Carla Thaís da Costa Roberta Pereira Navi. Clareamento Dental Interno e Suas Perspectivas Para O Clínico Geral

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1 Carla Thaís da Costa Roberta Pereira Navi Clareamento Dental Interno e Suas Perspectivas Para O Clínico Geral Universidade São Francisco Bragança Paulista, 2008

2 Carla Thaís da Costa Roberta Pereira Navi Clareamento Dental Interno e Suas Perspectivas Para O Clínico Geral Trabalho apresentado na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II, do curso de Odontologia, sob orientação temática do Professor Maurício Conti e sob orientação metodológica da professora Ms. Renata Bernardo como requisito de avaliação. Universidade São Francisco Bragança Paulista,

3 DEDICATÓRIA Dedicamos esse trabalho aos nossos pais, pelo apoio e confiança que sempre depositaram em nós ao longo de nossas vidas e de nossa formação profissional. Que nossas ações como profissionais e como pessoas possam servir de orgulho a eles. 3

4 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, que sempre nos iluminou, guiou nossos caminhos e nos deu força, coragem e determinação para lutar pelos nossos sonhos. A nosso orientador, Prof. Maurício Conti, pela grande amizade e por ter nos acompanhado nessa caminhada. Nossos sinceros agradecimentos. A professora Ms. Renata Bernardo, pela orientação metodológica, pela amizade e pela ajuda nos momentos de dúvidas durante a fase experimental deste trabalho. Ao nosso eterno mestre, Prof. Renato Antoniazzi, com participação integral em nosso trabalho, possuidor de grande carinho, atenção e prontidão em guiar-nos, com quem aprendemos sorrindo a superar obstáculos. Mesmo nas situações mais diversas e inesperadas, sempre esteve pronto, com sugestões oportunas e preciosas. Nunca esqueceremos os estímulos que tanto contribuíram para não hesitar diante das dificuldades e pela sua colaboração decisiva na elaboração deste trabalho. Sua amizade, confiança, orientação profissional e pessoal nos torna pessoas honradas em tê-lo como um grande amigo. Muito obrigada! A todos os demais amigos, professores, funcionários e colegas, cujo convívio, apoio e amizade foram indispensáveis durante todo o caminho, rumo à concretização deste trabalho. Todo trabalho científico é resultado de um equilíbrio, no relacionamento e na ação dos profissionais envolvidos. Demanda tempo e dedicação para sua execução. Para este trabalho não foi diferente. Por isso, queremos agradecer a participação de todos os profissionais que contribuíram direta e/ou indiretamente para o êxito alcançado. Muito obrigada a todos. 4

5 Quando escolhi a selva para aprender a ser, folha por folha, 5

6 estendi as minhas lições e aprendi a ser raiz, barro profundo, terra calada, noite cristalina, e pouco a pouco mais, toda a selva. Pablo Neruda 6

7 COSTA, C. T. da; NAVI, R. P. Clareamento dental interno e suas perspectivas para o clínico geral RESUMO Atualmente, um dos aspectos mais estimados no conjunto estético da face é o sorriso. Este fato estimulou o desenvolvimento de técnicas e materiais que proporcionem um resultado mais harmonioso, que satisfaça os anseios do paciente. Antigamente, dentes que apresentavam anomalias de cor recebiam desgastes para, em seguida, serem reconstruídos através de procedimentos diretos ou indiretos. Hoje, o profissional pode contar com técnicas altamente eficazes e seguras que possibilitam a reversão destes quadros de alteração de cor. O clareamento é a alternativa de primeira escolha quando há alteração de cor, permitindo a ocorrência de bons resultados, de forma menos invasiva e menos dispendiosa que a execução de coroas e facetas. Sendo assim, o objetivo deste trabalho é elucidar, através de uma revisão de literatura, as principais técnicas e procedimentos necessários para o clareamento de dentes não vitais. Palavras chave: clareamento; dentes não vitais; técnicas. 7

8 COSTA, C. T. da; NAVI, R. P. Dental internal bleaching and its perspectives to the general doctor ABSTRACT Nowadays, one of the aspects most appreciated in the aesthetic set of the face is the smile. This fact has stimulated the development of techniques and materials that provide a more harmonious result, that satisfies the longings of the patient. Previously, teeth that were presenting anomalies of color were being worn away, next, to be rebuilt by straight or indirect proceedings. At present, the professional can count with highly efficient and safe techniques that make possible the reversion of these cases of color alteration. The dental bleaching is the first choice when there is a color disturb, presenting good results, with a less invasive and expensive technique than coronas and facets. Being so, the objective of this work is to elucidate, through a revision of literature, the principal techniques, and necessary proceedings for the bleaching of teeth not vital. Key-words: dental bleaching; techniques; teeth not vital. 8

9 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 9 CAPÍTULO 1 Clareamento dental: arte da odontologia estética Histórico Etiologia das alterações de cor dos elementos dentais Prevenção do escurecimento dental Pré- requisitos para a execução do clareamento dental Indicações e contra-indicações para execução do clareamento dental de dentes não-vitais CAPÍTULO 2- A arte de clarear Agentes clareadores Técnicas de clareamento para dentes não-vitais Técnica mediata Técnica imediata Técnica mista Seqüências clínicas das técnicas de clareamento interno Técnica de clareamento mediata Técnica de clareamento imediata Técnica de clareamento mista Comprometimentos clínicos do clareamento de dentes não-vitais Cuidados pós-operatórios para o clareamento dental interno Casos clínicos CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 INTRODUÇÃO Nos tempos de hoje, cada vez mais a estética corporal vem ganhando destaque. O conceito de estética é abstrato e individual, embora possa ser influenciado pela sociedade ou meios de comunicação. Na odontologia, essa imposição não deixa de ser percebida. Nota-se que, cada vez mais, as pessoas se sentem desconfortáveis em apresentar um sorriso com dentes alterados em sua forma, cor ou alinhamento, o que pode causar desde certa retração em suas relações sociais e até sérios problemas emocionais. Dentre os vários avanços odontológicos na área da estética, o clareamento dental apresenta-se como um importante tratamento por ser fácil, seguro e conservador. Apesar de estar em alta atualmente, o clareamento dental não é uma descoberta da atualidade, pois vem sendo relatado na literatura específica mundial desde o século XIX, propondo-se uma variada gama de substâncias que provocariam o efeito desejado. Em termos de estética dental, a desarmonia na cor dos dentes é a mais percebida, muito mais do que outras anomalias. Com a crescente preocupação e busca pela estética, mais do que nunca o cirurgião dentista é procurado em seu consultório para, de alguma forma, tornar o sorriso mais belo. Uma das procuras mais acentuadas na corrida pela estética e beleza corporal é o clareamento dental, por isso o cirurgião dentista deve ter conhecimento adequado sobre os diversos produtos e técnicas disponíveis, para que assim possa promover o clareamento, seja ele em dentes vitalizados ou desvitalizados, com maior segurança e com bons resultados. Os dentes naturais são policromáticos, resultado de uma somatória de cores dos tecidos que os compõem, levando em conta as suas diferentes espessuras. Os dentes podem apresentar defeitos de calcificação e desenvolvimento, que alteram sua coloração natural, tais como: hipoplasia de esmalte, amelogênese imperfeita, hipocalcificação do esmalte, dentinogênse imperfeita, entre outros.também podem apresentar-se escurecidos por pigmentos exógenos, como: nicotina e alimentos que possuem corantes, refrigerantes a base de cola, chás, sucos, entre tantos outros 10

