ROTEIRO DA AULA DE COMAS 3º ANO MÉDICO/2015

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1 Prof Dr Moacir Alves Borges ROTEIRO DA AULA DE COMAS 3º ANO MÉDICO/2015 1) Definição. 2) Etiologia e patologia 3) Diagnóstico a. História b. Exame geral c. Exame neurológico Nível de consciência Atividade motora Pares de nervos cranianos Pupilas Movimentos oculares Reflexo corneopalpebral 4) Síndromes do coma a. Herniações b. Lesão de tronco cerebral c. Comas metabólicos; d. Comas toxicos e. Comas especiais i. Locked-in ii. Mutismo acinético iii. Coma psicogênico. 5) Diagnóstico 6) Laboratório 7) Neuroimagem a. TC de crânio b. RM encefálica 8) Punção lombar 9) Eletrencefalograma; 10) Condutas na emergência 11) Progmóstico. 12) Referências

2 Posner et al, The diagnosis of stupor and end coma. New York, NY and Oxford, England: Oxford University Press: Alberstone CD, Benzel EC, Najm IM, Steinmetz MP. Bases Anatômicas do Diagnóstico Neurológico. Albertone CD, Armed, Porto Alegre Young GB et al, Stupor and coma in adults. Last literature review version 19.1: Janeiro 2011 This topic last updated: Maio 7, 2009 (More). Brust JCM. Coma. In Rowland LP, Pedley TA. Merritt Tratado de Neurologia. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, Prof Dr Moacir Alves Borges O ESTADO DE COMA AULA PARA DE GRADUAÇÃO DO 3º ANO DE MEDICINA Prof. Dr. Moacir Alves Borges moacirab@hotmail.com

3 CONSCIÊNCIA Representa o estado de perfeito conhecimento de si próprio e do meio Deve-se considerar sob dois aspectos o nível conteúdo da consciência CONSCIÊNCIA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA grau de alerta comportamental CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA a somatória de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano

4 COMA É o estado em que o indivíduo perde o reconhecimento de si próprio e do ambiente Trata-se da ausência ou diminuição do nível de consciência Sono? GRAUS DOS COMAS Estupor Letargia obnubilação

5 FISIOPATOLOGIA DO COMA Estruturas da formação reticular da ponte e mesencéfalo constituem o sistema ativador reticular ascendente (SARA), projetam-se difusamente no córtex cerebral, tendo sobre este ação estimuladora na manutenção do estado de vigília FISIOPATOLOGIA DO COMA Impulsos monoaminérgicos, colinérgicos, histaminérgicos constituem o centro da atividade que sustenta vigília Prosencéfalo basal Núcleo pré-óptico ventrolateral núcleo Tuber mamilar Núcleo dorsal da rafe núcleo lateral-dorsal lócus ceruleus tegmentopedúnculopontino

6 CONDIÇÕES PARA COMA 1. Lesão à nível do SARA 2. córtex cerebral bilateralmente ou ambos, levam a diminuição do nível de consciência 3. Distúrbios metabólicos, tóxicos, infecciosos e hipotermia comprometem a vigilância.??? AVALIAÇÃO DO PACIENTE COMATOSO ANAMNESE EXAME CLÍNICO GERAL EXAME NEUROLÓGICO

7 ABORDAGEM DO COMATOSO Avaliação 1 Sinais vitais Exame neurológico Loboratório: Hemograma, glicose, uréia e creatinina, protombina, gasometria, TGO,TGO, EEG, TC, EEG, RM, PIC; ABORDAGEM DO COMATOSO Procedimento Entubação se Glasgow 8 Estabilizar pressão Suplemento de O 2 Acesso venoso Glicose 50% EV, 50ml; Tiamina 100 mg/ev Tratar crise epiléptica com fenitoína

8 EXAME NEUROLÓGICO Nível de consciência Ritmo respiratório Exame neuro-oftalmológico Respostas motoras a estímulos EXAME NEUROLÓGICO Pesquisando nível de consciência Palmas perto da orelhas Estímulo doloroso nervo supra-orbitário ângulos mandibulares compressão esternal

9 EXAME NEUROLÓGICO Resposta do paciente Vocalização Abertura dos olhos Retirada da estímulo ESCALA DE GLASGOW ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA

10 ESCALA DE GLASGOW ABERTURA OCULAR - Espontânea 4 - Estímulos verbais 3 - Estímulos dolorosos 2 - Ausência 1 ESCALA DE GLASGOW MELHOR RESPOSTA VERBAL - Orientado 5 - Confuso 4 - Palavras inadequadas 3 - Sons inintelegíveis 2 - Ausência 1

