EFICÁCIA DE EXERCÍCIOS DE MARCHA E DE EQUILÍBRIO NO QUADRO ÁLGICO E NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTES COM OSTEOARTROSE DE JOELHO

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1 EFICÁCIA DE EXERCÍCIOS DE MARCHA E DE EQUILÍBRIO NO QUADRO ÁLGICO E NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTES COM OSTEOARTROSE DE JOELHO Felipe Alves Jachstet, Bernardo Echeverria dos Santos, Lilian Pinto Teixeira, Eloá Ferreira Yamada Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA), Curso de Fisioterapia, Endereço: BR 472, Km 592, Caixa Postal 118, CEP , Uruguaiana - RS, eloayamada@unipampa.edu.br Resumo - A osteoartrose (OA) é uma doença articular crônica e degenerativa, que leva a incapacidade funcional e reduz a qualidade de vida. Apesar de não haver uma cura conhecida para OA, o tratamento fisioterapêutico busca diminuição da progressão da doença, redução da dor, melhora da mobilidade e melhora do equilíbrio. Participaram 10 pacientes, com média de idade 58,3±6,10 anos, e foram avaliados quanto ao grau de dor, à amplitude de movimento (ADM) de joelho, e à qualidade de vida (questionário SF- 36). Os pacientes realizaram um protocolo de 14 sessões, a 1ª e a última sessões foram de avaliação e reavaliação, da 2ª a 7ª sessões foram realizados exercícios terapêuticos de alongamento, fortalecimento e aeróbicos, a partir da 8ª sessão era iniciado o treino de marcha e de equilíbrio. Os pacientes apresentaram melhora estatisticamente significante, para p<0,05, na ADM de joelho, diminuição do nível de dor, e no domínio dor do questionário de qualidade de vida SF-36 p<0,05. Os resultados indicaram que associação de exercícios terapêuticos, treino de marcha e equilíbrio mostrou-se eficaz na melhora da dor e função em pacientes com OA de joelho. Palavras-chave: Osteoartrose de joelho, Fisioterapia, Exercícios terapêuticos, Marcha, Equilíbrio. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Introdução A osteoartrose (OA) é uma doença articular crônica e degenerativa, que leva a incapacidade funcional e reduz a qualidade de vida. (Zhang, 2010). Os principais tecidos afetados pela osteoartrose são a cartilagem, líquido sinovial e o osso subcondral. (Krasnokutsky, 2008) É caracterizada pelo desgaste da cartilagem articular e alterações ósseas, diminuição do espaço articular e formação de osteófitos marginais. (Duarte, 2013). Na osteoartrose, a cartilagem é o tecido mais afetado, apresentam fibrilações, fissuras e ulcerações. Na fase avançada da OA não há mais nenhuma cartilagem, deixando o osso subcondral totalmente exposto, causando deformidades articulares. (Lorentz, 2006). Múltiplos fatores de risco etiológicos e processos fisiopatológicos contribuem para a natureza progressiva da doença. A etiologia da OA pode ser idiopática, ou secundária, devido a traumas e diversas doenças. (Camanho, 2001) Em todo o mundo 9,6% dos homens e 18% das mulheres com idade superior a 60 anos tem artrose sintomática (OMS). Segundo a OARSI, a osteoartrose de joelho é maior causa de dor e incapacidade de locomoção no mundo. Os pacientes portadores de OA de joelho apresentam dor, rigidez articular, diminuição da amplitude de movimento, diminuição de força e resistência muscular. Devido às essas alterações, os pacientes podem desenvolver uma marcha compensatória: com alterações na descarga de peso, com menor amplitude de movimento do joelho por consequência da rigidez articular, com diminuição de força do quadríceps femoral, que provoca uma desarmonia entre os grupos musculares, e também levará a um déficit no equilíbrio e incapacidade funcional progressiva (Coimbra IB, 2002; Hortobágyi, et.al, 2005; Mündermann, 2005; Alfredo, 2012; Rezende, 2013). Apesar de não haver uma cura conhecida para OA, o tratamento busca diminuição da progressão