Melissa Michels de Oliveira

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1 Universidade Castelo Branco Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais Mastocitoma cutâneo em cães revisão de literatura Melissa Michels de Oliveira Cascavel, nov. 2007

2 Melissa Michels de Oliveira Aluna do Curso de Especialização de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade Castelo Branco Mastocitoma Cutâneo em cães revisão de literatura Trabalho monográfico de conclusão do curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais (TCC) apresentado à Universidade Castelo Branco como requisito parcial para a obtenção do título de especialista, sob a orientação do Professor Renato Herdina Erdmann Cascavel, nov. 2007

3 MASTOCITOMA CUTÂNEO EM CÃES REVISÃO DE LITERATURA Elaborado por Melissa Michels de Oliveira Aluna do Curso de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade Castelo Branco Foi analisado e aprovado com grau: Cascavel, de de Membro Membro

4 Professor Orientador Renato Herdina Erdmann Cascavel, nov Resumo Mastocitoma cutâneo em cães revisão de literatura O mastocitoma cutâneo em cães é uma das neoplasias mais comuns nesta espécie. Esse tumor é definido como uma proliferação exagerada de mastócitos neoplásicos. É também considerado um tumor maligno ou potencialmente maligno. Este trabalho vem reunir algumas informações importantes pertinentes ao tema, especialmente sobre a apresentação clínica diversificada do tumor, aos sinais clínicos sistêmicos ou Síndrome Paraneoplásica do Mastocitoma, a importância dos métodos diagnósticos auxiliares, ao tratamento(s) apropriado(s) e ao prognóstico esperado. Palavras chave: Mastócitos, neoplasia cutânea, mastocitoma, cães

5 Abstract Canine Cutaneous mast cell tumor literature review The cutaneous mast cell tumor, in dogs, is one of the most common neoplasms in this specie. This tumor is defined as a exaggerated proliferation of anaplastic mast cells. It s too considered malignant or potentially malignant. This work brings some important information to the theme, specially in your variable clinical presentation, the sistemic clinical signs or Mastocytoma s Paraneoplastic Syndrome, the importance of the auxiliary diagnostic methods, the appropriate treatment and the expected prognosis. Keywords: Mast cells, cutaneous neoplasms, mastocytoma, dogs

6 SUMÁRIO RESUMO... iv ABSTRACT... v 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA O mastócito Definição e localização Função, origem e composição bioquímica ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CLÍNICOS Aspectos clínicos macroscópicos Sinais clínicos sistêmios... 08

7 2.5 DIAGNÓSTICO Diagnóstico citopatológico Diagnóstico histopatológico Classificação histopatológica do mastocitoma Histoquímica e Imunohistoquímica TRATAMENTO Tratamento cirúrgico convencional Poliquimioterapia Triancinolona Criocirurgia e Eletrocirurgia Radioterapia Água Deionizada Tratamento Sistêmico PROGNÓSTICO... 17

8 3. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 20

9 1. Introdução As neoplasias cutâneas em pequenos animais são enfermidades comuns observadas na clínica médico-veterinária. (BAKER e THOMSETT, 1990; STANNARD e PULLEY, 1990; GOLDSCHIMIDT e SHOFER, 1992; OGILVIE e MOORE, 1995; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). Entre elas, encontra-se o mastocitoma, um dos tumores de pele e tecido subcutâneo mais freqüentes em cães. (PATNAIK et al., 1984; ELMSLIE et al., 2003). Além da alta incidência, o mastocitoma é considerado por diversos autores como um tumor maligno ou potencialmente maligno nestes animais. (GROSS, IHRHE e WALDER, 1992; OGILVIE e MOORE, 1995; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996; ZEMKE, YAMINI e YUZBASIYAN-GURKAN, 2002). É uma neoplasia derivada de células denominadas mastócitos. Os mastócitos, por sua vez, encontram-se em alta concentração na derme, distribuídos por toda a superfície corporal dos animais, também no fígado e mucosas do trato respiratório e digestório. (GOLDSCHIMIDT e SHOFER, 1992). São células que apresentam características morfológicas próprias, embora pertencentes a uma classe denominada de células redondas (que, aparentemente, não têm nenhuma semelhança a outros grupos celulares). O mastocitoma é, por isso, classificado como um tumor de células redondas, assim como o melanoma, o linfossarcoma, o histiocitoma, o plasmocitoma e o tumor venéreo transmissível. (OGILVIE e MOORE, 1995; NAVARRO, 2005). Tal classificação é importante para o diagnóstico diferencial desses e outros tumores cutâneos. (OGILVIE e MOORE, 1995). O presente trabalho reúne informações da literatura científica veterinária referentes à doença, especialmente sobre a epidemiologia, aos aspectos clínicos e à síndrome paraneoplásica do tumor, ao diagnóstico e ao tratamento do mastocitoma cutâneo em cães.

