Infarto Agudo do Miocárdio. Preditores de Mortalidade em Hospital Público em Fortaleza, Ceará

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1 Artigo Original Infarto Agudo do Miocárdio. Preditores de Mortalidade em Hospital Público em Fortaleza, Ceará Demóstenes Gonçalves Lima Ribeiro, Pedro José Negreiros de Andrade, José Nogueira Paes Júnior, Lurildo Ribeiro Saraiva Fortaleza, CE - Recife, PE Objetivo - Identificar preditores clínico-demográficos da mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST, em hospital público em Fortaleza, CE. Métodos - Análise retrospectiva de 373 pacientes, em 1º episódio de infarto agudo do miocárdio; 289 tiveram alta hospitalar (grupo A) e 84 foram a óbito (grupo B), ambos analisados quanto ao sexo, idade, tempo decorrido entre o início dos sintomas de infarto do miocárdio e o atendimento no hospital, utilização de estreptoquinase, fatores de risco para aterosclerose, localização eletrocardiográfica do infarto e classe funcional de Killip. Resultados - Em análise univariada, o grupo B apresentou, em maior proporção, classe funcional não- Killip I, diabetes mellitus, idade >70 anos, infarto da parede inferior associado a comprometimento do ventrículo direito, tempo >12h entre o início dos sintomas e o atendimento no hospital, infarto ântero-septal ou anterior extenso, não utilização de estreptoquinase e ausência de tabagismo, do que o grupo A. Em análise de regressão logística multivariada, somente a classe funcional não-killip I, o diabetes mellitus e a idade >70 anos persistiram como fatores independentes de influência para o óbito. Conclusão - Classe funcional não-killip I, diabetes mellitus e idade >70 anos foram preditores independentes de mortalidade no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Palavras-chave: infarto do miocárdio; mortalidade hospitalar; classe funcional de Killip; diabetes mellitus; idoso Hospital de Messejana da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará Fortaleza, Ceará. Correspondência: Demóstenes Ribeiro - Rua Deputado Moreira da Rocha, 655. Apto Fortaleza, CE - dribeiro@cardiol.br Recebido para publicação em 03/06/02 Aceito em 22/10/02 Uma morbi-mortalidade maior no infarto agudo do miocárdio é relacionada à sua ocorrência em idosos, ao acometimento do sexo feminino, ao retardo no atendimento hospitalar, à presença de diabetes mellitus, ao comprometimento da parede anterior do ventrículo esquerdo ou ao envolvimento do ventrículo direito, à existência de disfunção ventricular esquerda e a não utilização de terapia de reperfusão coronariana 1. Situada ao redor de 30% nos anos 50, a mortalidade hospitalar no infarto aguado do miocárdio apresentou declínio significativo nas últimas décadas, tanto na Europa quanto nos Estados Unidos (EUA) 2 e também no Brasil, em várias das suas regiões, 3, 4, inclusive no Nordeste 5. Hoje, com a utilização dos trombolíticos ou da angioplastia primária, ela situa-se entre 8 a 10%, notadamente graças aos benefícios da recanalização precoce da artéria coronária relacionada ao infarto 6. Em Fortaleza, Ceará, o Hospital de Messejana da Secretaria de Saúde do Estado (HM-SESA, CE) é o principal centro terciário de atendimento aos pacientes usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) vitimados por infarto agudo do miocárdio. Nesse hospital, a mortalidade esteve, no período de 1996 a 2000, acima daquela observada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia 6 (tab.i). Peculiaridades dos pacientes e fatores ligados ao HM-SESA,CE, provavelmente, justificam esses números. Este estudo tem por objetivo, identificar alguns preditores clínico-demográficos significativos de mortalidade hospitalar, no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, facilmente identificáveis quando do atendimento inicial na Emergência ou na Unidade Coronariana. Método Estudo observacional, retrospectivo, de uma série de 373 pacientes, em 1º episódio de infarto agudo do miocárdio, com supradesnivelamento do segmento ST, internados no HM-SESA,CE., no período de 01/01/96 a 31/12/2000. Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 6), ,

