RENAN DE OLIVEIRA TEIXEIRA O USO DE ANTIMICROBIANOS NA TERAPIA PERIODONTAL: REVISÂO.

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1 RENAN DE OLIVEIRA TEIXEIRA O USO DE ANTIMICROBIANOS NA TERAPIA PERIODONTAL: REVISÂO. PORTO VELHO - RO ABRIL/2016

2 RENAN DE OLIVEIRA TEIXEIRA O USO DE ANTIMICROBIANOS NA TERAPIA PERIODONTAL: REVISÂO. Artigo apresentado no curso de graduação em Odontologia da Faculdade São Lucas 2016, como requisito para obtenção do título de Cirurgião Dentista. Orientadora: Professora Esp. Andrea Luisa De Souza Melo. PORTO VELHO - RO ABRIL/2016

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4 O uso de antimicrobianos na terapia periodontal: revisão 1 The use of antimicrobials in periodontal therapy: a review Renan de Oliveira Teixeira² RESUMO: O tratamento das doenças periodontais visa a eliminação de sítios bacterianos, a partir da remoção mecânica desta por meio de raspagem e alisamento radicular. Sua finalidade basicamente é de proporcionar condições de o organismo promover o reparo dos tecidos e reestruturar a condição de saúde e estabilizar a infecção. O uso de antimicrobianos sistêmicos e locais tem crescido muito nos últimos anos, em decorrência do seu benefício como tratamento adjunto. Um de seus objetivos é de tornar o tratamento mais efetivo, eliminando os patógenos que resistem ao tratamento mecânico ou que ficam localizados onde os instrumentos manuais não alcançam. No entanto, algumas precauções devem ser tomadas na administração dos antimicrobianos, devido seus efeitos adversos, tais como: a resistência bacteriana, hipersensibilidade, bem como sua correta indicação, estando a critério do cirurgião-dentista eleger a melhor forma de uso, seja sistêmico ou de uso local. Alguns estudos têm evidenciado a melhora do prognóstico para alguns pacientes afetados por doenças periodontais, como a gengivite, periodontites crônica e agressiva, bem como as doenças periodontais necrosantes, credenciando assim os antimicrobianos para contribuir de forma positiva nos tratamentos. Para a revisão serão descritos as formas de administração, tipos de antibióticos de uso sistêmico e local, suas vantagens e desvantagens e também suas indicações. PALAVRAS-CHAVE: antibiótico, doença periodontal, periodontia. ABSTRACT: The treatment of periodontals diseases aims the elimination bacterial sites, from the mechanical removal of this by means of scaling and root planing.it s purpose basically is to provide conditions for the organism to promote tissue repair and to restructure the health condition and to stabilize the infection.the use of systemic and local antimicrobials has grown a lot in recente years, due of your benefit as adjunctive treatment.one of yours objectives is to make the treatment more effective, eliminating pathogens that resist to mechanical treatment or that located where hand tools do not reach.however, some precautions should be taken in the administration of antimicrobials, due it s adverse effects, such as: the bacterial resistance, hypersensitivity, as well your correct indication, it s the criterion of surgeon dentist to choose the best way to use, either systemic or local use.some studies have shown the improved prognosis for some patients affected by periodontal diseases, such as gingivitis, chronic and aggressive periodontitis, as well as necrotizing periodontals diseases, so accredited antimicrobials to contribute positively on the treatments. For the review will describe the forms of administration, types of systemic and local use antibiotics, their advantages and disadvantages and also its indications. KEYWORDS: antibiotic, periodontal disease, periodontics. 2 1 Graduada em Odontologia Andrea Luisa de Souza Melo Lapa, Especialista em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic,Professora do curso de Odontologia da Faculdade São Lucas, Porto Velho, Rondônia. andrea-melo@saolucas.edu.br ²Acadêmico do curso de graduação em Odontologia pela Faculdade São Lucas, Porto Velho, Rondônia. renan_nm_2011@hotmail.com