da doença, redução da dor, melhora da mobilidade e funcionalidade articular, com isso, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. (Krasnokutsky, 2008). Na Fisioterapia, os principais objetivos para o tratamento são a melhora funcional e da qualidade de vida dos pacientes. Através do ganho de força, que adia ou detém a progressão da doença e tem demonstrado eficácia, na diminuição da dor, melhora da função e qualidade de vida (Roddy, 2005, Iwamoto, 2007, Doi T, 2008; Jan, 2008); o treinamento de marcha tem se mostrado eficaz, pois o paciente através de uma melhor 1

2 biomecânica em sua marcha que resultará em uma melhora da dor e função da articulação. (Shull P. B, et al. 2013); os exercícios de equilíbrio também são ferramentas úteis na reabilitação, pois têm efeitos como diminuição de sintomas como dor e função na vida diária e na mobilidade. (Chaipinyo e Karoonsupcharoen, 2009); além disso, a fisioterapia pode utilizar recursos terapêuticos no tratamento da OA. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de um protocolo de exercícios com associação de fortalecimento muscular, treino de marcha e de equilíbrio na redução da dor, amplitude de movimento e qualidade de vida dos pacientes. Metodologia Participaram indivíduos com diagnóstico médico de OA de joelhos uni ou bilateral, de ambos os gêneros, que buscaram atendimento junto ao Estágio Supervisionado de Fisioterapia em Ortopedia, Traumatologia e Reumatologia da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA). Os indivíduos passaram pelos seguintes critérios de inclusão: diagnóstico clínico de OA de joelho e exame radiológico com laudo médico, para pacientes medicados não ter nenhuma alteração da dosagem da medicação por pelo menos um mês e possuir tempo disponível para realização das sessões. Foram excluídos do estudo os indivíduos que apresentavam artroplastia de joelho na articulação afetada ou qualquer outro procedimento cirúrgico nos membros inferiores nos últimos seis meses, aplicação de injeções intra-articulares no joelho em menos de três meses, trombose ou que já tenham apresentado eventos trombóticos, cardiopatias, uso de marca-passo artificial, hipertensão arterial sistêmica não controlada, artrite reumatoide, câncer, incapacidade de compreender e completar as instruções e avaliações propostas. Os indivíduos eleitos a partir dos critérios de inclusão e exclusão foram esclarecidos verbalmente e por escrito através de um termo de consentimento livre e esclarecido. O protocolo experimental foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Pampa - UNIPAMPA, em consonância com a resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, sob parecer n , de outubro de Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação antes e após as sessões de fisioterapia constituída por análise do nível de dor, de amplitude de movimento (ADM) do joelho, e de qualidade de vida. Protocolo de Pesquisa Para a avaliação fisioterapêutica foram utilizadas as seguintes técnicas: Avaliação de dor: foi realizada por meio da Escala Visual Analógica de Dor (EVA), na qual o paciente relata seu grau de dor através de uma escala ilustrada e numerada de 0 (zero - nenhuma dor) a 10 (dez - dor intensa), na qual as extremidades significam ausência de dor e pior dor imaginável. No momento da avaliação, o paciente considerou a pior dor durante as últimas 24 horas (NICOLAKIS et al., 2002). Avaliação da amplitude de movimento (ADM): foi realizada por meio da goniometria, para medir os ângulos articulares do joelho. Durante a avaliação o paciente foi posicionado em decúbito ventral, com os joelhos em extensão, o goniômetro foi posicionado no plano sagital com eixo no centro na articulação do joelho, e o paciente quando realizou o movimento ativo de flexão de joelho, o terapeuta alinhou