Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso Prevalência e Eficácia do uso dos Espaçadores Artesanal e Industrial na Administração do Salbutamol na Emergência Pediátrica do GLENDA DE PAULA SILVA Hospital Regional da Asa Sul - HRAS Autoras: Anete Vieira dos Santos Gabrielle Paulino de Queiroz Orientador: Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior REFLEXÕES SOBRE A POSSIBILIDADE OU NÃO DE A INVESTIGAÇÃO CRIMINAL SER REALIZADA DIRETAMENTE PELO MINISTÉRIO PÚBLICO Brasília - DF 2010

2 ANETE VIEIRA DOS SANTOS GABRIELE PAULINO DE QUEIROZ Prevalência e Eficácia do uso dos Espaçadores Artesanal e Industrial na Administração do Salbutamol na Emergência Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul - HRAS Monografia apresentada ao curso de graduação em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Enfermagem. Orientador: Prof. Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior Brasília 2010

3 Monografia de autoria de Anete Vieira Dos Santos e Gabriele Paulino de Queiroz, intitulada Prevalência e Eficácia do uso dos Espaçadores Artesanal e Industrial na Administração do Salbutamol na Emergência Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul HRAS, apresentada como requisito parcial para a obtenção do grau de bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 26/11/2010, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profº. Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior Orientador Farmácia UCB Profº. MSc. Maurício de Oliveira Chaves Examinador Enfermagem UCB Profº.MSc Eloá Fátima Ferreira de Medeiros Examinador Farmácia - UCB Brasília 2010

4 Dizem que dedicatória ou agradecimento é quando todo o amor do mundo resolve se exibir em frase... Por este motivo, dizemos a todos, nosso eterno- e insuficiente muito obrigado, agradecendo um a um em pensamentos traduzidos em escritas e emoções!

5 AGRADECIMENTO Primeiramente a Deus, pois sem Ele nada é possível. Aos nossos pais e irmãos por terem acreditado em nosso potencial. Aos nossos irmãos pelos estímulos que nos impulsionaram a buscar vida nova a cada dia, por ter aceitado se privar da nossa companhia pelos estudos por longo tempo e distância, concedendo a nos a oportunidade de nos realizar ainda mais. A Enfermeira Helen, que sempre esteve presente, apoiando-nos, incentivando-nos, dispensando paciência e compreensão ao longo do curso e pesquisa, por ter acreditado nos nossos sonhos, e ainda mais, por ter nos ajudado a torná-los realidade. A Direção do Hospital Regional da Asa Sul - HRAS representado pelo Dr. Alberto, às chefias médica e de Enfermagem por ter nos recebidos atenciosamente durante toda pesquisa. A todos os servidores da Emergência Pediátrica do HRAS, que direta ou indiretamente contribuiram para a realização deste trabalho. As coordenações dos cursos de Enfermagem e Farmácia da Universidade Católica de Brasília. A Professora Eloá e ao Professor Maurício por terem aceitado fazer parte da banca examinadora. Ao nosso orientador, professor Sérgio Augusto, pelos ensinamentos e auxílio à concretização dessa monografia; A todos os professores, pela paciência, dedicação e ensinamentos disponibilizados nas aulas, cada um de forma especial, contribuiu para a conclusão desse trabalho e conseqüentemente para nossa formação profissional, em especial a professora Socorro; Aos amigos que fizemos durante o curso, pela verdadeira amizade que construímos em particular aqueles que estavam sempre ao nosso lado (Aline Canuto, Karolliny, Luciana Aparecida, Patrícia Helen, Patrícia Melo e Rayane Alves), por todos os momentos que passamos durante estes poucos anos. Sem vocês essa trajetória não seria tão prazerosa; Por fim, gostaria de agradecer aos nossos amigos e familiares, pelo carinho e pela compreensão nos momentos em que a dedicação aos estudos foi exclusiva, a todos que contribuíram direta ou indiretamente para que esse trabalho fosse realizado. Esta vitória também vos pertence!

6 A criatividade pode resolver qualquer problema. O ato criativo, a derrota do hábito pela originalidade, passa por cima de qualquer coisa. George Lois

7 RESUMO SANTOS, Anete Vieira Dos; QUEIROZ, Gabriele Paulino de. Prevalência e Eficácia do uso dos Espaçadores Artesanal e Industrial na Administração do Salbutamol na Emergência Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul HRAS. 49 f. Monografia (Graduação em Enfermagem) Universidade Católica de Brasília, Brasília, A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, responsável por uma limitação variável do fluxo de ar aos pulmões e pela hiperresponsividade de tais vias. O tratamento é baseado na administração de antiinflamatórios e broncodilatadores, sendo os mais utilizados corticóides e b2-agonistas, respectivamente. O objetivo foi avaliar a prevalência e a eficácia do uso do salbutamol com espaçadores artesanais em comparação com espaçadores industriais. Foi estudada uma amostra de conveniência de 60 crianças em crise asmática com faixa etária de 0 a 12 anos de idade atendidas na Emergência Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul no período de setembro e outubro de 2010, alocadas aleatoriamente em dois grupos de tratamento, de acordo com o dispositivo inalatório (espaçador artesanal ou industrial) utilizado para a administração de salbutamol. Os parâmetros utilizados para comparação entre os grupos foram intensidade da dispnéia, uso da musculatura acessória, sibilância e saturação transcutânea de oxigênio, obtidos 20 minutos após administração do salbutamol. Verificou-se que a idade mais prevalente dos pacientes foi de 0 a 6 anos e que os espaçadores artesanais são mais prevalentes no serviço estudado e apresentam eficácia semelhante aos industriais. Palavras-Chave: Asma. Salbutamol. Espaçador artesanal. Espaçador industrial.

8 ABSTRACT Asthma is a chronic inflammatory disease of the lower airways, accounting for a variable restriction of airflow to the lungs and the hyper responsiveness of these ways. The treatment is based on the administration of anti-inflammatories and bronchodilators, being the most used corticosteroids and b2-agonists, respectively. The objective was to evaluate the prevalence and the effectiveness of the use of the salbutamol with homemade spacers compared with the industrially spacers. Was studied a convenience sample of 60 children in asthma attack with aged from 0-12 years old treated at the Pediatric Emergency of Hospital Regional of Asa Sul - HRAS, between September and October of 2010, randomly divided into two treatment groups according to the inhalation device (homemade spacers and industrials spacers) used for administration of salbutamol. The parameters used for comparison between the groups was the intensity of dyspnea, use of accessory muscle, wheezing and oxygen saturation obtained 20 minutes after administration of salbutamol. It was found that the most prevalent age of patients was 0-6 years and that homemade spacers are more prevalent in the service studied and have similar efficacy to industrials.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Justificativa Objetivo Geral Objetivo Específico METODOLOGIA Tipo de Estudo Local da pesquisa Amostra Coleta de dados Análise dos dados Aspectos éticos da pesquisa Riscos e benefícios REFERENCIAL TEÓRICO Asma Imunopatogenia Tratamento farmacológico Salbutamol Dispositivo inalatório RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS CONCLUSÃO...41 REFERÊNCIAS...42 APÊNDICE A Questionário para coleta de dados...46 ANEXO A Parecer do CEP...47 ANEXO B Ilustrações...48