2 Arq Bras Cardiol Tabela I - internamentos por IAM unidade coronariana HM-SESA, CE. 01/01/96 31/12/00 Anos Pacientes Óbitos % , , , ,2 Total ,7 Livros de Registro dos Pacientes da Unidade Coronariana do HM-SESA., CE a O critério de inclusão foi o 1º episódio de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST ao eletrocardiograma, pois, ressalvadas as contra-indicações clássicas à terapia com a estreptoquinase 6, pacientes assim escolhidos, poderiam ter se beneficiado do seu uso. Restringiu-se esta análise ao primeiro episódio do evento, por ser mais facilmente indentificável, no contexto do atendimento de emergência, do que um reinfarto. Para que a amostra fosse a mais homogênea possível, excluiram-se os pacientes com bloqueio do ramo esquerdo, com reinfarto ou sem supradesnível do ST ao eletrocardiograma, os submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica prévia, os portadores de infarto agudo do miocárdio acompanhado de cardiopatia congênita ou de doença orovalvar não-isquêmica, e os portadores de infarto agudo do miocárdio tratados com angioplastia primária, pois esta terapêutica, à época, raramente era empregada no HM- SESA,CE. Consultaram-se os Livros de Registro dos Pacientes da Unidade Coronariana e o Serviço de Arquivo Médico e Estatística do HM-SESA,CE. Dos 874 pacientes internados com infarto agudo do miocárdio, no período, 501 foram excluidos do estudo por não obedecerem aos critérios citados. Dos 373 pacientes estudados, 289 pacientes tiveram alta hospitalar, constituindo o grupo A e 84 evoluíram para o óbito durante o internamento, tendo como causa primária o infarto agudo do miocárdio, formando o grupo B. O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST foi estabelecido, obrigatoriamente, pela associação do quadro clínico dor ou sintomatologia sugestiva de infarto agudo do miocárdio, alterações eletrocardiográficas típicas na admissão e na evolução hospitalar e elevação enzimática característica 7. Os dois grupos de pacientes foram analisados em relação ao sexo, à faixa etária, ao local do 1º atendimento hospitalar, se realizado ou não, no HM -SESA, CE e se o tempo desde o início dos sintomas até o atendimento no hospital, na prática, habitualmente definido como delta T, esteve ou não além de 12h. Foram também estudados os fatores de risco tradicionais para aterosclerose coronariana, a localização eletrocardiográfica do infarto agudo do miocárdio, o uso da estreptoquinase, se empregada ou não, antes do atendimento no hospital, e a classe funcional de Killip. A estreptoquinase foi administrada na dose de U, diluídas em soro fisiológico, glicose a 5% ou frutose a 5%, por via intravenosa durante 1h. Os fatores de risco considerados para a aterosclerose coronariana foram hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, hipercolesterolemia e história familiar positiva para aterosclerose precoce (HF positiva) 8. A topografia do infarto agudo do miocárdio foi estabelecida de acordo com as alterações eletrocardiográficas clássicas, com supradesnivelamento do segmento ST de, no mínimo, 0,2 mv em duas derivações precordiais contíguas e de, pelo menos, 0,1 mv em duas das derivações inferiores ou da região lateral, e na derivação V4R, quando considerado o comprometimento do VD 9. Não foi analisada, objetivamente, a ocorrência de reperfusão coronariana e considerou-se, nessa análise, a classe funcional de Killip 10 mais