11 como a ação das bactérias, traumatismos, necrose pulpar, etc. Os dentes vitalizados também podem sofrer alteração de cor pelo uso ou ingestão inadequada de flúor, a fluorose dental (PÉCORA et al, 1996, p.5). Nossos dentes também acompanham o processo natural de envelhecimento do corpo. Os tipos e intensidades das descolorações dependerão da mistura de fatores genéticos, ambientais, do uso e abuso de determinadas substâncias e dos hábitos. As manchas intrínsecas também ocorrem pelo uso de tetraciclina durante o desenvolvimento do dente, promovendo alterações na estrutura da dentina. (PÉCORA et al, 1996, p.6). Certamente, a pessoa portadora de dentes escurecidos, ao procurar um cirurgiãodentista para resolver o seu problema estético, deve estar insatisfeita com a sua aparência e espera que o profissional saiba resolvê-lo. Para isso devemos estar preparados para dar um correto diagnóstico e o bom tratamento para cada caso. O clareamento dental consiste basicamente em devolver ou aproximar a cor original e translucidez normal do dente. O resultado é a harmonia, que também é influenciada pelo contorno, forma e simetria dos dentes. Considerando as várias técnicas de clareamento dental, pode-se agrupá-las em clareamento externo e interno Dois produtos são muito utilizados para o clareamento dental: o peróxido de hidrogênio em concentrações entre 5 e 35% e o peróxido de carbamida em concentrações entre 10 e 37,5 %. Produtos com concentrações mais elevadas são prioritariamente utilizados nas técnicas de consultório. Os dois produtos, quando em contato com a saliva e a estrutura dental, se dissociam formando oxigênio livre, o qual é o responsável pelo efeito de clareamento do dente (CONCEIÇÃO et al, 2005, p.61). As técnicas de clareamento interno estão indicadas para dentes submetidos a tratamento endodôntico que por algum motivo ficaram com aspecto escurecido. As técnicas utilizadas para os dentes vitais, também são utilizadas nos dentes nãovitais. Existe também a possibilidade de se fazer a abertura do acesso endodôntico e utilizar a câmara pulpar para colocar o peróxido de hidrogênio (35 a 38%) diretamente em contato com a dentina escurecida. A chamada técnica mediata 11

12 (walking bleach) faz uso de uma mistura de perborato de sódio e solução de peróxido de hidrogênio 35% ou de peróxido de hidrogênio em pó, colocada na câmara pulpar, que é selada e, assim, mantida por um intervalo de tempo de 2 a 7 dias. Nessas situações é indispensável realizar o selamento biológico do canal radicular com cimento de hidróxido de cálcio e cimento de ionômero de vidro ou fosfato de zinco para evitar difusão do agente clareador e minimizar o risco de reabsorção radicular externa. Se houver necessidade, duas ou três trocas do agente clareador subseqüentes podem ser executadas. (CONCEIÇÃO et al, 2005, p.65). A escolha dos materiais clareadores varia de acordo com a técnica que se irá empregar. O clareamento não é uma técnica que visa a branquear os dentes, mas sim clareá-los, deixando-os esteticamente muito mais bonitos e com aspecto saudável. Esse trabalho tem como objetivo observar os diversos tipos de agentes clareadores e técnicas disponíveis no mercado, avaliando seus mecanismos de ação, indicações, limitações, vantagens e desvantagens para estabelecer e indicar o tratamento mais adequado para cada caso, quando se tratar de dentes despolpados. Mediante os procedimentos de clareamento dental, a pesquisa pretende abordar as técnicas de clareamento interno para dentes desvitalizados, entre quais as técnicas mediata, imediata e mista, levantando na literatura específica, as diversas técnicas de clareamento dental intrínseco, efetuando uma revisão da literatura para poder avaliar o "estado da arte" deste procedimento tão procurado pelos pacientes atualmente. 12

13 CAPÍTULO 1. CLAREAMENTO DENTAL: ARTE DA ODONTOLOGIA ESTÉTICA Na odontologia, a estética é um fator que representa uma grande preocupação, tanto por parte dos profissionais, como pelos pacientes. O conceito de estética é muito subjetivo e, portanto, variável de pessoa para pessoa. Quando o assunto estética é abordado, uma das maiores dificuldades encontradas é exatamente na definição da palavra estética. Pode-se encontrar definições clássicas, como: Estética é a ciência da beleza presente na natureza e nas artes, entretanto a subjetividade é um fator determinante na definição da beleza. O que desperta a atenção de alguns pode não causar a mesma reação em outros. Cada indivíduo tem suas preferências próprias e o conceito de estética pode variar com a época, a idade e o tipo de cultura de uma comunidade. (MANDARINO, 2003, p.1). Fatores externos como a família, grupo social, atividade profissional, religião, localização geográfica e origem podem interferir no padrão estético. Na cultura moderna a aparência é de suma importância e exige um novo padrão de beleza do sorriso. O atual padrão de beleza traduz-se por dentes claros, bem contornados e corretamente alinhados. A beleza é um fator determinante na autoestima, e essa é crucial nos relacionamentos interpessoais. De acordo com Badra (1984), a boca é a morada do sorriso e carrega consigo grande responsabilidade. Desde o início da nossa vida a boca é o órgão de ligação do bebê com o mundo externo, na vida adulta ela é o órgão da expressão e comunicação social. Desta forma, pessoas procuram dentes brancos por diversas razões que podem ser: sociais, profissionais e psicológicas. Portanto, os profissionais de odontologia devem estar atentos à queixa principal do paciente, não o despertando para problemas estéticos se estes não forem da sua vontade. A estética dos dentes, não é privilégio dos dias atuais, pois desde o século XIX 13

