Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Medicamentoso

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1 Evento Clínica Médica Aplicada à Medicina Do Trabalho Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Medicamentoso Dr. Amberson Vieira de Assis Instituto de Cardiologia de Santa Catarina

2 ICC - Desafios Multiplas etiologias diferentes prognósticos Reinternações frequentes e múltiplas Mortalidade elevada Morte súbita (CF II) ou progressão da ICC (CF IV) Risco residual alto (evolução do tratamento)

3 75%

4 Mortalidade Cardiovascular versus Câncer Chronic Dis 2016;13: Mortalidade na ICC versus Câncer

5

6 História Natural da IC CF II Adaptado a partir de Goodlin SJ. J Am Coll Cardiol Jul 28;54(5):

7 4ª 1ª

8 Disfunção Miocárdica

9 Ciclo Vicioso na ICC Disfunção do VE Trabalho VE Pré-carga Pós-carga Débito cardíaco PA DC (via contratilidade e FC) PA (via vasoconstricção e Volume) Mecanismo Frank-Starling Remodelamento Ativação Neurohormonal

10 Alta morbi-mortalidade Classe avançadas pioram a sobrevida

11 Quadro Clínico - IVE Sintomas Dispnéia aos esforços Dispnéia paroxística noturna Taquicardia Tosse Exame Físico Estertores Edema pulmonar Galope S3 Derrame pleural Hemoptise

12 Peptídeo natriurético tipo B e diagnóstico de ICC O PNB é liberado no VE em resposta a sobrecarga de volume. Alterações Ecocardiográficas nem sempre refletem uma condição aguda. Obesidade e DPOC dentre outras, diminuem a qualidade da imagem ecocardiográfica. O uso de Ecocardiograma em sala de emergência para diagnóstico diferencial é limitado por questões logísticas e custos.

13 Níveis de BNP de acordo com a classe funcional Níveis de BNP de acordo com a etiologia Maisel AS, et al N Eng J Med 2002;347:161-7.

14 BNP na diferenciação de dispnéia pulmonar versus cardíaca Pacientes com ICC apresentaram níveis de BNP de pg/ml Pacientes com DPOC apresentaram níveis de BNP de pg/ml Pacientes com IVD ou ICC secundária a pneumonia tiveram índices entre pg/ml sendo situações de confusão J Am Coll Cardiol 2002 Jan 16; 39(2):202-9

15 Número de pacientes por categoria Insuficiência Cardíaca Aguda: Epidemiologia e Marcadores Clínicos em uma amostra populacional local (ICA-EMC) N= Distribuição dos pacientes por faixas de dosagem do BNP. 75% % 2% BNP > 400 BNP BNP <100 Fraiha Jean Karlo; Assis Amberson ; ACM arq. catarin. med;41(4), out.-dez. 2012

16 Uso do BNP para o diagnóstico da insuficiência cardíaca Adaptado de Maisel AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(11):2010 7

17 Estágios A (fatores de risco) e B (disfunção assintomática) Estágio C Com doença estrutural e com sintomas Medidas Classe I do estágio A - Tratar: HAS e dislipidemia - Exercícios regulares - Cessar tabagismo; álcool e uso de drogas ilícitas - Medicamentos - Devices Pacientes com - Doença estrutural - Dispnéia e fadiga - Tolerância reduzida ao exercício Classe I 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines

18 Compreensão da doença - medidas educacionais Benefício das mudanças de estilo de vida A função das medicações Possíveis efeitos colaterais Sinais de piora clínica A importância da aderância à terapêutica

19 Medidas não medicamentosas Dieta Pobre em gorduras - rica em fibras (constipação) Pequenas refeições - Controle de peso Sal e líquidos Sal 2 gr/dia Líquidos 1500 ml/24h (IC leve a moderada) Líquidos 1000 ml/24h (IC grave) Tabagismo Abandono - Terapia de reposição nicotínica ETC Álcool Cafeína Pode ter ação tóxica direta - (1-2 drinks/dia) (contraindicada mioc alcoólica, arritmias graves) FC, PA e causa arritmias (1-2 xic/dia) NZ Med J 1997; 110:

20 Auto cuidado - ICC N=61 Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC

21 Medidas educacionais - auto-manuseio terapêutico Controle diário de peso Incremento de >2KG em 3 dias? Aumento da restrição de sal e água Aumento da dose diurética como pré determinado por 3-5 dias Ortopnéia bom marcador de congestão N Engl J Med 1995; 333:1190-