10 Esse estudo tem por finalidade enfatizar a importância da epidemiologia, dos sinais clínicos sistêmicos e localizados do tumor, dos exames complementares e da graduação histopatológica, entre outras técnicas, para um diagnóstico antecipado do mastocitoma canino; conseqüentemente, um tratamento mais eficaz e o aumento da expectativa e qualidade de vida do paciente veterinário.

11 2. Mastocitoma cutâneo em cães - revisão de literatura O mastocitoma cutâneo é a multiplicação de mastócitos neoplásicos da pele. Ocorre uma proliferação exagerada de células modificadas, com características impróprias (anaplasia celular). Essas alterações, tanto morfológicas quanto bioquímicas e suas conseqüências, são de extrema importância para a suspeita clínica, o diagnóstico e o manejo terapêutico do paciente. Para a compreensão da biocitoquímica do mastócito neoplásico e seus efeitos (localizados e sistêmicos), é imprescindível um estudo da célula normal O mastócito Definição e localização Os mastócitos são granulócitos, ou seja, células que contém grânulos em seu citoplasma. (JUNQUEIRA e CARNEIRO,1995; TIZARD, 2002; NAVARRO, 2005). São células grandes, distribuídas em quantidade significativa no tecido conjuntivo por toda a derme da superfície corporal e também em órgãos linfóides, medula óssea e no conjuntivo subepitelial dos tratos respiratório e digestório. (MADEWELL e THEILEN,1987; TIZARD, 2002; GARTNER e HIATT, 2003). Há dois subtipos de mastócitos: células do tecido conectivo propriamente dito e células da mucosa. Em cães, há uma grande concentração de mastócitos no fígado e na pele (GOLDSCHMIDT e SHOFER,1992) Função, origem e composição bioquímica Os mastócitos originam-se de precursores hematopoiéticos, embora seu desenvolvimento só ocorra nos tecidos. (TIZARD, 2002). A superfície celular dessa célula é ativada por imunoglobulina E (Ig-E) específica de algum antígeno já identificado anteriormente. Uma segunda exposição a esse antígeno (que se liga a suas moléculas) induz a Ig-E a se acoplar na superfície mastocitária a um

12 receptor específico (FcεRI). Esse evento desencadeia outros, de natureza bioquímica, que então liberam o conteúdo granular da célula. (SEARCY, 1998; GARTNER e HIATT, 2003). Há uma via que controla o crescimento e desenvolvimento dos mastócitos, através da substância denominada fator de crescimento de células precursoras (SCF) ou kit ligante. SCF também controla a apoptose, produção, degranulação e quimiotaxia dos mastócitos. Provavelmente, SCF desempenha função importante na fisiologia e/ou bioquímica do mastocitoma, pois se liga aos receptores de mastócitos codificados por um oncogene (c-kit). Outra via que também produz os mastócitos envolve citocinas originadas de células T. (TIZARD, 2002). Para a identificação dos mastócitos, as preparações de corantes ideais incluem as de Romanovsky e de Giemsa, devido à afinidade granular aos corantes básicos, como o azul de toluidina. Os grânulos tingem-se intensamente de vermelho ou vinho, característica denominada metacromasia. (MADEWELL e THEILEN,1987; NAVARRO, 2005). Essa característica do mastócito é importante para o diagnóstico e identificação do grau histopatológico dos mastocitomas. (GROSS, IHRHE e WALDER, 1992). Já as preparações coradas pela hematoxilina-eosina não são tão evidentes. (JUNQUEIRA e CARNEIRO,1995). A mais importante função do mastócito é sintetizar e armazenar potentes mediadores e/ou substâncias químicas da reação inflamatória. Os grânulos contém mediadores primários (liberados instantes após a ativação celular) do processo inflamatório. Entre eles: histamina, heparina, calicreínas, proteases neutras (por exemplo, triptase), fator quimiotático de eosinófilos (ECF) e fator quimiotático de neutrófilos (NCF). Os mediadores secundários são produzidos minutos após a ativação dos granulócitos. Alguns são derivados do ácido araquidônico, como os leucotrienos, as prostaglandinas e os tromboxanos. Outros mediadores secundários são sintetizados horas após a injúria celular. São as