14 preocupações desse tipo têm sido relatadas na literatura odontológica, com a utilização das mais variadas substâncias. A alteração de cor de um ou mais dentes, compromete o fator estético. Existem várias maneiras de recuperar a estética, desde procedimentos menos conservadores, como a utilização de recursos protéticos, até a mais conservadora, que é o clareamento dentário. As técnicas de clareamento podem ser empregadas tanto em dentes vitais quanto em não vitais e baseiam-se na aplicação de agentes químicos que, por uma reação de oxidação, removem pigmentos orgânicos dos dentes. A polpa cumpre um papel importante na manutenção da estética do dente, conservando o tom, matiz e translucidez dos dentes. Quando essa deixa de existir, ocorre uma alteração brusca na cor e no brilho do dente, ficando geralmente com um tom mais escuro, e matizes que podem variar entre o cinza, verde, pardo ou azulado. É de fundamental importância que o cirurgião dentista antes de iniciar um clareamento dental, saiba diagnosticar as possíveis causas das alterações de cor dos dentes, sejam eles vitais ou não-vitais. Os fatores que levam a modificação da cor dos dentes são os mais variados, podendo ser de origem endógena (sistêmica), determinadas no período de formação do germe dental, e de origem exógena, após a erupção dos dentes. As técnicas de clareamento dental apresentam uma série de vantagens como alternativa de tratamento estético, embora também possuam limitações e riscos, muitas vezes inviabilizando o tratamento clareador. Apesar de ser um tratamento conservador, mantendo as estruturas dentárias sadias, não é um procedimento previsível, mas de acordo com os estudos de Haywood (1996), o índice de sucesso inicial é de 92%. Desse modo, o tratamento por si só pode mudar significativamente a aparência dos dentes. Para isso é essencial que o profissional tenha um conhecimento com relação ao mecanismo de ação e à segurança biológica dos agentes clareadores para ter condições de indicá-los corretamente e informar seus pacientes sobre esses 14

15 aspectos, além de um adequado exame anamnético, clínico e radiográfico, que são essenciais para se obter o melhor prognóstico. 1.1 Histórico As preocupações referentes à estética são de longa data, desde 1860 existem técnicas que propõem o clareamento de dentes escurecidos. O uso das mais variadas substâncias foi proposto como: cloreto de cálcio, cloro, cloreto de alumínio, ácido oxálico, dióxido de enxofre, hipoclorito de sódio, entre outros. As últimas décadas do século XIX foram muito produtivas no campo do clareamento dental e diversos pesquisadores colaboraram ativamente. Dentre eles o autor destacou: Bogue (1872) e Charple(1877), que preconizavam o uso de ácido oxálico; Truman (1881) relatou que já utilizava o hipoclorito de cálcio como clareador dental desde 1864; Kirk (1893), estudioso do processo de oxidorredução, recomendava o uso do dióxido de sódio e Westakle, em 1895, difundia o uso da solução conhecida como pyrozone, uma mistura de 5 partes de peróxido de hidrogênio a 25% com uma parte de éter. (PÉCORA, et al., 1996, p. 2). Assim, no alvorecer do século XX, os agentes clareadores de dentes despolpados já eram bastante conhecidos e difundidos. As técnicas, de modo geral, eram similares, diferenciando o agente clareador empregado. (PÉCORA, et al., 1996, p. 2). Prinz (1994) preconizou uma técnica de clareamento dental na qual utilizava o perborato de sódio associado ao peróxido de hidrogênio a 30% e, ainda, ao agente calor. Essa técnica foi denominada como termocatalítica. Em 1938, Salvas recomendava clarear dentes escurecidos após o tratamento endodôntico com a mistura de perborato de sódio com água destilada. A pasta formada com esta mistura era colocada na câmara pulpar, previamente limpa, e aí mantida por vários dias. O uso do perborato de sódio com água foi ressaltado por Spasser, em Grosmann em 1946, e Maistoy, em 1967, citaram técnicas de clareamento de dentes despolpados com o uso de peróxido de hidrogênio a 30% 15

16 mais a ação do calor. (PÉCORA, et al., 1996, p.3). Na busca de agentes oxidantes mais potentes e suas associações, Nutting e Poe, propuseram uma modificação da técnica de Prinz (1924), aconselhando o uso do peróxido de hidrogênio a 30% misturado com o perborato de sódio. (PÉCORA, et al, 1996, p.3). Assim, por muitos anos, o agente clareador mais utilizado era, sem dúvida, o perborato de sódio, misturado com água ou com peróxido de hidrogênio a 30%, com ou sem aplicação de calor. A partir do trabalho pioneiro de Bleckman e Cohen (1951), passou-se a estudar a ação do peróxido de uréia peróxido de carbamida, na limpeza e desinfecção dos canais radiculares. Pesquisas posteriores levadas a efeito por Cobe (1960) e Steward et al. (1961) difundiram o uso do peróxido de uréia misturado com glicerina anidra (gly-oxide) para a limpeza e desinfecção dos canais radiculares. Esses produtos não só desinfetavam como clareavam os dentes. Porém, o peróxido de uréia peróxido de carbamida a 10%, ficou com seu uso limitado como auxiliar da instrumentação de canais radiculares e teve seu uso mais difundido após trabalhos de Steward et al. (1969) e Paiva e Antoniazzi (1973). (PÉCORA, et al, 1996, p.3). 1.2 Etiologia das alterações de cor dos elementos dentais Os dentes podem apresentar alterações de cor por uma série de fatores, e esses, por sua vez, podem estar associados determinando o fator etiológico do escurecimento. Devido à variedade de técnicas disponíveis para o clareamento de dentes vitalizados e desvitalizados é de suma importância que o cirurgião dentista saiba diagnosticar adequadamente essas alterações de cor, para indicar o melhor procedimento, utilizando apenas uma técnica ou associações de duas ou mais. O resultado de um adequado diagnóstico resultará em um melhor prognóstico, com economia da estrutura dental e estética mais satisfatória. As alterações de cor podem ser divididas em extrínsecas e intrínsecas, e as intrínsecas por sua vez podem ser subdivididas em pré-eruptiva e pós-eruptiva. 16

