PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

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1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP MARIANA MUNIZ DE FARIA A osteotomia basocervical associada à cervicoplastia apresenta melhores resultados funcionais que o realinhamento capital: um estudo transversal sobre o tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur Ribeirão Preto - SP 2016

2 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP MARIANA MUNIZ DE FARIA A osteotomia basocervical associada à cervicoplastia apresenta melhores resultados funcionais que o realinhamento capital: um estudo transversal sobre o tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Orientadora: Ms. Larissa Martins Garcia. Supervisora Titular: Profa. Dra. Marisa C.R. Fonseca Ribeirão Preto - SP 2016

3 Resumo O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) é a afecção mais comum do quadril de crianças e adolescentes, consistindo no deslizamento da epífise em relação à metáfise femoral. Sua etiologia é desconhecida, mas traumatismos locais e obesidade podem influenciar em seu aparecimento. Várias alterações tanto clínicas como radiográficas podem resultar no EEPF. O tratamento é cirúrgico e busca melhora da função e redução de riscos de alterações degenerativas. O uso de questionários para avaliação da função e qualidade de vida é amplamente utilizado e, dentre eles destacam-se o HHS e SF-12. Este estudo teve como objetivo comparar, em médio prazo, resultados de qualidade de vida e função entre três diferentes técnicas cirúrgicas (osteotomia basocervical associada à cervicoplastia, realinhamento capital e fixação in situ). Foram avaliados 35 voluntários subdivididos em 3 grupos, de acordo com a técnica cirúrgica realizada para tratamento, GFS, GRC e GOB. A função do quadril foi avaliada através do questionário HHS e a qualidade de vida através do SF-12. A normalidade foi verificada com teste de Shapiro-Wilk. Para comparar dados não paramétricos entre os grupos foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis e para comparações múltiplas foi utilizado teste de Mann Whitney. Para comparar dados paramétricos entre os grupos, foi utilizada a ANOVA. Os resultados consistiram em média de idade de 12,62 anos e média de IMC de 30,49 kg/m². Quanto à idade na cirurgia a média foi de 12,62 anos e média do tempo de follow up 49,48 meses, sendo que não houve diferença estatística nas idades em que os pacientes foram submetidos à cirurgia (12,3 anos, p=0,3) e IMC (30,7 kg/m2, p=0,3). Três participantes (25%) evoluíram com complicação de necrose da cabeça do fêmur no pós-cirúrgico, todos pertencentes ao grupo GRC. Não houve diferença estatística entre os grupos para pontuação do SF-12 PCS e MCS (p=0,699 e p=0,1337 respectivamente), no HHS houve significativa diferença entre RC e OB (p=0,001), com valores de 77,5±17,1 no RC, 97,4±2,2 no OB (p=0,003). Concluiu-se que a osteotomia basocervical pode apresentar resultados funcionais superiores ao realinhamento capital. Palavras chave: escorregamento epifisário proximal do fêmur, realinhamento capital, osteotomia basocervical, fixação in situ, função, qualidade de vida.

4 Abstract The slipped capital femoral epiphysis (SCFE) is the most common disease of the hip in children and adolescents, consisting of the sliding of the epiphysis in relation to the femoral metaphysis. Its etiology is unknown, but local trauma and obesity can influence its appearance. Several both clinical and radiographic changes as may result from SCFE. The treatment is surgical and improved search function and reducing the risk of degenerative changes. The use of questionnaires to evaluate function and quality of life is widely used, among them HHS and SF-12. This study aimed to compare, in the medium term, quality of life and function results between three different surgical techniques (basocervical osteotomy associated with cervicoplasty, capital realignment and in situ fixation). We evaluated 35 volunteers subdivided into 3 groups, according to the surgical technique performed for treatment, GFS, GRC and GOB. The hip function was assessed through the HHS questionnaire and the quality of life through the SF-12. Normality was verified with Shapiro-Wilk test. To compare non-parametric data between the groups, the Kruskal- Wallis test was used and for multiple comparisons, a Mann Whitney test was used. To compare parametric data between groups, ANOVA was used. The results consisted of mean age of 12,62 years and mean BMI of kg/m². Regarding the age at surgery, the mean was 12,62 years and mean follow-up time was 49,48 months, and there was no statistical difference in the ages in which the patients underwent surgery (12,3 years, p=0,3) and BMI (30,7kg/m2, p=0,3). Three participants (25%) developed complications of femoral head necrosis in the postoperative period, all belonging to the GRC group. There was no statistical difference between the groups for SF-12 PCS and MCS scores (p=0,699 and p=0,1337, respectively); in HHS there was a significant difference between RC and OB (p=0,001), with values of 77.5 ± 17.1 in RC, 97.4 ± 2.2 in OB (p=0,003). It was concluded that basocervical osteotomy can present functional results superior to the capital realignment. Key words: slipped capital femoral epiphysis, capital realignment, basocervical osteotomy, in situ fixation, function, quality of life.

5 Sumário 1 INTRODUÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS TIPO DE PESQUISA LOCAL DA PESQUISA PARTICIPANTES INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO Ficha de triagem inicial anamnese e exame físico Questionário de qualidade de vida - 12-item health survey (SF12) Harris Hip Score (HHS) PROCEDIMENTO COLETA DE DADOS Análise estatística RESULTADOS RESULTADOS GERAIS RESULTADOS REFERENTES AO QUESTIONÁRIO 12-ITEM HEALTH SURVEY (SF-12) RESULTADOS REFERENTES AO QUESTIONÁRIO HARRIS HIP SCORE (HHS) 17 4 DISCUSSÃO CONCLUSÃO APÊNDICES ANEXOS

6 3 1 INTRODUÇÃO O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF), conhecido como epifisiólise femoral, é um distúrbio que se caracteriza pelo deslocamento do colo do fêmur em relação à epífise femoral, enquanto a epífise permanece no acetábulo (GEORGIADIS; ZALTZ, 2014). Tal alteração ocorre na placa de crescimento proximal do fêmur, que fica enfraquecida, de modo a haver instabilidade epifisária e consequente migração do colo em relação à cabeça femoral (HART; GROTTKAU; ALBRIGHT, 2007; LIM et al., 2007). Especificamente, ocorre deslizamento posterior e inferior da epífise em relação à metáfise femoral, com deslocamento anterior e em rotação externa do colo em relação à cabeça do fêmur (SHARMA, 2014). Figura 1. Reconstrução tridimensional da porção proximal do fêmur com escorregamento epifisário grave. Note a excentricidade da cabeça em relação ao colo, com grave desvio posterior. Na figura 3C está identificada a posição anatômica que a epífise femoral normalmente ocupa (Fonte: Maranho DAC. Escorregamento epifisário Proximal do Fêmur. Em: Volpon JB. Fundamentos de Ortopedia e Traumatologia. 2013). É a condição de quadril mais comum em adolescentes, com uma incidência global estimada em 10,8 por crianças (AMARA; CUNIN; ILHARREBORDE, 2015; PECK; HERRERA-SOTO, 2014). Revisões de grandes bases de dados nacionais relatam uma taxa de incidência de epifisiólise de 10 por , com uma relação de 1,4: 2,0 homem/mulher. A idade média do diagnóstico é de 12 anos, e a maioria dos pacientes que se apresentam fora da faixa etária de anos representam EEPF atípica, possivelmente associado com diagnósticos

