Clínico 2 Questão 1 Que atitute terapêutica tomariam? A) Furosemida passa a 40mg bid B) Iniciar sacubitril-valsartan 49/51mg C) Iniciar ivabradina 5mg bid D) Iniciar metolazona 2,5mg id E) Nenhuma, a doente está bem Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Heart Academy Treino Avançado em IC-FEr 80 40

41 11/06/2018 Inibidor da neprilisina e dos recetores da angiotensina II ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; ARNI = Inibidor da neprilisina e dos recetores da angiotensina; BNP = peptídeo nartriurético auricular tipo B; IC = insuficiência cardíaca; IC-FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; NT-proBNP = terminal-n do peptídeo natriurético auricular do tipo B; NYHA = New York Heart AssociationaClasse de recomendação. bnível de evidência. co doente deve ter peptídeos natriuréticos elevados (BNP plasmático 150 pg/ml ou NT-proBNP plasmático 600 pg/ml oual. noeur caso de internamento por IC nos últimos 12 meses BNP Ponikowsky P et J Heart Fail Aug;18(8):891plasmático 100 pg/ml ou NT-proBNP plasmático 400 pg/ml) e deve ter 975. capacidade de tolerar o enalapril 10 mg b.i.d. 81 Tratamento neuro-hormonal Vasoconstrição Vasodilatação Pressão arterial Tónus simpático Natriurese/diurese Vasopressina Aldosterona Fibrose Hipertrofia SPN SRAA SNS Pressão arterial Tonus simpático Aldosterona Hipertrofia Fibrose Vasoconstrição Atividade SRAA Vasopressina Frequência Cardíaca Contratilidade 82 41

42 11/06/2018 Modulação neuro-hormonal sinérgica SRAA Sacubitril / Valsartan ANP, BNP, CNP, outros péptidos vasoativos* Angiotensinogé neo (secreção hepática) Ang I Sacubitril (AHU377; pro-fármaco) Ang II Fragmentos inativos Estimula Receptor AT1 Sacubitrilato (inbidor da NEP) Vasodilatação Pressão arterial Tónus simpático Aldosterona Fibrose Hipertrofia Natriurese/diurese Valsartan O O N OH O HN N OH O N HO N NH O Inibe Vasoconstrição Pressão arterial Tónus simpático Aldosterona Fibrose Hipertrofia Adaptado de Volpe M, Carnovali M, Mastromarino V. Clin Sci (Lond) Jan;130(2):57-77 Restabelece o equilíbrio neurohormonal 83 PARADIGM- HF Estudo de outcomes de fase III, multicêntrico, aleatorizado e duplamente cego Aleatorizaç ão n=8442 Período de tratamento em dupla ocultação 4 fases Período de run-in ativo, em ocultação Sacubitril/valsartan 200 mg BID Sacubitril/ Sacubitril/ Enalapril valsartan valsartan 10 mg BID* 100 mg BID 200 mg BID Enalapril 10 mg BID 2 Semanas 1 2 Semanas 2 4 Semanas Adaptado de McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15: *Enalapril 5 mg BID (10 mg/dia) durante 1-2 semanas seguido de enalapril 10 mg BID (20 mg/dia) como dose opcional de run-in para doentes tratados com ARA ou com dose baixa de IECA; 200 mg/dia; 400 mg/dia; 20 BID: duas vezes dia IECA: inibidores da enzima mg/dia. conversora da angiotensina ARA: antagonistas dos recetores da angiotensina 1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15: McMurray JJ, et al. N Engl J Med Sep 11;371(11): Follow-up médio de 27 meses2 (Estimado inicialmente para 30/32 meses) Para além da terapêutica padrão da IC (excluindo IECA ou ARA) 84 42