17 As alterações de cor extrínsecas estão localizadas sobre os dentes e geralmente são adquiridas do meio, após a erupção dental e estão associadas à alimentos e produtos com potencial corante, como o café, chá, vinhos, cigarros, entre outros, associados ao acúmulo de placa e presença de rugosidades, fendas e trincas nos dentes. Muitas vezes o seu tratamento consiste na simples remoção mecânica das manchas, por meio da profilaxia dental com taça de borracha com uma pasta abrasiva ou com uma profilaxia com jato de bicarbonato. As alterações de cor intrínsecas pré-eruptivas estão associadas à alterações estruturais no momento de formação dos dentes, o que ocorre no caso de dentinogênese imperfeita, amelogênese imperfeita, hipoplasia de esmalte, fluorose, manchamento por tetraciclina, entre outros. Segundo Ruschel et al (2000), a dentinogênese imperfeita é uma anomalia do tecido dentinário de caráter hereditário que afeta ambas as dentições. A dentinogênese imperfeita é transmitida por herança genética e difere da amelogênse imperfeita por atingir somente a dentina. A cor dos dentes pode variar do cinza ao violeta ou castanho-amarelado, mas em todos os casos apresentam uma tonalidade opalescente ou translúcida. Para Santos (2005), a amelogênese imperfeita é um grupo de doenças hereditárias que causa defeito na formação do esmalte dental e mostra heterogeneidade clínica e genética. As coroas podem ou não apresentar alterações de cor e quando existente essa pode variar do amarelo ao castanho. Em alguns casos o esmalte pode estar ausente ou apresentar sulcos e depressões. A hipoplasia do esmalte pode ser definida como uma formação incompleta ou defeituosa da matriz orgânica do esmalte. A hipoplasia pode ser do tipo hereditário ou devido a fatores ambientais. Dentre os fatores que podem provocar a ocorrência de hipoplasia de esmalte pode-se destacar: deficiências nutricionais, doenças exantemáticas (sarampo, varicela, escarlatina), sífilis congênita, hipocalcemia, traumatismo durante o nascimento, eritroblastose fetal, infeção ou traumatismo local, ingestão de fluoretos ou causas idiopáticas. O esmalte pode apresentar fossetas ou fissuras dispostas em fileiras horizontais, nos casos mais graves pode haver ausência de esmalte (MANDARINO, 2003). 17

18 A fluorose, nome que se dá as alterações de coloração dental proveniente da ingestão ou uso inadequado e excessivo do flúor, ocorre quando crianças ingerem doses excessivas de flúor durante a formação e calcificação do esmalte. A maioria de casos de fluorose é observada em regiões que apresentam água potável com concentração de flúor excedendo 1 ppm. Quando essa concentração excede 4 ppm, é de se esperar que a maioria da população infantil e adolescentes apresentem dentes manchados. (PÉCORA, et al, 1996, p.6). O autor ainda descreveu as manchas causadas por excesso de flúor como manchas simples, opacas e porosas. As manchas simples apresenvam uma coloração marrom em uma superfície lisa do esmalte, as manchas opacas apresentavam-se como uma mancha branca na superfície do esmalte e as manchas porosas são manchas escuras com defeitos na superfície do esmalte. Esta última corresponde bem ao tratamento clareador, porém o defeito de esmalte deve ser corrigido com tratamento restaurador com resina fotopolimerizável. (PÉCORA, et al, 1996, p.7). A alteração de cor causada pela utilização do medicamento à base de tetraciclina, pode causar danos estéticos terríveis. Este medicamento apresenta efeito adverso para o feto, quando utilizado por gestantes, através de sua transmissão via corrente sangüínea, e também para crianças pequenas, através da amamentação ou ingestão do mesmo. O período mais susceptível aos efeitos desta vai do sexto ao décimo mês de gestação, para os dentes decíduos, e do sétimo mês de vida intrauterina até aproximadamente os oito anos de idade, para os dentes permanentes. A tetraciclina liga-se ao cálcio e é incorporada aos cristais de hidroxiapatita até a sua mineralização, fazendo com que, desta forma, os dentes tomem a cor destes tecidos mineralizados. A incorporação de tetraciclina envolve predominantemente a dentina cuja matriz está em formação durante o período de consumo do medicamento. De acordo com Wong e Schimidt, (1991), e Belkhirir e Douki (1991), a alteração de cor vai depender do tempo de duração do consumo, do tipo de tetraciclina ingerido e da dose utilizada. Existem cerca de 2000 variantes deste medicamento, porém as mais comuns são: a clortetraciclina (Aureomicina) que causa uma alteração de cor marrom acinzentada; a Dimetilclortetraciclina (Dedermicina) e a Oxitetraciclina 18

19 (Terramicina) que provocam um manchamento amarelo, e a Doxiciclina (Vibramicina) que não causa alteração de cor. O manchamento vai variar em extensão, coloração, profundidade e localização e esta variação vai influenciar o tipo de tratamento. Em 1987, Feinman estabeleceu um sistema de classificação para os manchamentos por tetraciclina, composto em 4 graus: - Grau I: manchamento mínimo, amarelo-claro, marrom claro ou cinza-claro, uniformemente confinado aos ¾ incisais dos dentes; possui um prognóstico favorável com até três sessões de clareamento em consultório ou uma semana de clareamento caseiro. - Grau II: possui uma variação de amarelo-profundo, marrom ou cinza, com prognóstico favorável consistindo em até seis sessões de clareamento no consultório ou até 15 dias de clareamento caseiro. - Grau III: composto por manchas azuladas ou cinzas escuras, com presença de faixas ou bandas. Este caso responde bem ao tratamento clareador porém as bandas permanecem após tratamentos extensos, devendo-se associar ao facetamento; - Grau IV: apresenta manchas severas principalmente no terço cervical, com bandas marcadas e prognóstico desfavorável para o tratamento clareador. As alterações de cor intrínsecas relacionadas às causas pós-eruptivas, nos dentes com vitalidade pulpar, podem ocorrer de forma natural com o passar dos anos, pois os corantes e pigmentos da dieta, apesar de terem contato apenas com a superfície dos dentes, podem, quando em grande incidência e com o passar do tempo, sofrer um processo de impregnação no dente, uma vez que a estrutura dental apresenta um grau relativo de permeabilidade a substâncias com baixo peso molecular. (BARATIERI et al, 2001, p. 676). Temos também a situação de traumatismo, no qual o dente pode sofrer uma discreta ou significativa alteração de cor, devido a hemorragia no interior da câmara pulpar e, ainda assim, manter sua vitalidade. Essa alteração de cor pode regredir espontaneamente após 2 ou 3 meses após o traumatismo. Porém o dente pode manter-se escuro, sendo necessária uma avaliação clínica e radiográfica para verificar sua vitalidade, e assim analisar a viabilidade e necessidade de um 19