5 3 1 Introdução Nos últimos anos, a terapêutica medicamentosa com uso de antimicrobianos nos tratamentos periodontais tem evoluído significativamente. Em casos isolados evidências foram encontradas para a incapacidade de eliminar toda a etiologia bacteriana a partir do tratamento mecânico e/ou cirúrgico, tendo nos antimicrobianos a necessidade de uma terapia mais empírica, o que tem tornado seu uso muito mais rotineiro na vida do cirurgião-dentista clínico ou especialista (ARANEGA et al., 2004). Atualmente dispomos de um grande arsenal de fármacos, sejam eles de uso local ou sistêmico, cujo seus objetivos são de contribuir de forma adjunta no tratamento das patologias periodontais, com a finalidade de eliminar microrganismos virulentos e nocivos para os tecidos que circundam o dente (MEIRA et al., 2007). Entende-se doença periodontal como uma condição patológica em que os tecidos de suporte do dente são afetados por microrganismos específicos, em que estes acometem os dois tipos conhecidos de periodonto: o de proteção, que compreende a gengiva propriamente dita, e o de sustentação, que engloba o osso alveolar, o ligamento periodontal e cemento radicular. A doença periodontal é uma condição multifatorial, que necessita basicamente da presença do biofilme dental (placa bacteriana) em níveis supra e subgengivais, e sua instalação e progressão dependerá da resposta imunológica do hospedeiro afetado (MICHEL; SOLEDADE; AZOUBEL, 2012; AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 1999). A cavidade bucal aloja um ecossistema bacteriano composto por cerca de 600 tipos de espécies diferentes, tendo em sua grande maioria bactérias aeróbias ou anaeróbias facultativas. Quando os hábitos de higiene bucal encontram-se favoráveis, essas variedades de espécies mantêm o equilíbrio. No entanto, a deficiência de higienização faz com que o organismo se torne susceptível à proliferação e ao surgimento de cadeias bacterianas que irão desencadear a aparição de patologias bucais oriundas destes microrganismos, entre elas, as doenças periodontais (DIAS; PIOL; ALMEIDA, 2006). Uma vez instalada, o tratamento de primeira escolha para as doenças periodontais consistem na remoção mecânica por completo de toda a placa bacteriana aderida à superfície dental, bem como o alisamento radicular e polimento de toda a área acometida no intuito de tornar livre de microrganismos periodontopatogênicos e promover o reequilíbrio por parte do hospedeiro afetado (GABARRA et al., 1997).No caso de insucesso por parte da terapia mecânica isolada, o uso adjunto de antibióticos

6 4 têm se tornado uma opção cada vez mais viável, visando diminuir consideravelmente a quantidade de microrganismos presentes na região afetada, conseguindo bons resultados clínicos (ABAGARO et al., 2004). O uso crescente de antimicrobianos no tratamento periodontal tem se tornado uma prática cada vez mais comum. Os antimicrobianos mais utilizados são: amoxicilina, metronidazol, tetraciclina, clorexidina e a clindamicina (TORRES et al., 2000). O objetivo desta revisão é abordar o uso de antimicrobianos na terapia da doença periodontal, descrevendo o seu uso nessas patologias, suas indicações, vantagens e desvantagens, e eficácia no tratamento adjunto. 1.1 Desenvolvimento A doença periodontal possui origem multifatorial e depende da presença de microrganismos patogênicos para instalação e progressão, embora ainda necessite de estudos mais criteriosos para definir sua origem etiológica. A diversidade e quantidade de microrganismos são determinantes para o início da doença, no entanto não são determinantes para o grau de severidade da mesma, o fator hospedeiro e suas particularidades influenciam diretamente nisso, como: alterações do sistema imunológico, disfunções cardiovasculares, doenças pulmonares, déficits hormonais, diabetes entre outras enfermidades. Tais distúrbios não são capazes por si só de iniciarem uma alteração periodontal, contudo tornam o hospedeiro mais propenso à instalação da doença e destruição tecidual (PINA-VAZ et al., 2011) Gengivite O acúmulo de placa bacteriana leva a uma condição conhecida como gengivite, numa relação ação-reação da placa bacteriana sobre o tecido afetado. É descrita como uma inflamação gengival causada pela resposta imunológica frente aos patógenos. A prevenção da gengivite é o fator mais importante para prevenir o surgimento da periodontite, uma evolução natural e mais grave da doença. Tal evolução está relacionada com a quantidade de placa envolvida e outros fatores como a resposta imunológica, genética e a idade (CARRANZA et al., 2004). O tratamento para a gengivite envolve a limpeza manual e química da placa bacteriana, por meio de escovação diária e uso de fio dental, evitando que esta se calcifique e evolua a um quadro de periodontite, o uso de colutórios a base de