grave durante o internamento do paciente. Quanto à análise estatística, a resposta de interesse foi o óbito hospitalar. A idade, em anos, foi resumida pelo valor médio e o desvio padrão. O delta T, em horas, foi resumido pela mediana, procedeu-se a análise descritiva de cada um dos grupos, comparação univariada e análise de regressão logística das variáveis que apresentaram diferença estatisticamente significativa. Empregaram-se o teste do qui-quadrado de Pearson, o teste exato de Fisher e o teste da razão de verossimilhança generalizada, com nível de significância de 5%. A odds ratio (OR) foi usada como medida de associação. Para se avaliar a significância estatística da associação, a hipótese nula foi de OR=1. Na regressão linear múltipla o nível de significância máxima foi de 5% 11. Resultados As principais características clínico-demográficas da amostra estão sumarizadas na tabela II. Verifica-se que os pacientes do grupo B eram mais idosos, chegaram mais tardiamente ao HM-SESA, CE, tiveram, em maior proporção, infarto agudo do miocárdio da parede anterior e do VD, utilizaram menos a estreptoquinase e apresentaram percentual maior de diabetes mellitus e de disfunção ventricular. Na amostra, 27,3% (44/161) das mulheres e 18,9% (40/212) dos homens faleceram.o teste exato de Fisher revelou que a diferença entre as proporções de óbitos ocorridos nas duas categorias do sexo não foi estatísticamente significante. Faleceram 15,6% (41/262) dos pacientes com idade 70 anos e 38,7% (43/111) com idade 70 anos. No teste exato de Fisher a proporção de óbito nos pacientes com > 70 anos foi significativamente maior do que nos pacientes de menor idade ( P < 0,001). Houve 26,6% de óbitos, quando o atendimento inicial foi realizado no Hospital de Messejana e 20% quando foram atendidos inicialmente em um outro hospital, mas a diferença entre estas duas proporções não foi estatísticamente significante. 608

3 Tabela II - Principais características clínico-demográficas da amostra analisada Grupo A Grupo B Total Homens (59,5%) 40 (47,6%) Mulheres (40,5%) 44 (52,4%) Idade 2 60,7 (±12,3) 69 (±10,2) Atendimento inicial no HM-SESA, CE (36,3%) 38 (45,2%) delta T mediana 06 h 08 h delta T maior que 12 h 1 66 (22,8%) 33 (39,3%) Tabagismo (53,3%) 33 (39,3%) Hipertensão Arterial Sistêmica (50,5%) 46 (54,8%) História Familiar Positiva (43,3%) 35 (41,7%) Diabetes Mellitus 1 81 (28%) 49 (58,3%) Hipercolesterolemia 1 48 (22,5%) 7 (25%) IAM ântero-septal ou anterior extenso (53,7%) 53 (63,1%) IAM inferior e do ventrículo direito 1 25 (8,6%) 12 (14,3%) IAM outros locais (37,7%) 19 (22,6%) Uso de Estreptoquinase (55,4%) 32 (38,1%) Não Killip I 1 68 (23,5%) 65 (77,4%) 1 n (%) - (número de pacientes e percentual), 2 média em anos ± DP, 3 IAM: infarto agudo do miocárdio Quanto a ser atendido ou não no hospital nas primeiras 12h após o início dos sintomas e a evolução para o óbito, houve 18,6% de óbitos entre os pacientes atendidos nas 12h iniciais da sintomatologia, enquanto os que chegaram ao HM-SESA, CE, com mais de 12h de evolução, atingiram 33,3% de mortalidade, diferença estatisticamente significativa. (P < 0,01; OR: 2,19; IC 95%: 1,30 a 3,67). Entre os pacientes tabagistas, ocorreram 17,6% de óbitos e, entre os não-tabagistas, houve 27,4% de mortalidade, diferença estatisticamente significante. A OR estimada dos não-tabagistas em relação aos tabagistas foi de 1,76; (IC 95%: 1,07 a 2,89). A presença de hipertensão arterial sistêmica não apresentou associação estatística significante na ocorrência de óbito. Houve 21,9% de óbitos nos pacientes com infarto agudo do miocárdio e H.F. positiva para aterosclerose precoce e 23% de óbitos naqueles sem esse fator de risco: diferença sem significado estatístico. Os óbitos nos pacientes diabéticos atingiram 