Estratégia de Transporte para Implementação da Reperfusão Mecânica: dos Estudos Internacionais para a Realidade Brasileira

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2003 Nicolela E, Passos H, Neves A, Jordão B, Bicudo D, Castro N, Barbosa D, Checoli W, Souza A. Estratégia de Transporte para Artigo de Revisão Estratégia de Transporte para Implementação da Reperfusão Mecânica: dos Estudos Internacionais para a Realidade Brasileira Eduardo Nicolela 1, Humberto Passos 1, Alfredo Neves 1, Bernardo Jordão 1, Dairo Bicudo 1, Nelson Castro 1, Dorivaldo Barbosa 1, Walter Checoli 1, Amanda Sousa 2 RESUMO Os últimos anos foram marcados por grandes avanços no tratamento do infarto agudo do miocárdio, conseguindo queda expressiva da mortalidade: de 30%, no início dos anos 60, para cerca de 5%, nos dias atuais, com o emprego da angioplastia primária. Encontramos, na literatura, evidências significativas da superioridade da reperfusão mecânica com cateter-balão versus fibrinolítico, no tratamento desta afecção, no que se refere a morte, isquemia residual, reinfarto e acidente vascular cerebral. A discussão atual é quanto aos benefícios da transferência do paciente infartado para centros de referência, onde se pratica esta técnica intervencionista, qual o tempo e a distância adequados, a capacitação dos centros terciários e a logística de sua implantação. DESCRITORES: Angioplastia Transluminal Percutânea Coronária. Fibrinolíticos. Infarto do Miocárdio, terapia. Transferência de Pacientes. SUMMARY Transfer Strategies for Mechanic Reperfusion Implementation: from the International Studies for the Brazilian Reality The most recent years have exhibited great advances in the treatment of acute myocardial infarction (AMI), resulting in significant reduction of mortality rate: from 30% in the early 1960s down to about 5% in our days, through the use of primary angioplasty. Significant evidence can be found in literature on the higher efficiency of mechanic reperfusion with balloon catheter as compared to fibrinolytic for the treatment of this affection in regard to death, residual ischemia, re-infarction, and stroke rate. Current discussions address the benefits related to transferring infarcted patients to reference centers where interventionist techniques are applied, most appropriate time and distance, the training of tertiary centers, and the logistics for implementation. DESCRIPTORS: Angioplasty, Transluminal, Percutaneous Coronary. Fibrinolytic Agents. Myocardial Infarction, therapy. Patient Transfer. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é assunto de grande interesse no mundo atual, devido à alta prevalência, elevada morbi-mortalidade (Figura 1) 1, e pelo fato de acometer pessoas na fase mais produtiva de suas vidas. A discussão do momento é quanto ao tempo que se aguardaria até a realização de angioplastia (ATC) primária e as vantagens da transferência do paciente infartado para um centro terciário, capacitado a realizar este procedimento, durante 24h por dia. HISTÓRICO Inúmeras medidas foram adotadas ao longo de anos na tentativa de modificar a evolução natural desta doença. Podemos citar aquelas que conseguiram resultados mais expressivos na redução da mortalidade, tais como: a instituição de unidade coronária (UCO), ocorrida no início dos anos 60, que utilizou a monitoração sistemática para identificar arritmias e assim poder tratá-las 1 EMCOR Emergências do Coração / Santa Casa de Piracicaba SP Brasil. 2 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Correspondência: Eduardo Nicolela. Av. Independência, 953 Bairro Alto. Piracicaba, SP. CEP eduardo@emcor.com.br Recebido em 17/02/2005 Aprovado em 28/02/ Nicoleta.p65 34

2 etc. O grande impacto da sua utilização ocorreu no final dos anos 80 e persiste até os dias atuais 2,5. Entretanto, seus resultados começaram a serem discutidos, pois quando comparados aos da ATC primária, evidenciamos algumas limitações, tais com: uso proibitivo para pacientes com sangramento ou operações de grande porte recentes, restrição de seu emprego em hipertensos graves, idosos, na vigência de choque cardiogênico, e recuperados de parada cardiorrespiratória, etc. Figura 1 - Incidência de óbitos, por doenças, nos Estados Unidos da América, no ano de Adaptado de Topol 1. adequadamente, diminuindo a mortalidade em cerca de 50% (30% pré-uco para 15% pós-uco) 2. Nos anos 80, com a utilização dos fibrinolíticos, cuja finalidade é dissolver o trombo responsável pelo IAM, nova queda de