43 Curva de Kaplan-Meier de probablidade cumulativa 11/06/2018 Características basais dos doentes Características* Sacubitril/valsartan (n=4187) Enalapril (n=4212) Idade, anos 63,8 ± 11,5 63,8 ± 11,3 Mulheres, n (%) 879 (21,0) 953 (22,6) Cardiomiopatia isquémica, n (%) 2506 (59,9) 2530 (60,1) FEVE, % 29,6 ± 6,1 29,4 ± 6,3 Classe funcional NYHA, n (%) II III 2998 (71,6) 969 (23,1) 2921 (69,3) 1049 (24,9) PAS, mmhg 122 ± ± 15 Frequência cardíaca, batimentos/min 72 ± ± 12 NT pro-bnp, pg/ml (IQR) 1631 ( ) 1594 ( ) BNP, pg/ml (IQR) 255 ( ) 251 ( ) História de diabetes, n (%) 1451 (34,7) 1456 (34,6) Tratamentos na aleatorização, n (%) Diuréticos 3363 (80,3) 3375 (80,1) Digitálicos 1223 (29,2) 1316 (31,2) Bloqueadores-β 3899 (93,1) 3912 (92,9) MRAs 2271 (54,2) 2400 (57,0) CDI 623 (14,9) 620 (14,7) NYHA: New York Heart Association CRT FEVE: fração de ejeção 292 (7,0) 282 (6,7) ventricular esquerda PAS: pressão arterial sistólica BNP: péptido natriurético tipo-b NT-proBNP: N-terminal do pro-péptido natriurético tipo B MRA: antagonistas dos recetores dos mineralocorticoides CDI: cardioversor desfibrilhador implantável CRT: terapêutica de ressincronização cardíaca 85 PARADIGM-HF Trial Endpoint primário composto: Morte CV ou hospitalização por agravamento da IC 10 0,6 Hazard ratio = 0,80 (95% IC: 0,73 0,87); p<0,001* *(p=0, ) 0,4 0,2 20% Redução do risco relativo NNT=21 Enalapril Sacubitril/valsartan Tempo desde a aleatorização (dias) Adaptado de McMurray et al. N Engl J Med 2014;371: CV: cardiovascular IC: Insuficiência cardíaca NNT: Number Needed to Treat 86 43

44 % Redução na mortalidade CV 11/06/2018 Maior capacidade de modificar a progressão clínica da doença 1 Packer et al. Circulation 2015 Jan 6;131(1):54-61 McMurray et al. N Engl J Med 2014;371: Desai et al. Eur Heart J 2015 Aug 7;36(30): O sacubitril/valsartan duplica o efeito na mortalidade CV conseguido com os inibidores do SRAA atuais 4 0 % 10 % ARA 15 % IECA 18 % ARNI 20 % CHARM- Alternative 1 SOLV D 2 30 % 20 % 1. McMurray et al. Lancet 2003;362: SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: McMurray et al. N Engl J Med 2014;371: McMurray J, et al. Eur Heart J Feb 14;36(7): % PARADIGM- HF 3 Adaptado de McMurray J, et al... Eur Heart J Feb 14;36(7):

45 Caso Clínico 2 Questão 2 Relativamente ao sacubitril-valsartan qual é falsa? A) Pode-se sobrepor com IECA B) Pode ser necessário reduzir diurético C) Deve ser avaliada função renal e ionograma antes do início D) A dose inicial deve ser seleccionada de acordo com perfil tensional do doente E) O BNP não deve ser avaliado em doentes sob sacubitrilvalsartan Caso Clínico 2 Questão 2 Relativamente ao sacubitril-valsartan qual é falsa? A) Pode-se sobrepor com IECA B) Pode ser necessário reduzir diurético C) Deve ser avaliada função renal e ionograma antes do início D) A dose inicial deve ser seleccionada de acordo com perfil tensional do doente E) O BNP não deve ser avaliado em doentes sob sacubitrilvalsartan 45

46 2-4 semanas Titulação normal 11/06/2018 Sacubitril - Valsartan Apresentações Entresto, sacubitril/valsartan, 24 mg/26 mg 28 comprimidos (blister 14 x 2) Entresto, sacubitril/valsartan, 49 mg/51 mg 28 comprimidos (blister 14 x 2) Entresto, sacubitril/valsartan, 97 mg/103 mg 28 comprimidos (blister 14 x 2) 56 comprimidos (blister 14 x 4) 56 comprimidos (blister 14 x 4) RCM EMA Entresto. Última atualização a 07/2016; 2. Senni M. et al Eur J Heart Fail Sep;18(9): Esquema de titulação de acordo com terapêutica atual e tolerabilidade Titulação normal 2 passos Doente em dose alta* de: ieca (ex: enalapril >10 mg dia) ARA (ex: valsartan >160 mg dia) SUSPENDER durante 36 horas Substituir na toma seguinte *Doses altas: IECA : captopril > 100 mg dia, lisinopril > 20 mg dia, ramipril > 5 mg dia, perindopril > 4mg dia ARA: candesartan >16 mg dia, losartan >50 mg dia, irbesartan >150 mg, olmesartan >10 mg, telmisartan >40 mg 1 ENTRESTO 49 mg/ 51 mg b.i.d, de acordo com a tolerabilidade do doente Monitorizar PAS Ajuste de terapêutica concomitante (ex. diuréticos), se necessário 2 A dose de ENTRESTO deve ser duplicada até à dose alvo 97 mg/103 mg b.i.d., de acordo com a tolerabilidade pelo doente Adaptado de RCM EMA Entresto. Última atualização a 07/2016; Senni M. et al Eur J Heart Fail Sep;18(9): RCM EMA Entresto. Última atualização a 07/2016; 2. Senni M. et al Eur J Heart Fail Sep;18(9):