37,7% e 14,4% nos não-diabéticos: diferença altamente significativa (P<0,0001; OR: 3,60;IC 95,0%: 2,17 a 5,95). Nos 241 pacientes avaliados quanto à presença de hipercolesterolemia, houve 12,73% de óbitos quando o colesterol esteve elevado e 11,29%, quando normal diferença sem significado estatístico. Houve, respectivamente, mortalidade de 32,4%, 25,5% e 14,8% no infarto agudo do miocárdio, acometendo a região inferior e o ventrículo direito, a parede ântero-septal ou anterior extensa e as demais regiões do miocárdio ventricular. Quando foram comparados, exclusivamente, o infarto agudo do miocárdio inferior e do ventrículo direito com o ânteroseptal ou anterior extenso, não houve diferença significativa em relação ao óbito. Contudo, a OR para o óbito, foi de 1,96 (IC 95%: 1,09 3,49), ao ser comparado o infarto agudo do miocárdio ântero-septal ou anterior extenso com o de outras regiões, excluindo-se o envolvimento da parede inferior e do ventrículo direito. Ao ser excluído o comprometimento ântero-septal ou anterior extenso, a OR para o óbito atingiu 2,75 (IC 95%: 1,18 6,39), quando comparados o infarto agudo do miocárdio inferior e do ventrículo direito com o de outros locais. Entre os pacientes medicados com estreptoquinase, a taxa de óbitos foi de 16,7% e 28,7% entre os que não a utilizaram, com OR de 1,86 ( IC 95,0% :1,12-3,09 ). Nos pacientes com infarto agudo do miocárdio que se apresentaram na classe funcional Killip I, houve 7,9% de mortalidade e 48,9% de óbito no grupo formado pelas demais classes funcionais (P < 0,0001). A OR para o óbito foi 11,12 (IC:95 %: 6,23 a 19,83 ). A tabela III apresenta os fatores que influenciaram a ocorrência de óbito, com nível de significância máximo de 5%, em análise univariada. Assim, na amostra, os fatores em análise univariada, com significância estatística, que influenciaram de maneira desfavorável a mortalidade no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, foram, em ordem decrescente, a evolução clínica do paciente em classe funcional não-killip I, a presença de diabetes mellitus, a idade > 70 anos, o comprometimento da região inferior e do ventrículo direito, o atendimento no HM-SESA,CE com mais de 12h do início dos sintomas, o infarto agudo do miocárdio da parede ântero-septal ou anterior extensa, a não utilização da estreptoquinase e a ausência do tabagismo. Submetidas essas variáveis à análise de regressão logística múltipla, para o total de observações de 373 pacientes, de acordo com a estatística de Wald, pelo método backward stepwise, somente a idade > 70 anos, a presença Tabela III Percentagem dos pacientes que faleceram, nível descritivo e OR dos fatores que influenciara (nível de significância máximo: 5%) Variável Nível Base Nível de Risco OR P Faixa etária (anos) 70 a > 70 a 15,6% 38,7% 3,41 < 0,0001 Tempo ( início dos 12h > 12h sintomas e atendimento) 18,6% 33,3% 2,19 0,0050 Tabagismo Sim Não 17,6% 27,4% 1,76 0,0200 Diabetes Mellitus Sim Não 14,4% 37,7% 3,60 < 0,0001 Terapia com EQ Sim Não 16,7% 28,7% 1,86 0,0260 Killip I Não Sim 7,9% 48,9% 11,12 < 0,0001 IAM ântero-septal/ Não Sim anterior-extenso 14,8% 25,5% 1,96 0,0241 IAM inferior e do Não Sim ventrículo direito 14,8% 32,4% 2,75 0,

