Delirium. Sammylle Gomes de Castro

Transcrição

1 Delirium Sammylle Gomes de Castro

2 Quadro Clínico ID : AC, 76 anos, masculino, natural de Barra do Sul, procedente de Joinville Fonte da história: filho QP: confusão mental. HDA: Paciente de 76 anos com antecedente de HAS e DM em uso de daonil 10 mg/dia, propranolol 40 mg a cada 12 horas e hidroclorotiazida 50 mg/dia, além de sinvastatina 20 mg/dia para tratar dislipidemia. Tem quadro de cerca de 4 dias de duração, com aparecimento de agitação seguida de períodos de sonolência, tem ficado acordado durante quase toda a noite, mas dorme a maior parte do dia. Neste período, tem se mostrado confuso e agitado, familiares negam história de febre e outros sintomas sistêmicos. Há cerca de 1 ano apresenta alteração de memória e alguma dificuldade em realizar tarefas como retirar dinheiro em caixas de banco que não eram problemas anteriormente.

3 Quadro Clínico ID : AC, 76 anos, masculino, natural de Barra do Sul, procedente de Joinville Fonte da história: filho QP: confusão mental. HDA: Paciente de 76 anos com antecedente de HAS e DM em uso de daonil 10 mg/dia, propranolol 40 mg a cada 12 horas e hidroclorotiazida 50 mg/dia, além de sinvastatina 20 mg/dia para tratar dislipidemia. Tem quadro de cerca de 4 dias de duração, com aparecimento de agitação seguida de períodos de sonolência, tem ficado acordado durante quase toda a noite, mas dorme a maior parte do dia. Neste período, tem se mostrado confuso e agitado, familiares negam história de febre e outros sintomas sistêmicos. Há cerca de 1 ano apresenta alteração de memória e alguma dificuldade em realizar tarefas como retirar dinheiro em caixas de banco que não eram problemas anteriormente.

4 Introdução A palavra delirium deriva do latim delirare, que literalmente significa estar fora dos trilhos Importantes avanços na evolução conceitual de delirium ocorreram somente a partir do século XIX, sendo que no século XX Engel e Romano estabeleceram uma base científica aos conceitos da patofisiologia. Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos para designar delirium, sendo o mais utilizado o estado confusional agudo

5 Delírio ou Delirium??

6 Delírio ou Delirium?? Delírio: manifestação clínica que pertence a vários tipos de transtornos mentais Delirium: Unidade, uma síndrome Síndrome cerebral orgânica mais comum no paciente idoso internado

7 Definição Situação clínica em que agudamente há um déficit global da atenção. O delirium é associado a: 1. Alteração da cognição que não pode ser atribuída a uma demência preexistente. 2. Desenvolvimento em um período curto (geralmente de horas a dias). 3. Flutuação ao longo do dia

8 É importante saber? Queixa comum (principal ou associada) em Emergências; Evento de alta incidência em pacientes idosos internados(>50%); Pacientes em UTI também sofrem bastante com esta condição(>80%, se VM instalada); Cerca de 15% da população acima de 80 anos Ultimas 48 horas de pacientes terminais

9 Agravamento do prognóstico Aumento da morbidade em curto prazo DELIRIUM Prolongamento da Internação Maiores taxas de mortalidade

10 Etiologia e Fisiopatologia Para a manutenção da atenção, temos algumas estruturas neurológicas: 1. Sistema Reticular Ativador Ascendente 2. Elementos mais rostrais do córtex

11 Pacientes com risco de desenvolver delirium sempre devem ser ativamente pesquisados, mesmo que não apresentem queixas!