7 5 clorexidina se mostra bastante eficaz no tratamento da gengivite. Em um estudo realizado por HERRERA et al., foram selecionados 15 voluntários com idades entre 6 a 18 anos no distrito de São Carlos Porto Velho que apresentavam gengivite, e foi administrado colutório à base de clorexidina na concentração de 0,12% no período de 10 dias de uso ininterrupto. Foi constatada a redução significativa de gengivite, devido à ação bactericida da clorexidina (HERRERA et al., 2007) Periodontite A evolução natural da gengivite não tratada é a periodontite, considerada como uma infecção de alta complexidade, que atinge tecidos mais profundos do periodonto, apresentando bolsas acima de 4 mm de profundidade e com destruição do osso alveolar, com a criação de bolsas patológicas, o que torna o local propício para o surgimento e manutenção de colônias bacterianas anaeróbias e gramnegativas (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 1999; CARRANZA et al., 2004). Os estudos demonstram que o surgimento da periodontite severa esteja pouco relacionada com o acúmulo de placa bacteriana e má higienização. Os fatores mais implicantes nos casos severos são a qualidade dos microrganismos, onde predominam: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Bacteroides forsythus (Bf), Prevotella intermédia (Pi), Treponema denticola, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum (CORTELLI; CORTELLI., 2003). O tratamento para a periodontite baseia-se na remoção mecânica dos microrganismos responsáveis por meio de raspagens supra e subgengivais por meio de utilização de curetas, no entanto e alguns casos não são suficientes, partindo para meios cirúrgicos e por fim adicionando à terapia os antimicrobianos, para que se atinjam as bactérias pelo plasma sanguíneo e diretamente no sítio bacteriano (PINA- VAZ et al., 2011) Doenças Periodontais Necrosantes Trata-se de um grupo de doenças, que acometem os tecidos periodontais com um caráter bastante rápido e agressivo. Sua etiologia ainda pouco compreendida corresponde a multifatores complexos, entre eles o fator placa bacteriana e

8 6 imunológico. As doenças pertencentes a esse grupo são: gengivite ulcerativa necrosante, periodontite ulcerativa necrosante e estomatite ulcerativa necrosante. Alguns componentes específicos costumam estar associados com a incidência do número de casos de doenças necrosantes, tais como: Selenomonas spp, Treponema spp, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromona gingivalis e Campylobacter rectus, em alguns casos Treponema pallidum e outros Bacteroides intermedius. Fatores relacionados ao hospedeiro estão diretamente relacionados com a incidência de casos e o grau de acometimento dessas doenças, são eles: etilismo, tabagismo, déficit imunológico, HIV, doenças sistêmicas, desnutrição. Esses fatores devem ser observados pelo cirurgião-dentista na anamnese, o que irá auxiliar na definição do diagnóstico (MICHEL et al., 2012). O tratamento é baseado na remoção de fatores locais, como a placa bacteriana, e associada a administração de antimicrobianos de forma sistêmica e local, sendo imprescindíveis para um bom prognóstico (MICHEL et al., 2012). 2 Antibióticos A partir da descoberta da penicilina, em 1928, por Alexander Fleming, o panorama dos tratamentos de infecções na área da medicina e da odontologia mudou completamente, com a introdução dos antibióticos no mercado farmacológico. São substâncias produzidas a partir de fungos da classe Penicillium, Streptomyces e Cefalosporium, podendo ser produzidos de forma semi ou totalmente sintéticas, possuem a capacidade de impedir a proliferação de microrganismos virulentos e destruí-los por completo (OLIVEIRA et al., 2011). O uso de antibióticos na prática odontológica estão indicados em casos de profilaxias pré-cirúrgicas ou de tratamentos cruentos, no intuito de evitar o surgimento de infecções pós-operatórias, evitar a disseminação da infecção para outras regiões e infecções de origem não-odontogênicas. Seu uso tem se tornado cada vez mais rotineiro, estima-se que cerca de 10% das prescrições antibióticas estejam relacionadas a patologias dentárias, no entanto sua administração deve respeitar alguns critérios, como: hepatopatias, nefropatias, gravidez ou hipersensibilidade aos mesmos, sendo de responsabilidade do profissional coletar todas as informações necessárias em uma anamnese completa (ARANEGA et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2011).