7 4 endocrinológicos. Negros, hispânicos e Ilhas do Pacífico têm taxas de incidência significativamente maior do que os brancos. Dados recentes indicam uma tendência à idade diminuída e aumento da frequência de bilateralidade na primeira apresentação e correlacionam com taxas crescentes de obesidade infantil (GEORGIADIS; ZALTZ, 2014). O EEPF é manifestado de forma unilateral, mas pode ser bilateral em 30 a 50% dos casos, sendo que o início do deslizamento contralateral pode ser assintomático. (SHARMA, 2014). Os sintomas mais comuns da doença são: dor na virilha que pode irradiar para a face interna da coxa até o joelho, marcha claudicante com rotação externa do membro inferior e, quanto mais acentuado o desvio da cabeça do fêmur, maior dificuldade na mobilidade do quadril e dor (PECK; HERRERA-SOTO, 2014). A etiologia do EEPF é geralmente idiopática, podendo ser observada em pacientes de risco, que são aqueles que possuem idade característica, com certos fatores epidemiológicos, anatômicos, histológicos e endócrinos, além de insuficiência renal e radioterapia (GEORGIADIS; ZALTZ, 2014; PECK; HERRERA- SOTO, 2014). Segundo Georgiadis e Zaltz (2014) e Sharma (2014), existem vários métodos de classificação baseados na duração dos sintomas, no grau de deslocamento da cabeça do fémur a partir do seu estado de repouso (medido em radiografias) ou na severidade dos sintomas clínicos, no momento da apresentação. Em termos de duração dos sintomas, o EEPF pode ser classificado como agudo (sintomas por menos de 3 semanas), crônico (sintomas por mais de 3 semanas) e crônico agudizado (sintomas presentes por mais de 3 semanas, mas com aumento súbito da gravidade dos sintomas). Uma classificação mais clínica diferencia a doença em estável e instável, sendo estável quando a deambulação ainda é possível (com ou sem dispositivos de auxílio, tais como muletas) e instável quando a mobilização não é mais possível (LODER, 1993). Cerca de 5% dos deslizamentos da epífise femoral são instáveis e estão associados com pior prognóstico, bem como maior incidência de complicações, tais como necrose avascular (LORDER; SKOPELJA, 2011). Imagens radiográficas também podem ajudar a classificar o EEPF com base na gravidade do deslocamento da epífise. Southwick (1967) descreveu um método para avaliar a gravidade do deslocamento da cabeça do fémur a partir da sua posição

8 5 anatômica normal (utilizando o quadril contralateral como referência), classificando-o como: leve (< 33% ou < 30 de deslocamento da fise), moderado (33-50% ou de deslocamento da fise) e grave (> 50% ou > 60 de deslocamento da fise) (SHARMA, 2014; ESCOTT et al., 2015). Alterações radiográficas como deformidades da cabeça femoral ou acetábulo são comuns em indivíduos acometidos por essa doença, o que promove dor e disfunção do quadril (FU et al., 2014) impacto femoroacetabular (MARANHO, 2013), limitação da amplitude de movimento (ADM) e anormalidades na marcha. Isso pode afetar significativamente as atividades de vida diária e o bem estar desses indivíduos (LEUNIG et al., 2010). Sharma (2014) relata que o diagnóstico do EEPF é feito através de radiografias das articulações do quadril, sendo crucial para a confirmação do diagnóstico a realização da incidência ântero-posterior e Lauenstein. Embora as radiografias possam ser suficientes para fazer um diagnóstico da condição, tomografia computadorizada ou ressonância magnética do quadril podem ser necessárias em deslizamentos avançadas para planejar a intervenção apropriada, bem como ser extremamente útil no diagnóstico precoce da doença quando ainda não pode ser evidente em radiografias e na detecção de complicações (SHARMA, 2014; VOLPON; MARANHO, 2010). Ainda não há consenso sobre qual seria a melhor opção de tratamento para o EEPF e essa decisão varia de acordo com a condição, aguda ou crônica, da gravidade do deslizamento e de sua estabilidade (NOVAIS; MILLIS, 2012). Muitos tratamentos não restauram a anatomia normal do quadril, mas objetivam evitar mais deformidade (JONES et al., 2015). Sharma (2014) relata que a intervenção definitiva deve ser realizada o mais cedo possível para evitar qualquer progressão do deslizamento. O estudo de Trisolino et al. (2015) demonstra que, em caso de EEPF leve, o tratamento ideal consiste na fixação "in situ" (ISF), técnica realizada com um único parafuso canulado, perpendicular à fise e no centro da cabeça femoral para conter o escorregamento por meio da epifisiodese, apresentando uma taxa muito baixa de complicações relatadas na literatura mundial. O tratamento do EEPF moderada e grave com ângulo de escorregamento da fise > 30 é mais controverso (TRISOLINO et al., 2015; SHARMA, 2014). Estudos demonstram que as osteotomias são técnicas amplamente aceitas, já que são