12 Etiologia Como sofrimento agudo cerebral, o delirium pode vir associado às seguintes condições: Choque; Intoxicações agudas; DHE (hipercalcemia, hiponatremia, hipernatremia); DAB (acidemia); Infecções sistêmicas

13 Etiologia As principais causas-base associadas ao delirium são: Encefalopatias tóxico-metabólicas Doenças neurológicas agudas e focais Meningite Encefalite Vasculite Traumatismo craniano Concussão Sequelas mecânicas fixas Crises convulsivas Massas compressivas Hematomas Tumores

14 Fatores de Risco Paciente idoso Distúrbios prévios de SNC Delirium prévio Prejuízo cognitivo Permeabilidade em BHE Uso de medicamentos Anti-colinérgicos Benzodiazepínicos Uso de álcool/drogas Isolamento e estresse ambiental do pct, imobilidade, deficiência auditiva e visual

15 Fisiopatologia A fisiopatologia não é bem conhecida, mas parece ser multifatorial. Basicamente, quatro fatores parecem estar associados: 1. Alteração de neurotransmissores (aumento da função dopaminérgica e deficiência colinérgica) 2. Inflamação (alterações eletroencefalográficas, podem causar redução do fluxo cerebral) 3. Resposta aguda ao estresse (cortisol: comprometimento cognitivo) 4. Lesão neuronal (insultos metabólicos ou isquêmicos)

16 Podem causar delirium? Drogas usadas na doença de Parkinson? Antipsicóticos (antagonistas de receptores dopaminérgicos)? Doença de Alzheimer? Drogas anticolinesterásicas?

17 Quadro Clínico 1. Distúrbio de vigilância e aumento do nível de distração 2. Incapacidade de manter coerência de pensamento 3. Incapacidade de executar uma série de movimentos com objetivo definido Normalmente, não há sinais neurológicos focais (exceto: tremores, mioclonia, flappings)

18 Quadro Clínico Hipoativo: letargia, desatenção, diminuição da mobilidade. Pior prognóstico. Hiperativo: agitação, desatenção, combatividade. Diz frases desconexas e sem sentido. Sinais clínicos de outras doenças associadas ao quadro devem ser avaliados cuidadosamente

19 Diagnóstico O diagnóstico de delirium é clínico. Após o diagnóstico, os exames laboratoriais devem ser pedidos de acordo com a suspeita da causa ou dos fatores relacionados. Descartar infecção!

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22 Exames Complementares Todo paciente que chega ao pronto socorro com rebaixamento da consciência: pedir glicemia capilar! Outros exames podem ser úteis: Sódio, potássio, uréia, creatinina, cálcio, glicemia, hemograma Radiografia de tórax e eletrocardiograma Gasometria arterial

23 Exames Complementares Outros quadros geralmente associados ao delirium podem ser suspeitados e requerem exames específicos Hepatopatia Enzimas hepáticas + testes de função hepática Intoxicação medicamentosa Dosagem sérica de substâncias Endocrinopatias Testes para função tireóidea e adrenal Infecções Punção liquórica, hemocultura EEG: suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo

24 Diagnóstico Diferencial Hipoglicemia; Psicose de Korsakoff: perda de memória recente, associada à labilidade emocional e alucinações; Afasia de Wernicke: discurso fluente, porém desconexo, sem alterações nas demais funções mentais; Demência: geralmente é um quadro mais arrastado, podendo ser doença-base e ter picos de delirium, memória mais prejudicada que a atenção; Psicose aguda: EEG normal, com alucinações geralmente auditivas.

25 Tratamento Paciente chega ao pronto-socorro com delirium: 1. Glicemia capilar 2. ABCD primário e secundário 3. Buscar causas reversíveis

26 Tratamento Após os 3 passos, começa o tratamento do delirium. 1. Buscar e tratar a causa específica Hipoglicemia Hipotensão Hipoxemia Intoxicação por BZD ou opióides 2. Medicações 3. Medidas Inespecíficas

27 Medicações Avaliar criteriosamente medicamentos utilizados previamente pelo paciente! Delirium leve-moderado: SE NECESSÁRIO, Haloperidol 1-10mg Neurolépticos risperidona Delirium moderado-grave: Haloperidol VO ou IM: 1-5 mg Caso efeito não ocorra, pode-se dobrar a dose em 30 min Deve-se evitar doses >100 mg/dia Benzodiazepínicos Lorazepam(ação curta) Geralmente indicados em casos de abstinência Monitorizar função respiratória e nível de sedação

28 Medidas Inespecíficas Se baseia em medidas ambientais, que possuem forte indicação: Adequar iluminação noturna e diurna Manter localizadores temporais Permitir uso de aparelhos de correção auditiva ou óptica Permitir deambulação do paciente Permitir visitas em horários flexíveis

29 Bibliografia

30 Obrigada