Obesidade e Síndrome Metabólica na Doença Inflamatória Intestinal

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1 19 CAPÍTULO19 Obesidade e Síndrome Metabólica na Doença Inflamatória Intestinal Maria de Lourdes Teixeira A obesidade é o maior problema de saúde pública nos EUA nos últimos anos, com cerca de 68% de indivíduos adultos sobrepeso e 34% obesos 1. A classificação recomendada que define obesidade é IMC 3 0, o b e s i d a d e g r av e I M C 3 5 e o b e s i d a d e m ó r b i d a > 4. A obesidade está associada com doenças crônicas múltiplas, incluindo diabetes tipo 2, hipertensão, doença coronariana, AVC e câncer 3. Como a prevalência de obesidade tem aumentado no mundo, é natural supor que aumente também entre os com diagnóstico de doença Inflamatória Intestinal (DII). Ungar e colaboradores (2013) em análise retrospectiva de pacientes com doença de Crohn (DC) mostraram que a taxa de obesidade grave/morbidade é de 2,3% (13 entre 560 pacientes). Essa taxa foi significativamente mais baixa que a da população geral que é de 5,6% (p=0,001). A doença colônica foi mais comum entre os obesos (p=0,02). Mais recentemente, a obesidade na DII esteve presente em 31,5% dos 1494 pacientes analisados retrospectivamente, mais frequente em Retocolite ulcerativa (RCU) que na DC (p=0,04) 5. Da mesma forma, em crianças com DII, a prevalência de sobrepeso e obesidade foi 8,5%, sendo 3 vezes mais alta na RCU que na DC 6. Síndrome metabólica (SM) é considerada como um conjunto de 133

2 anormalidades metabólicas como obesidade abdominal, hiperglicemia, dislipidemia e hipertensão que quando associadas aumentam o risco de doença cardiovascular e diabetes. Combinações diferentes desses fatores caracterizam diferentes consensos de SM (tabela 1). Perda de peso e IMC baixos são sintomas precoces de DC grave, em razão da anorexia, inflamação sistêmica e malabsorção. Entretanto, pacientes com SM associada a DII também apresentam como comorbidades diabetes, doença cardiovascular e cancer de reto, que podem afetar o prognóstico. ATP III OMS AACE ADF Triglicerides 150mg/dL X X X X HDL < 40 mg/dl : H e < 50 mg/dl : M X X X X Pressão arterial > 130/85 mmhg X X X X Insulino resistência (IR) X Glicemia jejum > 100 mg/dl X X X Glicemia 2h: 140 mg/dl X Obesidade abdominal (OA) X* X IMC > 30 X X Macroalbuminuria X Fatores de risco e diagnóstico 3 + IR + 2 CC OA Tabela 1. Síndrome metabólica e seus componentes segundo: ATP III ( ), OMS (Organização Mundial da Saúde), AACE (Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos), IDF (Federação Internacional de Diabetes) H = homens ; M = mulher ; IMC = índice de massa corporal ; HDL = lipoproteína de alta densidade\ * = circunferência d cintura > 102 cm em H e > 88 cm M Pacientes com DII em remissão (76 RCU e 31 DC) foram avaliados quando a presença de SM. A prevalência foi mais alta em RCU (23%) quando comparados com DC (7,1%) e mais alta entre os homens (21,1%) que em mulheres (12,9%), particularmente acima dos 30 anos. Não houve diferença entre os doentes com DII com SM e a população geral com SM 7. Estes resultados enfatizam a importância de de identificação precoce e intervenção com modificação do estilo de vida, atividade física, parar de fumar também nos pacientes com DII. Essas medidas previnem o desenvolvimento de diabetes e de complicações cardiovasculares. 134