9 6 capazes de reajustar o posicionamento articular e melhorar as propriedades biomecânicas do quadril (FU et al., 2014; NOVAIS et al., 2014), o que resulta em melhora da funcionalidade e da dor, além de reduzir os riscos de osteoartrite (MAMISCH et al., 2009). A osteotomia subcapital de Dunn é uma técnica em que a correção é realizada no local onde ocorre o desvio, ou seja, junto da epífise. É realizado após luxação cirúrgica do quadril e descolamento dos vasos nutrientes da epífise, juntamente com o periósteo e os rotadores externos (VOLPON, MARANHO, 2010). Permite completo restabelecimento da anatomia do quadril, porém apresenta altas taxas de necrose como complicação (NOVAIS et al., 2014). A osteotomia basocervical, também conhecida como osteotomia compensadora, corrige a deformidade da parte proximal do colo femoral, que é compensada pela remoção de uma secção de osso na base do colo através da região intertrocantérica anterior. Essa osteotomia é capaz de melhorar significativamente a biomecânica e o alinhamento do quadril, entretanto, tem menos poder para corrigir a deformidade porque é retirada uma cunha óssea da base do colo femoral, ou seja, a correção é feita "à distância. Em contrapartida, essa osteotomia está associada a menor risco de osteonecrose (KRAMER; CRAIG; NOEL, 1976). Segundo Guimarães et al. (2010), questionários tem sido bastante utilizados porque possibilitam a análise da situação de saúde e as manifestações da doença na vida do indivíduo, no que diz respeito à qualidade de vida relacionada à saúde, capacidade funcional, escalas de dor e satisfação do paciente em relação ao procedimento cirúrgico. Estes questionários podem ser genéricos, ou seja, quantificam a percepção do paciente sobre seu estado de saúde geral, ou específicos, voltados a áreas específicas do corpo e capazes de mensurar a função com maior responsividade do que uma escala que avalia o estado de saúde como um todo. Dentre os escores clínicos desenvolvidos para avaliar afecções do quadril, destaca-se o Harris Hip Score (HHS), desenvolvido originalmente em 1969 para avaliar os resultados da artroplastia total de quadril, sendo amplamente utilizado como método de comparação dos resultados. O HHS é um questionário relacionado à função específica do quadril e contém questões sobre dor, função, atividades de vida diária e amplitude de movimento do quadril. A pontuação máxima é de 100 e os

10 7 resultados são classificados da seguinte forma: , excelente; 80-90, bom; 70-79, regular; e <70, ruim. Ou seja, maiores valores representam melhor função (JIGAMI et al., 2012; BRANTINGHAM et al., 2012; HOEKSMA et al., 2004). Esse questionário foi traduzido para a língua portuguesa e adaptado transculturalmente (GUIMARÃES et al., 2010). A qualidade de vida (QV) é um constructo subjetivo e multidimensional que pode ser definido como a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (SILVEIRA et al., 2013). Pode ser avaliada através do questionário 12-Item Short-Form Health Survey (SF- 12), composto por doze itens derivados do SF-36. Avalia oito diferentes dimensões de influência sobre a qualidade de vida, considerando a percepção do indivíduo em relação aos aspectos de sua saúde nas quatro últimas semanas. São avaliadas as seguintes dimensões: função física, aspecto físico, dor, saúde geral, vitalidade, função social, aspecto emocional e saúde mental. Através de um algoritmo próprio do instrumento, dois escores podem ser mensurados: o físico (Physical Component Summary ou PCS) e o mental (Mental Component Summary ou MCS). Embora a literatura descreva as possibilidades de tratamento cirúrgico do EEPF, não há consenso quanto à técnica de escolha do cirurgião, sendo escassos estudos que demonstrem os benefícios relacionados à função e qualidade de vida em longo prazo, bem como resultados referentes a cada procedimento cirúrgico, quanto a complicações e alterações funcionais persistentes. Além disso, o presente trabalho justifica-se pela contribuição que poderá trazer para o avanço do conhecimento científico na área, demonstrando resultados das técnicas cirúrgicas em longo prazo e auxiliando na escolha da melhor técnica para correção dos desvios, além de conduzir o paciente para realização de uma reabilitação adequada, visando melhora da função e consequentemente da qualidade de vida. Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo comparar, em médio prazo, resultados de qualidade de vida e função entre três diferentes técnicas cirúrgicas (osteotomia basocervical associada à cervicoplastia, realinhamento capital e fixação in situ).

11 8 2 MATERIAIS E MÉTODOS 2.1 TIPO DE PESQUISA Trata-se de um estudo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP (processo HCRP ) (Anexo A). 2.2 LOCAL DA PESQUISA A presente pesquisa foi desenvolvida no ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP). 2.3 PARTICIPANTES Participaram desta pesquisa 35 indivíduos com diagnóstico de EEPF, com seguimento no ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP), selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) diagnóstico de EEPF com idade entre 8 e 21 anos, com afecção uni ou bilateral; (2) tratamento por meio de osteotomia femoral basocervical associada à cervicoplastia, realinhamento capital ou fixação in situ, uni ou bilateralmente; (3) dois anos ou mais de pós-operatório; (4) radiografia anteroposterior da pelve e perfil do colo femoral ou incidência de Lauenstein, e terem assinado, após a leitura do Termo de Esclarecimento, o Termo de Consentimento Livre para a participação no estudo (Apêndice A e B). Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) tratamento por meio de outras técnicas de osteotomia durante o seguimento; (2) doença neurológica e/ou epilepsia; (3) rigidez articular grave; (4) déficit cognitivo que impossibilite a colaboração na avaliação; (5) não aceitação do paciente ou dos responsáveis. Dessa forma, foram selecionados todos aqueles participantes que se adequaram aos critérios de inclusão. Os voluntários foram divididos em três grupos, que diferiram no tipo de cirurgia a que foram submetidos no membro acometido ou mais acometido. São

12 9 eles: Grupo fixação in situ (GFS), constituído por 10 voluntários, Grupo osteotomia basocervical (GOB), constituído por 13 voluntários e Grupo realinhamento capital (GRC), constituído por 12 voluntários. O GFS foi representado por casos com ângulo de escorregamento de grau leve (mínimo). O GOB e GRC foram compostos de indivíduos com grau de escorregamento moderado ou grave. Para que houvesse adequada comparação estatística dos resultados finais, GOB e GRC foram comparados ao GFS, ou seja, os parâmetros de normalidade dos pacientes foram representados pelos indivíduos submetidos à fixação in situ. 2.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO A avaliação dos participantes foi realizada utilizando os seguintes instrumentos: Ficha de triagem inicial anamnese e exame físico Os voluntários foram submetidos à anamnese e exame físico padrão (Apêndice A) por dois diferentes terapeutas que eram cegos em relação à alocação dos voluntários nos grupos. Fez parte da anamnese a coleta de dados referentes à idade (anos), gênero, peso (kg), altura (metros), IMC (kg/m²), hipótese diagnóstica, descrição da cirurgia, data da cirurgia, membro (s) acometido (s), membro dominante. Fez parte do exame físico a mensuração da amplitude de movimento ativa e passiva de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa dos quadris em maca com auxílio de goniômetro e a medida do comprimento dos membros, ambos utilizado para realizar a pontução do Harris Hip Score. Segundo Owen, Stephens e Wright (2007), a confiabilidade dessas medidas é moderada (Coeficiente de correlação intraclasse entre 0,2 e 0,5). Para a mensuração da amplitude de movimento de flexão o paciente foi posicionado em decúbito dorsal, o eixo do goniômetro colocado sobre o trocanter maior do fêmur, seu braço móvel colocado ao longo da linha média lateral da coxa na direção do epicôndilo lateral e o braço fixo paralelamente ao eixo longitudinal do tronco (Figura 2) (PALMER; EPLER, 2000, OLIVEIRA; ARAÚJO, 2006; MAGEE, 2010).