47 3-4 semanas 3-4 semanas Titulação lenta 11/06/2018 Esquema de titulação de acordo com terapêutica atual e tolerabilidade Titulação lenta 3 passos Doente em dose baixa* de: ieca (ex: enalapril 10 mg dia) ARA (ex: valsartan 160 mg dia) Doente não medicado com ieca ou ARA PAS >100 e 110 *Doses baixas IECA : captopril 100 mg dia, lisinopril 20 mg dia, ramipril 5 mg dia, perindopril 4mg dia ARA: candesartan 16 mg dia, losartan 50 mg dia, irbesartan 150 mg, olmesartan 10 mg, telmisartan 40 mg 1 SUSPENDER durante 36 horas Substituir na toma seguinte ENTRESTO 24 mg/ 26 mg b.i.d. Compromisso renal moderado a grave Compromisso hepático moderado Monitorizar PAS Ajuste de terapêutica concomitante (ex. diuréticos), se necessário 2 Duplicar a dose de ENTRESTO para 49 mg/ 51 mg b.i.d., de acordo com a tolerabilidade do doente Monitorizar PAS Ajuste de terapêutica concomitante (ex. diuréticos), se necessário 3 A dose de ENTRESTO deve ser duplicada até à dose alvo 97 mg/103 mg, b.i.d., de acordo com a tolerabilidade do doente Adaptado de RCM EMA Entresto. Última atualização a 07/2016; Senni M. et al Eur J Heart Fail Sep;18(9): RCM EMA Entresto. Última atualização a 07/2016; 2. Senni M. et al Eur J Heart Fail Sep;18(9): Caso Clínico 2 Evolução Suspendeu ramipril 10mg 36h Iniciou sacubitril-valsartan 49/51mg Repetiu avaliação laboratorial titulação 97/103mg Variáveis Valores iniciais Após ARNI Creatinina (mg/dl) 1,2 1.3 K (meq/l) NT-proBNP (pg/ml)

48 Mensagens Chave ARNI Terapêutica modificadora de prognóstico Doentes sintomáticos sob terapêutica com IECA e B.Bloqueante e ARM Vigilância de hipercaliémia e disfunção renal Ajuste terapêutica diurética Mensagens Chave ARNI Interromper terapêutica com IECA durante 36h antes do início de sacubitril Seleccionar a dose inicial de acordo com perfil do doente 48

49 11/06/2018 asintomático = Classes II-IV da NYHA. bic-fer = FEVE < 40%. cse o IECA não for tolerado/contraindicado utilize um ARA. dse o ARM não for tolerado/contraindicado utilize um ARA. ecom um internamento por IC nos últimos 6 meses ou os peptídeos natriuréticos elevados (BNP > 250 pg/ml ou NTproBNP > 500 pg/ml nos homens e 750 pg/ml nas mulheres). fcom um nível elevado de peptídeo natriurético (BNP 150 pg/ml ou NT-proBNP 600 pg/ml), ou em caso de internamento nos últimos 12 meses com BNP100 pg/ml ou NT-proBNP400 pg/ml). gem doses equivalentes ao enalapril 10 mg b.i.d. hcom uma admissão hospitalar por IC no ano anterior; ia TRC é recomendada se QRS130 ms e BCRE (em ritmo sinusal). ja TRC deve/pode ser considerada se QRS130 ms sem BCRE (em ritmo sinusal) ou nosp et doentes FAFail. desde que haja uma Ponikowsky al. Eur Jem Heart 2016 Aug;18(8):891estratégia para assegurar a captura biventricular 975. (decisão individualizada). Para mais detalhes, consultar os Capítulos 7, 8 do documento Ponikowski 97 Bloqueador dos canais If - ivabradina ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; bmp = batimentos por minuto; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; IC-FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; NT-proBNP = terminal-n do peptídeo natriurético auricular do tipo B; NYHA = New York Heart Association. aclasse de recomendação. bnível de evidência. Versão Portuguesa RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Ponikowski et al. Eur Heart J ;37:

50 Bloqueador dos canais If - ivabradina ARA = antagonista do recetor da angiotensina; ARM = antagonista dos recetores dos mineralocorticóides; bmp = batimentos por minuto; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; IC-FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; NT-proBNP = terminal-n do peptídeo natriurético auricular do tipo B; NYHA = New York Heart Association. a Classe de recomendação. b Nível de evidência. Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Estudo SHIfT Swedberg et al. Lancet 2010;376:

51 Regras práticas para o uso de ivabradina em doentes com IC-FEr Como usar? Começar com uma dose baixa (5 mg 2 id). Em doentes com mais de 75 anos, uma dose inicial de 2.5 mg 2id poderá ser usada. A dose diária pode ser aumentada para 7.5 mg 2id ou diminuir para 2.5 mg 2 id ou suspensa, dependendo da FC do doente em repouso. Duplicar a dose em intervalos não inferiores a 2 semanas em ambulatório (uma titulação mais lenta pode ser necessária nalguns doentes). O objetivo é atingir a dose alvo ou a dose máxima tolerada, para obter FC for entre b.p.m. Vigiar a FC, a TA e o estado clínico. Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Regras práticas para o uso de ivabradina em doentes com IC-FEr Contraindicações Condições cardiovasculares instáveis (síndromes coronárias agudas, AVC/AIT, hipotensão sintomática) Disfunção hepática ou renal severas (não há evidência na segurança ou farmacocinética para clearance < 15 ml/min) Gravidez ou aleitamento Reação alérgica ou outra reação adversa conhecida (drogaespecífica) Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

52 Mensagens Chave Ivabradina Redução de hospitalizações/morte cardiovascular Sintomáticos e sob IECA/ARA/ARNI + ARM + B.Bloqueante Intolerantes/ sob terapêutica B.bloqueante máxima tolerada e FC> 70bpm. Doentes em ritmo sinusal Caso Clínico 2 Reavaliação 3 meses Melhoria do cansaço; Refere tonturas frequentes PA 95/52mmHg. Boa perfusão periférica Sem ingurgitamento jugular FC de 68 bpm AP sem alterações Sem edema periférico Medicação: Furosemida 40mg id, sacubitril-valsartan 97/103mg, Bisoprolol 10mg, Espironolactona 25mg 52

53 Caso Clínico 2 Reavaliação 3 meses Variáveis Creatinina (mg/dl) 1,4 K (meq/l) 5.0 NT-proBNP (pg/ml) 1100 Caso Clínico 2 Questão 3 O que fazer? A) Reduzir bisoprolol para 5mg id B) Reduzir sacubitril-valsartan para 49/51mg C) Suspender furosemida D) Suspender espironolactona pela hipotensão e hipercaliémia 53

54 Caso Clínico 2 Questão 3 O que fazer? A) Reduzir bisoprolol para 5mg id B) Reduzir sacubitril-valsartan para 49/51mg C) Suspender furosemida D) Suspender espironolactona pela hipotensão e hipercaliémia Caso Clínico 2 Questão 4 Que medidas aconselhar à doente? Qual a falsa? A. Não beber mais que 10mL (1 unidade) de alcool/dia B. Não realizar exercício físico pelo risco de choque de CDI C. Monitorizar peso regularmente com utilização flexível de diurético D. Vacinação para S. Pneumoniae e Influenza 54

55 11/06/2018 Caso Clínico 2 Questão 4 Que medidas aconselhar à doente? Qual a falsa? A. Não beber mais que 10mL (1 unidade) de alcool/dia B. Não realizar exercício físico pelo risco de choque de CDI C. Monitorizar peso regularmente com utilização flexível de diurético D. Vacinação para S. Pneumoniae e Influenza Temas e competências a incluir na educação do doente e comportamentos dos profissionais que permitam otimizar a aprendizagem TEMA COMPETÊNCIA DO DOENTE COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS Dieta e álcool Evitar ingestão excessiva de líquidos Restrição hídrica a 1,5-2 L/dia deve ser considerada em doentes com IC severa para alívio dos sintomas e congestão Monitorizar peso corporal e prevenir a malnutrição Alimentar-se de forma saudável, evitando utilização excessiva de sal (>6 g/dia) e manter um peso corporal saudável Abster-se ou evitar ingestão excessiva de álcool, especialmente na presença de cardiomiopatia induzida pelo álcool. Informação individualizada em ingestão de líquidos tendo em conta o peso corporal Ajustar o aconselhamento durante períodos de descompensação aguda e considerar alterar estas restrições na fase final de vida Ajustar o aconselhamento referente a consumo de álcool à etiologia da IC; e.g. abstinência alcoólica na presença de cardiomiopatia alcoólica. Aplicar guidelines relativas ao consumo de álcool (2 unidades por dia no homem e 1 unidade por dia na mulher). 1 unidade são 10mL de álcool puro (e.g. 1 copo de vinho, (1/2 L de cerveja, 1 bebida espiritual) Gestão da obesidade Tabaco e uso de substâncias recreativas Parar de fumar e consumir substâncias recreativas Referenciar para aconselhamento de um especialista em cessação tabágica, de consumo de drogas e terapêutica de substituição Considerar referenciação para apoio psicológico se o doente manifestar intenção de parar de fumar. Praticar desporto regularmente, o suficiente para provocar falta de ar ligeira a moderada Aconselhamento sobre exercício, que reconheça as limitações físicas e psicológicas tais como fragilidade, comorbilidades Referencial para um programa de exercício quando apropriado Exercício Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

