Fraturas Proximais Do fêmur. Isaac Rotbande

Transcrição

1 Fraturas Proximais Do fêmur Isaac Rotbande

2

3 Comorbidades Vários medicamentos

4

5 Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur anterior posterior

6 Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur art. retinaculares anteriores ANTERIOR art. circunflexa lateral

7 Anatomia Extremidade Proximal do Fêmur art. retinaculares posteriores POSTERIOR art. circunflexa medial

8 São raras em pacientes abaixo de 60 anos São mais frequentes na população branca do sexo feminino Pouca atividade física e ou recreacional As fraturas laterais >> são as mais freqüentes Possui maior taxa de óbito Possui menor morbidade Faixa etária mais avançada

9 Alterações neurológica Raça branca Tabagismo Hábitos de vida História de fratura de fêmur materna Fratura prévia do fêmur Dificuldade visual Abuso de alcool Uso prolongado de corticóide Uso de medicação que diminuem a massa óssea Uso de sedativos

10 A maioria dos pacientes apresenta história de quedas simples com trauma de baixa energia Fraturas não desviadas Dor a mobilização do quadril Fraturas desviadas Encurtamento Rotação externa Incapacidade para deambular Fraturas distais do rádio Fraturas da extremidade proximal do úmero Pacientes com pouca mobilidade Contraturas úlceras de pressão

11 90 % dos pacientes tem idade superior a 65 anos 2 a 3 vezes maior incidência na raça branca 75% ocorrem no sexo feminino 10 % morrem nos primeiros 30 dias 15 a 20 % morrem em um ano 50% não retornam as suas atividades anteriores a fratura Dores persistentes Diminuição da capacidade de marcha Mais leitos dias que AVE ou doenças cardíacas

12 Diagnóstico RX simples AP Axial

13 Diagnóstico Ressonância Magnética

14 Diagnóstico Tomografia Computadorizada

15 Diagnóstico RX simples AP CROSS TABLE ``

16 Tratamento: Objetivo Período mínimo no leito Deambular o mais cedo possível Cirurgia segura e o mais precoce possível Minimizar a chance de reoperar Pré operatório História cuidadosa Avaliação clínica exames complementares Avaliar comorbidades Programar cirurgia Iniciar clexane Pós operatório Antibiótico profilático Prevenir TVP Fisioterapia respiratória imediata Reabilitação fisioterápica Treinamento de marcha

17 Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

18 Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

19 Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

20 Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

21 Classificação das Fraturas Fraturas intracapsulares Fraturas intertrocantéricas Fraturas subtrocantéricas Fraturas trocantéricas

22 Fraturas mediais Colo

23 Quadro Clínico Dor Impotência funcional Encurtamento do membro Abdução do quadril Rotação externa (30-40 )

24 Quadro Clínico Fraturas impactadas Desconforto moderado no quadril A rotação externa pode não estar presente Geralmente apresenta mobilidade do quadril com dor discreta A avaliação do encurtamento é difícil Pode deambular

25 Classificação: Garden 1961 Tipo I Impactado em valgo Tipo II Sem desvio Estáveis Tipo III Desvio parcial Tipo IV Desvio total Instáveis

26 Tratamento Atividades do paciente Função cognitiva Idade Comorbidades Tipo de fratura Qualidade óssea Conservador Fixação percutânea in situ `` Redução e fixação Hemiartroplastia unipolar Hemiartroplastia bipolar Artroplastia total

27 Conduta

28 Tratamento Fraturas estáveis: < ou > que 60 anos Garden I e II Tratamento cirúrgico Tratamento conservador Fixação in situ `` Pacientes de alto risco para anestesia Não deambulador com leve desconforto Demência Severa Zuckerman J Am Acad Orthop Surg 2008

29

30

31 Tratamento

32 Fraturas instáveis: Garden III e IV Artroplastia Complicações da Artroplastia Redução e fixação Osteonecrose Pseudartrose Revisão

33 Fraturas instáveis: Garden III e IV Redução e fixação Artroplastia Canulados DHS Unipolar Bipolar Total 60 anos < 60 anos 65 anos 75 anos

34 Tratamento Fraturas Instáveis < 60 anos Garden III e IV Redução fechada + - Redução aberta Fixação interna Parafusos DHS

35 Tratamento Fraturas Instáveis: > 60 anos Garden III e IV Artroplastia Hemi artroplastia Prótese total Prótese unipolar Prótese Bipolar

36 TRATAMENTO Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV Alterações cognitivas significativas Grandes comorbidades Mobilidade limitada a casa Unipolar hemiartroplastia Thompson cimentado

37 Tratamento Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV Sem alterações cognitivas Independente quanto a mobilidade Sem grandes comorbidades Acima de 40 anos com fatores de risco para osteoporose Artroplastia total do quadril

38 Tratamento Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV Mobilidade independente curtas distâncias Poucas alterações cognitivas Presença de leves comorbidades Hemi artroplastia bipolar

39 Complicações Fixação in situ : 6,4% Pseudartrose 4% Osteonecrose Redução e fixação: 25,5% Não consolidação 10.9% Necrose avascular Artroplastia: 2.2% Luxação 3.3% Infecção

40 Fraturas laterais Intertrocantéricas

41 Fraturas Intertrocantéricas Fraturas Laterais Faixa etária maior que a das fraturas intracapsulares Mortalidade maior e Morbidade menor Mortalidade no 1 ano 14 a 50% Mais freqüente na mulher

42 Diagnóstico Clínico Dor Incapacidade Funcional Encurtamento evidente Rotação externa (90 ) Abdução do membro Aumento de volume no quadril