9 7 Os antibióticos podem ser utilizados de forma sistêmica ou local, tendo vantagens e desvantagens em ambos os casos. Sua utilização de forma sistêmica permite o tratamento múltiplo de bolsas periodontais e outros locais como a mucosa bucal, amídalas e língua, que podem alojar grande quantidade de bactérias. Reações adversas ao uso sistêmico, como a hipersensibilidade, a resistência bacteriana e a não utilização correta pelo paciente são desvantagens (FALCÃO COSTA et al., 2001; MEIRA et al., 2007). Quando ministrados de forma local, apresentam concentrações no local da infecção cerca de vezes superiores às conseguidas de forma sistêmica e produzem um risco menor de apresentar reações adversas, tornando o uso sistêmico menos indicado quando se trata de prevenir riscos indesejáveis, como a resistência bacteriana, os antibióticos locais reduzem os riscos do desenvolvimento à resistência das bactérias (PEDRON et al., 2007; QUERIDO; CORTELLI, 2008). Se comparada a forma sistêmica, as técnicas de aplicações locais dão mais trabalho, são mais lentas e devido a seu restrito campo de ação (bolsa) aumentam o risco de recidiva (MELO et al., 2008). O mecanismo de ação dos antibióticos varia com seus tipos, podendo atuar em regiões diferentes da bactéria como: sobre a síntese proteica, na parede celular, nos ácidos nucleicos e na membrana do citoplasma; Os antibióticos que atuam sobre a síntese proteica podem dificultar as informações do DNA bacteriano, trazendo efeito bacteriostático; eritromicina e tetraciclina, por exemplo; podem também atuar na produção de proteínas fracas, trazendo efeito bactericida, a estreptomicina atua dessa forma. (OLIVEIRA et al., 2011; FACO, 2006). Aqueles que atuam sobre a parede celular tem seu efeito sobre a formação desta parede, que representa o envoltório da bactéria, responsável pela proteção, equilíbrio hipertônico interno, sustentação e contribui na reprodução bacteriana. Desta maneira o efeito desses tipos é bactericida; Cefalosporinas e Penicilinas atuam desta forma. (OLIVEIRA et al., 2011; FACO, 2006). Onde o campo de ação é o ácido nucleico, estes atuam na síntese de DNA e RNA, dificultando a informação e transcrição genética; Cisplatina, bleomicina, mitomicina são exemplos que agem desta maneira. (OLIVEIRA et al., 2011; FACO, 2006).

10 8 Para o grupo que atua sobre a membrana citoplasmática, eles destroem essa membrana, que faz com que altere a permeabilidade da mesma, onde essa é responsável por fatores do metabolismo bacteriano, comunicações do meio interno para o meio externo; seu uso não é odontológico (OLIVEIRA et al., 2011; FACO, 2006). 3 Antimicrobianos de uso local 3.1 Gel de Metronidazol O gel de metronidazol é um antimicrobiano que é composto de benzoato de metronidazol a uma solução de 25%, associado ao glicerol e óleo. É comercializado como Elyzol. Tem boa eficiência contra microrganismos da flora subgengival, compostos em sua grande maioria de bactérias anaeróbias (MEIRA et al., 2007). O mecanismo de ação do fármaco é iniciado quando este alcança uma temperatura de 30ºC dentro do sítio selecionado. Quando aderido às paredes da bolsa periodontal, entra em contato com fluidos e transforma os cristais em gel. A partir desse momento o glicerol e o óleo são quebrados por lipases e o metronidazol começa a atuar de forma lenta na bolsa periodontal, provocando a interferência na síntese do ácido nucleico das bactérias, o que resulta na morte das mesmas (VALENTE, 2015). 3.2 Chip de Clorexidina A clorexidina é um antimicrobiano eficaz e de amplo espectro, capaz de eliminar e reduzir de forma considerável a quantidade de microrganismos aeróbios, anaeróbios, gram-positivos e gram-negativos, sendo eficaz no combate aos patógenos periodontais (MEIRA et al., 2007; QUERIDO; CORTELLI, 2008). Sua forma comercial é conhecida como PerioChip. Como o nome sugere, é produzido em formato de chip que contém 2,5 mg de gluconato de clorexidina, glicerol, gelatina hidrolisada e água destilada (MEIRA et al., 2007). Seu mecanismo de ação envolve um sal duplo de cátions, em que a clorexidina representa a carga positiva da molécula e é absorvida na parede celular bacteriana, que possui carga negativa, causando a quebra desta e fazendo com que o conteúdo intracelular seja perdido. Em doses altas, o efeito causado é bactericida, em que a atuação do fármaco se dá no citoplasma da bactéria, causando sua precipitação (MEIRA et al., 2007).