10 8 1 INTRODUÇÃO Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, reversíveis espontaneamente ou com tratamento, caracterizada por hiperresponsividade e por limitação variável ao fluxo aéreo, que se manifestando por episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse, principalmente à noite e pela manhã ao despertar. É resultante de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas (III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma, 2002). No Brasil, de acordo com o Sistema Único de Saúde - SUS, a asma é a terceira causa de hospitalização, perfazendo, assim, cerca 370 mil internações ao ano (PNAD, 2003). A prevalência de asma no Brasil é de 24,3% em escolares de 6 e 7 anos de idade e 19% em adolescentes de 13 e 14 anos idade (PNAD, 2003). A administração de broncodilatadores (salbutamol, fenoterol, terbutalina e metaproterenol), sob a forma de aerossol tem sido reconhecida como a principal forma de tratamento das exacerbações agudas da asma, devido à sua ótima biodisponibilidade, pela deposição direta da substância no seu sítio de ação na via aérea, com menos efeitos colaterais sistêmicos (III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma, 2002). O salbutamol é um fármaco da classe dos b2-agonistas de curta duração, sendo utilizado em tratamentos emergenciais de doenças respiratórias e foi padronizado pela Secretaria de Estado de Saúde SES do Distrito Federal DF aproximadamente há oito anos. Para administração desse fármaco em pacientes de 0 a 12 anos de idade é recomendado o uso de inaladores dosimetrados acoplados a um espaçador e adaptado a uma máscara facial para melhor administração da medicação. Os espaçadores foram padronizados pela SES no mesmo período do salbutamol, porém a quantidade de espaçadores industriais é insuficiente para atender a demanda nas emergências pediátricas/ses (SOUZA, 1996). Os espaçadores são dispositivos inalatórios, onde neles deve ser acoplado o aerossol dosimetrado para administração do salbutamol, utilizados no tratamento de algumas afecções respiratórias, principalmente a asma (SOUZA, 1996). Uma forma de possibilitar a administração do salbutamol em pacientes pediátricos, na ausência de espaçadores industriais, foi a confecção de espaçadores artesanais com materiais recicláveis, como garrafa Polietileno Tereftalato (PET). Esse trabalho visa estabelecer uma comparação do perfil de eficácia do uso de espaçadores artesanais e de espaçadores industriais na reversão de crises agudas de asma,

11 9 doença respiratória muito comum em pediatria e que necessita de atendimento de emergência para que não haja complicação do quadro do paciente.

12 Justificativa Ao observarmos a dificuldade na aquisição dos espaçadores industriais, a necessidade de utilização deste dispositivo na emergência pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul e a proibição pelo Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do uso do instrumento em questão como única justificativa deste não ser material médico hospitalar, nos despertou a curiosidade de pesquisar a eficácia dos espaçadores artesanais em comparação aos industriais. No Distrito Federal, existe a padronização do dispositivo inalatório e do Salbutamol spray, porém não existe o fornecimento do primeiro pela SES para os usuários do Sistema Único de Saúde - SUS, são utilizados apenas espaçadores doados por Organizações Não Governamentais (artesanais) e por fornecedores de indústrias farmacêuticas (industriais). Com a dificuldade de aquisição dos industriais e a necessidade de utilização deste dispositivo em caso de emergência, o uso dos artesanais foi uma medida alternativa de relevância no sentido de atender a grande demanda de atendimentos nas unidades de saúde do DF. Com o aumento da utilização desses dispositivos artesanais, faz-se necessário a verificação do padrão de eficácia em relação aos dispositivos industriais, de modo a assegurar o sucesso da intervenção terapêutica e permitir instrumentos de fácil acesso e baixo custo.

13 Objetivo Geral Verificar a prevalência e a eficácia do uso de espaçadores artesanais e industriais na administração do salbutamol em emergência pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS). 1.3 Objetivos Específicos Identificar a prevalência de utilização de espaçadores artesanais. Identificar a faixa etária prevalente entre as crianças atendidas na instituição pesquisada em crise asmática. Verificar os critérios de eficácia entre os espaçadores industriais e artesanais. Comparar a eficácia entre espaçadores industriais e artesanais na reversão da crise asmática.

14 12 2 METODOLOGIA 2.1 Tipo de estudo Trata-se de uma pesquisa quantitativa prospectiva comparativa, que visa realizar um estudo transversal, por meio de dados estatísticos da emergência pediátrica do HRAS, para verifcar a eficácia dos dispositivos inalatórios na administração do salbutamol. Na pesquisa quantitativa os dados são colhidos por meio de um questionário estruturado com perguntas claras e objetivas, já que devem garantir a uniformidade de entendimento dos entrevistados e conseqüentemente a padronização dos resultados (DIEHL, 2004). Na abordagem quantitativa aplica-se à dimensão mensurável da realidade, seus resultados auxiliam no planejamento de ações coletivas e são passíveis de generalização, principalmente quando as populações pesquisadas representam com fidelidade o coletivo (BIRGNARDI, 2007). 2.2 Local da pesquisa A pesquisa foi realizada na Emergência Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul HRAS, onde foram coletados dados de crianças em crise asmáticas por meio de questionários e da Guia de Atendimento Emergencial - GAE para avaliar a eficácia do uso de espaçadores artesanais em comparação com os industriais. A Emergência Pediátrica do HRAS funciona atualmente com um total de 30 leitos, sendo 04 destinados à pacientes graves, 02 de isolamento e 24 para manifestações em geral, 01 sala de reanimação com dois leitos. O setor conta também com 04 consultórios médicos, uma sala de triagem e uma sala de medicação para o atendimento de pacientes externos, sala de prescrição, punção lombar e de procedimentos. A equipe de enfermagem é composta por 43 técnicos/auxiliares de enfermagem e 10 enfermeiros. 2.3 Amostra Foram avaliadas um total de 60 crianças, menores de 12 anos, de ambos os sexos, sem distinção de etnia, entre agosto e outubro de 2010, no turno matutino (7h00 às 13h00), que

15 13 procuraram atendimento à unidade com sintomas característicos de asma. Foram excluídos pacientes em uso de corticóides inalatórios ou sistêmicos. 2.4 Coleta de Dados Foi utilizado um questionário (Apêndice A) para obtenção de dados significativos da crise asmática associada ao uso do espaçador artesanal e industrial na administração do salbutamol. Para se tornar possível a comparação entre os dispositivos pesquisados, os espaçadores industriais foram comprados e doados ao HRAS pelos pesquisadores e os artesanais foram doados pela Associação de Voluntários do Hospital de Base do Distrito Federal, instituição que já realiza tais doações aos HRAS. Referenciais teóricos e busca ativa nas Guias de Atendimento Emergencial GAE do Hospital Regional da Asa Sul foram utilizados para estabelecer critérios de comparação, permitindo assim avaliar a eficácia entre os diferentes dispositivos, quando usados em situações emergenciais e com administração do salbutamol. Os dados coletados da GAE apresentavam dados pessoais, patológicos, sintomatológicos e resultados dos pacientes observados. Com base na análise da GAE, preenchia-se o questionário da pesquisa. 2.5 Análise dos Dados As informações coletadas foram codificadas e armazenadas em um banco de dados no programa Microsoft Excel, sobre o qual ocorrerá o processamento estatístico simples, com gráficos elaborados e definidos. 2.6 Aspectos Éticos da Pesquisa Quanto aos aspectos éticos envolvidos no decorrer do trabalho, a pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa CEP e assim aprovada. Não foi necessário o termo de livre e esclarecido, pois não houve contato direto com os pacientes, sendo todos os dados coletados a partir das informações descritas pelos profissionais envolvidos no atendimento ao paciente, disponibilizadas na GAE. A idade dos pacientes permaneceu em sigilo.

16 Riscos e Benefícios Visto que o presente estudo envolve uma pesquisa com seres humanos, este naturalmente poderia ocasionar risco ou dano ao indivíduo. Sendo o trabalho, obstante de procedimentos interventivos, este não trouxe malefícios aos pesquisados, pois os dados foram coletados por meio da GAE. O trabalho pôde apresentar muitos benefícios: à instituição, reduzindo custos por meio do uso dos espaçadores artesanais; ao paciente, pois não houve custo para uso de um instrumento essencial na sua terapêutica; aos pesquisadores, por meio do enriquecimento de conhecimento teórico e prático, melhora do currículo em caso de publicação do trabalho; e acadêmicos em geral, pois terão acesso a mais uma fonte de informação para estudo.