13 10 Figura 2. Mensuração do ângulo de flexão do quadril. Para a mensuração da amplitude de movimento de extensão o paciente foi posicionado em decúbito lateral, o eixo do goniômetro colocado sobre o trocanter maior do fêmur, seu braço móvel colocado ao longo da linha média lateral da coxa na direção do epicôndilo lateral e o braço fixo paralelamente ao eixo longitudinal do tronco (Figura 3) (PALMER; EPLER, 2000, OLIVEIRA; ARAÚJO, 2006; MAGEE, 2010). Figura 3. Mensuração do ângulo de extensão do quadril.

14 11 Para a mensuração da amplitude de movimento de adução e abdução, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal com o membro inferior a ser testado em posição anatômica, o eixo do goniômetro colocado sobre a espinha ilíaca anterossuperior, seu braço móvel colocado sobre a superfície anterior, paralelo à linha média anterior da coxa, na direção da linha média da patela e o braço fixo alinhado com a espinha ilíaca anterossuperior contralateral (Figuras 4 e 5) (PALMER; EPLER, 2000, OLIVEIRA; ARAÚJO, 2006; MAGEE, 2010). Figura 4. Mensuração do ângulo de adução do quadril. Figura 5. Mensuração do ângulo de abdução do quadril.

15 12 Para a mensuração da amplitude de movimento de rotações interna e externa, o paciente permaneceu na posição sentada com uma das mãos do terapeuta estabilizando a extremidade distal da coxa, o eixo do goniômetro colocado sobre o centro da patela, seu braço móvel colocado paralelamente à crista da tíbia e o braço fixo paralelo à mesa de exame (Figuras 6 e 7) (PALMER; EPLER, 2000, OLIVEIRA; ARAÚJO, 2006; MAGEE, 2010). Figura 6. Mensuração do ângulo de rotação interna do quadril. Figura 7. Mensuração do ângulo de rotação externa do quadril.

16 13 Foi feita também a mensuração dos comprimentos real e aparente dos membros inferiores com auxílio de fita métrica. Para tal, o paciente ficou posicionado em decúbito dorsal, com os membros inferiores paralelos e afastados e a pelve nivelada e simétrica em relação ao tronco. O comprimento real foi mensurado da espinha ilíaca anterossuperior até o maléolo lateral e o aparente da cicatriz umbilical até o maléolo lateral (Figuras 8 e 9) (MAGEE, 2010). Figura 8. Mensuração do comprimento real do membro inferior. Figura 9. Mensuração do comprimento aparente do membro inferior.

17 14 Os voluntários também foram submetidos ao teste de Trendelenburg bilateralmente. Foi solicitado que o paciente, em posição ortostática, elevasse um dos membros inferiores, ou seja, permanecesse em apoio unipodal por cinco segundos primeiramente no membro inferior normal, ou menos acometido. O teste foi considerado positivo quando o indivíduo não foi capaz de manter a pelve em posição horizontal, ou seja, quando houve queda da pelve para o lado da perna elevada. O teste foi considerado negativo quando o indivíduo, mesmo com leve inclinação do tronco, conseguiu sustentar o peso sem queda da pelve contralateral ao membro apoiado (Figura 10) (PELTIER, 1998). Figura 10. Teste de Trendelenburg Questionário de qualidade de vida - 12-item health survey (SF-12) O 12-item health survey SF-12 é composto por doze itens derivados do SF- 36 e avalia oito diferentes dimensões de influência sobre a qualidade de vida, e considera a percepção do indivíduo em relação aos aspectos de sua saúde nas quatro últimas semanas. Cada item possui um grupo de respostas distribuídas em uma escala graduada, tipo Likert, sendo avaliadas as seguintes dimensões: função física, aspecto físico, dor, saúde geral, vitalidade, função social, aspecto emocional e saúde mental. Através do algoritmo próprio, dois escores podem ser mensurados: o físico (Physical Component Summary ou PCS) e o mental (Mental Component

18 15 Summary ou MCS). Em ambos, a pontuação varia na escala de zero a cem, e os maiores escores são associados a melhores níveis de qualidade de vida. Segundo os autores, as questões que avaliam função física, aspecto físico, dor, saúde geral possuem maiores correlações com componente físico, enquanto vitalidade, função social, aspecto emocional e saúde mental estariam mais correlacionados ao componente mental. Entretanto, as dimensões saúde geral, vitalidade e função social podem exibir fortes correlações com ambos os escores do questionário. No Brasil, o SF-12 teve sua versão traduzida para o português e validada em 2004 em uma população com doença pulmonar obstrutiva crônica (SILVEIRA et al., 2013; ESCOTT et al., 2015) (ANEXO B) Harris Hip Score (HHS) O HHS é um questionário relacionado à função específica do quadril e contém questões sobre dor, função, atividades de vida diária e amplitude de movimento do quadril. A pontuação máxima é de 100 e os resultados são classificados da seguinte forma: , excelente; 80-90, bom; 70-79, regular; e < 70, ruim. Ou seja, maiores valores representam melhor função (JIGAMI et al., 2012; BRANTINGHAM et al., 2012; HOEKSMA et al., 2004). Esse questionário foi traduzido para a língua portuguesa e adaptado transculturalmente (GUIMARÃES et al., 2010) (Anexo C). 2.5 PROCEDIMENTO COLETA DE DADOS Os pacientes foram convidados a participar do estudo e esclarecidos sobre os objetivos e metodologia dele, e, além disso, foram informados sobre a possibilidade de solicitar a saída do mesmo a qualquer momento (Apêndices B e C). Esta atividade de pesquisa não provocou qualquer influência no tratamento médico, fisioterapêutico, ou de qualquer outra modalidade de tratamento. Em seguida, os voluntários foram submetidos à anamnese e exame físico, aplicação dos questionários e avaliação da força dois anos ou mais após o procedimento cirúrgico.