20 clareamento, seja intra ou extra-coronário. Em dentes não vitais o manchamento da coroa dental pode ocorrer em razão da incorreta realização da cirurgia de acesso à câmara pulpar com a remoção incompleta do teto da câmara, permitindo a retenção de sangue e restos pulpares. Pode também advir de hemorragias tanto durante a pulpectomia quanto após ao traumatismo, além da decomposição da matéria orgânica como conseqüência de necrose pulpar. Substâncias medicamentosas e materiais obturadores, deixados na câmara pulpar iatrogenicamente causam também um escurecimento dental por transparência. Segundo Antoniazzi (1996) uma das etiologias do escurecimento dental é a necrose pulpar. A hemorragia pulpar é a mais freqüente causa da descoloração profunda, e grande percentual dessa descoloração está ligado ao trauma. Outras causas do escurecimento estão na terapia endodôntica incorreta, na não remoção dos materiais obturadores e na presença de medicamentos na câmara pulpar. Para Baratieri et al. (1993) as causas iatrogênicas da alteração de cor dos dentes pode ser relacionada com o acesso inadequado à câmara pulpar e a utilização de fármacos de maneira incorreta. Paiva & Antoniazzi (1993) relataram que a alteração de cor de dentes despolpados pode advir do conteúdo da cavidade pulpar, na qual incluem-se as causas de origem hemorrágica e a decomposição tecidual e dos procedimentos operatórios no qual podemos citar o acesso inadequado da câmara pulpar, a remoção incompleta conteúdo da cavidade e a utilização de medicamentos e materiais para obturação. Falleiros Jr & Aun (1990) relataram que geralmente a pigmentação por prata promove um escurecimento com tons acinzentados, enquanto que a coloração acastanhada encontra-se relacionada com o tecido hemorrágico em decomposição. Segundo Erhardt et al., (2003), atualmente, um dos aspectos mais estimados no conjunto estético da face é o sorriso. Este fato estimulou o desenvolvimento de técnicas e materiais que proporcionem um resultado mais harmonioso, que satisfaça os anseios do paciente. Antigamente, dentes que apresentavam anomalias de cor recebiam desgastes para, em seguida, serem reconstruídos por meio de 20

21 procedimentos diretos ou indiretos. Hoje, o profissional pode contar com técnicas altamente eficazes e seguras que possibilitam a reversão destes quadros de alteração de cor. O clareamento é a tentativa mais conservadora de restabelecer a cor normal dos dentes, pela descoloração das manchas dentais por processos de oxidação ou redução. 1.3 Prevenção do escurecimento dental O escurecimento dental de dentes desvitalizados causa grandes problemas estéticos, e por esse motivo desde há muito tempo vêm preocupando os cirurgiões dentistas. Esse profissional é geralmente procurado por pacientes que desejam recuperar a cor de seus dentes escurecidos, principalmente os anteriores. Assim, é necessário um tratamento que objetive a recuperação da descoloração do dente e conservação da estrutura dentária. Porém o clareamento dental possui efeitos adversos. Mandarino (2003) citou os efeitos indesejáveis do clareamento dental, que pode ocorrer reabsorção cervical externa, enfraquecimento dos elementos dentários e reescurecimento do dente. A descoloração de dentes despolpados pode ter sua etiologia das decorrências de hemorragia pulpar, degradação pulpar e de células sanguíneas, limpeza deficiente dos detritos da câmara pulpar e má escolha de cimentos e materiais obturadores. Segundo Pécora et al (1996, p.11) as principais causas de alteração de cor dos dentes tratados endodonticamente são: -Cirurgia de acesso realizada de modo incorreto; - Hemorragias; - Substâncias medicamentosas deixadas na câmara pulpar; - Materiais obturadores deixados na câmara pulpar - Traumatismos; - Necrose pulpar. 21

22 O autor ainda relatou que dentre essas causas, com exceções das causas traumáticas e de necrose pulpar, poderiam ser evitadas desde que o profissional esteja atento e seja cuidadoso. Os seguintes cuidados devem ser tomados ao executar o tratamento endodôntico para se evitar a alteração de coloração dental: - Cirurgia de acesso correta, com remoção do teto da cavidade pulpar, divergência e alisamento das suas paredes; - Uso de irrigações com soluções com hipoclorito de sódio durante todo o preparo dos canais, principalmente durante a fase de hemorragia; - Remover todo e qualquer medicamento e material obturador de dentro da câmara pulpar, realizando uma perfeita limpeza da região, de modo que fique livre de agentes que possam alterar a cor do dente. Leonardo e Leal (1991) também relataram alguns cuidados que o profissional deve tomar para se prevenir o escurecimento dental. Os autores dividiram esses cuidados em duas etapas, sendo a primeira antes da obturação e segunda após a obturação dos canais radiculares. Os cuidados antes da obturação do canal são: - Abertura coronária que envolva cornos pulpares e reentrâncias da câmara pulpar; - Irrigações sucessivas com soluções cloradas a fim de neutralizar e remover restos de sangue que penetram nos canalículos dentinários. Os cuidados que devem ser tomados após a obturação do canal radicular são: - Limpeza da câmara pulpar com álcool- éter a fim de remover todos os resíduos de material obturador; - Promover uma sessão imediata de clareamento, a fim de prevenir o escurecimento; - Pincelamento da câmara com monômero de resina acrílica para devolver a dente sua translucidez e vedar os canalículos dentinários; - Aplicação de adesivo dentinário na câmara pulpar para vedar os canalículos dentinários; - Preenchimento da câmara pulpar com cimento de fosfato de zinco branco; 22