11 9 3.3 Fibras de Tetraciclina De nome comercial Actisite, as fibras de tetraciclina são muito utilizadas no tratamento adjunto de raspagem e alisamento radicular, com a finalidade de eliminar bolsas patológicas e reduzir o sangramento gengival. É composto de um copolímero plástico inerte, que é incorporado ao pó de tetraciclina a 25%. Trata-se de um sistema inabsorvível que necessita a sua remoção do local da aplicação passado o tempo de ação, que é de aproximadamente dez dias (QUERIDO; CORTELLI, 2008). Seu mecanismo age de forma a inibir a síntese de proteínas das bactérias, obtendo efeito bactericida e bacteriostático. Evidências estão surgindo de que devido à enzima colagenolítica, este fármaco possui um efeito anti-inflamatório (QUERIDO; CORTELLI, 2008). 3.4 Esferas de Minociclina A minociclina é um fármaco semi-sintético derivado da tetraciclina tendo um amplo espectro contra a atividade bacteriana. São polímeros biologicamente absorvíveis que se apresentam na forma de microesferas, capazes de se aderirem às paredes da bolsa. (RASLAN et al., 2010). Seu mecanismo de ação atua sobre a síntese proteica, inibindo e gerando efeito bacteriostático; pode durar por até 14 dias no fluido crevicular e atinge uma concentração de até 340 mg/ml, inibindo as bactérias patogênicas (RASLAN et al., 2010). 3.5 Colutórios Há disponíveis no mercado, diversos agentes antimicrobianos na forma de colutórios e dentifrícios para o controle químico da placa bacteriana e para prevenir o surgimento de patologias bucais, como a gengivite e a doença cárie (PINA VAZ et al., 2011). São formulados com: triclosan, cloreto de cetilpiridínio, fluoreto de sódio, óleos essenciais, mentol, delmopinol, gluconato de clorexidina, entre outros. Entre os citados, a clorexidina exerce papel de grande importância quando se trata de prevenção de gengivite e remoção de placa bacteriana. Demonstra eficácia contra bactérias gram-positivas, gram-negativas, e formas resistentes de leveduras. Tem ação bactericida e bacteriostática, eficaz no controle bacteriano responsável por

12 10 desencadear a doença periodontal. O uso da clorexidina não deve ser prolongado, devido aos efeitos adversos causados pela substância, tais como: alterações no paladar, pigmentação de restaurações, dentes e língua, a tumefação das glândulas parótidas, irritação da mucosa bucal e urticária, sendo os últimos três raros (PINA VAZ et al., 2011). Estudos demonstram que os colutórios são eficientes na desorganização das colônias bacterianas formadas na superfície dental sob a forma de placa, quando calcificadas sua eficácia diminui consideravelmente, bem como ao alcançar bactérias localizadas no fluido subgengival (HERRERA et al., 2007). 4 Antimicrobianos de uso sistêmico 4.1 Tetraciclinas As tetraciclinas constituem uma classe de antibióticos de amplo espectro de atividade antimicrobiana bastante utilizada na terapia contra doenças periodontais, afinal são capazes de atingir altas concentrações dentro do fluido crevicular; gerando efeito bacteriostático contra bactérias do tipo gram-positivas e gram-negativas, aeróbias e anaeróbias. Possui alta eficácia contra a Aggregatibacter actinomycetencomitans e por isso é efetiva nos tratamentos das periodontites. (DE ANDRADE et al., 2010; MICHEL et al., 2012) Pertencem à família das tetraciclinas: doxiciclina e minociclina. Dentro das tetraciclinas, estas apresentam melhores resultados do que o cloridrato de tetraciclina e sua utilização devem ser realizados de estômago vazio, pois caso contrário tem seu efeito terapêutico prejudicado. Ambas as drogas têm sido muito utilizadas contra periodontopatias, devido aos seus efeitos bactericidas e bacteriostáticos, sendo capazes de atuar sobre a síntese de proteínas, nos ribossomos bacterianos e na membrana celular. Vem sendo demonstrados estudos que comprovam a eficácia nas periodontites crônica, agressiva e casos de uso no tratamento de gengivite ulcerativa necrosante (GUN) (ANDRADE, 2013; MARINHO; MOURA; TEREZAN, 2013). 4.2 Amoxicilina É um antibiótico β-lactâmico pertencente à classe das penicilinas, possui amplo espectro de ação, bactericida de rápida ação e alta eficácia contra bactérias gram-positivas aeróbias e anaeróbias gram-negativas. É bem absorvida por via oral, é o antibiótico de maior utilização em prescrições odontológicas. Pode estar em