19 Análise estatística A normalidade foi verificada com teste de Shapiro-Wilk. Para comparar dados não paramétricos entre os grupos foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis e para comparações múltiplas foi utilizado teste de Mann Whitney com valor ajustado de p. Para comparar dados paramétricos entre os grupos, foi utilizada a ANOVA. Foi adotado nível de significância de 5%. 3 RESULTADOS 3.1 RESULTADOS GERAIS Participaram desta pesquisa 35 indivíduos com diagnóstico de EEPF, sendo 10 pertencentes ao GFS, 12 do GRC e 13 do GOB. No GFS, 50% dos participantes eram do gênero masculino e 50% do gênero feminino, no GOB 80% dos participantes eram do gênero masculino e 20% do gênero feminino e no GRC 76,9% eram do gênero masculino e 23,07% do gênero feminino. A média de idade foi de 12,62 anos e a média de IMC dos indivíduos participantes foi de 30,49 kg/m². Quanto à idade na cirurgia, a média foi de 12,62 anos e a média do tempo de follow up foi de 49,48 meses (Tabela 1). Os resultados demonstram que não houve diferença nas idades em que os pacientes foram submetidos à cirurgia (12,3 anos, p=0,3) e no índice de massa corpórea (30,7 kg/m2, p=0,3). Três participantes evoluíram com necrose avascular da cabeça do fêmur no pós-cirúrgico, todos pertencentes ao grupo GRC. Tabela 1- Descrição da amostra RC OB FS Idade (anos) 12,4 ± 1,8 13,5 ± 1,7 12,2 ± 1,6 IMC (kg/m²) 31,3 ± 7,4 26,6 ± 6,2 33,3 ± 9 Tempo de PO (meses) 73,8 ± 14,5 25,8 ± 3,9 52,4 ± 19,4 Tabela 1 - Valores de média e desvio padrão da idade no dia da cirurgia em anos, índice de massa corpórea (IMC) (kg/m2) e tempo de pós-operatório (PO) em meses dos voluntários dos grupos realinhamento capital (RC) (n=12), osteotomia basocervical (OB) (n=13) e fixação in situ (FS) (n=10).

20 RESULTADOS REFERENTES AO QUESTIONÁRIO 12-ITEM HEALTH SURVEY (SF-12) As pontuações do SF12-PCS foram 49,6±10,8 para o grupo RC, 54,1±4,3 no FS e 54,6±3,2 no OB (p=0,6). As pontuações do SF12-MCS foram 49,9±14,6 no RC, 58,2±5,1 no FS e 57,7±5,2 no OB (p=0,1) não havendo diferença estatística entre os grupos (Gráfico 1) *p=0,6099 *p=0, GRC GFS GOB 10 0 PCS MCS Gráfico 1: Valores do SF12-PCS e SF12-MCS nos grupos RC, OB e FS 3.3 RESULTADOS REFERENTES AO QUESTIONÁRIO HARRIS HIP SCORE (HHS) No HHS, os valores foram 77,5±17,1 no RC, 97,4±2,2 no OB e 91,3±14,0 no FS (p=0,003). Houve significativa diferença entre RC e OB (p=0,001) (Gráfico 2).

21 *p=0, *p= GRC GFS GOB Gráfico 2: Valores do Harris Hip Score (HHS) nos grupos RC, OB e FS 4 DISCUSSÃO Harris et al. (2016) realizaram estudo de revisão sistemática da literatura para identificar instrumentos desenvolvidos e/ou utilizados em pacientes submetidos à artroplastia de quadril e joelho, no qual o indivíduo relata sua percepção de melhora em relação aos aspectos de sua saúde. Com base no volume e na qualidade de evidência, o estudo demonstrou que entre todas as medidas genéricas identificadas, o Short Form 12 (SF-12) obteve o melhor desempenho. Desta forma, este foi um dos instrumentos escolhidos para avaliação da qualidade de vida dos participantes deste estudo. Outro instrumento utilizado neste estudo foi o HHS por se tratar de um instrumento de avaliação de função específico para o quadril, reprodutível e objetivo, amplamente utilizado como método de comparação dos resultados, traduzido para a língua portuguesa e adaptado transculturalmente. Além disso, trata-se de uma ferramenta amplamente utilizada nos estudos que envolvem o EEPF (GUIMARÃES et al., 2010). Estudos epidemiológicos sobre o EEPF, dentre eles o de Loder e Skopelja (2011), relatam que a média de idade de acometimento do EEPF é de 12 anos para

22 19 o sexo masculino e 11,2 anos para o sexo feminino. Georgiadis e Zaltz (2014) também relataram 12 anos como a idade média do diagnóstico, concordando com os achados do presente estudo, em que a idade média foi 12,62 anos. O IMC elevado é um fator de risco bem conhecido para o EEPF. Estudos demonstraram que os pacientes que apresentam EEPF têm um IMC maior do que a média, e que as crianças com EEPF bilateral têm um IMC maior do que as crianças com EEPF unilateral. Os pacientes que apresentam EEPF unilateral e progridem para doença bilateral também têm sido encontrados com um IMC significativamente maior do que os pacientes com EEPF unilateral que não progrediram. Neste estudo, a média de IMC foi de 30,7 kg/m 2 (p=0,3) entre os grupos, sendo considerado como obesidade grau I de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) (AVERSANO et al., 2016; BHATIA, PIRPIRIS, OTSUKA, 2006). Dentre as complicações pós-operatórias mais prevalentes associadas ao EEPF relatadas na literatura está a NACF (UPASANI et al., 2014). É a complicação mais significativa após escorregamento instável, podendo variar entre 3% e 58%, em contraste com 0% para escorregamentos estáveis. A fixação in situ sem tentativa de redução apresenta mínimas complicações e a incidência de NACF aumenta com a redução completa ou parcial de escorregamentos instáveis. Os fatores de risco para o desenvolvimento dessa complicação são: gravidade do escorregamento, redução completa ou parcial, múltiplos pinos e gênero feminino (THAWRANI; FELDMAN; SALA, 2016). No estudo de Upasani et al. (2014) de 43 participantes, 10 indivíduos (23%) evoluíram com NACF após realização da osteotomia pela técnica de Dunn modificada. O estudo de Souder, Bomar e Wenger (2014) demonstrou que a fixação in situ foi significativamente mais segura para o tratamento do EEPF estável em comparação ao procedimento Dunn modificado (p=0,02). Nenhum dos quadris estáveis que foram fixados in situ desenvolveram NACF. Dois dos 10 deslizamentos estáveis tratados com realinhamento capital (Técnica Modificada de Dunn) desenvolveram NACF. Com relação ao EEPF instável, Sankar et al. (2010) relataram uma incidência de 20% de NACF em 70 EEPF instáveis tratados por vários métodos. A fixação in situ resultou em 19% de NACF (3 de 16 pacientes), redução fechada e fixação resultaram em 26% de NACF (10 de 38 pacientes), e deslocamento cirúrgico com redução aguda em 6% de NACF (1 de 16 pacientes). Ao combinar EEPF instáveis