22 Exercício e reabilitação Melhora a capacidade funcional, sintomas e anormalidades neuro-hormonais Pacientes Pacientes graves, muitas co-morbidades se beneficiam de programas descompensados específicos em centros de reabilitação devem fazer repouso Caminhadas minutos 5-7 vezes por semana (Nível de exercício deve permitir conversação) até a melhora e após Estimular a regularidade e não excluir idosos devem reintroduzir a Proibir exercícios atividade isocinéticos física (aumento de pós carga) Estimular os isocinéticos (resistidos) progressivamente Pacientes com angina exercitam-se abaixo do limiar Am Heart J 1996; 131:

23 Disfunção erétil A atividade sexual é provavelmente segura se VO2 6 Mets (subir 2 lances de escada sem angina, intensa, palpitações ou tonturas) Sildenafil contraindicado diante de uso nitrato, angina, hipotensão ou arritmias Orientar pacientes sobre os riscos de associação com nitratos (omissão em situação de urgência) Am J Cardiol 1999; 83(5A): 35C-44C

24 Aspectos psicossociais 1/3 pacientes - depressão após Evento cardíaco Depressão 3x a mortalidade FE < 20% - preditor de depressão maior O suporte reduz os efeitos sobre a mortalidade Psicoterapia, exercicio e medicamentos Psychosom Med 1998; 60: Circulation 2000; 101:

25 Depressão em ICC Escala da européia de autocuidado Autocuidado Estudo original Adaptação brasileira ICSC Q1 3,1±1,7 3,6±1,5 3,6±0,8 Q2 1.5± ± ±0.6 Q3 2.4± ± ±0.9 Q4 2.3± ± ±0.9 Q5 2.6± ± ±1.0 Q6 2.3± ± ±0.9 Q7 1.8± ± ±0.9 Q8 2.8± ± ±0.9 Q9 2.2± ± ±1.1 Q10 1.2± ± ±0.7 Q11 2.4± ± ±1.5 Q12 3.1± ± ±1.4 Total 29.6±9 24.7± ±6.5 N=61 Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC

26 Cuidados adicionais Vacinação Anti-gripal Anti-pneumocócica Gestação contracepção Medicações ICC vs risco fetal Aumento da morbi-mortalidade materno-fetal Anticoncepcional oral baixa dose? Viagens TVP, edema, omissão de medicações Apneia do sono Obstrutiva - melhora com CPAP Central (Cheyne-Stokes) - simpático/congestão Otimização tto eventualmente O2 nasal

27 Suporte ao paciente 50% de readmissões em 6 meses e 16% dos casos mais de uma reinternação. Pré e pós consulta de enfermagem Diagnóstico socio-econômico - Psicológico Consultas > periodicidade pós alta Visitas domiciliares Acesso ao serviço via telefone N Engl J Med 1995; 333:

28 Insuficiência Cardíaca Aguda: Epidemiologia e Marcadores Clínicos em uma amostra populacional local (ICA-EMC) N=103 Possíveis fatores para agudização da doença 25% reinternação 12m ; 72% CF IV Ingestão inadequada de sal e líquidos (7,7%); Hipertensão (9,6%); FA de alta resposta (15,4%); Não adesão ao tratamento medicamentoso (25%). o Até 59% dos pacientes tinham menos de 4 anos de esclaridade. Fraiha Jean Karlo; Assis Amberson ; ACM arq. catarin. med;41(4), out.-dez. 2012

29 ICC aguda disfunção renal N=61 p=0,01 N= 61 OR 2,5 - IC 95% 0,5-11,4 - p=ns Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC

30 Estudos que impactaram a mortalidade na ICFEr CONSENSUS 1 (1987) patients Key benefits of enalapril (ACEI) vs placebo: 40 % RR all-cause mortality CIBIS-II2 (1999) Key benefits of bisoprolol vs placebo: 34% all-cause mortality MERIT (1999) Key benefits of METOPROLOL vs placebo: 34 % RR all-cause mortality CHARM-Alternative 3 (2003) 2,028 patients Key benefits of candesartan (ARB) vs placebo: 17% CV mortality or HF hospitalization PARADIGM-HF 7 (2014) 8,442 patients Key benefits of LCZ696 (ARNI) vs enalapril: 20% CV mortality or HF hospitalization 1990s 2000s 2010s SOLVD-T 1 (1991) 2,569 patients Key benefits of enalapril (ACEI) vs placebo: 16% all-cause mortality RALES 6 (1999) patients Key benefits of eplerenone (MRA) vs placebo: 30 % CV mortality or HF hospitalization COPERNICUS 3 (2001) Key benefits of carvedilol vs placebo: 35 % RR mortality Percentages are relative risk reductions vs comparator ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BB: beta blocker; CV: cardiovascular; HF: heart failure; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist. See notes for definitions of study names 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: ; 2. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9 13; 3. Granger et al. Lancet 2003;362:772 6; 4. McMurray et al. Lancet 2003;362:767 71; 5. Swedberg et al. Lancet 2010;376:875 85; 6. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11 21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371: ACEIs ARBs MRAs β-blockers Ivabradine LCZ696