13 11 associação com o ácido clavulânico ou metronidazol se tornando eficaz contra a ação de bactérias beta-lactâmicas e aumentando o poder de ação da droga (ANDRADE, 2013; BALEJO; PORTO; CORTELLI, 2014; VALENTE, 2015). Muito utilizada em periodontia e se mostra eficaz também na prevenção de endocardite bacteriana, sendo bastante utilizado em profilaxias antibióticas préoperatórias em tratamentos cruentos (ARANEGA et al., 2004). Seu mecanismo de ação está basicamente relacionado à inibição da biossíntese mucopeptídea encontrada na parede celular das bactérias. (ANDRADE, 2013) 4.3 Metronidazol O metronidazol atua de forma a inibir a síntese do DNA das bactérias, degrando-o e destruindo por completo. Seu uso está indicado principalmente na presença de microrganismos anaeróbios estritos, incluindo P. gingivalis. É muito utilizado no tratamento da periodontite agressiva. A associação entre metronidazol e amoxicilina vem demonstrando boa efetividade contra a bactéria A. actinomycetencomitans, sendo importante no tratamento da periodontite agressiva (NETO, 2004; SILVA, 2008). Um estudo realizado por HAFFAJEE et al. avaliaram o resultado de três tratamentos periodontais distintos por um período de 12 meses: raspagem, alisamento e polimento dental (RAPD), RAPD associado ao metronidazol e RAPD associado à azitromicina, ambos utilizados sistemicamente. De uma forma geral, os resultados apontaram para uma melhoria de redução de profundidade de bolsa e ganho de inserção para os indivíduos que receberam antibióticos sistêmicos em relação aos que receberam a RAPD isolada (HAFFAJEE et al., 2008). 4.4 Clindamicina A clindamicina é um antibiótico similar aos antibióticos macrolídeos, que possui um espectro amplo de ação. A atividade da clindamicina predomina sobre bactérias aeróbias gram-positivas e alguns tipos anaeróbias. Sua eficácia tem sido analisado em estudos clínicos e os resultados apontam para uma redução do total de bactérias após a utilização da droga e ocorre também uma mudança da composição da microflora bacteriana existente. A droga possui capacidade de rápida absorção e atinge altas concentrações no fluido crevicular. Evidências relatam que este fármaco

14 12 tem a capacidade de fortalecer o sistema imunológico, reduzindo a proliferação bacteriana e aumentando a defesa fagocitária do sistema imunológico (MOMBELLI et al., 2011; VALENTE, 2015). Algumas bactérias tem mostrado resistência à clindamicina, como A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis, impossibilitando que o profissional utilize essa medicação como primeira escolha (MOMBELLI et al., 2011; ANDRADE, 2013). Seu mecanismo de ação envolve a subunidade 50S presente nos ribossomos bacterianos, prejudicando a formação peptídica, interferindo na peptidil-transferase e bloqueando a síntese protéica (VALENTE, 2015). 5 Método Para a revisão de literatura, foram selecionados artigos científicos de revisão de literatura e pesquisa de campo que foram publicados entre os anos de 1989 a Os veículos de pesquisa utilizados foram as bases de dados: Google Acadêmico, Medline e Scielo. A proposta do trabalho em questão foi de enfatizar a importância do uso de antimicrobianos no tratamento adjunto da doença periodontal, sendo a terapia mecânica obrigatória e de primeira escolha. 6 Resultados e Discussão Nos dias atuais, a doença periodontal é descrita como uma patologia que leva à inflamação dos tecidos de suporte do dente e que tem como etiologia primária a placa bacteriana que carrega microrganismos patogênicos. Estima-se que cerca de 30% da população adulta possua alguma patologia periodontal. A doença em níveis avançados é responsável pela perda de elementos dentais, o que ocasiona inúmeros prejuízos ao indivíduo, seja ele local ou sistêmico, pois a doença tem relação estreita com outras doenças sistêmicas, tais como: diabetes, doenças renais, cardiovasculares e relacionadas à gestação (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 1999; DIAS; PIOL; ALMEIDA, 2006; MELO et al., 2008). A administração de antimicrobianos sistêmicos ou de uso local constitui uma saída complementar ao tratamento mecânico habitual, com a finalidade de ser um aliado contra os microrganismos patogênicos da doença periodontal, bem como minimizar os efeitos deletérios da inflamação tecidual causada pela resposta