43

44 31-A1 Classificação da OTA 31-A2 Fraturas são consideradas estáveis na ausência de cominuição da cortical posteromedial 31-A3

45 Tratamento Tipo de fratura Qualidade óssea Funções cognitivas Osteoartrose Conservador Fixação interna Artroplastia Fixador externo comorbidades

46 Redução e fixação interna Qualidade da redução Escolha do implante Colocação do implante Sistema DHS Hastes intramedulares Placa tubo com parafuso deslizante

47 31-A1 31-A2 31-A3

48 Qual a técnica a utilizar?

49 Tratamento: Conduta OTA 31 - A1 DHS OTA 31 - A3 HIM longa

50 Tratamento: Conduta OTA 31 A2 hastes cefalomedulares

51

52 Complicações Desvio em varo Desvios rotacionais Pseudartrose Necrose da cabeça femoral (muito raro) Falência do material de síntese Infecção

53

54 População Masc. > 60 = 5.49 % Fem. > 60 = 8.33 % Pop. > 60 = IBGE Rio de Janeiro 2015 Cerca de fraturas / ano Cerca de 24 fraturas / dia

55 Rio de janeio RJ 2000 RJ 2030 População = Pop > 60 = fraturas / ano 37 fraturas / dia Masc > 60 = 3.98 % 52% Masc > 60 = 7.2 % SUS $ Fem > 60 = 5.31 % Fem > 60 = Sistema suplementar $

56 Custo social A taxa de mortalidade não diminuiu nos últimos 50 anos 28 a 37 % óbito no primeiro ano 30 % incapacidade permanente 40 % incapacidade para deambular sozinho 80 % incapacidade de retomar plenamente suas atividades

57 O que podemos fazer? Massa óssea: Massa óssea Aumento Profilaxia da perda Evitar quedas idade Evitar fraturas

58 Uso de alendronatos e mudança no estilo de vida Suplementação de cálcio e vitamina D Redução do tabagismo Moderação do uso de álcool Atividades físicas

59 Quedas: 1/ 3 da população acima de 60 anos sofre quedas 50 Women Men 40 Incidence of fall (%) Age group (y)

60 Podemos evita - las?

61 Alterações cognitivas Sarcopenia senil Alteração: Alteração do sistema vestibular equilibrio QUEDA Alteração da visão marcha

62 Medicações Hipotensão postural Anemia Desitratação Calçado inadequado Demência Depressão QUEDA Uso de alcool Pisos irregulares Meio ambiente inadequado

63 Círculo Negativo Redução da motivação Fatores de risco para queda Queda Descondicionamento geral Diminuição da mobilidade Redução da atividade Perda da confiança Medo 5 % Fratura

64 Avaliação clínica do paciente Identificação das disfunções da marcha da marcha e do equilíbrio Baropodometria

65

66 Avaliar visão e sistema vestibular Restringir ingesta alcoolica Avaliar os pés, calçado e as condições de marcha Rever medicamentos Projeto casa segura Treinamento funcional Exercícios de propriocepção Exercitar equilíbrio Exercícios com carga Aspectos emocional do paciente

67 Podemos afirmar que nem todas as fraturas são obra do acaso Principalmente a segunda fratura

68 Após uma fratura por insuficiência chance de nova fratura >> 86 % de 50 % das fraturas proximais do fêmur apresentaram uma fratura prévia Fratura prévia Risco de fratura Tratamento adequado reduz em 50 % a segunda fratura Redução de 25 % das fraturas de fêmur

69 O que estamos fazendo para evitar a segunda fratura? Tratamos ou orientamos o nosso paciente a fim de evitar a segunda fratura? Valorizamos a lombalgia do idoso? Valorizamos a fratura da extremidade distal do radio? Avaliamos os fatores que favorecem a queda do idoso? Tratamos o paciente idoso de forma adequada?

70 Rozental et al. JBJS 2008

71 Rozental et al. JBJS 2008

72 Após a primeira fratura tratar o paciente para evitar a segunda Orientar o paciente para evitar queda Reabilitação adequada Melhorar a qualidade óssea ( SUS Pamidronato e Rizedronato ) Calcio Vitamina D Drogas ( SUS Calcitriol ( SUS Pamidronato e Rizedronato )

73 RECADO FINAL Morbidades associadas a fraturas proximais do fêmur são altas e aumentam com a idade Morbidades que ocorrem com a imobilização dos pacientes TVP Embolia pulmonar Pneumonia Descondicionamento muscular Morbidades de procedimentos cirúrgicos Complicações anestésicas Infecções Falência do material de síntese Fratura peri-protética Não união

74 RECADO FINAL Rever os procedimentos ortopédicos Revisar procedimentos anestésicos Trabalhos em equipe com clínico, geriatra, anestesista fisioterapeuta e outros Seguir protocolos de prevenção de TVP Técnica cirúrgica para deambulação precoce Recomendações para tratamento da osteoporose

75 RECADO FINAL Operar em menos de 24 hs. Reduzir o período de internação, o objetivo é restringir a 4 dias Reduzir custos Reduzir complicações Reduzir delírios adquiridos no hospital Reduzir reinternações Aumentar a satisfação dos familiares e do paciente

76 RECADO FINAL Demora na internação Transferência de unidades de saúde Equipe médica despreparada para a atenção ao paciente idoso Falta de condições hospitalares Falta de medicação Falta de implante adequado para a realização da cirurgia Na medicina privada demora na liberação do implante a ser utilizado

77

78