13 interleucinas, especificamente IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, outras citocinas como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), bradicinina e fator ativador plaquetário (PAF). (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995; GARTNER e HIATT, 2003). Além de receptores para Ig-E e antígeno, na superfície citoplasmática dos mastócitos, existem adrenoceptores α e β. O α-receptor, estimulado por fármacos como a noradrenalina e fenilefrina, ou aqueles que bloqueiam o β-receptor (como o propanolol) auxiliam a degranulação citoplasmática. Por outro lado, drogas que estimulam o β-receptor, inibem a exocitose granular dos mastócitos. Exemplos de β-adrenérgicos incluem a adrenalina, o isoproterenol e o salbutamol. Os adrenoceptores α e β também são encontrados em células secretoras e musculares lisas, mas isolados, não possuem efetividade suficiente para inibir todas as substâncias químicas do processo inflamatório. A adrenalina, no entanto, possui efeitos em ambos os receptores, ou seja, é capaz de causar vasoconstrição visceral e epitelial simultaneamente; também promove o relaxamento da musculatura lisa. Esse efeito aditivo da adrenalina é importante em diversas emergências clínicas, especialmente na reação anafilática. (TIZARD, 2002) ETIOLOGIA A etiologia do mastocitoma é desconhecida, mas várias hipóteses já foram ou ainda estão sendo estudadas. Uma delas é a de que tecidos e extratos isentos de células inoculados em cães desenvolveram o tumor. Esse fato é sugestivo de um possível envolvimento viral. Entretanto, a análise ultra-estrutural dos tumores (em diferentes espécies) raramente ou não identificou partículas virais. (OGILVIE e MOORE, 1995; SCOTT, MILLER e GRIFFIN,1996; AIELLO et al., 1998; WILLEMSE, 1998).

14 Outra teoria é a de que algumas raças caninas (Boxers e Boston terriers) sejam portadoras de oncogenes e que possam transmití-los aos seus descendentes. Em combinação a uma deficiência imunológica, essa associação de fatores genéticos explicaria a alta incidência da doença nesses animais. Alguns relatos indicam a dermatose crônica como agente causal de mastocitomas cutâneos em cães, devido à estimulação continuada das células, mas a pequena casuística relacionada aos fatos, não comprova a hipótese. (SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). Supostamente outra origem genética estaria na mutação do oncogene c-kit, que pode estar envolvido na estimulação de receptores do fator de crescimento de células precursoras ou Stem Cell Factor (SCF). Estas, por sua vez, ativam a multiplicação e crescimento dos mastócitos. A falta de SCF ou do gene c-kit, em condições normais, inibe o desenvolvimento de mastócitos. (TIZARD, 2002). Pesquisadores encontraram mutações (deleções e duplicações) no domínio justamembrana do gene c-kit em mastócitos neoplásicos de cães através da expressão imunohistoquímica do gene. A mutação mais importante foi a duplicação, que aumenta o número desses receptores para o kit-ligante ou SCF, o que promove o aumento do número de células mastocitárias e a relação positiva e direta entre malignidade do tumor e mutação (duplicação) genética. (REGUERA et al., 2000; ZEMKE et al., 2002; RECH et al., 2004; DOBSON e SCASE, 2007) EPIDEMIOLOGIA O mastocitoma pode ser observado em diversas espécies animais, sendo mais freqüente em cães. (MADEWELL e THEILEN, 1987; STANNARD e PULLEY, 1990). É um tumor maligno ou potencialmente maligno nos cães e representa cerca de 21% de todas as neoplasias de pele. (STANNARD e PULLEY, 1990; GROSS, IHRHE e WALDER, 1992; GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; WILKINSON e HARVEY, 1996; AIELLO et al., 1998).

15 Em humanos é raro e parece ter comportamento benigno. (ZEMKE, YAMINI e YUZBASIYAN-GURKAN, 2002). Em estudo retrospectivo de 761 tumores cutâneos (neoplásicos ou não) em cães, no estado do Rio Grande do Sul, Brasil, no período de 1964 a 2003, demonstrou que o mastocitoma foi o tumor neoplásico mais prevalente e um dos tumores mais freqüentes. Foi a neoplasia mais prevalente em diversos sítios anatômicos, como cabeça, pescoço, membros anterior e posterior, tórax, abdome, dorso e quase a totalidade de tumores escrotais. (SOUZA et al., 2006). Outro levantamento, realizado no estado de Santa Catarina, Brasil, comprovou a prevalência dos tumores de células redondas é alta em cães. Foram analisadas amostras cutâneas de animais de várias espécies, no período de 1998 a 2002, no Laboratório de Palologia Animal da Universidade Estadual de Santa Catarina. O número de suspeitas clínicas de tumores neoplásicos caninos era de amostras. Foram diagnosticadas 917 neoplasias, sendo que as mais freqüentes foram o mastocitoma (13,4%); e o tumor venéreo transmissível (7,5%). (BELLEI et al., 2006). Todas as raças caninas são susceptíveis ao desenvolvimento da doença, mas há predisposição racial pelo Boxer, Boston Terrier, Buldogue Inglês, Bull Terrier, Staffordshire Terrier, Pug, Beagle, Labrador Retriever, Daschshund, Golden Retriever e Weimaraner. (MADEWELL e THEILEN, 1987; GROSS, IHRHE e WALDER, 1992; KUMMEL, 1996; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). Alguns autores citam, entre as raças mais acometidas, o Rhodesian Ridgeback (GOLDSCHIMIDT e SHOFER, 1992; AIELLO et al., 1998); Cocker Spaniel, Pit Bull Terrier e Shar-Pei (MILLER, 1995, citado por RECH et al., 2004). Os mastocitomas em cães da raça Boxer e, aparentemente em Golden Retrievers são bem definidos, de menor grau de malignidade. (OGILVIE e MOORE, 1995).