17 15 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Asma A Asma é uma doença crônica, desencadeada por um processo de inflamação reversível, espontaneamente ou por tratamento farmacológico, e hiperresponsividade das vias aéreas inferiores, sendo caracterizada por episódios contínuos ou não, de sibilância, dispnéia, obstrução e edema das vias pulmonares, aumento da produção de muco, broncoespasmo, tosse excessiva com produção ou não de muco, que aumenta durante a noite ou nas primeiras horas ao acordar. (BRUNNER; SUDDARTH, 2009; CALIL, 2009; STIRBULOV; BERND; SOLÉ, 2006). A sibilância é caracterizada por um som chiado percebido na ausculta pulmonar. É um sintoma respiratório muito comum em crianças, podendo ser ou não resultante de problemas pulmonares (MARTINEZ et al., 1995). Já o broncoespasmo, segundo Boushey (1980), é uma excitação involuntária dos brônquios, promovendo assim uma bronconstrição. De acordo com especialistas reunidos pela American Thoracic Society, a dispnéia passou a ser definida como: Um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade. A experiência deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiológicas secundárias (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999). O uso da musculatura acessória pode ser explicado quando os músculos esternocleidomastóides estão visíveis e podem ser palpados durante a inspiração do paciente (PIOVESAN, D.M. et al., 2006). Durante a crise asmática, o espasmo, o edema e a hipersecreção são os fatores responsáveis pela obstrução brônquica com prejuízo das duas fases da respiração. Enquanto a inspiração se torna rápida e superficial, a expiração é longa e ineficaz, levando à hiperinsuflação pulmonar. Ocorre alteração da mecânica ventilatória com rebaixamento das cúpulas diafragmáticas, redução de seu trajeto durante os movimentos respiratórios prejudicando a ventilação basal. A caixa torácica adota uma atitude em inspiração, com diminuição da mobilidade costal. Em vista das alterações citadas, entram em ação os músculos acessórios da respiração (trapézio, escalenos, peitorais, esternocleidomastóideos), caracterizando a respiração torácica superior, que leva a um grande consumo de energia. Por essa razão, durante a crise, o asmático tende a adotar posturas que facilitam a ação dos músculos acessórios da respiração. Com esse padrão respiratório fica reduzida a expansão do

18 16 tórax inferior, a respiração torna-se ineficaz, aumenta progressivamente a tensão da musculatura acessória e o asmático entra em exaustão (CUNHA, 2005). Segundo a Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde (2000), cerca de pessoas são internadas com diagnóstico de asma por ano no Brasil, sendo a quarta causa de hospitalização pelo SUS e terceira entre jovens e crianças. Existem registros relacionados ao aumento do índice de internações por este motivo e que a prevalência da asma esteja crescendo mundialmente, abrangendo o Brasil (FIORI, 2001, GERGEN 1988). A mortalidade causada por asma ainda é moderada, porém vem crescendo em todo o mundo, como em países em desenvolvimento, correspondendo de 5 a 10% das mortes ocasionadas por problemas respiratórios, com elevado número de mortes em domicílio (CHATKIN, 1999). A asma é uma das doenças mais antigas, sendo muitas vezes, associadas a outras doenças como rinite, sinusite, refluxo gastroesofágico e dermatite atópica (CRUZ, 2005; IV CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2006; BRITISH GUIDELINE ON THE MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2008; GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, 2008). Segundo Stirbulov, Bernd e Solé (2006), a asma é classificada em: intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave, de acordo com a freqüência dos sintomas diurnos e noturnos, e valores de Pico Expiratório Forçado - PEF ou Volume Expiratório Forçado - VEF (Tabela 1). Tabela 1 - Classificação da Gravidade da Asma Classificação Sintomas Sintomas diurnos noturnos Intermitente nenhum ou < <2/mês 2/semana Persistente 3-4/semana 3-4/mês Leve Persistente Diariamente >5/mês Moderado Persistente Contínuos Freqüente Grave PFE ou VEF1 >80% Variabilidade PEF <20% >80% 20-30% >60 e <80% >30% <60% >30% PEF Pico Expiratório Forçado (normal acima de 70%) VEF1 Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (normal acima de 80 %) Fonte: STIRBULOV; BERND; SOLÉ, 2006.

19 17 De acordo com os valores verificados em cada paciente, classifica-se a asma e determina-se uma abordagem terapêutica específica, tanto em crises agudas quanto na manutenção da estabilidade do quadro. Segundo a Global Initiative for Asthma (1995) e Lasmar (2000), 50 a 80% das crianças asmáticas apresentam o início dos sintomas durante os primeiros anos de vida. Grande parte das crianças asmáticas apresenta sibilos, sendo necessária uma intervenção terapêutica. Atualmente, ainda não há métodos seguros, específicos e de fácil utilização para diagnosticar a asma em crianças menores de cinco anos, sendo utilizada apenas observação simples dos parâmetros do quadro clínico, como é sugerido por Castro-Rodriguez e colaboradores (2000). Segundo Castro-Rodriguez e colaboradores (2000), os lactentes menores de um ano apresentam maior ocorrência de doenças respiratória com sibilos, podendo nesta faixa etária, o diagnóstico ser confundido com asma, sendo que, se os episódios de sibilância continuarem no segundo ano de vida aumentam a chance de confirmação desta doença. Dados da Pesquisa Nacional Por Amostras de Domicílios PNAD (2003) mostraram que na asma há uma prevalência maior entre os meninos com faixa etária até os nove anos de idade. A freqüência de sintomas em crianças até os cinco anos de idade está associada às características anatômicas e fisiológicas das vias aéreas que apresenta maior predisposição a desenvolver a doença (OECHAT, 2005; BARROS, 2006). 3.2 Imunopatogenia O indivíduo, ao entrar em contato com um alérgeno, estimula a síntese de Imunoglobulina E (IgE), e esta se ligará aos mastócitos presentes na mucosa respiratória. Com outra exposição ao alérgeno, haverá uma interação antígeno-anticorpo, desencadeando a liberação de mediadores anafiláticos, como histamina, triptase, prostaglandina D2, leucotrieno C4 (LTC4) e fator de ativação das plaquetas (FAP). Tais mediadores desencadeiam a constrição da musculatura lisa das vias respiratórias, reduzindo imediatamente o VEF1(BRUNNER; SUDDARTH, 2009). O contato subseqüente estimula também a produção e liberação de citocinas, como interleucina 4 e 5, fator estimulador das colônias de granulócito-macrófago (GN-CSF), fator de necrose tumoral (FNT) e fator de crescimento tissular (FCT) pelos linfócitos T e mastócitos. As citocinas atraem e ativam os eosinófilos e neutrófilos, incluindo a proteína catiônica eosinofílica (PCE), a proteína básica principal (PBP), as proteases e o fator de

20 18 ativação das plaquetas. São esses mediadores que desencadeiam os diversos sintomas da asma, como edema, hipersecreção de muco, constrição muscular lisa, hiperreatividade dos brônquios e redução do VEF (BRUNNER; SUDDARTH, 2009). O fluxograma disponível no anexo 8.1 pode ilustrar melhor a fisiopatogenia descrita acima. Os fatores de risco para o desenvolvimento da asma incluem: sexo masculino, crianças nascidas pré-termo e baixo peso ao nascer, fumo passivo, refluxo gastro-esofágico, poeira e bolor, baratas, renite, conjuntivite, dermatite atópica, alergia alimentar, pneumonia grave anterior e fator hereditário (OLIVEIRA, 2005). A inflamação das vias aéreas é desencadeada por fatores predisponentes (atopia e sexo masculino) associados a fatores causais (exposição a alérgenos em ambientes fechados ou ao ar livre, sensibilizadores ocupacionais) e/ou contribuintes (infecções respiratórias, poluição do ar, tabagismo ativo/passivo, outros), que levam a hiperresponsividade das vias aéreas e limitação do fluxo de ar, causando sibilos, tosse, dispnéia, aumento da pressão torácica e tendo como fatores exacerbantes os emocionais, os químicos (fármacos), os exercícios físicos abundante e as mudanças climáticas (OLIVEIRA, 2005). Tal inflamação leva a obstrução das vias aéreas, devido ao edema da mucosa, reduzindo assim o seu diâmetro, provocando estreitamento das vias aéreas devido a contração da musculatura lisa brônquica (brocoespasmo), causando assim um aumento da produção de muco. A broncoconstrição ocorre devido a um estímulo do receptor α-adrenérgico, resultando em uma diminuição no monofosfato cíclico de adenosina (AMPc), levando a um aumento dos receptores químicos liberados pelos mastócitos (BRUNNER; SUDDARTH, 2009). 3.3 Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico da asma pode ser dividido em dois eixos: tratamento de crises e tratamento de manutenção direcionado para reverter a obstrução e a inflamação das vias aéreas, corrigir a hipóxia e prevenir recorrências (HERBERT, 2005). Esse tratamento, de acordo com a fisiologia, é baseado em fármacos antiinflamatórios, como corticóides, cromonas e anatagonistas de leucotrienos e broncodilatadores das classes dos simpaticomiméticos, parassimpáticomiméticos e xantinas. A tabela 2 ilustra os fármacos representantes das classes farmacológicas supracitadas.