23 20 com deslocamento cirúrgico e osteotomia de Dunn modificada, havia 22 EEPF instáveis com 2 NACF em desenvolvimento (9%). Souder, Bomar e Wenger (2014), relataram uma taxa de 20% de NACF após procedimento de Dunn modificado para EEPF estável, no entanto, a gravidade dos seus casos não foi relatada. Nota-se, portanto, que a incidência de NACF em indivíduos com EEPF relatada na literatura está de acordo com o presente estudo, já que 25% dos pacientes evoluíram com essa complicação, todos pertencentes ao grupo RC. O EPFF requer tratamento cirúrgico com o objetivo de estabilizar a epífise, prevenir aumento do escorregamento, e em muitos casos corrigir deformidades adquiridas (THAWRANI; FELDMAN; SALA, 2016). Não existem dados suficientes na literatura que definam precisamente as indicações de cada uma das técnicas cirúrgicas para diferentes abordagens de tratamento do EEPF (THAWRANI; FELDMAN; SALA, 2016). Além disso, poucos estudos avaliaram déficits clínicos e funcionais em crianças e adolescentes submetidos à cirurgia do quadril devido EEPF (SONG et al., 2004). O estudo de revisão da literatura de Sharma (2014) relata que a opinião consensual entre cirurgiões ortopédicos é favorável ao tratamento precoce (dentro de 24 horas) do escorregamento instável, com fixação percutânea e redução fechada, com ou sem descompressão da articulação antes do tratamento, e que, uma proporção muito pequena de cirurgiões favorece a redução aberta e a fixação interna. O tratamento mais amplamente utilizado para todos os tipos de EEPF, independente do grau de deformidade, é a fixação in situ (THAWRANI; FELDMAN; SALA, 2016). O parafuso é inserido ortogonalmente ao plano da placa de crescimento, no centro da epífise. As vantagens da fixação in situ são a relativa facilidade de execução, mínima perda sanguínea, pequena cicatriz cirúrgica, breve permanência no hospital, resultados confiáveis, e poucas complicações (GEORGIADIS; ZALTZ, 2014). Evidências sugerem baixas taxas de complicações, altas taxas de epifisiodese, e consideram a fixação in situ como o tratamento de escolha para escorregamentos estáveis (ESCOTT et al., 2015). A literatura mostrou bons resultados a longo prazo para fixação in situ em deslizamentos leves, porém em

24 21 casos com desvio maior, em particular naqueles com escorregamentos graves, os resultados são piores (CASKEY et al., 2014). A fixação in situ é realizada sem a redução do desvio, e a epífise em posição não anatômica. A deformidade anatômica residual está associada com cinemática anormal do quadril e impacto femoroacetabular, o que pode levar ao aparecimento precoce da osteoartrite (ESCOTT et al., 2015). Portanto, somente a fixação in situ pode não ser suficiente para permitir a completa resolução dos sintomas e melhorar a função do quadril em pacientes com EEPF grave porque a técnica não corrige a deformidade (NOVAIS et al., 2015). Cosma et al. (2016) sugerem que o realinhamento capital como tratamento do EEPF com fise aberta pode ser realizado com baixas taxas de complicação, sendo mais apropriada para EEPF moderado a grave e especialmente para EEPF instável. Este procedimento restaura a anatomia femoral proximal e, embora não tenha resultados em longo prazo, espera-se que a restauração da anatomia normal leve a bons resultados. A osteotomia basocervical, segundo Johary e Pandey (2016), preenche os requisitos de tratamento cirúrgico bem sucedido, conseguindo uma redução anatômica. Por conseguinte, reduz o risco de osteoartrite e produz um bom resultado funcional pós-operatório sem encurtamento cirúrgico. Volpon e Maranho (2010) sugerem que as osteotomias na base do colo são relativamente seguras do ponto de vista vascular e podem normalizar a orientação espacial do acetábulo em relação à epífise. De acordo com Loder et al. (2012), não há evidências clínicas suficientes para provar a superioridade da luxação cirúrgica e osteotomia sobre fixação in situ para EEPF estáveis e também não há evidência suficiente para apoiar o uso generalizado de deslocamento cirúrgico e realinhamento capital em EEPF estável, sugerindo mais pesquisas com número maior de participantes. Atualmente, há evidência que recomenda fixação in situ profilática de rotina no quadril contralateral, porque a taxa de complicações associadas é aceitável, em comparação com a alta incidência de complicações de EEPF contralateral (GEORGIADI; ZALTZ, 2014). O modelo criado por Schultz et al. (2002) mostra que a fixação profilática contralateral é benéfica em relação aos resultados a longo prazo para o quadril. Riad, Bajelidze e Gabos (2007) recomendaram fazer a fixação profilática contralateral se a idade cronológica da paciente feminina estiver abaixo de

25 22 10 anos e do paciente masculino abaixo de 12 anos no momento do escorregamento inicial. Segundo Caskey et al. (2014), faltam estudos que aplicaram questionários funcionais validados e avaliaram os resultados clínicos após intervenção cirúrgica devido EEPF. Westhoff et al. (2013) afirmam que aspectos funcionais têm sido comumente negligenciados nos resultados dos estudos e, para melhorar as estratégias de tratamento, ferramentas confiáveis para avaliação de resultados são fundamentais. Neste estudo, as pontuações do SF-12 PCS foram 49,6 para o grupo RC, 54,1 no FS e 54,6 no OB. As pontuações do SF-12 MCS foram 49,9 no RC, 58,2 no FS e 53,2 no OB. Escott et al. (2015) submeteram 64 pacientes após em média 19,6 anos de fixação in situ devido EEPF à aplicação dos questionários SF-12, HHS modificado e encontraram uma média do SF-12 PCS E SF-12 MCS de 49,6 e 50,0 respectivamente e, assim como neste estudo, os valores estão dentro do parâmetro de normalidade. Além disso, demonstraram que o gênero masculino e um menor IMC foram os únicos preditores de melhor PCS a longo prazo (p=0,04 e p=0,004 respectivamente). Pontuação semelhante também foi encontrada por Clement et al. (2015), em um estudo que avaliou 50 pacientes que realizaram fixação unilateral e 36 fixações profilática do quadril contralateral, sendo 54 pacientes do gênero masculino e 32 do gênero feminino, com média de idade de 12,3 anos, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2010, encontrando escore significativamente mais elevado do SF12 PCS E MCS (média de 54,9 (p<0,001) e 55,8, respectivamente (p=0,004)) e tendência a ter maior pontuação do Oxford Hip Score (OHS) para o grupo submetido a fixação profilática do quadril contralateral. Pontuações similares foram encontradas por Larson et al. (2012), com média do SF-12 PCS e SF-12 MCS de 50,0 e 52,0 pontos respectivamente, para 105 quadris (84 pacientes) após realização do procedimento de Dunn em pacientes com EEPF, com média de follow up de 16 anos. Encontraram também pontuação média de 90 para o HHS, resultado superior ao encontrado neste estudo para o grupo GRC (77,5±17,1). Novais et al. (2015) acompanharam durante em média 2,5 anos 15 pacientes tratados com o procedimento de Dunn modificado e 15 tratados com fixação in situ devido EEPF grave e estável. Os resultados desse estudo sugerem melhores