o braço móvel do goniômetro à perna do paciente, verificando então o ângulo do movimento de flexão do joelho (MARQUES, 2003; CIPRIANO, 2005). Questionário de Qualidade de Vida SF-36: tem como objetivo avaliar a qualidade de vida do paciente em relação: à capacidade funcional, aos aspectos físicos, à dor, ao estado geral, à vitalidade, aos aspectos sociais, aos aspectos emocionais e à saúde mental. A pontuação é de cada domínio e analisado separadamente, e não há escore total. Esse questionário foi traduzido e validado no Brasil (CICONELLI, 1999). Os indivíduos realizaram exercícios terapêuticos padronizados da 2ª a 7ª sessões (os pacientes portadores de OA de joelho, são encaminhados pelos médicos para 10 sessões de Fisioterapia, e os pacientes que concordaram em participar dessa pesquisa, realizaram efetivamente 12 sessões de tratamento, além da sessão de avaliação e de reavaliação): aquecimento na bicicleta ergométrica por 10 minutos sem carga, alongamento de isquiotibiais com auxílio da faixa elástica da cor cinza por 30s, exercício ativo de flexão de quadril associado à extensão de joelho (elevação da perna reta), exercício de flexão de isquiotibiais resistido com caneleira de 0,5kg, exercício de extensão de joelho resistido com caneleira de 0,5kg, exercício isométrico de adutores de quadril com o rolo terapêutico mantendo por 05s, exercício de abdutores de quadril resistido com faixa elástica da cor cinza. 2

3 Os exercícios de fortalecimento foram realizados em 2 séries de 10 repetições. A partir da 8ª sessão de Fisioterapia, foram incorporados às condutas, exercícios específicos, de marcha e de equilíbrio. Assim, os exercícios específicos foram: Exercícios de Agilidade por meio do Treino de Marcha: treino de marcha para frente, lateral, com passos cruzados no sentido anterior e posterior respectivamente, treino de marcha cruzada lateralmente e com mudanças de direção ao comando do terapeuta. Inicialmente, realizou-se 3 séries com 10 passos, e a cada duas sessões aumentou-se o número de passos, para 15 e 20 passos. E exercícios de Treino de Equilíbrio: exercício de perturbação de equilíbrio unipodal sobre um travesseiro e exercício de perturbação de equilíbrio unipodal sobre a prancha de equilíbrio. Realizou-se 5 repetições em cada perna mantendo por 10s cronometrados. A cada duas sessões aumentou-se o tempo cronometrado para 20 e 30s. Para análise estatística foi utilizado o Teste t student pareado para comparação antes e após os tratamentos, e foi considerado como significante um p<0,05. Resultados Participaram do estudo 10 pacientes, composto por 8 mulheres e 2 homens dos quais, a média de idade foi de (média±dp) 58,30±6,10 anos, com IMC 32,27±5,12 kg/m² classificado como obeso classe I (30,00-34,90kg/m²). Os resultados nível de dor antes da intervenção foi de 3,70±2,41 e após, foi de 0,60±0,84, p<0,05 (Figura 1). significativa ao se comparar com o valor inicial (p<0,05). A ADM de flexão de joelho apresentou melhora na magnitude dos valores, após a intervenção em ambos os membros inferiores. No membro inferior direito (MID) a média de valores antes do tratamento foi de 108,50±9,22 e pós-intervenção 112,50±9,05, com p<0,05, e no membro inferior esquerdo (MIE) antes da intervenção a ADM era de 107,10±10,17 e pós-intervenção 111,40±10,41, p<0,05 (Figura 2). Figura 2 ADM de flexão de joelhos, antes e depois do tratamento fisioterapêutico. Diferença estatisticamente significativa ao se comparar com o valor inicial (p<0,05). A ADM de extensão de joelho também apresentou melhora quando comparados os dados após a intervenção fisioterapêutica. Os valores do MID antes da intervenção foi de 3,40±1,26 e depois foi de 2,00±1,82, p<0,05 (Figura 3). Figura 1 Grau de dor pela Escala Visual Analógica de Dor, antes e depois do tratamento fisioterapêutico. Diferença estatisticamente Figura 3 ADM de extensão de joelhos, antes e depois do tratamento fisioterapêutico. Diferença 3