21 19 Tabela 2 Classificação dos fármacos Classificação Grupo Broncodilatador Simpaticomiméticos: -Curta duração -Longa duração -Outros Xantinas Parassimpaticolíticos Antiinflamatório Corticosteróides Cromonas Antagonistas de Leucotrienos Representantes salbutamol, fenoterol, terbutalina, metaprotenerol, salmeterol, formoterol, adrenalina, efedrina teofilina e aminofilina ipratrópio, oxitrópia, atropina, tiotrópio hidrocortisona, budesonida, prednisona, beclometasona, metilprednisolona cromoglicato sódico e nedocromil zileutono, zafirlucast, montelucast e pranlucast Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, De acordo com IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma (2006), o tratamento farmacológico para manutenção das crises pode ser conduzido de acordo com a classificação, conforme as tabelas abaixo: Tabela 3 Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade Gravidade Alívio Intermitente Beta-2 de curta duração 1ª escolha Alternativa Uso de corticóide oral Sem necessidade de medicamentos de manutenção Persistente leve Beta-2 de curta duração CI dose baixa Montelucaste Cromonas* Corticosteróide oral nas exacerbações graves Persistente moderada Beta-2 de curta duração CI dose moderada* a alta ou CI dose baixa a moderada associado a LABA Baixa a moderada dose de CI associada a antileucotrieno ou teofilina Corticosteróide oral nas exacerbações graves Persistente grave Beta-2 de curta duração CI dose alta* e CI dose alta + LABA Alta dose de CI + LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina. Cursos de corticóide oral a critério de médico, na menor dose para se atingir o controle *Especialmente em crianças. CI: Corticosteróide inalatório; LABA: Beta-2 agonista de longa duração. Fonte: Stirbulov; Bernd; Sole, 2006.

22 20 As etapas de tratamento de manutenção dos pacientes asmáticos baseiam-se no estado de controle no qual o paciente se encontra e de acordo com a classificação da gravidade da asma. Por exemplo, para um paciente com asma persistente, a etapa 2 para o tratamento inicial. Já para pacientes com asma moderada ou grave, a etapa 3 é recomendada como recurso terapêutico inicial. Caso o paciente não consiga controle adequado em determinada fase, avança-se para a etapa seguinte. O esquema farmacológico para cada etapa está descrito na tabela 4. Tabela 4 Etapas do tratamento de manutenção da asma baseadas no estado de controle Etapas de tratamento educacional em asma e controle ambiental Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Beta-2 de curta Beta-2 de curta Beta-2 de curta Beta-2 de curta Beta-2 de curta duração S/N duração S/N duração S/N duração S/N duração S/N Selecione uma Selecione uma Adicionar 1 ou Adicionar 1 ou das opções das opções mais em relação mais em relação abaixo abaixo a etapa 3 a etapa 4 Opção CI baixa dose CI baixa dose + Moderada ou Corticóide oral preferencial LABA. Em alta dose de CI dose baixa crianças < de 6 + LABA anos, dose moderada de CI Outras opções Antileucotrienos CI dose Antileucotrienos Anti-IgE moderada, CI Teofilinas baixa dose + antileucotrienos, CI dose baixa + teofilinas S/N: Se necessário; CI: corticosteróide inalatório; LABA: Beta-2 agonista de longa duração Fonte: Stirbulov; Bernd; Sole, O tratamento farmacológico utilizado nas crises de asma inclui os agonistas dos receptores adrenérgicos ou agentes simpaticomiméticos e agentes anticolinérgicos, ou parassimpaticolíticos, utilizados como broncodilatadores, e os corticosteróides inalatórios, utilizados como antiinflamatórios (KATZUNG, 2007). Os agentes simpaticomiméticos atuam no relaxamento da musculatura lisa inibindo a liberação dos mediadores broncoconstritores pelos mastócitos, o estravasamento microvascular e acelera o transporte mucociliar por meio da estimulação da atividade ciliar. Eles estimulam a adenililciclase, aumentando assim a formação do AMPc intracelular (KATZUNG, 2007).

23 21 Há fármacos simpaticomiméticos que não apresentam seletividade exclusiva a receptores β2, agindo de modo a estimular outros receptores adrenérgicos. Dentre os principais fármacos destacam-se: efedrina, epinefrina, isoproterenol (KATZUNG, 2007; HERBERT, 2005). Há dois tipos de beta 2 agonistas, os de longa duração e os de curta duração. Os de longa duração são aqueles utilizados no tratamento de manutenção dos sintomas da asma, tendo tempo de ação superior a 12 horas. E os de curta duração são utilizados na reversão de crises, gerando alívio imediato, variando seu tempo de ação entre 2 a 6 horas (KATZUNG, 2007; HERBERT, 2005). Dentre os fármacos simpaticomiméticos utilizados no tratamento da asma, e que são agonistas seletivos dos receptores beta2-adrenérgicos, destacam-se o sabutamol, a terbutalina, o metaproterenol e o fenoterol (Berotec ). Esses fármacos são eficazes após a administração por via inalatória ou oral, tendo ação de curta duração, ou seja, rápida, entre 15 a 30 minutos e persistindo até 6 horas (KATZUNG, 2007; HERBERT, 2005). Outra classe utilizada na terapêutica da asma são os metilxantínicos, que tem como representantes: a metilxantina, a teofilina, teobromina e a cafeína. Estas substâncias são alcalóides encontradas no chá, cacau e café, cuja a principal representante é a teofilina. Tem como função o relaxamento da musculatura lisa, a inibição da fosfodiesterase, que desse modo aumenta o camp, e consequentemente promove um efeito direto e indireto na via de hiperpolarização da concentração de cálcio intracelular, favorecendo os elementos de contração e antagonizando os receptores de adenosina (HERBERT, 2005). Os fármacos parassimpaticolíticos (anticolinérgicos) atuam bloqueando a broncoconstrição decorrente do estímulo vagal sobre receptores muscarínicos M1, M2 e M3 existentes na musculatura lisa dos brônquios superiores. São mais utilizados em casos de asma desencadeada por fatores emocionais. Tem como principais representantes, o ipratrópio, oxitrópio, tiotrópio e atropina (HERBERT, 2005). Os corticóides são antiinflamatórios e imunossupressores responsáveis pela inibição da produção de citocinas e são eficazes na redução da atividade brônquica, aumentando o calibre das vias aéreas e diminuindo a freqüência dos sinais clínicos da doença. Essa classe apresenta importantes características farmacodinâmicas, como: alta potência intrínseca, alta deposição pulmonar, longo tempo de permanência em tecido broncopulmonar e ser constituída por pequenas partículas (FILHO, 2010). O tratamento de urgência inicia-se com corticóide sistêmico, a metilprednisolona ou corticóide oral, a prednisona. Para controle, são administrados os corticóides inalatórios, que