56 Temas e competências a incluir na educação do doente e comportamentos dos profissionais que permitam otimizar a aprendizagem TEMA COMPETÊNCIA DO DOENTE COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS Viagens e lazer Preparar as viagens e atividades de lazer de acordo com a capacidade física Monitorizar e adaptar a ingestão de líquidos de acordo com humidade (viagens de avião e climas húmidos) Estar atento a reações adversas à exposição solar com alguns medicamentos (tais como amiodarona) Considerar o efeito da altitude na oxigenação Levar os medicamentos na bagagem de mão no avião, ter uma lista dos medicamentos e doses com a designação comum internacional Referir regulamentação local específica relativamente a CDI Providenciar aconselhamento relativamente a dispositivos de segurança aéreos na presença de CDI Atividade sexual Saiba que iniciar um relação sexual não provoca agravamento de sintomas Reconhecer problemas relacionados com a atividade sexual, a sua relação com a IC e a sua terapêutica e o seu impacto no tratamento da disfunção erétil Providenciar aconselhamento sobre eliminação de fatores que predispõem a disfunção erétil bem como sobre tratamento farmacológico disponível para a mesma Referenciar para um especialista em aconselhamento sexual quando necessário Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Heart Academy Treino Avançado em IC-FEr 111 Temas e competências a incluir na educação do doente e comportamentos dos profissionais que permitam otimizar a aprendizagem TEMA Definição, etiologia e evolução da IC (incluindo prognóstico) COMPETÊNCIA DO DOENTE Compreender a causa da IC, sintomas e evolução da doença Tomar decisões realistas, incluindo decisões relativas ao final de vida COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS Fornecer informação oral e escrita que considere o grau de literacia em saúde Comunicar de forma sensível informação sobre prognóstico no momento do diagnóstico, durante os processos de tomada de decisão relativos a opções terapêuticas Monitorização de sintomas e auto-cuidado Monitorizar e reconhecer a alteração de sinais e sintomas. Saber como e quando contactar um profissional de saúde De acordo com conselho de profissionais de saúde, saber quando gerir autonomamente terapêutica diurética e ingestão de fluídos Fornecer informação personalizada para apoiar a autogestão, tais como: Em caso de aumento de dispneia ou edema ou aumento inesperado de peso superior a 2Kg em 3 dias, os doentes podem aumentar a dose de diurético e/ou alertar a sua equipa de saúde Utilização de um regime de diuréticos flexível Tratamento Farmacológico Implantação de dispositivos e intervenções cirúrgicas percutâneas Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Compreender a indicação, dose e efeitos secundários das terapêuticas instituídas Reconhecer efeitos secundários mais comuns e como notificar um profissional de saúde Reconhecer os benefícios de tomar a medicação conforme prescrição médica Compreender a indicação e o propósito dos procedimentos/ implantação de dispositivos Reconhecer as complicações mais comuns e saber quando notificar um profissional de saúde Reconhecer a importância e o benefício dos procedimentos/ Implantação de dispositivos Fornecer informação oral e escrita sobre dose, efeito e efeitos secundários Fornecer informação oral e escrita sobre benefícios e efeitos secundários Fornecer informação oral e escrita sobre controlo regular do funcionamento do dispositivo, bem como documentação sobre o check-up regular

57 Temas e competências a incluir na educação do doente e comportamentos dos profissionais que permitam otimizar a aprendizagem Versão Portuguesa RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Equipa de abordagem multidisciplinar

58 Imunizações Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:

59 117 Mensagens Chave Educação do doente O doente e a sua formação como peça fundamental no tratamento da IC Formação sobre a doença, medidas de auto-cuidado, terapêuticas (quais, para quê e porquê) Abordagem multidisciplinar 59

60 Mensagens Chave Vacinação Influenza e antipneumocócica Caso 3 60

61 Caso Clínico 3 Homem 71 anos Antecedentes Patólogicos: tabagismo, dislipidemia DPOC Hipotiroidismo por tiroidite autoimune Antecedetes de hábitos etanólicos marcados MH: levotiroxina 50ug, 1 x dia, salmeterol e fluticasona 1 x dia, rosuvastatina 10mg. Caso Clínico 3 Doença Actual: Internado por ICC classe IV em anasarca, com cerca de 1 mês de evolução sintomas. Sem palpitações, sem episódios de dor torácica FC: 100bpm. PA: 98/54mmHg. FR: 24cpm Ingurgitamento jugular AC: s1 e s2, sopro holossistolico grau III foco tricúspide e mitral AP: crepitações ambas as metades inferiores e diminuídos ambas as bases Edemas MI até 1/3 inferior de ambas as pernas. 61

