A evolução da IC: aguda e crónica

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2 Sumário 1. Tratamento e estabilização da IC aguda no doente que recorre ao SU 2. Objetivos durante a hospitalização por IC 3. Cuidados de transição hospitalização-domicilio 4. Estratégias para a redução da re-hospitalização por IC 5. Abordagem e tratamento da agudização da IC no doente em ambulatório A evolução da IC: aguda e crónica Lynne Warner Stevenson, A Companion to Braunwald s Heart Disease: Heart Failure, 2 nd edition,

3 A viagem do doente com IC 1. Tratamento e estabilização do doente com IC aguda no SU 3

4 Caso clínico Homem de 65 anos Seguido em consulta de cardiologia por cardiopatia isquémica EAM anterior em 2007: DA ocluída (sem viabilidade); doença de CD e Cx não revascularizável FEVE 33%, insuficiência mitral moderada Portador de CDI em prevenção primária Depressão ligeira de função VD; PSAP 45 mmhg Outros AP: HTA Obesidade DM tipo 2 Ex-fumador Medicação: AAS 100 mg id Furosemido 40 mg 1x/dia Enalapril 5 mg 2x/dia Carvedilol 6,25 mg 2x/dia Espironolactona 25 mg 1x/dia Atorvastatina 40 mg + Ezetimibe 10 mg Caso clínico À entrada na sala de emergência: Obnubilado e cianosado Pele fria e sudorética Pulso fraco e irregular Dispneia aguda com 2 horas de evolução TA 180/110 mmhg FC bpm SaO2 (Fi40%) 87% FR 35 cpm T - 36,8ºC Pulsos cheios EJ +++ AP fervores 2/3 inferiores bilaterais AC S1+S2, irregular, taquicárdica, sopro sistólico II/VI mitral MI edemas moderados maleolares 4

5 Caso clínico Caso clínico 5

6 Qual o diagnóstico mais provável? 1. Edema agudo do pulmão 2. Tromboembolia pulmonar 3. Pneumonia lobar 4. Pneumotórax hipertensivo 5. Exacerbação de DPOC 6

7 Qual o diagnóstico mais provável? 1. Edema agudo do pulmão 2. Tromboembolia pulmonar 3. Pneumonia lobar 4. Pneumotórax hipertensivo 5. Exacerbação de DPOC A progressão da congestão Lynne Warner Stevenson, A Companion to Braunwald s Heart Disease: Heart Failure, 2 nd edition,

8 As síndromas de IC aguda McMurray J et al ESC Heart Failure guidelines. Eur Heart J 2012 O edema agudo do pulmão História de EAM ou ICC Hipoperfusão, S3, edemas, distensão jugular TNI elevadas BNP elevado Aumento ICT Congestão pulmonar Linhas B Kerley Derrame pleural (direito, bilateral) Ware LB et al. N Engl J Med 2005;353:

9 Como abordar o doente com IC aguda? In Suporte Avançado de Vida em Insuficiência cardíaca SAVIC. Editores Manoel Canesim et al. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2015 Os perfis clínico-hemodinâmicos In Suporte Avançado de Vida em Insuficiência cardíaca SAVIC. Editores Manoel Canesim et al. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2015 Stevenson, LW. Eur J Heart Failure 1999; 1:

10 Qual é o perfil hemodinâmico do doente? 1. Quente e seco 2. Quente e húmido 3. Fria e húmido 4. Frio e seco 10

11 Qual é o perfil hemodinâmico do doente? 1. Quente e seco 2. Quente e húmido 3. Fria e húmido 4. Frio e seco In Suporte Avançado de Vida em Insuficiência cardíaca SAVIC. Editores Manoel Canesim et al. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2015 Como abordar o doente com IC aguda? In Suporte Avançado de Vida em Insuficiência cardíaca SAVIC. Editores Manoel Canesim et al. 4. ed. Barueri, SP: Manole,

12 Das seguintes atitudes, qual a menos prioritária? 1. Sentar o doente 2. Administrar oxigénio suplementar 3. Colocar um comprimido de NTG sublingual 4. Administrar 1 mg/kg de furosemido ev 5. Realizar uma gasimetria 12

13 Das seguintes atitudes, qual a menos prioritária na IC? 1. Sentar o doente 2. Administrar oxigénio suplementar 3. Colocar um comprimido de NTG sublingual 4. Administrar 1 mg/kg de furosemido ev 5. Realizar uma gasimetria Evolução do tratamento da IC nos últimos 50 anos Diuretics Vasodilators Oxygen Consider inotropic therapy Digoxin Aminophylinne Isoproterenol E em 2018? 13