4 Arq Bras Cardiol de diabetes mellitus e a ausência de classe funcional Killip I persistiram como fatores independentes de influência para o óbito (tabela IV). O quadro descritivo I apresenta a chance hipotética de um paciente da população em estudo falecer no hospital, pela interação dessas variáveis, comparado a outro sem nenhuma delas risco R - com alguma delas ou com todas elas associadas. Discussão Nos 373 pacientes com 1º episódio de infarto agudo do miocárdio e supradesnivelamento do segmento ST, os que tiveram alta hospitalar diferiram em maior ou menor proporção dos pacientes que faleceram, mas a mortalidade maior no sexo feminino 27,3% nas mulheres e 18,9% nos homens - ao contrário do observado no Framingham Heart Study 12 e por Becker e cols. 13, não foi estatisticamente significante. Segundo esses estudos, o infarto seria mais grave nessas pacientes, por uma severidade intrínseca à doença, pela faixa etária preferencial acometida ou pela presença de comorbidades, mas não há unanimidade na literatura, quanto à gravidade maior do infarto agudo do miocárdio nas mulheres. No Rio de Janeiro, Pimenta e cols. 14, após o ajuste para todas as variáveis de risco, encontraram o sexo feminino como um fator independentemente relacionado à mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio, fato também constatato por Greenland e cols. 15, em Israel, durante o internamento ou até um ano após a alta hospitalar, independente de idade, da presença de insuficiência cardíaca, de infarto agudo do miocárdio prévio ou da localização eletrocardiográfica do infarto. Ainda neste sentido, Vacarino e cols. 16 relataram, curiosamente, que, no infarto agudo do miocárdio, quanto mais jovem a mulher, maior a chance de morte, em relação ao homem da mesma idade, diferença que diminuiu em faixa etária crescente, tornando-se insignificante após os 74 anos. No entanto, há relatos divergentes. Hochmann e cols. 17, após o ajuste para outras variáveis, não encontraram, na análise estatística, diferença significativa na mortalidade entre homens e mulheres neste tipo de infarto. Segundo White e cols. 18, no infarto agudo do miocárdio tratado com trombolítico, após a correção das características clínicas basais, as mulheres têm morbimortalidade semelhante aos homens, exceto por incidência maior de acidente vascular cerebral hemorrágico. Tabela IV - Estimativa das OR para a idade > 70 anos, a ausência de Killip I e presença de diabetes mellitus (estatística de wald, pelo método backward-stepwise) Efeitos OR IC com coeficiente de confiança 95,0% Idade > 70 a 1,89 1,05 3,40 Killip I ausente 7,96 4,33 14,63 Diabetes Mellitus 2,34 1,32 4,14 Lincoff e cols. 19 também não encontraram diferença estatisticamente significante na morbimortalidade do infarto agudo do miocárdio entre homens e mulheres, mesmo quanto à ocorrência de hemorragia cerebral. Recentemente, na Alemanha, Mehilli e cols. 20, analisando 1937 pacientes com infarto agudo do miocárdio, tratados com reperfusão mecânica, descreveram, em um ano, mortalidade semelhante para ambos os sexos, a despeito da idade mais avançada e da maior prevalência de diabetes mellitus e de hipertensão arterial sistêmica entre as mulheres. A concordar com estes últimos autores, nessa amostra, talvez por peculiaridades na seleção dos pacientes, a mortalidade maior do infarto agudo do miocárdio nas mulheres, mesmo à análise univariada, não foi estatisticamente significante e, portanto, o sexo não parece indicador de mortalidade após o 1º episódio de infarto. A idade é um importante preditor da sobrevida após o infarto agudo do miocárdio. Na Inglaterra, descreve-se que de um terço à metade dos pacientes admitidos no hospital, com infarto agudo do miocárdio, tem mais de 70 anos 21 e 74,4% das mortes por esta doença acontecem em pacientes > 70 anos de idade 22. Essa população é tratada menos adequadamente do que os pacientes mais jovens, chega mais tarde ao hospital, após o início das manifestações clínicas do infarto, e recebe menos ácido acetilsalicílico, trombolítico e betabloqueador 23, não obstante ter coronariopatia mais severa. Devlin e cols. 24, comparando a evolução de pacientes com infarto agudo do miocárdio e idade > 75 anos, com a de pacientes mais jovens, encontraram nos idosos um percentual maior de insuficiência cardíaca e de mortalidade, e