24 22 produzem efeitos adversos sistêmicos diminuídos, tendo como principais representantes a beclometasona, budesonida, flunisolida, fluticasona, mometasona e itriasinolona (FILHO, 2010a). As cromonas têm ação antiinflamatória e antialérgica de ação seletiva, inibindo a degranulação dos mastócitos em respostas a diversos estímulos. Elas agem principalmente nas superfícies onde são aplicadas, por isso são tão eficazes (FILHO, 2010a). Os antagonistas de leucotrienos são direcionados para o tratamento da asma induzida por exercício físico e ar frio, por uso de aspirina e na prevenção e controle da asma leve persistente. Atuam na redução da freqüência da exacerbação da doença, no calibre das vias respiratórias, na reatividade brônquica e na inflamação das vias respiratórias (FILHO, 2010b). Os leucotrienos (LT), mediadores originados da metabolização do ácido araquidônico, são formados pela ação da 5-lipooxigenase no ácido araquidônico e são sintetizadas por várias células inflamatórias das vias respiratórias. A metabolização do ácido araquidônico ocorre inicialmente por meio da ativação da 5-lipooxigenase, interagindo com outra proteína chamada proteína ativadora da 5-lipooxigenase, formando o HPETE, precursor do LTA4. O LTA4 sob a ação da enzima LTA4 hidrolase, forma o LTB4, enquanto por outra via resultam os leucotrienos sulfidopepitídicos (LTC4, LTD4 e LTE4). As ações desses mediadores consistem no aumento da produção do muco e diminuição do calibre das vias aéreas pela contração da musculatura lisa. Os fármacos que agem nessa via são: montelucaste, zafilucaste, zileutona (FILHO, 2010b) Salbutamol É um fármaco disponibilizado na forma de sulfato de salbutamol e é comercializado como Aerolin, sendo indicado no alívio do espasmo brônquico (contração brônquica), em crise asmática e em Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOCs). É contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade ao fármaco, arritmias cardíacas, gestantes, pois promove relaxamento intra-uterino; na forma de xarope são contra-indicados para diabéticos, pois contém açúcar na fórmula (KATZUNG, 2007). Esse fármaco, um agonista beta 2 seletivo dos receptores adrenérgicos, é o simpaticomimético mais administrado no tratamento do asmático e está disponível em inaladores dosimetrados. Ele propicia broncodilatação, quando inalados, atingindo magnitude máxima de 15 a 30 minutos, persistindo até 6 horas. Age relaxando a musculatura dos brônquios, facilitando a abertura das vias aéreas para entrada e saída de ar nos pulmões. Esse

25 23 mecanismo alivia a dispnéia, sibilância, tosse, propiciando assim, uma respiração mais produtiva (FILHO, 2010b). O fármaco é contra-indicado no caso de hipersensibilidade ao sulfato de salbutamol ou a algum de seus componentes e deve ser administrado com cuidado em pacientes com epilepsia, hipertireoidismo, doenças cardiovasculares, diabetes melittus e hipocalemia. Não pode ser diluído em água destilada, pois pode causar broncoconstrição e seu uso injetável em gestantes potencializa o risco de doenças cardiovasculares (BRASIL, 2008). De acordo com Formulário Terapêutico Nacional (2008), o esquema de tratamento para as crianças asmáticas é feito de acordo com a classificação da asma: - Asma aguda 3 a 5 microgramas/kg, subcutânea ou intramuscular, a cada 12 horas. 250 microgramas/kg de solução inalante, diluídos em 3 ml de salina estéril, via respiratória, repetidos a cada minutos, até a melhora do quadro. - Asma leve intermitente ou persistente No caso de crianças acima de 4 anos, administrar 100 a 200 microgramas (1 a 2 jatos do aerossol), via respiratória, por demanda ou a cada 4-6 horas ou 250 microgramas (solução inalante), via respiratória, diluídos em 2,5 ml de salina normal, por demanda ou a cada 4-6 horas. No caso de crianças abaixo de 4 anos, administrar 100 a 150 microgramas de solução inalante, diluídos em 3 ml de salina estéril, a cada 4-6 horas. - Asma moderada Nebulização com sulfato de salbutamol 0,15 mg/kg combinado com brometo de ipratrópio 0,25 mg, diluídos em 3 ml de salina normal, por 5 a 15 minutos, seguida da mesma dose de sulfato de salbutamol, administrada em duas vezes a cada 20 minutos. - Asma grave No caso de crianças acima de 18 meses, a dose deve ser de 2,5 mg de salbutamol por solução inalante, repetida até 4 vezes ao dia, podendo aumentála até 5 mg. A avaliação médica da efetividade do fármaco é imprescindível, pois pode vir a existir necessidade de um tratamento alternativo.

26 24 Os procedimentos a serem realizados quando uma criança chega ao serviço de emergência com crise aguda de asma são anamnese e exame físico. A anamnese deve ser realizada de modo completo sobre a clínica da criança, em especial quando a mesma encontra-se com dificuldades respiratórias. O pai ou responsável deve ser questionado sobre a crise atual (duração dos sintomas, o motivo que desencadeou a crise, se faz uso de medicações entre outros) e também sobre crises anteriores (a última internação por asma, se já foi intubado, freqüência das internações entre outros) (PASTORINO, 2002). O exame físico deve ser feito com o objetivo de encontrar algumas alterações nas vias aéreas inferiores e superiores, na freqüência respiratória e cardíaca, no nível de consciência, na fala, se o paciente encontra-se cianótico ou não, se faz uso da musculatura acessória. (PASTORINO, 2002). Segundo Pastorino, a avaliação da gravidade da crise asmática é realizada por meio do escore Wood-downes, conforme tabela abaixo (tabela 5): Tabela 5: Escore de gravidade da crise asmática de Wood Downes. Variável Cianose Murmúrio vesicular Utilização da 0 Escore 1 Nenhuma Normal Em ar ambiente Desigual ou ausente Em 40% de O2 Diminuído musculatura Nenhuma Moderada Máxima acessória Sibilos expiratórios Função cerebral Nenhuma Normal Moderado Deprimido ou Acentuado Coma 2 agitado Fonte: Wood DW et al. Am J Dis Child 1972; 123: A avaliação da gravidade é mensurada pela soma do escore Wood Downes. Se menor que 5, significa paciente em crise leve, se maior ou igual a 5, indica falência respiratória iminente (crise moderada), se maior ou igual a 7, exprime falência respiratória (crise grave) (PASTORINO, 2002). O paciente deve ser observado também quanto ao nível de saturação de oxigênio Sat. O2 que deve ser maior que 92%. Quando menor que o valor de referência significa insuficiência respiratória, sugerindo que o mesmo deva ser internado e é indicado raio-x de tórax (PASTORINO, 2002).

27 25 O paciente deve ser orientado quanto à utilização adequada do aerossol junto ao espaçador. O inalador deve ser agitado antes de utilizar e quando estiver conectado ao espaçador, durante os intervalos e ser conservado à temperatura ambiente, não podendo estar exposto à altas temperaturas ou próximo a chama, sob risco de explosão. O inalador também não pode ser perfurado. O bocal deve ser lavado toda semana, mantendo a higiene adequada para uso, utilizando sabão neutro e deixando secar naturalmente, deve-se ter cuidado com o contato com os olhos. O medicamento só deve ser utilizado em casa, caso haja uma pessoa capacitada para diluí-lo corretamente. O sulfato de salbutamol é incompatível com ampicilina sódica, dimenidrinato e pantoprazol sódico (BRASIL, 2008). O salbutamol pode ser diluído em soro fisiológico e administrado por meio de nebulizadores manuais, porém as partículas geradas por um nebulizador são maiores que as geradas por um inalador dosimetrado. Em função disso, essa forma de administração é menos eficaz, considerando o tratamento por nebulização apenas quando o paciente não for capaz de coordenar de forma segura a inalação por um inalador dosimetrado (FILHO, 2010b). O medicamento está disponível também na forma de comprimido, tendo como esquema 1 a 2 comprimidos, 2/3 vezes ao dia (FILHO, 2010b). Os pacientes não relatam muitos problemas com relação ao uso deste medicamento, porém quando ocorrem, as mais comuns são: tremores pouco intensos nas mãos, cefaléia, taquicardia, nervosismo, astenia, podendo cessar com a continuidade do tratamento (FILHO, 2010b). 3.4 Dispositivo Inalatório O dispositivo é um dos principais meios para administração de fármacos inalatórios, por possuir uma boa relação risco-benefício em comparação aos demais. Esse perfil se deve à ação direta dos fármacos na mucosa da via respiratória, que permite efeito máximo em pequenas doses, ou seja, ação rápida dos broncodilatadores e menor índice de efeitos colaterais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2002). O aerossol é uma suspensão de partículas sólidas e gotículas de líquido no ar, que, por serem muito pequenas, se depositam facilmente na mucosa das vias aéreas inferiores. A deposição pulmonar média de um aerossol varia de 6 a 30%, dependendo do dispositivo, do fármaco, da técnica de uso e do nível de obstrução das vias aéreas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2002).