mortalidade foi observada, agora em torno de 10% (Figura 2). Resultados ainda mais expressivos se conseguiram com a realização de ATC primária, que consiste em empregar o cateter-balão para a recanalização mecânica da artéria, eliminando o trombo oclusivo e tratando a placa aterosclerótica. A ATC primária, aplicada pela primeira vez por Hartzler, em 1983, teve adeptos em todo o mundo à medida que os bons resultados foram sendo demonstrados. A incorporação dos stents à técnica de ATC adicionou ainda maiores benefícios 3,4. FIBRINOLÍTICOS Os fibrinolíticos exercem um grande papel no tratamento do IAM, principalmente pela praticidade do seu uso; podendo ser administrados em qualquer instituição de saúde, na residência, em ambulância, Sua capacidade de alcançar fluxo TIMI-III, sendo este o melhor preditor de reperfusão efetiva e de bons resultados clínicos, é de 60%, como descrito nas melhores séries GUSTO 6. A taxa de reoclusão arterial de 20% é expressiva, sendo que a lesão remanescente ainda é fortemente responsável pela isquemia residual e pelo reinfarto. Merece destaque especial a elevada mortalidade que alguns autores têm demonstrado quando a fibrinólise é empregada após 6 h do início do quadro clínico, alcançando índices de 14,6% 1,7 (Figura 3). Estes valores se assemelham àqueles do início dos anos 60 (instituição das UCO), assim como o braço placebo do estudo ISIS-2 2,8. Outra discussão pertinente que se faz necessária é quanto à transferência ou não para hospitais terciários, onde se pratica ATC primária, dos pacientes que acabaram de receber o fibrinolítico. Particularmente acreditamos que sim, pois se imaginarmos uma taxa de reperfusão efetiva de 60% e reoclusão de 20%, cerca de 52% dos pacientes necessitarão intervenção precoce. Segundo o SIAM III Study Group, a incidência de eventos combinados tipo: isquemia residual, morte, reinfarto e revascularização da lesão alvo foi de 25,6% para pacientes infartados, tratados com fibrinolítico e transportados para realizar ATC com implante de stent de forma imediata (média de 6,7 h) versus 50,6% daquelas em que a ATC e o stent foram realizados de forma eletiva (média de 11,7 dias) 9. RECANALIZAÇÃO MECÂNICA A recanalização mecânica, baseada na ATC primária, pode ser realizada na grande maioria dos pacientes, alcança fluxo TIMI III acima de 90%, estratifica risco cardiovascular, avalia função ventricular e define possíveis candidatos ao tratamento cirúrgico. A utilização dos stents reduziu a taxa de reoclusão para cerca de 5%, assim como o período de internação hospitalar 7,9,10. Figura 2 - Mortalidade do infarto agudo do miocárdio. Variação segundo a evolução terapêutica. Adaptado de Braunwald et al. 2. Apesar destes benefícios, existem muitas dificuldades no emprego do método, principalmente no acesso ao centro terciário e também na capacitação humana e operacional das instituições. 35 Nicoleta.p65 35

3 Figura 3 - Meta-análise demonstrando mortalidade de pacientes com infarto agudo do miocárdio, de acordo com o tipo de tratamento e tempo de apresentação. Adaptado de Topol 1. A chegada do paciente ao laboratório de cateterismo e a abertura da artéria não devem exceder 90 min. para atingirmos os resultados de excelência da técnica (apesar de encontrarmos mortalidade satisfatória em ATC primária realizada até 4 h do início do quadro clínico) 5,6. Quanto à capacitação das instituições, esperase melhor desempenho daquelas que realizam grande volume de procedimentos 1,7,10. Estudos como DANAMI-2, Prague 2 e AIR-PAM demonstraram que, a despeito da transferência de pacientes com IAM para ATC primária, os benefícios superam a estratégia do uso do fibrinolítico no local de origem No DANAMI-2, a distância média de transporte foi de 50 km (3 a 150 km), com tempo médio de transporte ocorrido em 32 min. Apenas 4% dos pacientes randomizados foram excluídos, por não apresentarem condições clínicas e hemodinâmicas para a transferência; durante a qual não ocorreram mortes 9. Segundo Keeley et al. 14, que analisaram 23 estudos randomizados em meta-análise, durante a transferência os eventos são infreqüentes; 0-5% de risco de morte, 1-4% de risco para arritmia ventricular e 2% para bloqueios atrioventriculares de 2º ou 3º graus. ESTRATÉGIA INTERNACIONAL NO TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO IAM Autores americanos discutem a implantação de estratégia para otimizar a realização de angioplastia primária nos pacientes portadores de IAM. Sabe-se que apenas 50% dos infartados acionam os