26 23 características morfológicas do fêmur, menos dor no quadril, melhor movimento e capacidade de andar após o procedimento de Dunn modificado em comparação com fixação in situ e uma ocorrência semelhante de complicações em ambos os grupos. As pontuações de resultados clínicos após o procedimento Dunn modificado estão de acordo com as de Masse et al. (2012), que relataram média do HHS de 98,2. Média de 95,6 também foi demonstrada no estudo de revisão prospectivo de Biring, Hashemi-Nejad e Catterall (2006), que acompanharam durante 8 anos e 3 meses 24 pacientes (25 quadris) com EEPF crônico agudizado severo, submetidos à técnica de realinhamento capital. Todos os resultados são superiores ao encontrado neste estudo, cuja média para o GRC foi de 77,5±17,1. No entanto, melhores resultados funcionais foram encontrados no grupo submetido à osteotomia basocervical (97,4±2,2) para o instrumento HHS com diferenças significativas quando comparado ao GRC (p=0,001). É importante ressaltar que, existe uma escassez de estudos que demonstrem os resutados funcionais e benefícios referentes à osteotomia basocervical e que apoiem o uso da técnica cirúrgica como forma de tratamento do EEPF. Sabe-se que, como a correção é feita distante da deformidade, possui menos poder para corrigir a deformidade, porém apresenta menor índice de complicações, como a NACF e melhores resultados funcionais, conforme demonstrado neste estudo. Em relação à qualidade de vida, indivíduos com EEPF podem manter restrições na vida cotidiana, que podem ser secundárias à doença ou mesmo à obesidade, independente do tipo de técnica cirúrgica realizada como tratamento, em decorrência da disfunção do quadril, como limitação da amplitude de movimento (ADM), anormalidades na marcha (MAMISCH et al., 2009), fraqueza da musculatura e dor residual, por vezes proveniente de complicações. Isso pode afetar significativamente as atividades de vida diária e o bem estar desses indivíduos. Os resultados deste estudo inferem que a qualidade de vida e função após osteotomia basocervical associada à cervicoplastia foram superiores em comparação ao realinhamento capital, porém semelhantes aos resultados referentes à função e qualidade de vida quando comparados a fixação in situ, cujos pacientes apresentavam ângulo de escorregamento de grau leve (mínimo). Neste estudo, todos os pacientes foram consultados por fisioterapeutas do HCFMRP após cada consulta médica no ambulatório e receberam orientações para realização de exercícios desde o primeiro dia de pós-operatório. Os pacientes que

27 24 residiam em Ribeirão Preto receberam tratamento fisioterapêutico duas vezes por semana no Centro de Reabilitação do HCFMRP até que houvesse alcance dos objetivos terapêuticos propostos ou estagnação do quadro, já os pacientes que não residiam em Ribeirão Preto foram encaminhados para realização de fisioterapia em sua cidade de origem. Portanto, não houve controle em relação à reabilitação fisioterapêutica desses pacientes, o que pode ser considerado como limitação do estudo. Outra limitação refere-se ao tempo pós-operatório no dia da avaliação, que variou de 24 a 91 meses. Mais estudos são necessários com padronização do tempo pós-operatório e da reabilitação para que tenhamos ainda mais acesso a informações com objetivo de compreender melhor os resultados e aprimorar a prática clínica. 5 CONCLUSÃO A osteotomia basocervical pode apresentar resultados funcionais superiores ao realinhamento capital de acordo com o HHS, e comparáveis aos casos com grau leve de escorregamento. Em relação aos questionários sobre qualidade de vida, os resultados foram semelhantes entre os grupos, mas as moderadas pontuações médias sugerem que os pacientes com EEPF apresentam restrições da vida cotidiana, que podem ser secundárias à doença ou mesmo à obesidade.

28 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AMARA, S. A. et al. Severe slipped capital femoral epiphysis: A French multicenter study of 186 cases performed by the SoFOP. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. v. 101, p. S275 S279, AVERSANO, M. W. et al. Association between body mass index-for-age and slipped capital femoral epiphysis: the long-term risk for subsequent slip in patients followed until physeal closure. J Child Orthop. v. 10, p , BHATIA, N. N.; PIRPIRIS, M.; OTSUKA, N. Y. Body mass index in patients with slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop.; v. 26, n. 2, p Mar-Apr BIRING, G. S.; HASHEMI-NEJAD, A.; CATTERALL, A. Outcomes of subcapital cuneiform osteotomy for the treatment of severe slipped capital femoral epiphysis after skeletal maturity. The Journal of Bone and Joint Surgery. v. 88-B, n. 10, BRANTINGHAM, J. W. et al. Full kinetic chain manual and manipulative therapy plus exercise compared with targeted manual and manipulative therapy plus exercise for symptomatic osteoarthritis of the hip: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Chicago, v. 93, n. 2, p , CASKEY, P. M. et al. Gait outcomes of patients with severe slipped capital femoral epiphysis after treatment by flexion-rotation osteotomy. Journal of Pediatric Orthopaedics, New York, v. 34, n. 7, p , CLEMENT, N. D. et al. Slipped capital femoral epiphysis is it worth the risk and cost not to offer prophylactic fixation of the contralateral hip? The bone & Joint journal. v. 97-B, N. 10, p

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34 31 APÊNDICES APÊNDICE A - Ficha de Avaliação 31