4 estatisticamente significativa ao se comparar com o valor inicial (p<0,05). Em relação à qualidade de vida, os resultados obtidos por meio do questionário SF-36, houve melhora nos domínios aspecto físico, dor, estado geral de saúde e aspectos emocionais, mas somente o domínio dor foi estatisticamente significante (p<0,05) (Tabela 1) Tabela 1 Domínios do Questionário de Qualidade de Vida SF-36, antes e depois do tratamento fisioterapêutico. SF-36 Antes Depois p Capacidade Funcional 44,50±17,07 42,00±12,52 0,46 Aspecto Físico 15,00±21,08 40,00±41,16 0,07 Dor 35,30±16,14 47,60±14,57 0,01 Estado Geral de Saúde 58,40±29,18 63,10±24,86 0,39 Vitalidade 61,50±17,33 59,50±22,29 0,62 Aspectos Sociais 70,00±28,99 58,75±27,67 0,12 Aspectos Emocionais 10,00±22,50 36,67±39,91 0,10 Saúde Mental 73,60±22,64 70,40±25,59 0,49 Discussão A intervenção realizada obteve resultados estatísticamente significativos nas variáveis de nível de dor, amplitude de movimento para flexão e extensão de joelho. Estudos têm demonstrado a efetividade de treinamento de força na redução da dor (Doi, 2008; Jan, 2008). Outro estudo compara intervenções com treino de equilíbrio fortalecimento muscular, ambos os grupos apresentaram redução da dor e não houve um tratamento superior ao outro (Chaipinyo e Karoonsupcharoen, 2009). Estudos anteriores também demonstram a efetividade do treino de marcha na redução da dor e melhora da função de indivíduos com OA. (Shull P. B, et al. 2013); Os resultados obtidos no domínio dor do questionário SF-36, assim como na EVA de dor, o que demonstra o resultado positivo do protocolo proposto com redução sobre o nível de dor dos pacientes Os pacientes apresentaram melhora da função articular, os resultados demonstram aumento na ADM em ambos os movimentos avaliados, flexão e extensão de joelho. Não foi encontrado estudo em que houvesse associação do treino de marcha, equilibrio e fortalecimento muscular no tratamento da OA, com os resultados encontrados a associação sugere ser uma boa opção no tratamento da OA, evitando ou retardando a progressão da doença e reduzindo os sintomas. Conclusão Este estudo teve como finalidade avaliar a eficácia de um protocolo de exercícios de fortalecimento muscular, treino de marcha e de equilíbrio na redução da dor, amplitude de movimento e qualidade de vida dos pacientes com OA de joelho. Os resultados indicaram que o protocolo de exercícios realizado pelos pacientes, mostrou-se eficaz na redução dor e aumento da ADM de flexão e extensão de joelho. Referências - ALFREDO, P. P. Eficácia da laserterapia de baixa potência associada a exercícios em pacientes com osteoartrose de joelho: estudo randomizado e duplo-cego f. Tese (Doutorado em Ciências) - Universidade de São Paulo, São Paulo. 2011; - CAMANHO, G. L. Tratamento da osteoartrose do joelho. Rev Bras Ortop. V.36, n. 5, p CICONELLI R. M.; et al. Tradução para língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36. Rev Bras Reumatol V.39, n.3, p , CHAIPINYO, K.; KAROONSUPCHAROEN, O. No difference between home-based strength training and home-based balance training on pain in patients with knee osteoarthritis: a randomised trial. Australian Journal of Physiotherapy V.55, n.1, p CIPRIANO J. J. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. São Paulo: Manole; COIMBRA, I. B.; et al. Consenso brasileiro para o tratamento da osteoartrose (osteoartrite). Rev. Bras. Reumatol. V.42, n.6, p , DOI, T.; et al. Effect of Home Exercise of Quadriceps on Knee Osteoarthritis Compared with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Am. J. Phys. Med. Rehabil. V. 87, n.4, p ,

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