3 Gordura Visceral na Doença de Crohn A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crônica caracterizada por um peculiar acúmulo de adipócitos mesentéricos que cobre a parede intestinal inflamada. Evidências recentes sugerem que na DC, tecido adiposo mesentérico hipertrofiado contribui para aumentar a atividade da doença e desenvolver complicações 8. O acúmulo de gordura mesentérica é comumente encontrado em sujeitos sobrepeso ou obesos, mas pode ser encontrado também em peso normal com obesidade central visto na síndrome metabólica. Um exemplo de acúmulo de gordura abdominal em indivíduos sem doença metabólica e com baixo peso é na DC 7. Este tecido gorduroso caracteriza-se por fibrose, inflamação perivascular, aumento dos vasos e infiltração de células inflamatórias, similar aos achados da gordura visceral do paciente obeso grave. Não se sabe inda, se achado é um evento precoce na CD tendo um papel na patogênese da doença ou representa consequência da inflamação intestinal transmural. Estudo recente comparou diferentes compartimentos de tecido adiposo (subcutâneo, visceral omental, mesentérica normal, mesentérica em torno do intestino inflamado) de três grupos: pacientes com DC (IMC=21), obesos grave (OB) (IMC=44) e indivíduos saudáveis com peso normal (N) (IMC=23) 9. A morfologia do tecido subcutâneo foi similar nos grupos DC e N. Em pacientes com DC ativa o tecido adiposo visceral (TAV) obtido do omento tem a mesma morfologia inflamatória e perfil molecular que o o tecido adiposo em volta do intestino inflamado. Esse achado é similar ao do obeso grave. O concomitante mais alto padrão de genes anti- -inflamatório no TAV na DC, sugere que o TAV possa ter papel protetor. Impacto da Obesidade no Tratamento Clínico O manuseio de pacientes com doença de Crohn (DC) sofreu mudanças importantes nas últimas décadas com a introdução do tratamento com biológicos na prática clínica rotineira, com objetivo de manter a remissão sem corticosteróides, cicatrização da mucosa, redução da hospitalização e cirurgia e melhora da qualidade de vida 10. O tratamento com biológicos são principalmente dirigidos contra o fator de necrose tumoral (TNF-α), que tem um papel pro-inflamatório central na DC. Os dois mais eficientes e comumente usados no nosso 135

4 meio são Infliximab (IFX), anticorpo quimérico monoclonal, e Adalimumab (ADA), anticorpo recombinante humanizado IgG1 contra TNF- α. Cerca de 20% dos pacientes apresentam perda de resposta após início de ADA e necessitam doses escalonadas. A obesidade pode ser uma das razões dessa perda de resposta, assim como sexo masculino, fumantes, história familiar de DII, doença colônica isolada, manifestações extra-intestinais, doença de longa duração, tratamento prévio com anti-tnf, terapia de indução 80/40 mg, índice de atividade alto, uso concomitante de corticoide, baixa concentração de ADA, não resposta ao IFX 11. Diferente do IFX, a dose do ADA independe do peso mas é baseada na resposta clínica. Bhalme e col (2013) 10 em pacientes com DC e uso de ADA ou IFX e correlacionaram retrospectivamente o IMC com tempo de perda de resposta aos biológicos. Dos 54 pacientes com ADA, 46 tinham IMC < 30 e 8 tinham IMC 30. Dos 76 pacientes com IFX, 62 tinham IMC < 30 e 14 tinham IMC 30. Os autores mostraram que o tempo necessário para escalonar a dose de ADA foi menor nos pacientes obesos, e sem alteração no grupo IFX. Impacto da Obesidade no Tratamento Cirúrgico A obesidade está associada com altos índices de comorbidades, prejuízo cardiopulmonar e da função imunológica, o que pode comprometer os resultados cirúrgicos 12. É, portanto, fator de risco de complicações perioperatórias cardiopulmonar, infecção parede, hérnia incisional e deiscência de anastomose 13. A avaliação de 626 pacientes com DII submetidos a cirurgia laparoscópica colorretal identificou resultados diferentes de acordo com peso normal (PN=335), sobrepeso (SP=206) ou obesos (OB=85) 14. A obesidade foi um fator preditor independente para conversão para cirurgia aberta (5,7% x 10,7% x 12,9%, p=0,031), além de aumentar perda de sangue (151 x 196 x 230 ml, p<0,001) e tempo cirúrgico (242 x 265 x 283 minutos, p=0,001), sem entretanto, piorar os resultados. Na avaliação tardia de 61 meses, hérnia incisional foi significativamente elevada no grupo OB (p=0,021). Causey e colaboradores (2011) 15 avaliaram retrospectivamente pacientes com doença de Crohn no curso perioperatório de cirurgias 136