23 Nunca preencher a câmara pulpar de dentes anteriores com óxido de zinco e eugenol como material selador definitivo. De Deus (1991) relatou que o tratamento endodôntico quando realizado de modo correto e adequado não constitui causa de alteração de coloração dental, sendo que podemos notar essa alteração em apenas 10% dos dentes tratados endodonticamente, e cerca de 7% desses dentes responderão satisfatoriamente ao clareamento. Para Baratieri et al (1993), todos os dentes anteriores tratados endodonticamente irão apresentar alteração de cor que, com o tempo, irá prejudicar a estética. Por esse, entre outros motivos óbvios, devemos prevenir a necessidade de tratamento endodôntico, e este sendo necessário, devemos tomar as medidas e ações cabíveis para se prevenir o escurecimento dental. 1.4 Pré- requisitos para a execução do clareamento dental De Deus (1992) citou alguns pré-requisitos indispensáveis para se executar o clareamento dental. Descatacam-se: - O canal radicular deve estar devido e hermeticamente obturado, a fim de bloquear a penetração do agente clareador no interior do canal; - A coroa deve estar razoavelmente intacta; - Remover todo e qualquer tecido cariado, quando existente; - Substituir restaurações, principalmente quando são responsáveis pelo escurecimento do dente. Ainda devemos sempre lembrar que, antes de iniciar qualquer processo de tratamento clareador devemos informar e esclarecer ao paciente que nem todos os dentes respondem satisfatoriamente ao clareamento e outros dentes podem ter recidiva com o decorrer do tempo e voltarem à escurecer. 23

24 1.5 Indicações e contra-indicações para execução do clareamento dental de dentes não-vitais Para que o cirurgião dentista possa indicar ou contra-indicar o tratamento de clareamento dental é de suma importância que ele tenha conhecimento da etiologia do escurecimento coronário e propor a melhor técnica para cada caso em particular. Antes de tentar o tratamento intracoronal deve-se esgotar todas as possibilidades por meio do uso extracoronal dos agentes clareadores. Todavia, o clareamento intracoronal ainda é alternativa para o tratamento estético conservador dos dentes desvitalizados escurecidos. (BARATIERI, et al., 2001, p.694). Essa técnica pode ser empregada nos casos de dentes que possuem tratamento endodôntico já concluído e a contento, uma vez que o agente clareador poderá ser aplicado não só na superfície vestibular e lingual dos dentes, mas também no acesso endodôntico, na câmara pulpar e nos 2 a 3 mm iniciais do conduto radicular. Nos casos de dentes escurecidos com tratamento endodôntico satisfatório, mas que possuem o acesso endodôncico e/ou o conduto radicular bloqueados (por haleta lingual de prótese adesiva ou pino intra-radicular), pode ser empregada a mesma técnica vital de consultório ou a técnica caseira da moldeira. Quando se optar pela técnica caseira, deve-se orientar o paciente a aplicar o agente clareador somente no dente escurecido e salientar que o tempo de tratamento será longo (alguns casos podem chegar a seis meses). (CONCEIÇÃO, et al, 2005, p.75). Entretanto, saber quais dentes podem e devem ser clareados e quais não podem ou não devem é o aspecto mais importante do atendimento ao paciente. A seleção do caso é muito importante para a condução segura e previsível do tratamento. (BARATIERI, et al., 2001, p.694). Dentes amplamente restaurados e/ou cariados não devem ser clareados. Nestes casos, uma cobertura total é a melhor alternativa. Deve-se observar, também, a presença de trincas e/ou restaurações deficientes no dente, que possibilitem a comunicação da câmara pulpar com o meio bucal, situações estas que devem ser 24

25 resolvidas, quando possível, antes do clareamento (por meio do selamento destes defeitos) para evitar que o agente clareador escape e, além de não clarear o dente provoque danos nos tecidos moles. (BARATIERI, et al., 2001, p. 694). Segundo Baratieri (2001), outros pré-requisitos importantes para se executar o clareamento intracoronal de forma segura são: - O canal radicular deve estar devida e hermeticamente obturado para evitar a infiltração de agentes clareadores nos tecidos periapicais. - Deve haver normalidade periapical e periodontal no dente em questão. - Deve-se remover toda e qualquer dentina cariada, quando existente, bem como todo resíduo de materiais obturador e restaurador da câmara pulpar; se necessário, a abertura coronal deve ser corrigida, uma vez que, quando o abertura é inadequada, cria-se uma área retentiva que dificulta ou impossibilita a limpeza dos detritos na região dos cornos pulpares e na área lingual da câmara pulpar. O clareamento intracoronal também tem sido indicado com sucesso em dentes vitais manchados por tetraciclinas, que não respondem favoravelmente às técnicas de clareamento extracoronal. Nestes casos, o paciente deve submeter-se à endodontia intencional prévia, cuja finalidade é possibilitar, mecanicamente, aplicação do agente clareador na câmara pulpar. Dentes vitais com calcificação total da câmara pulpar e do canal radicular (situações constatadas no exame radiográfico) também podem ser clareados pela técnica intracoronal, desde que não existam sinais de patologia periapical. Nestes dentes,o espaço correspondente à câmara pulpar deve ser preparado pelo profissional com instrumentos rotatórios. Se, durante o preparo o paciente acusar dor, deve-se interromper a operação e reavaliar o quadro, considerando a possibilidade de endodontia. Após a conclusão do preparo, o clareamento é realizado seguindo a técnica convencional intracoronal. Quando a endodontia precisa ser refeita antes do clareamento, julgamos necessário aguardar apenas o tempo de presa final do cimento utilizado na endodontia para iniciar o clareamento (em geral 48 hs, dependendo do material obturador). Neste sentido, há controvérsia na literatura; alguns autores relatam que o 25