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32 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Diuréticos para retenção hídrica Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores de receptores de angiotensina Digitálicos Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

33 Pirâmide de Tratamento Diuréticos IECA + -bloqueadores? VHeFT, CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd Base de dados

34 Inibidores de Enzima de conversão Uso rotineiro salvo contra-indicações (I) Ação preventiva e terapêutica Ampla base de dados (VHeFT; Consensus; Solvd; Save; Aire; Trace; etc) Efeito de classe bem definido Maior dose possível para resultados ótimos - Doses progressivas (ATLAS)

35 IECA - como usar? Dicas e Cuidados especiais Doses baixas até doses alvos - algumas semanas Terapia inicial com ou sem diurético associado Monitorar função renal (2 semanas) - Cr < 3mg% Tosse, hipotensão, hipercalemia, angioedema Cuidados quando associar espironolactona *Eurheartj 2005;26:

36 Probabilidade de sobrevida US Car vedilol Tr ial 1094 pacientes; follow-up 15 meses Carvedilol Placebo O que nos mostram RR 35% os estudos clássicos com Dias de tratamento ß 65% N= 1094 N Engl J Med 1996; 334: MERI T-HF - metopr olol Beta-bloqueadores? N= 3991 Sobrevida (%) COPERNICUS Percentual Mortalidade e hospitalizações - CF III-IV e FE< 0, ,60-0,70-0,80-0,90-1,00- Metoprolol Placebo Carvedilol Placebo meses Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(1): P < 0,01 ß 35% meses LANCET 1999;

37 Mortalidade cumulativa % MERIT-HF - Redução de mortalidade de 34% Redução das hospitalizações por de ICC em 35% Curvas de mortalidade Placebo Metoprolol CR/XL P< RR 34% P Todas as causas meses Placebo LANCET 1999; Hospitalizações RR 18% RR 35% P<0.001 ICC Metoprolol CR/XL

38 Volume diastólico do VE ml/m2 Fração de ejeção do VE% Remodelação ventricular reversa com o metoprolol CR/XL 170 Volume diastólico do VE 39 Fração de ejeção Placebo Metoprolol CR/XL Placebo Metoprolol CR/XL Placebo Metoprolol CR/XL 110 Basal 5-7 semanas 6 meses 25 Basal 5-7 semanas 6 meses

39 -bloqueadores - Como utilizar? Drogas: Carvedilol X Metoprolol X Bisoprolol - (Há evidências de benefícios para os três) Não trocar de droga em pacientes compensados e com boa resposta. Tentar outra formulação em casos onde não haja melhora clínica ou remodelação reversa do VE. Doses baixas iniciais com aumento progressivo. Maiores doses possíveis (Carvedilol 25 2x; Metoprolol zok 200mg e bisoprolol 10mg/d) Respeitar contra-indicações clássicas

40 Uso de BB e mortalidade ICA Diferença entre as medicações prescritas na alta hospitalar Medicação Vivos Óbitos 1ºano Valor P N=61 Beta-bloqueador 93% 50% 0,009 IECA 60% 50% NS Furosemida 66% 88% NS Espironolactona 73% 61% NS Digital 40% 50% NS Mortalidade pct alta sem BB: OR 12 - IC 95% 1, p=0,02 Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC

41 Diureticoterapia Objetivo básico: Controlar sintomas HVCP e edema Reposta inadequada: * Aumentar as doses progressivamente * Associar duas classes - bloqueio seqüencial do néfron * Múltiplas doses dia - efeito mantido e prolongado * Atentar para níveis de eletrólitos e depleção e outros JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

42 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores Digitálicos de receptores de angiotensina Digitálicos Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

43 Pirâmide de Tratamento Digitálicos Diuréticos IECA + -bloqueadores DIG RADIANCE PROVED? VHeFT, CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd Base de dados

44 O que dizem os ensaios com uso de digoxina? DIG ARR 8%, NNT=13

45 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores de receptores de angiotensina Digitálicos Inibidores Aldosterona Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

46 RALES CF III e IV Digital + diurético + inibidor da ECA + beta-bloqueador + espironolactona = maior redução de mortalidade Morte por todas as causas Idade < 67 anos Idade > 67 anos Não isquêmicos Isquêmicos FE < 26% FE > 26% Sem Beta-bloqueador Com Beta-bloqueador N Engl J Med 1999; 341: Espironolactona melhor Placebo melhor