atribuiram tal fato à redução da reserva miocárdica e ao maior comprometimento multiarterial, alguns aspectos que justificariam a evolução mais grave do infarto agudo do miocárdio na idade avançada. Na análise dos fatores que influenciaram a ocorrência do óbito na nossa amostra de pacientes com infarto agudo do miocárdio e supradesnivelamento do segmento ST, a idade > 70 anos persistiu como indicador de má evolução e foi fator independente de influência para o óbito, com OR de 1,88 (IC 95 %: 1,05 3,40), provavelmente relacionado a menor reserva coronariana e miocárdica nesse grupo. Nos dois grupos, mais da metade dos pacientes foi atendida inicialmente em outros hospitais e, em seguida, encaminhada ao HM-SESA, CE, certamente, traduzindo a falta de recursos ou insegurança médica para o tratamento do infarto agudo do miocárdio naquelas instituições. No entanto, o simples fato de ser ou não atendido inicialmente no HM- SESA, CE, não teve influência na mortalidade. Houve 26,6% de óbitos entre os que procuraram inicialmente a Emergência do HM-SESA, CE e 20% entre os que vieram encaminhados de outros hospitais. Parece que mais importante do que ser atendido inicialmente no HM-SESA, CE, foi a presteza com que o paciente buscou ajuda médica adequada após o início da sintomatologia do infarto. A terapia de reperfusão coronariana é benéfica até 12h da apresentação inicial do infarto 6, mas é no pequeno núme- 610

5 ro de pacientes tratados nas primeiras 2h após o início dos sintomas que se encontra a maior redução de mortalidade 25. Comparando-se os dois grupos e tendo como referência as 12h iniciais do infarto agudo do miocárdio, os do grupo B chegaram mais tardiamente ao hospital e essa demora teve evidente influência na mortalidade. Houve 18,6% de mortes entre os pacientes que foram atendidos nas primeiras 12h e 33,3% naqueles que chegaram ao HM-SESA, CE, com mais de 12h do início dos sintomas sugestivos do evento (P < 0,01), e OR de 2,19 (IC 95,0%: 1,30 3,67), para o óbito, nestes últimos pacientes. Dados coerentes com o conhecimento de que, no infarto agudo do miocárdio, o retardo no atendimento hospitalar adequado limita a execução e a eficácia de medidas terapêuticas, principalmente aquelas relacionadas à reperfusão coronariana, com evidente implicação prognostica 26. Piegas e cols. 27 descreveram que no Brasil, apenas 20% da população elegível para a trombólise farmacológica no infarto agudo do miocárdio, recebe esse tratamento. No nosso estudo, talvez pelo HM-SESA, CE, ser um centro de referência regional para o tratamento das doenças cardiovasculares, observamos utilização mais frequente da estreptoquinase, empregada em 55,4% dos pacientes do grupo A e em 38,1% do grupo B, média próxima do percentual de utilização do trombolítico na Escola Paulista de Medicina 28. Apesar desses números, como 77,2% dos pacientes do grupo A e 60,7% do grupo B, chegaram ao HM-SESA, CE, com um delta T que 12h, alguns dos que não receberam a estreptoquinase perderam o benefício desta terapêutica 25. De fato, entre os pacientes medicados com estreptoquinase, houve 16,7% de mortes, enquanto que, entre os que não fizeram uso desta medicação, foram observadas 28,7% (P < 0,05). Neste estudo, certamente a estreptoquinase poderia ter sido administrada com segurança para a grande maioria dos enfermos quando do atendimento hospitalar inicial. A fibrilação ventricular não é mais freqüente nos pacientes tratados com trombólise do que naqueles tratados sem reperfusão 29 ; ao contrário, a sua incidência é até menor nos pacientes submetidos à terapia trombolítica e assim, sob esse aspecto, não se justifica o receio em utilizar a estreptoquinase nos portadores de infarto agudo do miocárdio atendidos em emergências de hospitais não-especializados. Canto