14 EAP em perfil B: quente e húmido In Suporte Avançado de Vida em Insuficiência cardíaca SAVIC. Editores Manoel Canesim et al. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2015 Tratamento da IC aguda: T +1 hora Čerlinskaitė K et al. Korean Circ J Jun;48(6):

15 Objectivos do tratamento: T+24 horas Čerlinskaitė K et al. Korean Circ J Jun;48(6): Ponikowsky P et al. Eur Heart J. 2016; 37: Os fatores precipitantes Lynne Warner Stevenson, A Companion to Braunwald s Heart Disease: Heart Failure, 2 nd edition, 2010 Ponikowsky P et al. Eur Heart J. 2016; 37:

16 O doente foi estabilizado com furosemido 80 mg ev, dinitrato de issosorbido ev a 4 ml/h, 6 horas de VNI e morfina 4 mg ev. Diurese nas primeiras 24 horas: 3500 ml Onde deve ser internado? 1. Na enfermaria 2. No SO, pois pode ter alta amanhã 3. Nos cuidados intensivos 4. Nos cuidados intermédios 16

17 SU/Alta 15/11/2018 O doente foi estabilizado com furosemido 80 mg ev, dinitrato de issosorbido ev a 4 ml/h, 6 horas de VNI e morfina 4 mg ev. Diurese nas primeiras 24 horas: 3500 ml Onde deve ser internado? 1. Na enfermaria 2. No SO, pois pode ter alta amanhã 3. Nos cuidados intensivos 4. Nos cuidados intermédios Onde internar e quando dar alta? Melhoria subjectiva da dispneia FC < 100 bpm FR < 25 cpm PAS > 100 mmhg Diurese adequada (>1500 ml nas 1 as 24 horas) SaO2 > 90% Creatinina estável ou ligeiramente aumentada Iões normais Bom suporte social Necessidade de VNI ou EOT Evidência de hipoperfusão SaO2 <90% Dispneia FR > 25 cpm FC <40 or >130 bpm PAS <90 mmhg Intermédios/UCIC Čerlinskaitė K et al. Korean Circ J Jun;48(6): Eur Heart Journal: Acute Cardiovasc Care. 2017;6(4):

18 Onde internar e quando dar alta? Nohria A et al. J Cardic Failure. 2001;6:64 Mensagens-chave A descompensação aguda inicia-se habitualmente semanas antes A abordagem deve focar-se nos perfis clínico-hemodinâmicos Os fatores precipitantes, se existirem, devem ser identificados nas primeiras horas Alguns doentes podem ter alta diretamente do SU para casa O local de internamento deve ser escolhido de acordo com a gravidade/perfil hemodinâmico à apresentação 18

19 Caso clínico Dado que se encontrava manifestamente congestivo e sob perfusão de DNI, foi internado na unidade intermédia de medicina interna Ao fim de 24 horas, foi transferido para a enfermaria, após descongestão significativa e melhoria das queixas de dispneia. 19

20 Objetivos de tratamento na IC aguda No internamento Identificar a etiologia e precipitantes Titular terapêuticas e controlar a congestão No SU Iniciar TMO Melhorar hemodinâmica e Considerar dispositivos e tratamento perfusão de órgão cirúrgico Promover oxigenação Aliviar sintomas Limitar a lesão de órgão-alvo Prevenir a TEP Minimizar o tempo no SU Ponikowsky P et al. Eur Heart J. 2016; 37: Objectivos do tratamento: T+48 horas TMO Cuidados multidisciplinares Educação doente/cuidadores Plano de seguimento Peso Balanço hídrico Função renal Electrólitos Sinais Vitais (Ecocardiograma) Monitorização Terapêutica médica otimizada Preparar a alta e seguimento Descongesto ( seco ) Precipitante corrigido Comorbilidades controladas Estabilizado > 24 horas Em TM oral > 24 horas Čerlinskaitė K et al. Korean Circ J Jun;48(6):

21 Que dados valorizar durante o internamento? Girerd N et al. JACC Heart Failure. 2018; 6: Parâmetros clínicos TVJ Dispneia Ortopneia Edemas Fadiga Fervores Girerd N et al. JACC Heart Failure. 2018; 6:

22 Que proporção de doentes tem alta sem perder peso ou <2 kg durante um internamento por IC? 1. <5% 2. 10% 3. 25% 4. 40% 5. 50% 22

23 Que proporção de doentes tem alta sem perder peso ou <2 kg durante um internamento por IC? 1. <5% 2. 10% 3. 25% 4. 40% 5. 50% ADHERE Registry. Fonarow et al. Rev Cardiovasc Med 2003;4 Suppl 7:S21-30 Diurese e diuréticos Ellison, D. et al. N Engl J Med 2017;377:

24 Diurese e diuréticos Ellison, D. et al. N Engl J Med 2017;377: Biomarcadores Girerd N et al. JACC Heart Failure. 2018; 6:

25 Biomarcadores: BNP e NT-proBNP Critérios de bom prognóstico à data de alta: BNP < 250 pg/ml NT-ProBNP < 1500 pg/ml Redução > 30% Girerd N et al. JACC Heart Failure. 2018; 6: Imagem: ecografia torácica e ecocardio Girerd N et al. JACC Heart Failure. 2018; 6:

26 Objectivos do tratamento: T+48 horas TMO Cuidados multidisciplinares Educação doente/cuidadores Plano de seguimento Peso Balanço hídrico Função renal Electrólitos Sinais Vitais (Ecocardiograma) Monitorização Terapêutica médica otimizada Preparar a alta e seguimento Descongesto ( seco ) Precipitante corrigido Comorbilidades controladas Estabilizado > 24 horas Em TM oral > 24 horas Čerlinskaitė K et al. Korean Circ J Jun;48(6): Terapêutica médica optimizada 1. Garantir a não suspensão dos fármacos 2. Introduzir fármacos moduladores de prognóstico 3. Titular o mais possível em internamento Ponikowsky P et al. Eur Heart J. 2016; 37:

27 Garantir a não suspensão de fármacos Beta-bloqueantes Fonarow G et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52: Caso clínico Homem de 65 anos, FEVE 33%, cardiopatia isquémica Internado em perfil B (EAP hipertensivo) Agora, TA 105/70 mmhg FC 75 bpm Euvolémico, perdeu 5 kg Creatinina 1,2 mg/dl; K + 4,8 mg/dl Medicação atual: Aspirina 100 mg 1x/dia Furosemido 40 mg 3x/dia Metolazona 2,5 mg 2x/semana Enalapril 10 mg 2x/dia Carvedilol 6,25 mg 2x/dia Espironolactona 12,5 mg 1x/dia Atorvastatina 40 mg + ezetimibe 10 mg 1x/dia 27

28 Qual a proposta menos adequada: 1. Titular carvedilol 6,25 bid para 12,5 bid gradualmente 2. Titular espironolactona para 25 mg id 3. Trocar enalapril 10 mg bid por sacubitril/valsartan 24/26 mg bid 4. Reduzir furosemida para 40 mg bid 5. Adicionar digoxina 0,125 mg 5x/semana 28

29 Qual a proposta menos adequada: 1. Titular carvedilol 6,25 bid para 12,5 bid gradualmente 2. Titular espironolactona para 25 mg id 3. Trocar enalapril 10 mg bid por sacubitril/valsartan 24/26 mg bid 4. Reduzir furosemida para 40 mg bid 5. Adicionar digoxina 0,125 mg 5x/semana Digoxina na IC aguda Efeito na hemodinâmica aditivo a outras estratégias Efeito hemodinâmico favorável (aumenta inotropismo e reduz FC) Não afeta a função renal Pode ser monitorizada Transição fácil da forma endovenosa para oral Barata No contexto agudo pode ser uma opção, mas não de primeira linha. Gheorghiade M and Braunwald E. JAMA; 2009:302(19) 29

30 O estudo Transition: ARNI em internamento Senni M et al. European Heart Journal, Volume 39, Issue suppl_1, 1 August 2018, ehy566.p6531 O estudo Transition: ARNI em internamento Senni M et al. European Heart Journal, Volume 39, Issue suppl_1, 1 August 2018, ehy566.p

31 Mensagens-chave A grande maioria dos doentes deve ter alta com menos peso do que entrou A utilização de indicadores multi-paramétricos de descongestão pode ajudar no seguimento dos doentes e da escolha do momento ideal para a alta A terapêutica moduladora de prognóstico não deve ser suspensa durante o internamento e, se possível, deve até ser titulada A iniciação de sacubitril/valsartan durante o internamento parece ser tão segura como em ambulatório 3. Cuidados de transição hospitalização-domicílio 31