serviços de urgência (911) e que uma pequena parcela destes é encaminhada para hospitais capacitados em realizar este procedimento 1,7,10. As atitudes que poderiam modificar esta situação seriam: 1) Estabelecer programas de ATC primária, capacitando hospitais que já possuem laboratórios de cateterismo; 2) Regionalizar os hospitais para onde seriam encaminhados pacientes com supradesnível de segmento ST, nos moldes que existem atualmente para o politrauma; 3) Treinamento de paramédicos na identificação de supradesnível de segmento ST no ECG de 12 derivações e, assim, acionar o hospital e o laboratório de cateterismo, para onde o paciente será transportado; 4) Iniciar trombólise quando a remoção precoce não for possível, e providenciá-la posteriormente (ATC facilitada). EXPERIÊNCIA NA SANTA CASA DE PIRACICABA SÃO PAULO Figura 4 - Meta-análise de estudos randomizados. Análise de Mortalidade, Re-IAM, Morte + Re-IAM e AVC entre ATC x fibrinolíticos. Adaptado de Topol 1. A Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba firmou parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, em 1998, para atendimentos médicos. O Emcor Emergências do Coração, atuando naquela entidade, passou a responsabilizar-se pela interpre- 36 Nicoleta.p65 36

4 tação dos laudos de ECG duvidosos, realizado nos quatro Prontos Socorros do Município, enviados via fax. Ao identificar um ECG compatível com IAM, o plantonista do Emcor orienta o médico do pronto socorro de atendimento primário sobre o diagnóstico e a implementação dos medicamentos apropriados (morfina, oxigênio, nitrato, aspirina e clopidogrel). Aciona, então, uma central de vagas com ambulância UTI, para realizar o transporte, assim como o plantonista e funcionários do laboratório de cateterismo cardíaco (Figura 5). O preparo do laboratório ocorre simultaneamente à remoção e recebe o paciente diretamente da ambulância. Já no laboratório, o paciente é monitorado e recebe as medicações adicionais necessárias. A ATC é realizada de forma convencional e emprega-se o implante de stent sempre que possível (Figura 6). Após o procedimento, o paciente é encaminhado para a UCO, sendo o introdutor retirado em 3 h de evolução. Após 24 h de permanência na UCO e verificada a estabilidade hemodinâmica e elétrica, o paciente é encaminhado à enfermaria. A alta hospitalar ocorre mais rapidamente possível, a partir do 3º dia de evolução, para aqueles pacientes de baixo risco. No período de janeiro de 2001 a dezembro de 2003, atendemos 266 pacientes, 63,1% do sexo masculino, com média da idade de 59,3 anos, variando de 31 a 88 anos. A hipertensão (68%) e o tabagismo (37,9%) foram os fatores de risco para ICO mais freqüentemente encontrados, e a classe funcional Killip III e IV esteve presente em apenas 1,88% dos casos. Em 62% dos casos, os pacientes se apresentaram nos pronto-socorros entre 2 e 6 h do início da dor, sendo a média dos tempos de apresentação de 310,8 min (± 366,14 DP). Não ocorreram eventos durante o transporte. Em 93%, o transporte ocorreu com menos de 90 min, sendo o tempo médio de 54,02 (± 22,23 DP). O tempo porta-balão de 60 min ocorreu em 98% dos casos, média de 33,4 min (± 7,43 DP). As artérias responsáveis pelo infarto (artéria culpada) foram mais freqüentemente a DA e CD, ambas com prevalência de 43%. Oitenta e um por cento dos pacientes possuíam FE > 40%. O implante de stent com pré-dilatação foi praticado em 83,4% dos casos e o balão em 15%. O sucesso do procedimento foi adequado em 93,98%. A mortalidade hospitalar foi de 2,67%, ocorrendo todos os óbitos exclusivamente na UCO. Não houve reintervenções ou cirurgias de urgência. A permanência hospitalar total foi de 3,7 dias, sendo que 77,8% dos casos permaneceram 48 h na UCO 15. CONCLUSÃO A angioplastia primária é o recurso terapêutico a ser utilizado como objetivo de tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio, por oferecer menores índices de morbi-mortalidade, menor tempo de internação hospitalar, estratificar risco cardiovascular e avaliar a função ventricular. Todos os pacientes se beneficiam, independente de idade, sexo, fatores, progressos, etc., e, preferencialmente, aqueles de alto risco, como idosos, casos de choque cardiogênico, cirurgias recentes e na falência dos fibrinolíticos. Conseguir a transferência em tempo hábil para um hospital capacitado necessita de estratégia previamente estabelecida, entre o cardiologista e o serviço de intervenção coronária de referência. Este contato agiliza o transporte, a