15 13 imunológica do hospedeiro, reduzindo assim a destruição dos tecidos de suporte (OLIVEIRA et al., 2011). Os antibióticos na odontologia são indicados em diversas situações, como: profilaxias pré-operatórias e tratamentos mais invasivos, para evitar infecções pósoperatórias. No entanto, sua administração deve ser utilizada de forma criteriosa, obedecendo algumas regras como: se o paciente possui doenças que debilitam o metabolismo e excreção dos fármacos, gravidez e/ou se este possui algum tipo de hipersensibilidade a algum tipo específico de droga, devendo ser coletada as informações na anamnese (ARANEGA et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2011). A utilização nas duas formas de uso trazem suas vantagens e desvantagens. Na forma de uso sistêmico permite o tratamento de múltiplas bolsas periodontais, assim como reduzir a carga microbiona de outros locais do sistema estomatognático, como a mucosa bucal, as amígdalas e a língua que proporcionam às bactérias locais apropriados para proliferação. No entanto, por via sistêmica pode trazer hipersensibilidade ao paciente, bem como a resistência bacteriana, a não utilização de forma correta pelo indivíduo e baixas concentrações no local afetado (FALCÂO COSTA, 2001; MEIRA et al., 2007). A qualidade bacteriana está diretamente relacionada à saúde periodontal. Os antimicrobianos devem conseguir atingir de forma eficaz as colônias existentes nessas doenças. A longo prazo, os antibióticos sistêmicos parecem ser mais eficazes no sucesso do tratamento, evitando reincidências (MOMBELLI et al., 2011). Quando utilizados diretamente no sítio afetado, alguns antimicrobianos apresentam dispositivos que liberam de forma lenta e geram altas concentrações do medicamento no local, tendo um poder destrutivo de microrganismos maior que os de uso sistêmico e ainda gerando menores efeitos adversos (QUERIDO; CORTELLI, 2008; MOMBELLI et al., 2011). O uso de antimicrobianos locais apresentam algumas desvantagens, que incluem a baixa concentração de níveis terapêuticos quando há envolvimentos de furca e na região apical da bolsa patológica. Além do mais, estes antimicrobianos, quando aplicados diretamente nos sítios afetados, não possuem a capacidade de atingir de forma eficaz os microrganismos periodontopatogênicos, os quais ficam localizados no tecido conjuntivo e em regiões localizadas fora da bolsa periodontal, como a mucosa bucal, língua e tonsilas (QUERIDO; CORTELLI, 2008).

16 14 De acordo com Goodson (1989), a aplicação dos agentes antimicrobianos devem possuir alguns requisitos ideais: abranger um raio amplo de ação, atingir uma elevada concentração terapêutica dentro da bolsa periodontal e por um tempo necessário que elimine os patógenos. Antimicrobianos locais são utilizados para eliminar microrganismos remanescentes da raspagem mecânica e alisamento radicular. Estudos demonstraram a ineficácia de formas de antimicrobianos locais sob a forma de colutórios, devido à falha no alcance de microrganismos que estão localizados subgengivais (PEDRON et al., 2007; PINA VAZ et al, 2011). A maneira com que o medicamento é liberado no sítio consiste em local de armazenamento do fármaco e um mecanismo limitante para que este seja liberado de forma gradual. A finalidade dos antimicrobianos locais é fazer com que a droga mantenha elevados níveis de concentração no local e por tempo prolongado, fazendo com que o medicamento não sofra alterações no contato com os fluidos gengivais. A liberação local desta classe de antimicrobianos pode ocorrer de duas maneiras diferentes: controlada ou sustentada, variando de acordo com o tempo de liberação da droga no organismo (TORRES et al., 2010; VALENTE, 2015). Nas periodontites, em que ocorre a manifestação de diferentes tipos de bactérias, o sucesso terapêutico não depende exclusivamente da efetividade dos medicamentos contra todos patógenos presentes. Entretanto, se os antimicrobianos atuarem na inibição da síntese de proteínas, prejudicando o metabolismo bacteriano e a proliferação das mesmas, o hospedeiro poderá ser capaz de se reestruturar e combater os microrganismos remanescentes, o que contribui para reparação dos tecidos periodontais afetados. Sendo assim, os antimicrobianos locais exercem um papel fundamental na terapia adjunta ao tratamento mecânico, quando estes por si só são insuficientes de obter sucesso. (RASLAN, 2010) Um estudo comparou a eficiência das fibras de tetraciclina, o gel de metronidazol e a minociclina, sendo adjuntos da terapia mecânica convencional foi realizado em sítios que não obtiveram resposta positiva da raspagem e alisamento radicular. Nos estudos em questão o grupo controle foi tratado apenas com a raspagem e polimento radicular. Os antimicrobianos selecionados no estudo contemplaram alguma eficácia sobre a raspagem e polimento dental apenas. No entanto, as fibras de tetraciclina apresentaram certa vantagem em relação à terapia do grupo controle, quando se tratava de lesões que persistiam (VALENTE, 2015).