62 Caso Clínico 3 Exames Complementares de Diagnóstico: Avaliação Analítica admissão Variáveis Valores Hemoglobina (g/dl) 11 Creatinina (mg/dl) 1,7 Na (meq/l) 130 K (meq/l) 3.7 NT-proBNP (pg/ml) 5400 Caso Clínico 3 Exames Valentim, Antonio complementares de diagnóstico: : 1 6 : 1 0 C en tro H ospitalar de S etú bal S e r v i ç o d e U r g ê n c i a S e tú b a l ECG: RS 90/min, BCRE QRS : 154 ms QT / QTcBaz : 434 / 519 ms PQ : 154 ms P : 116 ms RR / PP : 700 / 697 ms P / QRS / T : 72 / -25 / 116 Graus 86 /min -- / -- mmhg I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 II GE MAC SL v mm/s 10 mm/mv SAD Hz 50 Hz 4x2.5x3_25_R1 1/1 62

63 Caso Clínico 3 Exames complementares de diagnóstico: ETT: VE moderadamente dilatado com FEVE estimada em 25%, com hipocinésia difusa. Dilatação ligeira das cavidades direitas. Insuficiência mitral ligeira, PSAP =56mmHg, VCI dilatada Caso Clínico 3 63

64 Caso Clínico 3 Caso Clínico 3 64

65 Caso Clínico 3 Estudo etiológico RMN cardíaca CMD com depressão severa da FVE, com padrão não isquemico Titulação terapêutica Dificultada pelo perfil hipotensivo Durante 7 dias de internamento redução 10Kg euvolemia Alta ao 8 dia de internamento Caso Clínico 3 Questão 1 Qual a opção terapêutica na alta? A) Diurético, IECA/ARAII B) Diurético, IECA/ARAII e beta bloqueador A) Diurético, IECA/ARAII e beta bloqueador, antagonista dos receptores dos mineralocorticoides A) Diurético, IECA/ARAII e beta bloqueador, antagonista dos receptores dos mineralocorticoides, ivabradina A) ARNI, beta bloqueador, antagonista dos receptores dos mineralocorticoides, ivabradina 65

66 Caso Clínico 3 Questão 1 Qual a opção terapêutica na alta? A) Diurético, IECA/ARAII B) Diurético, IECA/ARAII e beta bloqueador A) Diurético, IECA/ARAII e beta bloqueador, antagonista dos receptores dos mineralocorticoides A) Diurético, IECA/ARAII e beta bloqueador, antagonista dos receptores dos mineralocorticoides, ivabradina A) ARNI, beta bloqueador, antagonista dos receptores dos mineralocorticoides, ivabradina Caso Clínico 3 Reavaliação após 1 semana: Medicação: bisoprolol 1.25mg 1x/dia, Ramipril 1.25mg, 12/12h, furosemida 40+40mg, levotiroxina 50ug, 1 x dia, salmeterol e fluticasona 1 x dia, rosuvastatina 10mg. Cansaço NYHA III-IV, sem aumento peso, estabilidade hemodinâmica Análises: Creat 1.1 mg/dl, K+ 3,8 meq/l Redução furosemida, ramipril 2,5mg, 12/12, bisoprolol 2.5mg 1x/dia 66

67 Caso Clínico 3 Reavaliação após 2 semanas: Medicação: Bisoprolol 2.5mg 1x/dia, Ramipril 2,5mg, 12/12h, furosemida 40+20mg, levotiroxina 50ug, 1 x dia, salmeterol e fluticasona 1 x dia, rosuvastatina 10mg. Cansaço NYHA III, sem aumento peso, EO: eupneico, sem ingurgitamento jugular, PA 110/64mmHg, FC 70/min, AC regular sopro sistólico grau III foco mitral, AP: crepitações bibasais, MI sem edemas Análises: Creat 1.0 mg/dl, K+ 4,1 meq/l Caso Clínico 3 Questão 2 Qual a opção terapêutica mais correcta? A. Reduzir o diurético dado estar menos sintomático B. Tentar titular dose de Ramipril e bisoprolol C. Tentar titular dose de Ramipril e bisoprolol e iniciar espironolactona. D. Reduzir a dose de IECA para permitir a titulação de betabloqueante 67