e cols. relataram que, nos EUA, ao contrário do que acontece com a angioplastia primária, não há diferença significativa na mortalidade de um paciente, ao ser medicado com trombolítico, seja em hospital com um grande ou um pequeno número de atendimentos a infartados 30. Em Israel, observou-se que, mesmo em pacientes > 75 anos, nos quais a terapia fibrinolítica determina uma ocorrência maior de sangramento intracraniano, o seu emprego, no contexto do infarto agudo do miocárdio, resultou em uma menor mortalidade 31. Chamou a atenção, entre esses pacientes com infarto agudo do miocárdio, a melhor evolução hospitalar dos fumantes em relação aos não-fumantes. Fato que, embora conhecido e registrado na literatura como o paradoxo do fumante, não resiste a uma análise rigorosa quanto a sua influência favorável no portador de infarto agudo do miocárdio, se considerada em conjunto com outras variáveis, principalmente a idade 32, e nessa amostra, à semelhança do relato de Grines e cols. 33, a menor mortalidade entre os tabagistas desapareceu no contexto da análise multivariada. A hipertensão arterial sistêmica, a hipercolesterolemia e a HF positiva para aterosclerose precoce, mesmo na análise univariada, não revelaram influência para mortalidade hospitalar neste grupo de pacientes com infarto. Embora, na doença coronariana, haja interação do diabetes mellitus com outros fatores de risco cardiovascular, neste trabalho, ele foi um preditor independente de mortalidade, com uma OR de 2,33 (IC 95 %: 1,32 4,14) dos pacientes diabéticos em relação aos não-diabéticos. Sabe-se que o infarto agudo do miocárdio é responsável por 30% de todas as mortes em diabéticos 34, várias alterações formam o substrato para a evolução mais grave desses pacientes 35, e até mesmo a hiperglicemia de estresse, em pacientes não diabéticos, aumenta a mortalidade hospitalar, o risco de insuficiência cardíaca e de choque cardiogênico no infarto 36. Houve evidente associação entre a localização do infarto agudo do miocárdio e a ocorrência do óbito. O comprometimento mais freqüente da parede anterior do ventrículo esquerdo e também do ventrículo direito, nos pacientes do grupo B, constatado ao eletrocardiograma, certamente os colocou em situação de maior gravidade 37,38, mas foi equivalente à gravidade do infarto agudo do miocárdio inferior acompanhado do comprometimento do ventrículo direito e a do infarto que acometeu a parede ântero-septal ou anterior extensa, não existindo, entre estes, diferença significativa em relação ao óbito. Neste sentido, os achados desta pesquisa repetiram o que, em geral, descreve a literatura: Hands e cols., analisando comparativamente a evolução dos pacientes com infarto agudo do miocárdio da parede anterior com a dos portadores de infarto agudo do miocárdio da região inferior, constataram mortalidade maior entre aqueles da parede anterior e afirmaram que a localização do infarto é um importante indicador prognóstico, independente da sua magnitude, expressa pelo pico de elevação da creatinaquinase 37. O infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito, segundo Zehender e cols. 38, é um preditor prognóstico independente no infarto agudo do miocárdio inferior, podendo determinar, quando presente, mortalidade hospitalar tão alta quanto 31%, valor ligeiramente inferior ao que foi encontrado nesta análise. Mesmo antes do advento do tratamento trombolítico ou de revascularização para o infarto agudo do miocárdio, já era conhecida a relação entre algumas das suas formas de apresentação clínica e a mortalidade. Embora tenha limitações, a classificação de Killip, no infarto agudo do miocárdio, sinaliza quanto à gravidade dessas manifestações 10. Neste estudo, a análise de regressão linear múltipla ressaltou a classe funcional não Killip I como importante preditor independente de mortalidade (tabs. III e IV). 611