11 ESCALA DE GLASGOW MELHOR RESPOSTA MOTORA - Obedece comandos verbais 6 - Localiza estímulos 5 - Retirada inespecífica 4 - Padrão flexor anormal 3 - Padrão extensor anormal 2 - Ausência 1 ESCALA DE GLASGOW Leves : 13 a 15 Moderados : 9 a 12 Graves : 3 a 8

12 Exame da motricidade Assimetrias Retirada do estímulo Queda da mão sobre a face RITMO RESPIRATÓRIO Ritmo de Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central Respiração apnêustica Respiração atáxica

13 RITMO RESPIRATÓRIO Ritmo de Cheyne-Stokes Taquipnéia/apnéia Respiração superficial, rápida e profunda de 30 a 170 segundos pontuados por períodos de apnéia durando 20 a 60 segundos. Pode ser causada pela elevação da pressão intracraniana, ICC grave, insuficiência renal, meningite, dose excessiva de drogas ou remédios, anóxia cerebral RÍTMO RESPIRATÓRIO Ritmo de Cheyne-Stokes

14 RÍTMO RESPIRATÓRIO Ritmo de Cheyne-Stokes RÍTMO RESPIRATÓRIO Ritmo de Kussmaul Respiração rápida (acima de 20 irpm), profunda (lembrando suspiros) e trabalhosa, sem pausa. Pode ser causada por insuficiência renal ou acidose metabólica, em particular cetoacidose diabética.

15 RÍTMO RESPIRATÓRIO Ritmos respiratórios EXAME NEURO-OFTALMOLÓGICO Fundoscopia Exame das pupilas Movimentos oculares

16 EXAME DAS PUPILAS Pupilas mióticas e reativas Pupilas médias e reativas Pupilas médias e fixas Pupila midriática e fixa unilateralmente pupilas puntiformes e reativas Tamanho 3 a 7 mm MOVIMENTOS OCULARES Movimentos oculares espontâneos Reflexo óculo-cefálico Reflexo óculo-vestibular

17 MOVIMENTOS OCULARES ESPONTÂNEOS Movimentos errantes Desvio conjugado dos olhos para cima Desvio conjugado dos olhos para baixo Desvio conjugado lateral MOVIMENTOS OCULARES ESPONTÂNEOS

18 REFLEXO ÓCULO-CEFÁLICO No paciente em coma, movimentos bruscos da cabeça para um lado, desviam os olhos para o outro. REFLEXO ÓCULO-VESTIBULAR Injeção de água fria no ouvido Observar nistagmo ou desvio tônico do olhar conjugado A presença deste reflexo representa integridade do tronco cerebral

19 RESPOSTAS MOTORAS Apropriadas Inapropriadas Ausentes RESPOSTAS MOTORAS

20 RESPOSTAS MOTORAS NO COMA DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO E ETIOLÓGICO HEMATOMAS, INFARTOS,TUMORES E ABSCESSOS 1. Localização supratentorial - disfunção hemisférica focal 2. Localização infratentorial - alterações pupilares, oculomotoras, respiratórias e motoras inapropriadas

21 HERNIAÇÃO CEREBRAL Herniação supra tentorial : 1-herniação subfalcina: girus singulado sob a foice do cérebro; Herniação Transtentorial(dois tipos): 2-herniação do uncus :dentro do hiato tentorial; 3-Herniação Central:deslocamento caudal do diencéfalo e tronco cerebral dentro do hiato tentorial; Herniação Subtentorial: aumento da pressão dentro da fossa posterior pode causar: 4-herniação das amigdalas cerebelares dentro do forame magno. Sinais Clínicos de herniação:deterioração do estado de consciência, hemiparesia ipsi e/ou contralateral, hipertensão e bradicardia (resposta de Cushing) e alteração respiratória que pode manifestar com ritmo de Cheyne-Stokes.Anisocoria na hernia de uncus,parada respiratória na herniação das amigdalas cerebelares. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO E ETIOLÓGICO

22 DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO E ETIOLÓGICO anóxia infecções distúrbios metabólicos intoxicação exógenas - disfunção encefálica difusa

23 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome do cativeiro Estado vegetativo persistente Distúrbio psiquiátrico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome do cativeiro Pseudomutismo acinético Também síndrome de locked-in Outras denominações estado de encarceramento Pseudocoma, síndrome de bloqueio, síndrome do cativeiro síndrome pontina ventral)

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Manifestações do locked-in Tetraplegia Anartria Perda da deglutição Perde o olhar lateralizado DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Locked-in preserva Consciência - SARA Piscamento Olhar vertical Comunica-se com piscamento EEG com alfa reativo Local da Lesão ponte ventral

25 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MUTISMO ACINÉTICO perda da consciência Paciente fica desligado do meio DIAGNÓSTICO DIFERÊNCIAL Diagnósticos diferenciais Mutismo acinético Coma vegetativo Catatonia Perda de consciência psicogênica Botulismo Comas