28 26 Para que haja uma escolha adequada e eficaz do uso do dispositivo inalatório no tratamento emergencial da asma, deve-se atentar para a idade da criança, fatores econômicos, habilidade do paciente e da equipe ao utilizá-lo (HERBERT, 2005). Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002) O espaçador é um dispositivo acessório desenvolvido para auxiliar na administração de fármacos em aerossóis dosimetrados, facilitando a coordenação no momento da aplicação, diminuindo a deposição de partículas na boca e garganta, e conseqüentemente melhorando o aproveitamento do fármaco. (PEREIRA, 2007) Há diversos tipos de espaçadores para o uso pediátrico com vários tamanhos e formas, que são acoplados ao paciente por meio de máscaras ou terminação bucal e alguns possuem válvulas inalatórias. Porém, o alto custo destes dispositivos dificulta seu uso generalizado e, por esta razão, observa-se a improvisação com o uso de espaçadores a partir de garrafas e outros utensílios plásticos, visto que deve ser utilizado individualmente (PEREIRA, 2007). Observar as fotos ilustrativas 9.1, 9.2, 9.3 para um melhor entendimento. Devem ser seguidas algumas regras práticas básicas para um efeito eficaz no uso de espaçadores em crianças, como a utilização de detergente na lavagem diária dos dispositivos de plásticos para diminuição da carga eletrostática e para higiene do mesmo. Após o uso, é ideal lavar a região peribucal e escovar os dentes da criança, diminuindo o risco de candidíase orofaríngea. Deve-se administrar a medicação junto ao dispositivo na ausência de choro e em crianças com menos de cinco anos de idade, devem utilizar aerossóis com espaçadores e máscara, pois elas são incapazes de inalar a medicação na ausência destas medidas. Em tratamento domiciliar, é orientado aos familiares o uso correto do espaçador e do fármaco, mostrando a importância da educação do paciente quanto ao seguimento do tratamento, como por exemplo, a não exposição à elérgenos, e à adesão ao tratamento (FARIAS et al., 2009). 1. Quando utilizado adequadamente, tem como principais vantagens: não necessita de uma fonte de oxigênio ou ar comprimido para gerar aerossol, possui custo mais acessível, fácil manuseio, são portáteis de bolso e não lesa a camada de ozônio, demanda menor tempo na sua administração, maximiza a liberação e minimiza a deposição de medicamentos na orofaringe (AMRIGS 2002). A técnica correta para administração do salbutamol utilizando espaçador e aerossol dosimetrado em pediatria, segundo Pereira (2007), segue a seguinte ordem:

29 27 1. Retirar a tampa do aerossol dosimetrado; 2. Conectar o aerossol dosimetrado ao espaçador; 3. Agitar; 4. Dispor a extremidade do bocal verticalmente; 5. Expirar normalmente; 6. Conectar o bocal do espaçador na boca da criança ou adaptar a máscara sobre a boca e nariz; 7. Disparar o aerossol dosimetrado e orientar o paciente que inspire lenta e profundamente pela boca e em seguida pausar a inspiração por no mínimo 10 segundos; 8. Expirar e continuar a respiração normalmente durante 30 segundos, enquanto o aerossol está sendo agitada, para dar seqüência a série prescrita. O espaçador industrial é um reservatório de volume variável (80 a 700 ml), que é comercializado na forma de materiais plásticos inertes e atóxicos de elevada resistência a impactos, é praticamente inquebrável. Seu reservatório estoca o fármaco administrado e reduz o número de partículas de 10 μm que chegam e se depositam por impactação nas vias aéreas superiores. Estas partículas medem cerca de 1 a 5 μm, por isto são ideais, por depositarem-se nas pequenas vias aéreas e cumprirem seu papel terapêutico. A eficiência do espaçador depende do tamanho, volume, da presença de baixa carga eletrostática, de sua forma e, também, da boa utilização. O dispositivo dispõe de acessórios que são encaixados no spray do aerossol dosimetrado e na outra extremidade ao bucal ou a máscara, local onde a criança inala o fármaco. Após a administração de um a cinco jatos do spray em seu interior, é orientado a criança inspirar em ciclos respiratórios profundos. A inalação por meio do espaçador deve ser feita imediatamente, pois a meia-vida do fármaco liberada pelo spray, na câmara do espaçador, é menor que 10 segundos (RUBIM, 2000). Desenho esquemático do espaçador segundo Rubim (2000), segue ilustração abaixo: O corpo da câmara de inalação foi construído em monobloco, piriforme para evitar a perda ou dano de componentes durante o manuseio. A válvula inspiratória é unidirecional,

30 28 composta por três pequenas peças acessórias acopláveis entre si. Esta válvula que é conectada diretamente no interior do bocal, é recomendada apenas para crianças maiores de 3 anos, onde há também um outro acessório, que permite conectar a máscara facial ao corpo da câmara de inalação. A eliminação do ar expirado é realizada por meio de dois orifícios laterais situados no bocal, quando sem máscara ou local de adaptação da máscara facial ao corpo da câmara. O espaço morto existente, quando utilizado com máscara é semitransparente, maleável e anatômica, que se reduz ao menor volume possível. A matéria-prima nele empregada é suprida pela indústria nacional (RUBIM, 2000). A inalação de fármacos por meio de aerossóis resulta na deposição de menos de 20% do fármaco liberado. Os espaçadores maiores que 750 ml eliminam o efeito de inércia do aerossol, já os espaçadores menores de 50 ml reduzem a velocidade das partículas do aerossol inalado chegarem aos pulmões. Os modelos de espaçadores mais recentes são fabricados com material que não apresenta carga eletrostática, apresentando assim maior eficácia (O Manejo Clínico da Asma em Londrina, 2006). Como se pode observar na foto abaixo: Foto ilustrativa do espaçador industrial Os espaçadores artesanais disponíveis para os usuários asmáticos possuem diversos modelos, tamanhos e diferentes tipos de garrafas PET para sua composição. Tais dispositivos são desenvolvidos de modo artesanal e são semelhantes aos industrializados, onde é sugerido a confecção da aerocâmara ou espaçador, a partir de embalagens de plástico com custo zero (O Manejo Clínico da Asma em Londrina, 2006). Veja a seguir a foto de um dos modelos artesanais:

31 29 Foto ilustrativa do espaçador artesanal

32 30 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS Foram analisadas 60 crianças em crise asmática aguda no serviço de emergência do Hospital Regional da Asa Sul, no período de Setembro a Outubro de A seguir, apresenta-se o gráfico 1 relativo ao uso de espaçadores. Gráfico 1: Distribuição das crianças segundo o uso de espaçadores, % 20% Espaçador Industrial Espaçador Artesanal Fonte: O autor Das 60 crianças pesquisadas, 20% (12) fizeram uso do espaçador industrial e 80%(48) do espaçador artesanal. Os espaçadores industriais foram doados ao HRAS pelas pesquisadoras, pois o hospital só tinha disponíveis os espaçadores artesanais, que geralmente são doados por instituições não governamentais. Esse resultado é justificado por Pereira (2007), pois, segundo o autor, existem diversos tipos de espaçadores industriais para o uso pediátrico, com diferentes tamanhos e formas. São acoplados ao cliente por meio de máscaras ou terminação bucal e alguns possuem válvulas inalatórias, porém, esses dispositivos têm um alto custo, e, portanto, dificulta seu uso generalizado. Por essa razão, há a improvisação com o uso de espaçadores a partir de garrafas PET e outros utensílios plásticos, pois, deve ser utilizado individualmente. Nos gráficos seguintes serão apresentados os dados comparativos entre as crianças que utilizaram o espaçador industrial e as que usaram o artesanal para administração do salbutamol na reversão da crise asmática.