16 A idade média dos cães acometidos variou de 8 a 10 anos, embora já tenham sido relatados tumores cutâneos em cães com menos de seis meses. (SCOTT, MILLER e GRIFFIN,1996; AIELLO et al., 1998). Em filhotes, porém, o mastocitoma é raro. Em pacientes pediátricos, o diagnóstico diferencial para histiocitoma cutâneo deve ser realizado, pois este é muito mais freqüente nessa faixa etária (BAKER e THOMSETT, 1990; GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996; HOSKINS, 1997). O sexo do animal também parece não influenciar em maior ou menor risco de desenvolver a doença. (STANNARD e PULLEY, 1990; OGILVIE e MOORE, 1995; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996) ASPECTOS CLÍNICOS Aspectos Clínicos Macroscópicos O mastocitoma cutâneo pode apresentar-se de diversas formas no cão. Os nódulos podem ser firmes ou flutuantes e variam muito em tamanho, podendo ter alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro; envolvem apenas a derme ou também o tecido subcutâneo. (LOWER et al., 2003). Alguns autores citam que podem atingir também a camada muscular. (OGILVIE e MOORE, 1995). Na maioria das vezes, é um tumor solitário; entretanto, em aproximadamente 11% dos casos são múltiplos. (MADEWELL e THEILEN, 1987; OGILVIE e MOORE, 1995). Por ser semelhante a outros tumores cutâneos, a aparência clínica não auxilia significantemente no diagnóstico. Entretanto, a localização anatômica do tumor relacionado com a raça do animal, pode levantar a suspeita clínica. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992;) O tumor pode estar ulcerado, às vezes têm aspecto de pena não desenvolvida ou de inflamação difusa. (SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996).

17 A localização anatômica da lesão é importante, pois o mastocitoma se encontra, preferencialmente, na metade caudal da superfície corpórea (períneo, membros posteriores, abdome e genitália). (MADEWELL e THEILEN, 1987; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996; ELMSLIE et al., 2003; ROCHA et al. 2004). Outros autores citam o tórax e os membros dianteiros outros locais de alta incidência. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; HARGIS, 1998). Os sítios anatômicos do tumor variam conforme a raça do animal e também parecem estar associados com a malignidade deste. (OGILVIE e MOORE, 1995; ELMSLIE et al., 2003; LOWER et al., 2003). Mastocitomas cutâneos localizados no períneo e prepúcio tendem a ser malignos. Cães das raças Boxer e Golden Retriever parecem desenvolver mastocitomas de grau histopatológico mais baixo, bem diferenciados. (MADEWELL e THEILEN, 1987; BAKER e THOMSETT, 1990; GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; OGILVIE e MOORE, 1995). O mastocitoma pode ser classificado conforme o estágio clínico da doença. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992). Essa classificação encontra-se a seguir: (Tabela ) Estágio clínico I Descrição Um tumor confinado à derme; não há envolvimento de linfonodo regional a. sem sinais sistêmicos b. com sinais sistêmicos II Apenas um tumor, confinado à derme, mas com envolvimento de linfonodo regional a. sem sinais sistêmicos

18 III IV b. com sinais sistêmicos Múltiplos tumores dérmicos ou nódulos infiltrativos, com ou sem envolvimento de linfonodo regional a. sem sinais sistêmicos b. com sinais sistêmicos Todo tumor com metástase distante ou recorrência com metástase; não há sucesso com a excisão cirúrgica ou crioterapia ou radioterapia. Sinais de doença sistêmica Tabela Sinais Clínicos Sistêmicos As conseqüências da liberação dos grânulos mastocitários constituem uma série de eventos, denominada de Síndrome Paraneoplásica do Mastocitoma. É particularmente importante nessa doença, pois a degranulação mastocitária aguda ou crônica interfere na qualidade de vida do paciente e pode levá-lo a óbito. A constante liberação de histamina estimula as células parietais a produzir ácido clorídrico, além de causar danos ao endotélio vascular da mucosa gastrointestinal, o que causa necrose e úlceras gastroduodenais e que normalmente são múltiplas. Alguns pesquisadores observaram essas úlceras em 80% dos pacientes. (STANNARD e PULLEY, 1990). A liberação continuada de heparina, por sua vez, prolonga o tempo de coagulação sanguínea, o que causa hemorragia, especialmente no momento da cirurgia para a excisão do tumor. O excesso de manipulação da neoplasia, por exemplo, pode estimular a exocitose granular mastocitária. Em alguns casos, desencadeia então uma inflamação localizada do tumor, que persiste por algumas horas e é denominada de Sinal de Darier. Essa reação inflamatória local é um meio auxiliar para o diagnóstico. (OGILVIE e MOORE, 1995; ROCHA et al., 2004). Ainda, outros achados clínicos