preparação do laboratório de cateterismo e a reserva de leito em unidades coronarianas 16,17. Figura 5 - Fluxograma de atendimento dos pacientes com infarto agudo do miocárdio, na cidade de Piracicaba. Retardo I tempo entre o início da dor e a chegada ao PS. Retardo II e III tempo de atendimento e transferência para hospital terciário. Retardo IV tempo porta-balão. O emprego dos fibrinolíticos seria limitado a pacientes sem contra-indicações, que se apresentam até 6 h do início do quadro clínico, e que estejam a mais de 3 h do centro de referência. Após 6 h, tal medicação seria limitada a subgrupos especiais, que apresentam sinais sugestivos de músculo em sofrimento, como manutenção de dor e presença de onda R no ECG, conforme aprendemos em estudos prévios 18, Nicoleta.p65 37

5 Figura 6 - Exemplo de um dos casos tratados por ATC primária, sendo utilizado: tirofiban, filtro de proteção e stent. Pac. MB, 31 a. assintomática, nega tabagismo, uso de anticoncepcional, atividade física 3X sem., AF - para ICO. Dor precordial súbita com irradiação para MSE + síncope. PA 90x60. ECG supra ST anterior (1 mm). Retardo I- 40 min. Retardo II e III- 30 min. Retardo IV- 20 min. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Topol EJ. Current status and future prospects for acute myocardial infartion therapy. Circulation 2003;108(16 suppl 1):III Braunwald E, Zipes DP, Peter L, Bonow R. Braunwald s heart disese: a textbook of cardiovascular medicine. 6 TH ed. Philadelphia:WB Saunders; Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR. Percutaneous transluminal coronary angioplasty: application for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1984;53:117C-21C. 4. Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattos LA, Giambartolomei A et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infartion. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1999;341: Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol 2004;83(Supl IV): Berger PB, Ellis SG, Holmes Jr. DR, Granger CB, Criger DA, Betriu A et al. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the global use of strategies to open occluded arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) trial. Circulation 1999; 100: Grines CL, Serruys P, O'Neil WW. Fibrinolytic therapy: is it a treatment of the past? Circulation 2003;107: ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group, Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, of neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;2: Scheller B, Hennen B, Hammer B, Walle J, Hofer C, Hilpert V et al. Beneficial effects of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction (for the SIAM III Study Group). J Am Coll Cardiol 2003;42: Weaver WD. All hospitals are not equal for treatment of patients with acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction (for the DANAMI-2 Investigators). N Engl J Med 2003; 349: Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: final results of the randomized national multicentre trial - PRAGUE-2 (for the PRAGUE Study Group Investigators). Eur Heart J 2003;24: Nicoleta.p65 38

6 13. Grines CL, Westerhausen Jr.DR, Grines LL, Hanlon JT, Logemann TL, Niemela M et al. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study. J Am Coll Cardiol 2002;39: Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intervenous thrombolytic therapy for acute myocardial infaction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361: Passos H, Nicolela E, Checoli W, Giordano B, Barbosa D, Sousa A. Transferência para angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio: uma estratégia factível e eficaz. Arq Bras Cardiol 2004; 83(supl. III):74 [abstract]. 16. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infaction: a meta-analysis. Circulation 2003; 108: Zahn R, Schiele R, Schneider S, Gitt AK, Wienbergen H, Seidl K et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: can we define subgroups of patients benefiting most from primary angioplasty? Results from the pooled data of the Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction Registry and the Myocardial Infarction Registry. (for the MITRA and MIR Study Group). J Am Coll Cardiol 2001;37: Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM Randomized Clinical Trial. Circulation 2003;108: EMERAS (Estudio Multicentrico Estreptoquinasa Republicas de America del Sur) Collaborative Group. Randomized trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infartion. Lancet 1983;342: Nicoleta.p65 39