5 entero-colônicas diversas, sendo 376 OB (IMC 30) e 1940 não-ob (IMC < 30). Os OB tiveram maior tempo cirúrgico (178x164 minutos, p=0,017) e maior morbidade perioperatória (32,2 x 22,3%, p<0,001). Nos últimos anos, com o aumento da prevalência de obesidade, a cirurgia bariátrica também sido realizada em pacientes com DII, com segurança e efetiva perda de peso 16. Bibliografia 1. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999_2008. JAMA 2010;303:235e Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO convention, Geneva, WHO Technical Report Series 894, Geneva, Haslam DW, James WP: Obesity. Lancet 2005; 366: Ungar B, Kopylov U, Goitein D, Lahat A, Bardan E, Avidan B, Lang A, Maor Y, Eliakim R, Ben- -Horin S. Severe and morbid obesity in Crohn s disease patients: prevalence and disease associations. Digestion. 2013;88(1): Seminerio JL, Koutroubakis IE, Ramos-Rivers C, Hashash JG, Dudekula A, Regueiro M, Baidoo L, Barrie A, Swoger J, Schwartz M, Weyant K, Dunn MA, Binion DG. Impact of Obesity on the Management and Clinical Course of Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis Aug 6. Pituch-Zdanowska A, Banaszkiewicz A, Dziekiewicz M, Łazowska-Przeorek I, Gawrońska A, Kowalska-Duplaga K, Iwańczak B, Klincewicz B, Grzybowska-Chlebowczyk U, Walkowiak J, Albrecht P. Overweight and obesity in children with newly diagnosed inflammatory bowel disease. Adv Med Sci Aug 8;61(1): Nagahori M1, Hyun SB, Totsuka T, Okamoto R, Kuwahara E, Takebayashi T, Naganuma M, Watanabe M. Prevalence of metabolic syndrome is comparable between inflammatory bowel disease patients and the general population. J Gastroenterol Oct;45(10): Peyrin-Biroulet L, Chamaillard M, Gonzalez F, Beclin E, Decourcelle C, Antunes L, Gay J, Neut C, Colombel JF, Desre- umaux P. Mesenteric fat in Crohn s disease: a pathogenetic hallmark or an innocent bystander? Gut. 2007;56: Zulian A1, Cancello R, Micheletto G, Gentilini D, Gilardini L, Danelli P, Invitti C. 10. Visceral adipocytes: old actors in obesity and new protagonists in Crohn s disease? 11. Gut Jan;61(1): Bhalme M1, Sharma A, Keld R, Willert R, Campbell S. Does weight-adjusted anti-tumour necrosis factor treatment favour obese patients with Crohn s disease? Eur J Gastroenterol Hepatol May;25(5): Billioud V, Sandborn WJ, Peyrin-Biroulet L. Loss of response and need for Adalimumab dose intensification in Crohn s disease: a systematic review. Am J Gastroenterol 2011; 106: Doyle SL, Lysaght J, Reynolds JV. Obesity and post-operative complications in patients undergoing non-bariatric surgery. Obes Rev 2010;11: Benoist S, Panis Y, Alves A, Valleur P. Impact of obesity on surgical outcomes after colorectal resection. Am J Surg 2000; 179: Krane MK, Allaix ME, Zoccali M, Umanskiy MK, Rubin MA, Villa A, Hurst, Fichera A. Does Morbid Obesity Change Outcomes after Laparoscopic Surgery for Inflammatory Bowel Disease? Review of 626 Consecutive Cases, J Am Coll Surg, 216(5), Causey MW, Johnson EK, Miller S, et al. the impact of obesity on outcomes following major surgery for Crohn s disease: an American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program assessment. Dis Colon Rectum 2011; 54: Aminian A, Andalib A, Ver MR, Corcelles R, Schauer PR, Brethauer SA. Outcomes of Bariatric Surgery in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Obes Surg Sep

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