19 importantes incluem a glomerulite, degeneração fibrinóide de colágeno (que atrasa o processo de cicatrização de feridas) e a trombocitopenia imunomediada. (STANNARD e PULLEY, 1990; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996) DIAGNÓSTICO Diagnóstico citopatológico A biópsia aspirativa por agulha fina é um excelente método diagnóstico para os tumores de célula redonda, como o mastocitoma. (AIELLO et al., 1998; ELMSLIE et al, 2003; ROCHA et al., 2004). Entre esses tumores, apenas as células mastocitárias contêm grânulos metacromáticos em seu citoplasma. (OGILVIE e MOORE, 1995). Além da amostra tumoral, outra do linfododo drenante deve ser examinada, para avaliação de presença ou não de metástase. (BAKER e THOMSETT, 1990). Outro exame importante, não invasivo e eficaz é a citologia esfoliativa de superfície, especialmente em tumores ulcerados. (BAKER e THOMSETT, 1990; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). Em ambos os exames, os mastócitos são caracterizados conforme o número e tamanho dos grânulos e à morfologia celular. As células são bem diferenciadas quando contém grânulos citoplasmáticos grandes e que coram-se intensamente de vermelho/púrpura por colorações de azul de toluidina (metacromasia) e de Wright-Giemsa; medem cerca de 10 a 20 µm de diâmetro e suas características morfológicas são parecidas com as do mastócito não neoplásico (MADEWELL e THEILEN, 1987); quando as células são maiores, com características anaplásicas (duplicação nuclear e figuras mitóticas) são consideradas indiferenciadas. Os grânulos citoplasmáticos também são mais delgados e não se tingem muito bem por corantes simples, como a hematoxilina-eosina. Algumas vezes também estão presentes eosinófilos. (MADEWELL e THEILEN, 1987; LOWER et al., 2003; ROCHA et al. 2004).

20 Diagnóstico histopatológico O diagnóstico definitivo relacionado diretamente ao prognóstico é o exame histopatológico. Existe duas classificações mais comuns (segundo a histopatologia) para a graduação do mastocitoma. A primeira, foi desenvolvida por dois pesquisadores em 1967, citados por STANNARD e PULLEY (1990) e é baseada em diversos critérios. Entre eles, estão o diâmetro nuclear e citoplasmático da célula, a freqüência de figuras mitóticas, o grau de pleomorfismo celular, as características da célula neoplásica e os tipos celulares do tumor. Após a análise dos critérios, é classificado em: tumor maduro ou bem diferenciado; tumor de diferenciação intermediária ou moderadamente diferenciado; tumor anaplásico ou indiferenciado. (MADEWELL e THEILEN, 1987; STANNARD e PULLEY, 1990; GROSS, IHRHE e WALDER, 1992). A outra classificação, e a mais utilizada, foi desenvolvida por PATNAIK et al. (1984) e baseia-se principalmente na morfologia nuclear. (MADEWELL e THEILEN, 1987; GROSS, IHRHE e WALDER, 1992) Classificação Histopatológica do Mastocitoma - Grau I ou bem diferenciado: o tumor normalmente é pequeno, circunscrito à derme e não está encapsulado. A superfície da neoplasia muitas vezes não é ulcerada. As células neoplásicas se assemelham aos mastócitos normais e estão arranjadas em cordas e/ou camadas finas. O citoplasma é discreto com grânulos proeminentes que são tingidos de azul-acinzentado após se utilizar a coloração de hematoxilina-eosina. Mitoses são raras ou ausentes. Eosinófilos são encontrados em número significativo. Alguns tumores apresentam, ao redor de eosinófilos degenerados, pequenos focos de colagenólise (figuras de labareda); nessa condição é comum haver pouca quantidade de estroma dos feixes de colágeno e com variado edema; o núcleo é redondo ou ovalado; é pequeno, com