32 Objectivos do tratamento: T+48 horas TMO Cuidados multidisciplinares Educação doente/cuidadores Plano de seguimento Peso Balanço hídrico Função renal Electrólitos Sinais Vitais (Ecocardiograma) Monitorização Terapêutica médica otimizada Preparar a alta e seguimento Descongesto ( seco ) Precipitante corrigido Comorbilidades controladas Estabilizado > 24 horas Em TM oral > 24 horas Čerlinskaitė K et al. Korean Circ J Jun;48(6): O nosso doente acabou por ter alta. Qual a probabilidade de ele ser readmitido durante o próximo mês? 1. <5% 2. 10% 3. 20% 4. 25% 32

33 O nosso doente acabou por ter alta. Qual a probabilidade de ele ser readmitido durante o próximo mês? 1. <5% 2. 10% 3. 20% 4. 25% 33

34 O impacto das rehospitalizações no prognóstico Cardiac and/or renal function Recurrent hospitalization: important for several reasons With each hospitalization, there is myocardial and renal damage which contributes to progressive LV or renal dysfunction, leading to an inevitable downward spiral. Hospitalization Hospitalization Hospitalization O que é a fase vulnerável? As estratégias globais devem focar-se nos fatores que, durante a hospitalização ou durante a fase inicial do período de recuperação logo após a alta hospitalar, possam contribuir para a vulnerabilidade dos doentes. 1,2 Marti NC et al. Circ Heart Fail Sep 1; 6(5): 10. Krumholz HM. Post-hospital Syndrome An acquired, Transient Condition of Generalized Risk. NEJM. 2013;368;2 34

35 A grande complexidade e interação de fatores Albert N et al. Transitions of Care in Heart Failure A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2015;8: Quais as características a procurar? Terapêutica médica optimizada Educação dos doentes e cuidadores Estratégias flexíveis de diurético Seguimento após alta Acesso fácil aos cuidados de saúde Protocolos definidos de resposta a variações clínicas (peso, ) Aumento do contacto com cuidados de saúde (telemonitorização, ) Acesso a terapêuticas avançadas Suporte psicossocial McMurray J et al ESC Heart Failure guidelines. Eur Heart J

36 24 horas horas 48 horas 72 horas 24 dias 15/11/2018 Como implementar cuidados? Telefonema pela enfermeira Visita domiciliária por enfermeira Telefonema pela assistente social Telefonema pela enfermeira >3 telefonemas Médico de família: consulta aos 7 dias Médico hospitalar: consulta aos 15 dias Albert N et al. Transitions of Care in Heart Failure A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2015;8: Primeira consulta após alta por IC... Bottle A et al. BMJ Open 2016;6:e

37 Como implementar cuidados? A unidade de insuficiência cardíaca Tal Hasin et al. Eur Heart J. 2018(39): A unidade de insuficiência cardíaca 1 Optimização do regime terapêutico 2 Educação detalhada do doente e da família Peso diário Restrição salina e restrição hídrica Ajuste de diurético (dose flexível) Cessão tabágica e alcólica Reabilitação/aconselhamento cardíaco 3 Enfermagem dedicada 4 Hospital de dia para perfusões (levossimendano, diuréticos ev, ferro ev, etc.) 37