26 clareamento pode ser iniciado imediatamente após a endodontia, e outros afirmam serem necessários 30 dias após a endodontia para início do clareamento. Leonardo e Leal (1991) citaram as principais indicações e contra-indicações clareamento para dentes despolpados. As principais indicações são: - Escurecimento recente, pois quanto mais recente maior é a chance de obter um bom prognóstico; - Escurecimento após necrose pulpar; - Escurecimentos em dentes jovens devido aos maiores diâmetros dos canalículos dentinários; - Dentes com manchamento por tetraciclina. As principais indicações, porém com prognóstico incerto são: -Pigmentações de origem metálica; - Escurecimentos antigos; - Escurecimentos decorrentes de traumatismo, pois há possibilidade de ocorrer reabsorção. As contra-indicações são: - Falta de estrutura dental remanescente; - Calcificação distrófica. Mandarino (2003, p.14) relatou que mesmo o dente apresentando alterações de cor por pigmentações metálicas, o clareamento dental pode ser tentado, mesmo que o resultado não for o desejado. Nessas situações qualquer nível de clareamento conseguido proporcionará um remanescente dental mais claro, e, conseqüentemente maior facilidade de se obter um resultado estético final mais satisfatório com procedimento restaurador. Quando for se tratar da indicação do tratamento clareador, o profissional deve procurar saber a causa do tratamento endodôntico (trauma, cárie, etc), após quanto tempo o dente começou a escurecer, há quanto tempo o dente está escurecido e se 26

27 a alteração de cor está estabilizada ou vêm aumentando. Quanto maior o tempo e grau de escurecimento, pior é o prognóstico (HARRINTON e NATKIN, 1979). 27

28 CAPÍTULO 2: A ARTE DE CLAREAR 2.1 Agentes clareadores Desde o século passado, muitos agentes clareadores foram propostos. Atualmente, os agentes clareadores mais comumente empregados intracoroniariamente são: - peróxido de hidrogênio a 30% - perborato de sódio e - peróxido de carbamida Estes produtos químicos podem ser utilizados de modo separado ou em combinações. (PÉCORA, et al., 1996, p.15). O mecanismo de ação do clareamento é atribuído à uma reação de oxidação entre o agente clareador e o substrato escurecido. Essa reação modifica a molécula escurecida e assim altera suas características, entre elas a cor (KIRK, 1889). Os materiais orgânicos são eventualmente convertidos em dióxido de carbono e água (PÉCORA et. al., 1996). Isso ocorre quando o agente clareador oxidante reage com o material orgânico no interior da dentina (SMIGEL, 1996). Portanto, o sucesso do tratamento está diretamente relacionado com a habilidade da substância clareadora em penetrar no interior dos túbulos dentinários e reagir com as moléculas escurecidas (SAQUY et al., 1992; KIRK, 1889). Por outro lado, o aumento da permeabilidade do agente clareador através dos túbulos dentinários aumenta o risco de ocorrência de reabsorção externa (ROTSTEIN et al., 1991; PÉCORA et al., 1991 DAHLSTRON, 1993). Para Mondelli (2001), os agentes clareadores são veículos de radicais de oxigênio que, tendo grande instabilidade, quando em contato com os tecidos, promovem ora oxidação ora redução dos pigmentos incorporados a eles. Estes pigmentos, macromoléculas que vão sendo fracionadas em cadeias moleculares 28

29 cada vez menores, acabam, no final do processo, sendo total ou parcialmente eliminados da estrutura dental por difusão. O clareamento dental, seja ele realizado intra ou extracoronalmente, só é possível graças à permeabilidade da estrutura dental aos agentes clareadores, capazes de se difundir livremente pelo esmalte e dentina e atuar na parte orgânica destas estruturas, promovendo o clareamento. Dependendo da técnica a ser empregada, o veículo do oxigênio, em geral um peróxido, é utilizado na forma de solução ou gel, em concentrações que variam de acordo com as necessidades do caso clínico. A associação de técnicas e materiais clareadores também é uma prática corrente. (BARATIERI, et al., 2001, p.678). Segundo Baratieri (2001, p.678) o peróxido de hidrogênio (H2 O2) tem sido utilizado para clarear dentes há mais de 75 anos, e ainda é o agente clareador de escolha na maioria dos casos utilizado tanto em dentes vitais quanto naqueles nãovitais (técnicas imediata e mediata). Quando em contato com os tecidos, o peróxido de hidrogênio se degrada em oxigênio e água, sendo o oxigênio responsável pelo clareamento. Um outro peróxido, conhecido como peróxido de carbamida (CH4 N2 O-H2 O2) (peróxido de uréia, peróxido de hidrogênio-uréia ou peridrol-uréia), quando em contato com tecidos ou saliva, dissocia-se imediatamente em peróxido de hidrogênio e uréia; subseqüentemente, o peróxido de hidrogênio degrada-se em oxigênio e água, enquanto a uréia decompõem-se em amônia e dióxido de carbono. (BARATIERI, et al., 2001, p.678). A associação do peróxido de hidrogênio a 35% ao perborato de sódio (2NaBO2[OH]2[nH2O]) tem sido utilizada na técnica mediata de clareamento de dentes não vitais (walking-bleach technique). Por outro lado, alguns autores também preconizam o uso isolado do perborato de sódio como agente clareador, uma vez que em contato com a umidade, esta substância se decompõe em peróxido de hidrogênio menos concentrado, e em uma segunda etapa, pode liberar oxigênio ativo e iniciar o processo clareador. (BARATIERI, et al., 2001, p.678). Ainda no que se refere ao mecanismo de ação dos agentes clareadores, deve-se destacar que o aumento de 10 C na temperatura do meio duplica a velocidade de 29

30 reação e o processo clareador que envolve os peróxidos. Os efeitos do calor são: (1) age como catalisador na degradação do agente clareador em subprodutos oxidantes e (2) fornece energia à solução clareadora, que facilita sua expansão e difusão na estrutura dental. (BARATIERI, et al., 2001, p.679). Vários métodos têm sido estudados para aumentar a permeabilidade, a eficiência e eficácia do tratamento clareador. Entre eles estão o condicionamento com ácido fosfórico da estrutura dentinária antes da inserção do agente clareador (TITTLEY et al., 1988), remoção da smear layer (PASHLEY et al., 1983), aplicação de ultra-som (CARRASCO et al., 2004) e aplicação de calor (PASHLEY et al., 1981; ROTSTEIN et al., 1991; SAQUY et al., 1992). Entretanto a potencialização do gel clareador pela técnica termocatalítica tem sido questionada quanto à seus efeitos deletérios sobre a estrutura dental (MADISON &WALTON, 1990; TROPE, 1997). Goldstein (1976) e Mondelli et al. (1984) observaram que a utilização de espátula aquecida e luzes que geram calor para ativar os agentes clareadores pode causar injúrias aos tecidos dentinários. Para Carrasco (2004), atualmente as técnicas e materiais utilizados para o clareamento dental estão voltados para propor métodos que não causem danos às estruturas dentais, à mucosa bucal e à saúde do paciente e, além disso, tenham rapidez e eficácia em restabelecer a cor natural dos dentes. Segundo Mondelli (2001), devido a natureza quimicamente instável dos agentes clareadores, a durabilidade dos mesmos é crítica. Seja qual for o tipo, a concentração e a forma de apresentação do clareador, mas especialmente as soluções, todas estas substâncias são muito sensíveis às condições de manipulação e armazenamento, perdendo significativamente seu poder de ação com o passar do tempo e quando expostas à luz, ao calor e ar ambiente. Produtos frescos devem ser utilizados para obter o máximo de ação. Tem sido demonstrado que uma solução de peróxido de hidrogênio, por exemplo, pode perder mais de 50% de seu poder oxidante em 6 meses. Quanto à sua conservação, estes agentes devem ser armazenados a baixa temperatura e, de preferência, em frascos que evitem a passagem da luz. Goldstein (2004) comentou que os primeiros esforços para clarear os dentes 30