21 o nucléolo quase imperceptível. Mitoses são infreqüentes ou ausentes. A hialinização perivascular é comum. A necrose tumoral é rara, mas áreas enfartadas podem aparecer.(goldschimidt e SHOFER, 1992; GROSS, IHRHE e WALDER, 1992). O mastocitoma de Grau I representa à maioria dos tumores em cães e parece ter comportamento benigno. (GROSS, IHRHE e WALDER, 1992; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). - Grau II ou moderadamente diferenciado: o tumor é maior e menos circunscrito que o anterior. Normalmente atinge a derme e o tecido subcutâneo. As células neoplásicas ainda estão arranjadas em cordas e lâminas, embora mais desorganizadas e com padrão infiltrativo de crescimento; são maiores, podem ser pleomórficas e têm menor quantidade de grânulos citoplasmáticos. Áreas de necrose e ulceração da superfície tumoral são comumente encontradas. O núcleo é maior que o de um mastócito normal e têm características pleomórficas; o nucléolo é pequeno, embora seja possível identificá-lo. A atividade mitótica é considerada baixa a média. A quantidade de estroma e de eosinófilos diminui. Poucas vezes são observados figuras de labareda.(goldschimidt e SHOFER, 1992; GROSS, IHRHE e WALDER, 1992). O mastocitoma de Grau II corresponde à cerca de 20% dos mastocitomas em cães.(gross, IHRHE e WALDER, 1992). O diagnóstico dos tumores mastocitários de grau I e II são normalmente claros e diretos. (GROSS, IHRHE e WALDER, 1992). O prognóstico também é mais favorável que o de Grau III, que é descrito a seguir: - Grau III ou pouco diferenciado: Normalmente, os tumores são grandes e ulcerados e ultrapassam o tecido subcutâneo. As células neoplásicas estão organizadas em camadas sólidas e os grânulos não são discerníveis sem as colorações especiais como a de Giemsa ou de azul-de-toluidina; são redondas, poligonais e bastante pleomórficas. A margem celular não é bem definida. O núcleo é grande, redondo a oval e vesicular; o nucléolo, muitas vezes, proeminente. A atividade mitótica varia de média a alta e são observadas diversas

22 mitoses atípicas. Há pouca quantidade de eosinófilos e o estroma é escasso ou inexistente. (GOLDSCHIMIDT e SHOFER, 1992; GROSS, IHRHE e WALDER, 1992). Esse tipo de tumor é menos comum e a taxa de mortalidade, em decorrência das complicações sistêmicas, é alta. (GROSS, IHRHE e WALDER, 1992). A expressão do oncogene c-kit é maior em tumores de Grau III ou indiferenciados. (REGUERA et al.; ZEMKE, YAMINI e YUZBASIYAN-GURKAN, 2000) Histoquímica e Imunohistoquímica A imunohistoquímica é um método bioquímico de análise de células e tecidos que utiliza o processo imunológico para identificar determinadas substâncias e/ou outros componentes celulares. É um método diagnóstico complementar e importante, especialmente para as neoplasias de célula redonda. (SOUZA et al., 2004 FERNANDEZ et al., 2005). A histoquímica, por sua vez, é uma técnica de análise que utiliza colorações ou marcadores químicos para observar estruturas celulares e/ou teciduais. Ambos os métodos são empregados para a confirmação diagnóstica de mastocitoma, principalmente os indiferenciados. (SOUZA et al. 2004; FERNANDEZ et al., 2005). Para o mastocitoma, alguns autores utilizaram, em estudo, anticorpos monoclonais de reconhecimento da triptase, quimase e da serotonina. A amostra do experimento era de 21 tumores mastocitários já diagnosticados por análise histopatológica. A coloração histoquímica de naftol AS-D cloroacetato para a atividade da quimase também foi utilizada. O mastocitoma resultou positivo para o antígeno triptase e para a atividade de quimase; como a quimase foi detectada pelos anticorpos em células neoplásicas e não neoplásicas e a serotonina não foi identificada, foi concluído que ambas não auxiliares como método de diferenciação de tumores neoplásicos e não neoplásicos. Por outro lado, mostrouse eficaz para distinguir o mastocitoma de outras neoplasias de célula redonda,