38 15/11/2018 Educação e formação dos doentes TEMA COMPETÊNCIA DO DOENTE COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS Compreender a causa da IC, sintomas e evolução da doença Tomar decisões realistas, incluindo decisões relativas ao final de vida Fornecer informação oral e escrita que considere o grau de literacia em saúde Reconhecer as barreiras da IC à comunicação e fornecer informação em intervalo de tempo regulares Comunicar de forma sensível informação sobre prognóstico no momento do diagnóstico, durante os processos de tomada de decisão relativos a opções terapêuticas, em momentos de alteração da condição de doença e sempre o doente o requisitar Monitorização de sintomas e autocuidado Monitorizar e reconhecer a alteração de sinais e sintomas. Saber como e quando contactar um profissional de saúde De acordo com conselho de profissionais de saúde, saber quando gerir autonomamente terapêutica diurética e ingestão de fluídos Fornecer informação personalizada para apoiar a auto-gestão, tais como: Em caso de aumento de dispneia ou edema ou aumento inesperado de peso superior a 2Kg em 3 dias, os doentes podem aumentar a dose de diurético e/ou alertar a sua equipa de saúde Utilização de um regime de diuréticos flexível Instrumentos de apoio ao auto-cuidado, tais como caixas de medicamentos, quando apropriado Tratamento Farmacológico Compreender a indicação, dose e efeitos secundários das terapêuticas instituídas Reconhecer efeitos secundários mais comuns e como notificar um profissional de saúde Reconhecer os benefícios de tomar a medicação conforme prescrição médica Fornecer informação oral e escrita sobre dose, efeito e efeitos secundários Implantação de dispositivos e intervenções cirúrgicas percutâneas Compreender a indicação e o propósito dos procedimentos/ implantação de dispositivos Reconhecer as complicações mais comuns e saber quando notificar um profissional de saúde Reconhecer a importância e o benefício dos procedimentos/ Implantação de dispositivos Fornecer informação oral e escrita sobre benefícios e efeitos secundários Fornecer informação oral e escrita sobre controlo regular do funcionamento do dispositivo, bem como documentação sobre o check-up regular Definição, etiologia e evolução da IC (incluindo prognóstico) Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Ferramentas de educação para doentes EXEMPLOS DE MECANISMOS DE INTERVENÇÃO Sistemas de alerta E- Health Sessões de educação e treino especificamente desenhadas para os doentes 38

39 Mensagens-chave Até 25% dos doentes com IC são reinternados no primeiro mês A abordagem específica ao períodos vulnerável é fundamental na transição de cuidados hospitalares para ambulatórios Existem vários modelos de cuidados, mas todos contam com enfermagem especializada e soluções de acesso hospitalar alternativas ao SU Existe conteúdo na internet adequado para doentes e cuidadores sobre IC 4. Estratégias para a redução da rehospitalização por IC 39

40 Qual das seguintes estratégias reduz os reinternamentos? 1. Trocar IECA por sacubitril/valsartan 2. Adicionar ivabradina a doentes em ritmo sinusal com FC > 70 bpm sob dose máxima de beta-bloqueantes 3. Integrar o doente num programa de reabilitação cardíaca 4. Todas as anteriores 40

41 Qual das seguintes estratégias reduz os reinternamentos? 1. Trocar IECA por sacubitril/valsartan 2. Adicionar ivabradina a doentes em ritmo sinusal com FC > 70 bpm sob dose máxima de beta-bloqueantes 3. Integrar o doente num programa de reabilitação cardíaca 4. Todas as anteriores A reabilitação cardíaca Intervenção abrangente que inclui: Exercício físico Informação Aconselhamento Intervenções terapêuticas Melhoria do estado físico e emocional Condiciona mudanças comportamentais de forma a promover um estilo de vida mais saudável Keusch S et al. Swiss Med Wkly. 2017;147:w

42 A reabilitação cardíaca Actualmente, definem-se Serviços de Reabilitação cardíaca (RC) como programas a longo prazo, envolvendo avaliação médica, prescrição de exercício, modificação de fatores de risco cardíacos, educação e aconselhamento Reabilitação Cardíaca: Realidade Nacional e Recomendações Clínicas. Junho Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares Alto Comissariado da Saúde A reabilitação cardíaca Fase 1 INTRAHOSPITALAR Serviços de prevenção e reabilitação a doentes hospitalizados, após evento coronário agudo (EAM/ SCA), durante o internamento, iniciado o mais precocemente possível, a partir das horas Fase 2 EXTRA-HOSPITALAR CURTO-MÉDIO PRAZO Fornece a curto-médio prazo serviços de prevenção e reabilitação a doentes em meio extra-hospitalar, precocemente, após evento cardiovascular, geralmente nos primeiros 3-6 meses após evento, mas estendendo-se até 1 ano após evento, quando necessário; Fase 3 EXTRA-HOSPITALAR LONGO PRAZO Programa que fornece a longo prazo serviços de prevenção e reabilitação para doentes em meio extrahospitalar, após 1 ano Reabilitação Cardíaca: Realidade Nacional e Recomendações Clínicas. Junho Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares Alto Comissariado da Saúde 42

43 A reabilitação cardíaca Aconselhamento nutricional Mortalidade NNT 32 Mortalidade CV NNT 63 Aconselhamento de actividade física Cessação tabágica Internamentos NNT 15 to 22 Reabilitação Cardíaca Internamentos por IC NNT 18 Tratamento psicossocial Controlo do peso Tratamento da diabetes, HTA, dislipidémia Dalal H et al. BMJ 2015 Melhorar o coração Gheoghiade M et al. J Am Coll Cardiol