6 Arq Bras Cardiol Portanto, neste trabalho, ausência de classe funcional Killip I, presença de diabetes mellitus e idade > 70 anos traduziram, de modo independente, risco maior de mortalidade no infarto agudo do miocárdio, principalmente quando associadas, conforme sugerido pelo modelo hipotético demonstrado no quadro I. À luz destes dados, sugere-se que, nestes pacientes, preferencialmente e de modo precoce, iniciando-se no atendimento da Emergência, sejam utilizadas as estratégias terapêuticas consideradas hoje como as mais eficazes na redução da mortalidade no infarto agudo do miocárdio 39,40. O atendimento no HM-SESA, CE, com mais de 12h do início dos sintomas sugestivos de infarto, o infarto agudo do miocárdio da parede ântero-septal ou anterior extensa, o comprometimento da parede inferior com envolvimento do ventrículo direito e a não-utilização da estreptoquinase não foram neste estudo, fatores independentes, mas influenciaram a mortalidade. Com base nestes dados, a população deverá ser incentivada a buscar atendimento médico precoce, quando da ocorrência de sintomas sugestivos de infarto agudo do miocárdio, para uma conseqüente redução no tempo de chegada ao hospital, e o paciente de alto risco deverá ser transferido para uma instituição com capacidade de terapia intervencionista imediata, pois o seu prognóstico é pior com o manejo usual ou trombolítico, do que com a angioplastia primária. No entanto, se na Europa menos de 10% dos hospitais podem realizar angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio, a qualquer hora do dia, nos sete dias da semana 41, longe ainda está a prática rotineira deste procedimento nos hospitais públicos de Fortaleza, Ceará. Concluindo, nesta série de 373 pacientes com infarto agudo do miocárdio e supradesnivelamento do segmento ST, as características, em ordem decrescente, que tiveram Quadro I Estimativa do risco de óbito, presentes ou não, idade > 70 anos, ausência da classe funcional Killip I e diabetes mellitus: Fatores Idade Killip I D. Mellitus Risco Sim Não R 70 a Sim 2,3389. R Não 7,9617. R Não Sim 18,6216. R Sim Não 1,8867. R > 70 a Sim 4,4128. R Não Não 15,0213. R Sim 35,1334. R significância estatística, em análise univariada, como preditores de óbito foram classe funcional não-killip I, presença de diabetes mellitus, idade > 70 anos, comprometimento da região inferior associado ao do ventrículo direito, tempo maior do que 12h entre o início dos sintomas e o atendimento no hospital, infarto agudo do miocárdio ântero-septal ou anterior extenso, não-utilização da estreptoquinase e a ausência de tabagismo. Na análise de regressão logística, apenas os três primeiros persistiram como fatores independentes de influência para o óbito. Por compreender a amostra selecionada, com vários critérios de exclusão e restrita ao primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio, com supradesnivelamento do segmento ST, este estudo certamente originou resultados diferentes daqueles que seriam obtidos à análise da população geral de pacientes com infarto agudo do miocárdio, que é atendida na Emergência do HM-SESA, CE e, certamente, também em outros hospitais, limitando a validade externa absoluta desses achados. Referências 1. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, et al. Predictors of 30 day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction: results from an international trial of patients. Circulation 1995; 91: McGovern PG, Pankow JS, Shahar E, et al. The Minnesota Heart Survey Investigators. Recent trends in acute coronary heart disease. N Engl J Med 1996; 334: Marcopito LF, Shirassu MM. 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