17 15 O uso dos antimicrobianos está indicado também para o tratamento das doenças periodontais necrosantes, sendo que nessa condição o tratamento convencional por si só nem sempre promove grandes melhoras no quadro clínico. (ANDRADE, 2013). MICHEL et al (2012) e OLIVEIRA et al (2011) afirmam que no tratamento da gengivite ulcerativa necrosante (GUN) quando há o comprometimento sistêmico do paciente, em que surgem quadros de linfoadenopatia, febre e prostração, o cirurgiãodentista deve lançar mão da antibioticoterapia, portanto a raspagem e alisamento radicular não deve ser deixada de lado. Em pacientes imunodebilitados, ou em casos de maior agressividade da doença, é indicado a terapia com metronidazol de 250 a 500mg de 8/8h e por um tempo de sete dias, para que ocorra uma redução da carga microbiana e consequentemente uma melhora do quadro clínico de dor e também reparação tecidual (FACO, 2006). De forma similar a GUN, o tratamento da periodontite ulcerativa necrosante (PUN) deve ser direcionado a remoção da placa bacteriana e debridamento radicular visando a remoção de tecidos necróticos, sendo importante o uso de anestesia local, para minimizar os incômodos causados pela fase aguda da doença. A antibioticoterapia também é importante, pois visa a destruição dos microrganismos envolvidos na infecção e auxilia na melhora do quadro clínico, bem como o uso local de clorexidina a 0,12% ou 0,2%, devido a sua ação antibacteriana e a dificuldade do paciente em controlar a placa bacteriana no período pós tratamento. (MICHEL et al., 2012) Um estudo direcionado ao tratamento de casos de PUN em pacientes portadores de HIV, o uso de 250 mg de metronidazol de 6/6h por um período de cinco dias, e associado à raspagens, alisamento radicular e aplicações tópicas de iodopovina a 10% (PVPI) demonstrou uma melhora considerável no controle da doença desses pacientes. (BARR & ROBBINS, 1996) 7 CONCLUSÃO 1. Os antimicrobianos locais devem ser utilizados de forma coadjuvante ao tratamento mecânico e cirúrgico na terapia periodontal e suas diferentes patologias, pois o fator principal e mais importante são os microrganismos virulentos que devem ser removidos de forma total, sendo os antimicrobianos também uma ferramenta para

18 16 eliminação da microbiota remanescente, consequentemente diminuindo o risco de recidiva das patologias periodontais. 2. A utilização de antimicrobianos de aplicação tópica diretamente nos sítios afetados é capaz de atingir elevados níveis de concentração e por um tempo maior, que diminui consideravelmente o perigo dos efeitos colaterais dos medicamentos sistêmicos, assim como o risco potencial de induzir a resistência das bactérias. 3. O uso de antibióticos sistêmicos deve ser utilizado de forma adjunta ao tratamento convencional, e sua indicação deve ser respeitada as hipersensibilidades que o paciente possa ter. 4. REFERÊNCIAS ABAGARO LF, JAMELLI SR, GOMES VB. Análise da metodologia utilizada nos ensaios clínicos sobre a administração local de antimicrobianos no tratamento da doença periodontal. Int J Dent; 3(2): , 2004 American Academy Of Periodontology. International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions. Annals of Periodontol 1999; 4(1):53-4. ANDRADE, Igor Pena. O uso de antibióticos sistêmicos na terapia periodontal: revisão de literatura. Piracicaba, SP: [s.n.], ARANEGA, Alessandra Marcondes et al. A profilaxia antimicrobiana nos consultórios odontológicos. Rev. odontol. Araçatuba, v. 25, n. 1, p , BALEJO, Rodrigo Dalla Pria; PORTO, Sara; CORTELLI, Sheila Cavalca. Bacteriemia em pacientes periodontais: revisão de literatura. Braz J Periodontol-December, v. 24, n. 04, BARR, Charles E.; ROBBINS, Miriam R. Clinical and radiographic presentations of HIV 1 necrotizing ulcerative periodontitis. Special Care in Dentistry, v. 16, n. 6, p , Carranza F, Newman M, Takei H. Periodontia clínica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; CORTELLI, José Roberto; CORTELLI, Sheila Cavalca. Periodontite crônica e agressiva: prevalência subgengival e freqüência de ocorrência de patógenos periodontais. Revista Biociências, v. 9, n. 2, DE ANDRADE, Dennia Perez et al. A doxiciclina como adjuvante no tratamento da periodontite. IJD. International Journal of Dentistry, v. 8, n. 4, DE MELO, Geraldo Batista et al. Aspectos clínicos e microbiológicos da doença periodontal generalizada pré e pós-tratamento com antimicrobianos. Rev INPEO de Odontologia Cuiabá MT v.2 n. 1 p Jan Jul 2008.

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