35 32 32

36 33 33

37 34 APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos voluntários TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Estamos convidando você a participar de um estudo sobre a força muscular, amplitude de movimento do quadril, encurtamento muscular, capacidade de andar e qualidade de vida depois da cirurgia que você fez por causa da deformidade no quadril. Alguns estudos mostraram que crianças e adolescentes que tem deformidade no quadril terão diminuição na força muscular e amplitude de movimento do quadril, dificuldade para atividades do dia-a-dia como por exemplo andar mesmo após serem submetidas à cirurgia. Nós queremos saber se a cirurgia ajudou você e outros pacientes a recuperarem a força muscular, qualidade de vida e capacidade de andar, pois assim poderemos recomendar um tratamento de reabilitação melhor e mais padronizado para outras pessoas que venham a fazer a mesma cirurgia no futuro. Além do mais, queremos saber se essas perdas e dificuldades causadas pela doença são mantidas a longo prazo, por isso as avaliações são também realizadas com 1 e 2 anos de pós-operatório. Se você concordar em participar deste estudo, pediremos que você nos autorize a utilizar alguns dados do seu prontuário, assim como alguns resultados das avaliações que você já fez no Centro de Reabilitação. Os arquivos de imagens que contêm radiografias e outros exames serão consultados. Você não sofrerá nenhum dano físico com este estudo, uma vez que não precisará vir ao CER novamente, só usaremos as informações do seu prontuário. Os possíveis riscos deste estudo são mínimos, e envolvem o desconforto muscular ou articular que podem ter ocorrido durante as avaliações, mas são eventos que passam rapidamente e se houver necessidade, uma medicação será fornecida. Todavia, precisamos que você nos autorize a usar os seus dados, se você não achar problema nisso. A qualquer momento do estudo, você pode pedir para ver as suas informações e questionar novamente os pesquisadores sobre a pesquisa, os riscos ou outras dúvidas que tiver. As formas de acompanhamento e assistência são as habitualmente realizadas pela equipe de Ortopedia Pediátrica e do CER. Se você não quiser mais participar deste estudo, pode pedir para sair - isso não vai afetar o seu tratamento no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas, que vai continuar sendo administrado para você. Não haverá ressarcimento do ponto de vista financeiro por parte dos pesquisadores ou da Instituição, inclusive em relação ao transporte ou alimentação durante o tratamento e seguimento. O participante tem direito à indenização se houver dano decorrente exclusivamente pela participação na pesquisa, sem considerar os riscos próprios da doença e tratamento. As suas informações serão guardadas em sigilo, ou seja, somente os pesquisadores poderão ver os seus dados e ninguém mais. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa. Após as assinaturas, você receberá uma cópia desse termo de consentimento, assinado e rubricado pelos pesquisadores. Nome do Voluntário: Assinatura Data Nome do Pesquisador: Assinatura e carimbo Data Contato do Comitê de Ética em Pesquisa do HC e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - (16) larissam@hcrp.usp.br; Telefones: (16) / Pesquisadores responsáveis pelos exames: Larissa Martins Garcia e Daniel Augusto Carvalho Maranho 34

38 35 APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos representantes legais TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Pedimos a sua permissão que seu(a) filho(a) possa participar de um estudo sobre a força muscular, amplitude de movimento do quadril, encurtamento muscular, capacidade de andar e qualidade de vida depois da cirurgia realizada por causa da deformidade no quadril. Alguns estudos mostraram que crianças e adolescentes que tem deformidade no quadril terão diminuição na força muscular e amplitude de movimento do quadril, dificuldade para atividades do dia-a-dia como por exemplo andar mesmo após serem submetidas à cirurgia. Nós queremos saber se a cirurgia ajudou seu(a) filho(a) e outros pacientes a recuperarem a força muscular, qualidade de vida e capacidade de andar, pois assim poderemos recomendar um tratamento de reabilitação melhor e mais padronizado para outras pessoas que venham a fazer a mesma cirurgia no futuro. Além do mais, queremos saber se essas perdas e dificuldades causadas pela doença são mantidas a longo prazo, por isso as avaliações são também realizadas com 1 e 2 anos de pós-operatório. Se você concordar na participar deste estudo, pediremos que você nos autorize a utilizar alguns dados do prontuário, assim como alguns resultados das avaliações já realizadas no Centro de Reabilitação. Os arquivos de imagens que contêm radiografias e outros exames serão consultados. Você e seu(a) filho(a) não sofrerão dano físico algum com este estudo, uma vez que não precisará vir ao CER novamente, só usaremos as informações do seu prontuário. Os possíveis riscos deste estudo são mínimos, e envolvem o desconforto muscular ou articular que podem ter ocorrido durante as avaliações, mas são eventos que passam rapidamente e se houver necessidade, uma medicação será fornecida. Todavia, precisamos que você nos autorize a usar os dados, se você não achar problema nisso. A qualquer momento do estudo, você pode pedir para ver as suas informações e questionar novamente os pesquisadores sobre a pesquisa, os riscos ou outras dúvidas que tiver. As formas de acompanhamento e assistência são as habitualmente realizadas pela equipe de Ortopedia Pediátrica e do CER. Se você não quiser que seu(a) filho(a) participe mais deste estudo, pode pedir para sair - isso não vai afetar o seu tratamento no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas, que vai continuar sendo realizado habitualmente. Não haverá ressarcimento do ponto de vista financeiro por parte dos pesquisadores ou da Instituição, inclusive em relação ao transporte ou alimentação durante o tratamento e seguimento. O participante tem direito à indenização se houver dano decorrente exclusivamente pela participação na pesquisa, sem considerar os riscos próprios da doença e tratamento. As suas informações serão guardadas em sigilo, ou seja, somente os pesquisadores poderão ver os dados e ninguém mais. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, concordo que meu filho (minha filha) participe do presente estudo. Após as assinaturas, você receberá uma cópia desse termo de consentimento, assinado e rubricado pelos pesquisadores. Nome do responsável legal: Assinatura Data TERMO DE ASSENTIMENTO Declaro ter compreendido as explicações e objetivos da pesquisa que foram feitas para mim e para meu pai ou minha mãe (ou outro responsável) e concordo em participar do estudo. Nome do Voluntário: Assinatura Data Nome do Pesquisador: Assinatura e carimbo Data Contato do Comitê de Ética em Pesquisa do HC e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - (16) larissam@hcrp.usp.br; Telefones: (16) /

39 36 Pesquisadores responsáveis pelos exames: Larissa Martins Garcia e Daniel Augusto Carvalho Maranho 36

40 37 ANEXOS ANEXO A- PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA 37

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