33 31 Gráfico 2: Distribuição das crianças em crise asmática, segundo o sexo e tipo de dispositivo utilizado na terapêutica, assistidas na emergência pediátrica do HRAS, no período de setembro e outubro de % 50% 50% 42% Feminino Masculino Esp. artesanais Esp. industriais Fonte: O autor Segundo os dados apresentados, pode-se observar que das crianças pesquisadas que utilizavam espaçadores artesanais, 50% (24) foram do sexo feminino e 50% (24) do sexo masculino. Já as que usaram os espaçadores industriais, 58% (7) foram do sexo feminino e 42%(5) masculino. Analisando o total de participantes, a maioria é do sexo feminino, levando em consideração a afirmação de Oliveira (2005), que diz que um dos fatores de risco para o desenvolvimento da asma inclui ser do sexo masculino. Pode-se inferir que esse fator por si só não prevalece, diante dos dados expostos pela presente pesquisa. Tabela 1 Freqüência de crianças em crise asmática atendidas no HRAS, que utilizaram espaçadores artesanais, segundo a faixa etária, no período de setembro e outubro Variáveis N % 0 a <2 anos 13 27,0 2 a <4 anos 17 36,0 4 a <6 anos 12 25,0 6 a <8 anos 02 4,0 8 a <10 anos 03 6,0 10 a <12 anos 01 2,0 Sibilância 01 2,0 Asma 47 98,0 Faixa etária Motivo da procura do serviço

34 32 Das 48 crianças em crise asmática, que fizeram uso de espaçadores artesanais, a maioria, 36% (17) foi da faixa etária de 2 a <4 anos, seguidos de 27%(13) de 0 a <2 anos e 25%(12) de 4 a <6 anos. Foi observado que a faixa etária com maior índice de crise asmática é de 0 a 6 anos de idade Dos participantes da pesquisa, apenas 1 (2%) chegou à emergência do hospital apresentando apenas episódio de sibilância, porém o restante dos participantes apresentavam a sintomatologia da crise asmática, ou seja, o motivo da procura pelo atendimento foi crise de asma. Tabela 2 Freqüência de crianças com crise asmática atendidas no HRAS, que utilizaram espaçadores industriais, segundo a faixa etária, no período de setembro e outubro Variáveis Faixa etária N % 0 ha <2 anos 2 17,0 2 a <4 anos 5 41,0 4 a <6 anos 3 25,0 6 a <8 anos 0 0,0 8 a <10 anos 0 0,0 10 a <12 anos 2 17,0 Sibilância 0 0,0 Asma ,0 Motivo da procura do serviço Conforme os dados apresentados na tabela 2, pode-se observar que a faixa etária de crianças mais assistida na Emergência foi de 2 a 4 anos, representado por 41%(5) da amostra, seguido respectivamente por 25%(3) de 4 a <6 anos, 17%(2) de 10 a<12, sendo que de 6 a 10 não houve nenhum caso. Das 100%(12) crianças que procuraram atendimento foram diagnosticadas com asma. Os dados coletados mostram claramente que nos dois grupos (crianças que usaram espaçadores artesanais e as que utilizaram os industriais), a faixa etária de 2 a 4 anos foi a mais assistida na emergência do HRAS no período pesquisado. Tais dados estão em concordância com Marques (1990), no qual em estudo realizado por ele, diz que 5 a 10% das crianças apresentam sintomas da asma na infância, podendo aparecer em qualquer idade e que desta quantidade, 80 a 90% das crianças com asma, apresentam os sinais e sintomas antes dos 4 a 5 anos de idade (MARQUES, 1990). E para Grumach (1989), os sintomas diminuem na

35 33 maioria das vezes após os 14 anos de idade (GRUMACH, 1989). Ou seja, pôde-se perceber após leitura do estudo anterior, que há uma incidência maior em crianças com idade inferior a 6 anos. Gráfico 3: Distribuição das crianças atendidas no HRAS, segundo o classificação do tipo de asma, % 75% Esp. Artesanais Esp. Industriais 17% 17% 8% 0% Leve Moderada Grave Fonte: O autor O gráfico 3 nos mostra a asma de acordo com a classificação baseado na intensidade dos sintomas apresentadas pelas crianças pesquisadas. Das 48 que usaram espaçadores artesanais, 83%(40) apresentavam asma do tipo leve, 17%(8) do tipo moderada e 0% grave. Dos 12 clientes que usaram os espaçadores industriais, 75%(9) apresentavam asma do tipo leve, 17%(2) do tipo moderada e 8%(1) grave. A maioria dos participantes, dos dois grupos, apresentou asma do tipo leve, talvez por procurar assistência médica logo no início da sintomatologia e pelos acompanhantes responsáveis saberem que os clientes são portadores da doença e logo procurar tratamento.

36 34 Gráfico 4: Distribuição das crianças pesquisadas, segundo uso de corticóide oral junto a primeira série do salbutamol. 98% 92% Sim Não 2% Esp. artesanais 8% Esp. industriais Fonte: O autor Como se pode observar no gráfico 4, 98%(47) das crianças que usaram na terapia salbutamol com espaçador artesanal, fez uso de corticóide oral e apenas 2%(1) não utilizou. Já o grupo dos clientes que usaram os espaçadores industriais, 92%(11) fizeram uso de corticóide oral e apenas 8%(1) não. Na soma dos participantes dos dois grupos, pode-se observar que a maioria das crianças asmáticas fez uso de corticóide oral seguindo assim os consensos para o manejo da asma, onde é recomendado o uso de corticóides o mais precocemente por via oral em episódios agudos de leves a moderada intensidade, visto que nos casos de exacerbação grave é obrigatório após a utilização de b2 agonista inalatório (III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002; WARNER, NASPITZ, CROPP, 1998). A ausência do corticóide na prescrição dos 2 indivíduos pode ter sido em função do desconhecimento do protocolo ou mesmo por intolerância do indivíduo ao fármaco.

37 35 Gráfico 5: Distribuição das crianças com crise asmática, conforme a série de medicação utilizada, % 62% Esp. artesanais Esp. industriais 25% 19% 19% 0% 1 série 2 séries 3 séries Fonte: O autor De acordo o gráfico 5, pode-se observar que a maioria das crianças que fizeram uso de espaçador artesanal, 62%(30), e industrial, 75%(9), foram feitas 3 séries de salbutamol spray, obedecendo ao consenso, que estabelece o máximo de 800mcg/2kg/dose a cada 20 minutos ( 3 vezes em uma hora) (III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002). Gráfico 6: Distribuição das crianças em crise asmática assistida na emergência pediátrica do HRAS, segundo o números de jatos utilizados do fármaco no período de setembro e outubro de % 42% 42% 35% Esp. artesanais Esp. industriais 13% 3 jatos 4 jatos 16% 5 jatos Fonte: O autor Pode-se observar no gráfico 6, que com o dispositivo artesanal o número de jatos mais utilizados foi o de 4 jatos, representado por 52%, seguido respectivamente por 3 jatos 35%, e por fim 5 jatos 13%. O número de jatos utilizados com os dispositivos industriais houve semelhança na percentagem de administração, isto é, 42% entre 3 e 4 jatos, sendo o de 5 jatos

38 36 bem menos utilizados na terapêutica. Observa-se também que foi seguido o protocolo para manejo da asma que estabelece que o uso Salbutamol spray com espaçador 100mcg/jato deve ser administrado em doses: 50mcg/kg/dose ou 1jato/2kg/dose, máximo de 5 jatos a cada 20 minutos (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002). Gráfico 7: Distribuição do espaço de tempo entre séries salbutamol spray com auxilio de dispositivos artesanal e industrial em crianças com crise asmática atendidas no HRAS, no período de setembro e outubro, % 100% minutos minutos 0% 0% Esp. artesanais Esp. industriais Fonte: O autor Pode-se observar no gráfico 7, que 100% da amostra utilizou o intervalo de tempo de 20 minutos entre séries. O tempo preconizado é de 15 a 30 minutos entre séries, onde este é estabelecido a critério médico, dependo da intensidade da crise, pois é o tempo necessário para que o fármaco chegue aos pulmões (II CONSENSO DA ASMA, 1998). Gráfico 8: Distribuição da saturação percutânea verificadas ao término da administração da série de salbutamol spray 98% 92% Sim Não 2% Esp. artesanais Fonte: O autor 8% Esp. industriais