68 Caso Clínico 3 Questão 2 Qual a opção terapêutica mais correcta? A. Reduzir o diurético dado estar menos sintomático B. Tentar titular dose de Ramipril e bisoprolol C. Tentar titular dose de Ramipril e bisoprolol e iniciar espironolactona D. Reduzir a dose de IECA para permitir a titulação de betabloqueante Caso Clínico 3 Reavaliação após 4 semanas: Medicação: bisoprolol 5mg 1x/dia, Ramipril 5mg, 12/12h, espironolactona 12,5mg, 1x/dia, furosemida 40mg, levotiroxina 50ug, 1 x dia, salmeterol e fluticasona 1 x dia, rosuvastatina 10mg. Melhoria do cansaço NYHA II-III, sem aumento peso EO: eupneico, sem ingurgitamento jugular, PA 120/74mmHg, FC 59/min, AC regular sopro sistólico grau II foco mitral, AP: sem estase, MI sem edemas Análises: Creat 0,9 mg/dl, K + 4,7 meq/l 68

69 Caso Clínico 3 Questão 3 Qual a opção terapêutica mais correcta? A. Reduzir o diurético dado não ter evidência de hipervolémia B. Tentar titular dose de bisoprolol C. Tentar titular dose de espironolactona. D. Reduzir a dose de IECA para permitir a titulação de betabloqueante E. Resposta A e C Caso Clínico 3 Questão 3 Qual a opção terapêutica mais correcta? A. Reduzir o diurético dado não ter evidência de hipervolémia B. Tentar titular dose de bisoprolol C. Tentar titular dose de espironolactona. D. Reduzir a dose de IECA para permitir a titulação de betabloqueante E. Resposta A e C 69

70 Caso Clínico 3 Reavaliação após 4 semanas: Melhoria do cansaço NYHA II, Mantem cansaço de esforço, sem aumento peso EO: eupneico, sem ingurgitamento jugular, PA 132/74mmHg, FC 58/min, AC regular sopro sistólico grau II foco mitral, AP: sem estase, MI sem edemas Análises: Creat 1,1 mg/dl, K meq/l Medicação: bisoprolol 5mg 1x/dia, Ramipril 5mg, 12/12h, espironolactona 25mg, 1x/dia levotiroxina 50ug, 1 x dia, salmeterol e fluticasona 1 x dia, rosuvastatina 10mg. Caso Clínico 3 Questão 4 Qual a opção terapêutica mais correta? A. Reiniciar o diurético dado ter dispneia de esforço B. Reduzir novamente o beta-bloqueante ter FC <60/min C. Manter o mesmo esquema terapêutico dado que o doente está ótimo D. Suspender a Espironolactona dado ter hipercaliémia E. Substituir IECA por Sacubitril/Valsartan 70

71 Caso Clínico 3 Questão 4 Qual a opção terapêutica mais correta? A. Reiniciar o diurético dado ter dispneia de esforço B. Reduzir novamente o beta-bloqueante ter FC <60/min C. Manter o mesmo esquema terapêutico dado que o doente está ótimo D. Suspender a Espironolactona dado ter hipercaliémia E. Substituir IECA por Sacubitril/Valsartan Caso Clínico 3 Reavaliação após 4 meses: Melhoria do cansaço NYHA II, Mantem cansaço de esforço Sem sinais de congestão. PA 110/70mmHg. FC de 59bpm Análises: Creat 1,2 mg/dl, K + 4,9 meq/l. NT-proBNP de 1100pg/mL Medicação: Bisoprolol 5mg 1x/dia, sacubitril valsartan 97/103, espironolactona 50mg, 1x dia, levotiroxina 50ug, 1 x dia, salmeterol e fluticasona 1 x dia, rosuvastatina 10mg. 71

72 Caso Clínico 3 Questão 4 O que fariam? A. Repetir ECG B. Repetir ecocardiograma modo M e 2D C. Pedir Holter de 24H e Prova de Esforço D. A e B E. B e C Caso Clínico 3 Questão 4 O que fariam? A. Repetir ECG B. Repetir ecocardiograma modo M e 2D C. Pedir Holter de 24H e Prova de Esforço D. A e B E. B e C 72

73 Caso Clínico 3 Exames complementares de diagnóstico: ECG: RS 60/min, BCRE. QRS de 140ms Ecocardiograma TT: VE dilatado com FEVE 29% Caso Clínico 3 Questão 5 Qual a mais correcta? A. O doente tem FEVE<=35% e BCRE + QRS> 130ms deve ser referenciado para ressincronização cardíaca B. O doente tem FEVE<=35% - deve ser referenciado para eventual implantação de cardioversor desfibrilhador C. O doente tem FEVE<=35% e BCRE + QRS> 130ms deve ser referenciado para eventual implantação de cardioversor ressincronizador e para terapêutica de ressincronização cardíaca. D. Manter apenas terapêtica médica, o doente está bem. 73