23 pois nenhuma outra tem positividade para a triptase. (FERNANDEZ et al., 2005). A imunohistoquímica comprovou, estatisticamente, nesse estudo, que é um método confiável de diagnóstico para o mastocitoma. (FERNANDEZ et al., 2005). Outra pesquisa, de uma amostra aleatória de 45 casos de mastocitoma cutâneo em cães, utilizou três corantes histoquímicos para avaliar diversos caracteres celulares e histológicos. Os tumores já haviam sido diagnosticados por histopatologia previamente, por outro método. A coloração de azul de toluidina foi empregada para corar os grânulos citoplasmáticos dos mastócitos; o corante de hematoxilina-eosina (HE), para graduar os tumores e a de região organizadora nucleolar argirofílica (AgNOR) para avaliar o índice de proliferação celular. A coloração de AgNOR demonstrou ser eficaz para co-relacionar o grau histopatológico do mastocitoma ao índice de mitoses celulares; também para classificar com maior exatidão o tumor de grau II, além de ser um método acessível e econômico. (RECH, et al.,2004). A classificação dos graus histológicos referida é aquela proposta por PATNAIK et al., (1984), citado pelos autores TRATAMENTO O tratamento do mastocitoma depende de alguns fatores, entre eles, o estágio clínico da doença. (MADEWELL e THEILEN, 1987; GOLDSCHMIDT e SHOFFER, 1992; AIELLO et al., 1998). O estágio clínico do mastocitoma é definido pelo exame completo do animal, especialmente o aspirado citopatológico de linfonodo regional e medula óssea (para avaliar presença de metástases), como também o exame de camada leucocitária. (SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). O grau histopatológico é outro método auxiliar para a escolha do tratamento e essencial para o prognóstico da doença. (PATNAIK et al.,1984; OGILVIE e MOORE, 1995; AIELLO, et al., 1998; ELMSLIE et al., 2003).

24 Tratamento cirúrgico convencional O tratamento ideal para tumores localizados, solitários e relativamente pequenos é a cirurgia com ampla margem de excisão. (MADEWELL e THEILEN, 1987; GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992, LOWER et al., 2003). Alguns autores indicam uma margem de segurança de 3 cm ou mais. (SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996; LOWER, 2003). Outros sugerem que, para os tumores de graus I e II, uma margem lateral de 2 cm e de boa profundidade, é adequada para a completa excisão do tumor. (SIMPSON et al., 2004 citado por POIRIER et al., 2006). Se as bordas excisadas apresentarem, no exame histopatológico, células neoplásicas e se houver viabilidade, uma nova cirurgia deve ser realizada. (GOLDSCHMIDT e SHOFFER, 1992; ROCHA e FARIAS, 2004). Se outra cirurgia não for viável, pode ser indicada a quimioterapia adjuvante. (RODASKI e NARDI, 2004; ROCHA e FARIAS, 2004). Essas células tumorais remanescentes são potencialmente metastáticas, principalmente nesta fase (talvez devido à relação inversa de crescimento tumoral e proliferação celular). A terapia adjuvante tem por objetivo controlar essas micrometástases, com uma terapia quimioterápica intensiva. (RODASKI e NARDI, 2004). Em pacientes com um ou múltiplos nódulos e sinais sistêmicos da doença ou presença de metástase, não é indicada a cirurgia; os tumores provavelmente são infiltrativos e têm comportamento maligno. (OGILVIE e MOORE, 1995). A quimioterapia e/ou radioterapia pode ser o tratamento de escolha, neste caso Poliquimioterapia A poliquimioterapia (PQT) consiste na utilização de dois ou mais agentes citostáticos combinados, para evitar a resistência de células neoplásicas mutantes aos quimioterápicos. (RODASKI e NARDI, 2004). Essas células podem estar presentes no momento em que o tumor é clinicamente detectável. O tratamento

25 deve ser instituído o mais cedo possível, para evitar a mutação celular. (RODASKI e NARDI, 2004). É imprescindível um exame completo do animal, incluindo exames hematimétricos e perfis bioquímicos anteriores ao tratamento. Os exames radiográficos, ultrassonográficos e outros são importantes para definir a extensão e a área das neoplasias. (RODASKI e NARDI, 2004). É indicada no tratamento pós-operatório incompleto de tumores, ou seja, aqueles que ainda apresentam células neoplásicas nas margens da lesão. Pode também ser administrada como paliativa em tumores indiferenciados (grau III). (DOBSON, 2001) Agentes citostáticos combinados para o mastocitoma em cães: a) Prednisona e Vimblastina - Posologia: - Vimblastina: 2mg/m² (IV) - Prednisona: 1mg/kg per os (PO), a cada 24horas; após 2 semanas 0,5 mg/kg (PO), a cada 24 horas; (RODASKI e NARDI, 2004). b) Doxorrubicina, Vincristina e Ciclofosfamida Posologia: Doxorrubicina: 30mg/m² intravenosa (IV), para cães com mais de 10 kg; 1mg/kg (IV), para cães com menos de 10 kg; - Vincristina: 0,5 a 0,75mg/m² (IV); - Ciclofosfamida: 200mg/m² (PO ou IV); - Cloridrato de difenidramina: 1mg/kg (IM). (RODASKI e NARDI, 2004). - Recomendações importantes: a doxorrubicina só deve ser administrada após a aplicação de difenidramina; cães com insuficiência cardíaca não devem ser tratados com essa combinação; fazer avaliação cardiológica completa do paciente antes e após cada ciclo; exame de contagem de células sangüíneas inclusive plaquetas, antes de cada aplicação dos agentes quimioterápicos. (RODASKI e NARDI, 2004).