39 37 Analisando o gráfico 8, pode-se observar que 98%(47) das crianças assistidas em crise asmática e que fizeram uso do salbutamol spray utilizando o dispositiv artesanal apresentaram saturação percutânea de oxigênio superior a 92%. Em 92% (11) das crianças que fizeram uso do dispositivo industrial, verificou-se saturação percutânea superior 92%. Apenas 2% e 8%, representado por uma criança de cada grupo, artesanal e industrial, respectivamente, não melhorou seu nível de saturação, que deveria ser superior a 92%, sendo estes mantidos em tratamento conforme o que é preconizado pela IV Diretrizes Brasileiro para o Manejo da Asma (STIRBULOV, BERND SOLÉ, 2006). O percentual de saturação não foi o único parâmetro para avaliação da intervenção com o uso de salbutamol para controle da crise, sendo necessário um conjunto de achados clínicos, como sibilância, uso de musculatura acessória e dispnéia. Caso um paciente não obtivesse saturação suficiente, mantinha-se o tratamento prévio e acrescentava-se oxigênioterapia. Gráfico 9: Distribuição da utilização da musculatura acessória após terapêutica com salbutamol spray com auxilio do dispositivo industrial e artesanal em das crianças com crise asmática atendidas no HRAS, segundo o sexo, % 82% Sim Não 17% 4% Esp. artesanais Esp. industriais Fonte: O autor No gráfico 9, verificou-se que 96%(46) das crianças do grupo que utilizou espaçadores artesanais, após finalização das séries medicamentosas, não fizeram uso da musculatura acessória para respiração. No grupo que usou os espaçadores industriais, 82%(10) das crianças não necessitaram do uso da musculatura acessória para respiração, mesmo após a finalização da medicação prescrita e apenas 17% (2) ainda faziam uso da musculatura acessória.

40 38 O cliente em crise asmática, mesmo após a medicação, pode necessitar do uso da musculatura acessória. Isso depende da classificação da asma do indivíduo, ou seja, os pacientes que procuram assistência em crise grave ou moderada podem apresentar, ao término da série, essa necessidade (RODRIGUEZ, 2000). Gráfico 10: Distribuição da porcentagem de sibilância em crianças em crise asmática após a administração de série de salbutamol com o auxilio dos espaçadores artesanal e industrial que foram atendidas no HRAS. 60% 58% 40% 42% Sim Não Esp. artesanais Esp. industriais Fonte: O autor Dentre as crianças que utilizaram os espaçadores artesanais e industriais 60% (29) e 58%(7) respectivamente apresentaram sibilância leve. Não houve diferença entre o perfil apresentado pelo uso de espaçadores industriais quando comparado com os artesanais em termos percentuais. Sibilância, isoladamente, não é um parâmetro seguro de se determinar alta ou manutenção do tratamento, devendo-se observar também: freqüência respiratória, musculatura acessória, dispnéia e saturação.

41 39 Gráfico 11: Distribuição das crianças com dispnéia em crise asmática, após a terapêutica com salbutamol spray adaptado a um dispositivo artesanal e industrial. 77% 75% Sim 25% 23% Esp. artesanais Não Esp. industriais Fonte: O autor Os dados do presente gráfico nos mostram que o grau de broncodilatação, alcançado por pacientes submetidos à terapia com salbutamol com o auxílio dos dispositivos artesanais e industriais são semelhantes em eficácia. As crianças que utilizaram os espaçadores artesanais na administração do fármaco, 77%(37) não apresentaram dispnéia, assim como 75%(9) das que usaram o industrial. Gráfico 12: Distribuição dos resultados obtidos após administração do salbutamol spray com os dispositivos artesanal e industrial em crianças com crise asmática atendidas no HRAS, no período de setembro e outubro de % 92% Esp. artesanais Esp. industriais 2% Alta 8% Continuação do tratamento 0% 0% Óbito Fonte: O autor Conforme o gráfico 12, pode-se observar que o grupo que utilizou os espaçadores artesanais, 98%(47) receberam alta e apenas 2%(1) precisaram continuar o tratamento. No grupo dos que usaram os espaçadores industriais, 92%(11) tiveram alta após a intervenção e 8%(1) necessitou também da continuação do tratamento.

42 40 Do total de 60 participantes, 97%(58) das crianças com crise asmática assistida na emergência pediátrica do HRAS, que utilizaram a terapia com salbutamol, independente do tipo de dispositivo obtiveram alta e apenas 3%(2) continuaram o tratamento. Pode se observar que aqueles que tiveram que continuar são aqueles com asma de difícil controle, mesmo com doses máximas recomendadas dos fármacos. Não foram encontrados estudos semelhantes na literatura científica que pudessem servir de referencial teórico para comparação dos dados obtidos durante a pesquisa no que se referem à eficácia dos dispositivos inalatórios artesanais quando comparados aos dispositivos inalatórios industriais.

43 41 5 CONCLUSÃO Apesar de já ser padronizado pela Secretaria de Saúde o uso do espaçador dosimetrado para administração de salbutamol em crianças que apresentam crise asmática aguda e são assistidas na emergência pediátrica, a presente pesquisa constatou que o espaçador industrial não é disponibilizado para a instituição pública pesquisada. Só foi possível a realização da comparação proposta pelo trabalho, porque os pesquisadores forneceram os espaçadores industriais, para conseguir, então, coletar os dados necessários. Portanto, os espaçadores artesanais prevalecem nos atendimentos realizados. A faixa etária mais assistida no hospital pesquisado, durante o período de realização da pesquisa, foi a de 2 a >4anos de idade, tanto os que utilizaram os espaçadores artesanais, quanto os espaçadores industriais. Observando os dados em sua totalidade, a faixa etária em que predominou as crises agudas de asma foi de 0 a 6 anos de idade. Comparando os parâmetros clínicos, tais como saturação de oxigênio, dispnéia, sibilos e uso da musculatura acessória, entre os dois grupos, não houve diferenças significativas. Os critérios para a avaliação da eficácia entre os dois grupos (espaçador industrial e artesanal) foi a comparação dos parâmetros clínicos como o uso da musculatura acessória, dispnéia, sibilos e de saturação de oxigênio, entre os quais não mostraram diferença significativa após as doses de salbutamol, havendo assim equivalência clínica entre os dois. Podendo concluir que o inalador dosimetrado com espaçador artesanal pode ser utilizado na administração de salbutamol em crianças em crise asmática com a mesma eficácia do industrial e ainda possui uma vantagem: é gratuito. Constatou-se durante nossa pesquisa teórica que o uso de espaçadores artesanais juntamente ao salbutamol, é muito freqüente e de suma importância para reversão de crises asmáticas em pacientes pediátricos, assim como sua eficácia, que também esteve presente em muitas leituras por nós realizadas, mostrando assim que o dispositivo inalatório citado, realmente favorece a reversão destas crises, melhorando assim o sistema respiratório da criança, levando o paciente à alta hospitalar na maioria dos casos.

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48 46 APÊNDICE A Questionário para coleta e análise de dados Data: Sexo ( ) Feminino Idade (em anos) ( )0 2 Motivo do Serviço ( ) Masculino ( )2-4 ( )4-6 ( )6 8 ( ) Sibilância Tipo de asma ( Uso de Corticóide Oral Terapia ( ) 8 10 ( ) ( ) Asma ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave ( ) Sim ( ) Não ( ) Espaçador Industrial ( ) Espaçador Artesanal Série ( Número de Jatos Intervalo de Tempo entre série )1 ( ( )3 )2 ( ( )4 ( )15-15 segundos )3 ( )5 ( ) segundos Após uso do espaçador Parâmetro de Eficácia Saturação > 92%? ( ) Sim ( ) Não Uso da musculatura acessória? ( ) Sim ( ) Não Sibilância? Dispnéia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Resultado da Intervenção ( ) Alta ( ) Continuação do Tratamento ( ) Óbito

49 47 ANEXO A Parecer do CEP

50 48 ANEXO B Ilustrações Técnica de administração do salbutamol com espaçador Espaçador artesanal com máscara e aerossol Técnica de administração do salbutamol com espaçador Espaçador industrial com máscara e aerossol.

51 49 Técnica de administração do salbutamol com espaçador Espaçador artesanal com aerossol e sem máscara Técnica de administração do salbutamol com espaçador Espaçador industrial com aerossol e sem máscara