47 Mortalidade % EPHESUS - Eplerenone em Insuficiência Ventricular Esquerda pós IAM 50 RR=0.85 P=0.008 Neutro em ginecomastia* Hipercalemia* Placebo Eplerenone* Meses Pitt et al. N Engl J Med 2003; 348 :

48 Tratamento medicamentoso - eplerenone - EMPHASIS-HF 37% 24% N= NYHA 2 FE< 35%. Eplerenone (até 50 mg daily) K > 5.5 mmol/l 11.8% eplerenone vs 7.2% placebo (p<0.001). 42% Alto risco: metade hospitalização prévia com comorbidades e FE 26% Nova FA: 2.7% eplerenone 4.5% controles HR 0.58 (95% CI , p=0.034) Efeito de classe? EuroHF, New England Journal of Medicine. 364(1):11-21, January 6, 2011.

49 Espironolactona - como usar? Dicas e Cuidados especiais CF II-IV; a despeito IECA BB e diuréticos Dosagem de potássio prévia - <5mmol/l? Iniciar com 12,5-25mg/d - K em 1 semana Acima de 5,5mmol/l? - Interromper o uso Entre 5-5,5mmol/l? Reduzir em 50% Após 1 mês sintomas persistem? Potássio ok? 50mg/dia *Eurheartj 2005;26:

50 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores de receptores de AT1 angiotensina Digitálicos Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

51 Pirâmide de Tratamento IAT1 Espironolactona Digitálicos Diuréticos IECA + -bloqueadores Charm EliteII, Val-Heft Valiant Optmaal RALES Ephesus DIG RADIANCE PROVED? VHeFT, CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd Base de dados

52 Inibidores AT1 - recomendações Classe I Intolerância ao IECA (A) Alternativa ao IECA pós IAM (B)* Classe IIa Como alternativa ao IECA - Pacientes com disfunção sistólica, IC leve a moderada ou uso de IAT1 por outras indicações (A) Classe IIb Classe III Adição em pacientes com sintomas persistentes e já plenamente medicados convencionalmente (A) Européia IIa (B)* Associado rotineiramente a IECA e inibidor de aldosterona (C) JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

53 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores Nitratos de receptores - de HDZ angiotensina Digitálicos Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

54 A-Heft: Objetivos primários 1,050 Afro-Americanos (20/37,5 3x/d) (NYHA) classe 3-4 por > 3 meses FE < 35% (< 40% se VE dilatado pelo Eco) 90% diuréticos, 69% IECA, 17% IAT1, 74% beta-bloqueador % Mortalidade total p=0.02 6,2 10,2 % a hospitalização ICC p= ,4 24,4 % QOL em 6 meses p=0.02-5,5-2,7 0 ISDN-Hydralazine Placebo 0 ISDN-Hydralazine Selective Invasive 0 ISDN-Hydralazine Placebo Curvas divergindo após 6 meses Apresentado no AHA 2004

55 Objetivo primário (morte CV ou admissão por ICC) SHIFT: n=6500, NYHA class 2-4, FEVE <35%, FC repouso >70 bpm HR = 0.82 ( ) P < Placebo 18% Ivabradina 5-7,5mg 2x/dia Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376(9744): (ARR 5%, NNT=20), which was driven by a reduction in HF hospitalization Months

56 Uso BB - Veterans Affairs hospital system, Parâmetro antes 2007 (%) 2010 (%) Usando BB Usando BB - evidências >80% dose alvo do BB Dose alvo BB com evidência* carvedilol ou metoprolol Estudo BB na dose alvo CIBIS-2 86% MERIT-HF 90% COPERNICUS 74% SHIFT 26% adaptado de Massie at Heart Failure Congress 2011

57 SACUBITRIL/VALSARTANA Objetivos do ANTAGONISMO LBQ657 (NEP inhibitor) Arch Med Sci Aug; 13(5):

58 PARADIGM-HF: Mortalidade cardiovascular ou internação por ICC (objetivo primário) Kaplan-Meier Eventos (%) Enalapril (n=4212) LCZ696 (n=4187) Pacientes sob risco LCZ696 Enalapril Dias desde a randomização HR = 0.80 ( ) P = NNT =

59 Insuficiência Cardíaca Aguda: Epidemiologia e Marcadores Clínicos em uma amostra populacional local (ICA-EMC) N=103 Fraiha Jean Karlo; Assis Amberson ; ACM arq. catarin. med;41(4), out.-dez. 2012

60 100%