74 Caso Clínico 3 Questão 5 Qual a mais correcta? A. O doente tem FEVE<=35% e BCRE + QRS> 130ms deve ser referenciado para ressincronização cardíaca B. O doente tem FEVE<=35% - deve ser referenciado para eventual implantação de cardioversor desfibrilhador C. O doente tem FEVE<=35% e BCRE + QRS> 130ms deve ser referenciado para eventual implantação de cardioversor ressincronizador e para terapêutica de ressincronização cardíaca. D. Manter apenas terapêtica médica, o doente está bem. Terapêutica com dispositivos na Insuficiência Cardíaca com Fracção de Ejecção Reduzida Cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI) Terapêutica de ressincronização cardíaca (CRT)

75 Caso Clínico 3 Questão 6 Relativamente à implantação de cardioversor-desfibrilhador, qual a verdadeira? A. Só deve ser proposto em doentes com história de taquicardia ventricular sintomática B. Na IC FE reduzida, a estratificação de risco de morte súbita faz-se pela FEVE C. Deve ser considerado independentemente do tratamento farmacológico D. Não está recomendada em doente com fibrilhação auricular Caso Clínico 3 Questão 6 Relativamente à implantação de cardioversor-desfibrilhador, qual a verdadeira? A. Só deve ser proposto em doentes com história de taquicardia ventricular sintomática B. Na IC FE reduzida, a estratificação de risco de morte súbita faz-se pela FEVE C. Deve ser considerado independentemente do tratamento farmacológico D. Não está recomendada em doente com fibrilhação auricular 75

76 Caso Clínico 3 Questão 7 Relativamente à terapêutica de ressincronização cardíaca, qual a falsa? A. Melhora qualidade de vida B. Reduz risco de morte e hospitalização por IC C. Deve ser ponderada na presença de um QRS largo e/ou bloqueio de ramo esquerdo D. Não está recomendada em doente com fibrilhação auricular Caso Clínico 3 Questão 7 Relativamente à terapêutica de ressincronização cardíaca, qual a falsa? A. Melhora qualidade de vida B. Reduz risco de morte e hospitalização por IC C. Deve ser ponderada na presença de um QRS largo e/ou bloqueio de ramo esquerdo D. Não está recomendada em doente com fibrilhação auricular 76

77 CDI a Sintomático = Classes II-IV da NYHA. b IC-FEr = FEVE < 40%. c Se o IECA não for tolerado/contraindicado utilize um ARA. d Se o ARM não for tolerado/contraindicado utilize um ARA. e Com um internamento por IC nos últimos 6 meses ou os peptídeos natriuréticos elevados (BNP > 250 pg/ml ou NTproBNP > 500 pg/ml nos homens e 750 pg/ml nas mulheres). f Com um nível elevado de peptídeo natriurético (BNP 150 pg/ml ou NT-proBNP 600 pg/ml), ou em caso de internamento nos últimos 12 meses com BNP100 pg/ml ou NT-proBNP400 pg/ml). g Em doses equivalentes ao enalapril 10 mg b.i.d. h Com uma admissão hospitalar por IC no ano anterior; i A TRC é recomendada se QRS130 ms e BCRE (em ritmo sinusal). j A TRC deve/pode ser considerada se QRS130 ms sem BCRE (em ritmo sinusal) ou nos doentes em FA desde que haja uma estratégia para assegurar a captura biventricular (decisão individualizada). Para mais detalhes, consultar os Capítulos 7, 8 do documento Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail. 2016, 18(8): Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Versão Portuguesa RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8):

78 SCD HeFT Trial: dts - IC NYHA II-III - FEVE 35% - 48% não isquémicos Bardy et al. NEJM 2005;352: Mortalidade na IC (classe NYHA) MERIT-HF study group. Lancet 1999;353: Heart Academy Treino Avançado em IC-FEr

79 11/06/2018 Terapêutica de ressincronização cardíaca Versão Portuguesa RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): COMPANION Trial: dts - IC NYHA III-IV - FEVE 35% - QRS 120 mseg Cleland et al. N Engl J Med 2005;352: Bristow et al. N Engl J Med 2004;350: CARE-HF Trial: dts - IC NYHA III-IV - FEVE 35% - QRS 120 mseg

80 EchoCRT Trial: dts - IC NYHA III-IV - FEVE 35% - QRS < 130 mseg Ruschitzka et al. N Engl J Med 2013;369: Steffel et al. Eur Heart J 2015;36: Terapêutica de Ressincronização cardíaca QRS < 130 mseg QRS mseg QRS 150 mseg III Não BCRE IIb BCRE I Não BCRE IIa BCRE I