44 5. Abordagem e tratamento da agudização da IC em ambulatório Caso clínico Homem de 65 anos, FEVE 33%, cardiopatia isquémica Internado em perfil B (EAP hipertensivo) Medicação actual: Aspirina 100 mg 1x/dia Furosemido 40 mg 2x/dia Sacubitril/valsartan 49/51 mg 2x/dia Carvedilol 12,5 mg 2x/dia Espironolactona 25 mg 1x/dia Atorvastatina 40 mg + ezetimibe 10 mg 1x/dia Motivo da consulta: Refere que aumentou 3 kg na última semana e que se sente mais cansado Andou com uma lombalgia e tomou 1 semana de diclofenac que tinha lá em casa... 44

45 Caso clínico Exame objectivo: TA 145/70 mmhg FC 75 bpm Eupneico FR 18 cpm T- 36,8ºC EJ ++ a 45% AP sem estase ou ruídos adventícios AC S1+S2, regular Abd Hepatomegália ligeira (3 cm do rebordo costal) MI Edemas ligeiros Qual o precipitante desta descompensação? 1. Progressão inexorável de doença 2. Toma de anti-inflamatório não esteróide 3. Infeção 4. Nenhuma das anteriores 45

46 Qual o precipitante desta descompensação? 1. Progressão inexorável de doença 2. Toma de anti-inflamatório não esteróide 3. Infeção 4. Nenhuma das anteriores Ponikowsky P et al. Eur Heart J. 2016; 37:

47 O que fazer? 1. Enviar para o serviço de urgência 2. Aumentar a dose de furosemido para 3x/dia 3. Associar diurético tiazídico e vigiar em 2-3 dias 4. Pedir ionograma e função renal para trazer dentro de 5-7 dias

48 O que fazer? 1. Enviar para o serviço de urgência 2. Aumentar a dose de furosemido para 3x/dia 3. Associar diurético tiazídico e vigiar em 2-3 dias 4. Pedir ionograma e função renal para trazer dentro de 5-7 dias Porquê escolher a metolazona? Semivida mais longa que os outros tiazídicos Eficácia mantida mesmo com TFG baixas Manter diurético ansa na dose em curso e associar metolazona diariamente até melhoria e posteriormente 3x/semana Vigilância apertada da função renal e ionograma Ellison, D. et al. N Engl J Med 2017;377:

49 Passados 5 dias Diz que se sente bem melhor e que perdeu 3 kg! Vem mostrar as análises. Exame objectivo TA 135/80 mmhg FC 65 bpm EJ a 45º +, RHJ + AP sem estase Sem ascite Sem edemas Creatinina 1.4 mg/dl (basal 1.2 mg/dl) K mmol/l O que fazer agora? Qual o próximo passo? 1. Manter dose baixa de metolazona (p.ex. ½ cp por semana) 2. Titular sacubitril/valsartan para 97/103 mg 2x/dia 3. Repetir creatinina e ionograma em dias 4. Recomendar vigilância apertada de peso 5. Todas as anteriores 49

50 Qual o próximo passo? 1. Manter dose baixa de metolazona (p.ex. ½ cp por semana) 2. Titular sacubitril/valsartan para 97/103 mg 2x/dia 3. Repetir creatinina e ionograma em dias 4. Recomendar vigilância apertada de peso 5. Todas as anteriores 50

51 Impacto prognóstico de ajustes diuréticos Subir dose de diuréticos = ida ao SU ou internamento Okumura N et al. Circulation. 2016;133: A transição descompensação-compensação Braunwald s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 11 th Edition. 51

52 Um guia de bolso para seguir doentes com IC - I Yancy C et al. 6/j.jacc Um guia de bolso para seguir doentes com IC - II Yancy C et al. 6/j.jacc

53 Mensagens-chave Muitas internamentos podem ser prevenidos através de ajustes de medicação diurética e/ou vasodilatadora A educação de doentes e cuidadores é fundamental para identificação precoce de sinais sugestivos de congestão Muitos ajustes podem ser realizados em ambulatório, com vigilância clínica e laboratorial A utilização de protocolos de seguimento de doentes com IC pode melhorar os resultados globais destes doentes 53