31 datam mais de um século atrás e concentram-se na procura por um agente de clareamento eficaz. Para Andrade et. al (2005), os mecanismos exatos do clareamento dental ainda não estão bem esclarecidos. Mas a complexidade do processo de clareamento dental justifica-se porque nem todos os agentes clareadores agem da mesma maneira. 2.2 Técnicas de clareamento para dentes não-vitais Em relação ás técnicas de clareamento para dentes não vitais podemos citar a Técnica Mediata, Imediata e Mista Técnica Mediata Essa técnica foi descrita pela primeira vez em 1963, por Nutting & Poe. A técnica mediata consiste na aplicação do agente clareador no interior da câmara pulpar. Pode-se utilizar o perborato de sódio misturado ao peróxido de hidrogênio ou o perborato de sódio associado com água destilada, porém nesta forma há uma menor liberação de oxigênio. No comércio ainda existem pastilhas de peróxido de hidrogênio e peróxido de uréia, que reduzidas a pó, também podem ser utilizadas como curativos intracâmara pulpar. Segundo Pécora et. al. (1996), ainda encontra-se gel ou creme que contém peróxido de uréia (peróxido de carbamida) que também podem ser utilizados Técnica Imediata A técnica imediata consiste na aplicação isolada do peróxido de hidrogênio a 35% na câmara pulpar e na face vestibular. Outra opção de agente clareador nessa etapa 31

32 é o uso de peróxido de hidrogênio 35% em gel. Torna-se necessário a utilização de uma fonte de calor, que pode ser uma fonte de luz ou um instrumento aquecido. O aumento de temperatura faz com que ocorra uma liberação maior de oxigênio e aumenta a permeabilidade dental, diminuindo o tempo de clareamento Técnica Mista Essa técnica baseia-se na associação das técnicas mediata e imediata. Utilizamos essa associação quando o dente não respondeu satisfatoriamente ou suficientemente ao resultado esperado. Para dar inicio ao tratamento clareador interno, primeiramente devemos fazer um diagnóstico e planejamento. Para Mandarino (2003), há necessidade de realizar uma análise da estrutura dental remanescente, restaurações existentes e exame radiográfico do tratamento endodôntico, verificando se o limite apical está correto e se a condensação está adequada, pois na falta de condensação pode ocorrer extravasamento do agente clareador para a raiz e causar uma sensibilidade apical e posterior reabsorção radicular externa. O segundo passo é a realização de uma prévia profilaxia e o registro da cor do dente, que pode ser por meio de fotografias e de uma escala de cor pré-fabricada. Pode-se também utilizar os dentes com coloração normal do paciente como parâmetro para verificar o grau de clareamento conseguido. No clareamento de dentes não-vitais, é fundamental que se proceda à proteção dos tecidos moles e ao isolamento absoluto do campo operatório para evitar contato do agente clareador com as estruturas bucais e mesmo com a face (BARATIERI, 2002, p. 144). Para dar seqüência deve ser realizada a abertura coronária e limpeza de todo o remanescente do teto da câmara pulpar, material obturador ou dentina cariada, quando existente. Essa limpeza, muitas vezes ocasiona algum clareamento para a estrutura dental. 32

33 O próximo passo é promover a desobturação do canal em aproximadamente 3mm. A remoção do material obturador do canal radicular pode ser realizada com broca ou instrumento aquecido. Baratieri et al (2002) relata que esse procedimento tem duas finalidades: gerar espaço para a aplicação do selo cervical e expor os túbulos dentinários que se dirigem a região do colo dental. Para evitar a ocorrência de reabsorção cervical associada à queda do ph decorrente da degradação do peróxido de hidrogênio à nível cervical, deve ser realizado um tampão ou selo biológico com hidróxido de cálcio p.a. com aproximadamente 0,5-1,0 mm de espessura em contato direto com o material obturador. Sobre o hidróxido de cálcio, deve ser feito um plug de ionômero de vidro fotopolimerizável de aproximadamente 1 mm de espessura, que promoverá um selamento mecânico, isolando o agente clareador da câmara pulpar (MANDARINO, 2003). Após a presa do material, deve ser realizado condicionamento com ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos por toda a câmara pulpar. Deve-se lavar bem e secar. Prossegue-se então com a aplicação do clareador mediato (perborato de sódio com peróxido de hidrogênio). Deve-se promover uma restauração provisória com resina composta fotoativada, uma vez que a pressão no interior da câmara pulpar é grande. Outros materiais restauradores temporários menos resistentes podem ser expulsos em função dessa pressão. Remove-se o isolamento absoluto e se necessário, promove-se o ajuste oclusal. Por cerca de 3 dias à 1 semana após a primeira sessão, uma avaliação do resultado obtido torna-se necessária. Segundo Baratieri et al (2002), podem ocorrer 3 situações: 1- Resultado Ok (+) = Não requer mais clareamento 2- Resultado ok (-) = Requer mais clareamento. 3-3 Resultado negativo: Requer associação de técnicas. Se o resultando de clareamento for alcançado (opção 1) deve-se remover a restauração provisória, lavar a câmara pulpar abundantemente e durante sete dias deixá-la com uma pasta de hidróxido de cálcio pa e água. Baratieri (2002, p. 145), 33