26 c) Ciclofosfamida, Vimblastina e Prednisona (tratamento intensivo) Posologia: - Ciclofosfamida: 50mg/m² (PO), a cada 24 horas; - Vimblastina: 2 a 3 mg/m² (IV); - Prednisona: 1mg/kg (PO), a cada 24 horas. A vimblastina e a ciclofosfamida podem ser administradas por 6 meses; A prednisona deve ter sua dose diminuída após 4 meses de tratamento e suspensa aos 7 meses; A dose de ciclofosfamida pode ser aumentada no terceiro ciclo, se houver tolerância pelo paciente (50% dos cães não toleram esse aumento). (RODASKI e NARDI, 2004). d) Ciclofosfamida, Vimblastina e Prednisolona (manutenção): Posologia: - Ciclofosfamida: 50mg/m² (PO), a cada 48 horas; - Vimblastina: 2 mg/m² (IV), semanalmente ou a cada 2 semanas; - Prednisona: 20mg/m² (PO), a cada 48 horas Seguir com esse protocolo indefinidamente, enquanto o animal tolerar. (RODASKI e NARDI, 2004). A prednisolona, quando administrada isoladamente, se mostrou eficaz por curto período de tempo. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; DOBSON, 2001). E, por isso, pode ser indicada para tratamento paliativo de tumores indiferenciados. Outra associação para o tratamento do mastocitoma que parece ser eficaz é a vincristina, ciclofosfamida e a prednisolona.( DOBSON, 2001).

27 Triancinolona A aplicação intralesional de triancinolona pode ser utilizada e parece ser eficaz. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; LOWER et al., 2003). A triancinolona deve ser aplicada como tratamento primário, pois diminui o tamanho do tumor e também sua celularidade. (LEMARIÉ, et al. 1995, citado por ROCHA et al., 2004). Posologia: 1mg/ cm por diâmetro do tumor, intralesional, a cada 2 semanas. (GOLDSCHIMIDT e SHOFER, 1992; OGILVIE e MOORE, 1995) Criocirurgia e eletrocirurgia A criocirurgia e a eletrocirurgia são indicadas para a excisão de tumores não resseccionáveis ou múltiplos; a imunoterapia pode ser associada a uma dessas técnicas. (SCOTT, MILLER e GFIFFIN, 1996; WILLEMSE, 1998). Antes do procedimento criocicúrgico é recomendável a administração de medicação anti-histamínica; solução salina endovenosa contendo epinefrina também deve estar disponível, no caso de choque anafilático. A reação anafilática pode ocorrer devido à intensa liberação de histamina dos granulócitos. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996; WILLEMSE, 1998, DOBSON, 2001) Radioterapia A radioterapia é indicada no tratamento pós-cirúrgico excisional incompleto e localizado do mastocitoma. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; AIELLO, et al.,1998; POIRIER et al., 2006). É eficaz especialmente quando combinada à hipertermia e parece controlar a atividade metastática das células neoplásicas. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; AIELLO et al., 1998). Outro estudo demonstra que tumores intermediários, operados e excisionados completamente, com ou sem a radioterapia obtiveram o mesmo controle da

28 doença, não indicando a radiação como tratamento adjuvante devido aos seus efeitos colaterais. (WEISSE, SHOFER e SORENMO, 2002). A irradiação paliativa, em tumores de estágios clínicos III a IV pode ser recomendável. (GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992). A radioterapia profilática de linfonodos regionais, após a exérese incompleta do tumor primário pareceu ser eficaz em estudo comparativo de 45 cães. A irradiação da lesão pós-cirúrgica também foi realizada. Embora a hipótese não tenha sido confirmada estatisticamente, a radioterapia demonstrou trazer benefícios aos cães tratados profilaticamente. (POIRIER, et al., 2006). A irradiação, no entanto, além de suas propriedades terapêuticas, pode causar lesões localizadas na pele, como eritema, descamação, alopecia e, até mesmo o desenvolvimento de outro tumor. (DOBSON, 2001; POIRIER, et al., 2006) Água Deionizada A injeção intradérmica de água deionizada aplicada nas margens lesionais, após excisão cirúrgica, parece ser eficaz no mastocitoma. (OGILVIE e MOORE, 1995; LOWER et al., 2003; LEMARIÉ et al., 1995, citado por ROCHA et al., 2004). A hipotonicidade promovida pela água deionizada rompe a membrana citoplasmática e causa morte celular seletiva. As aplicações devem ser feitas a cada dez dias aproximadamente, por três vezes. O animal deve estar anestesiado, pois a injeção é bastante dolorida. (OGILVIE e MOORE, 1995; LEMARIÉ et al., 1995, citado por ROCHA et al., 2004) Tratamento Sistêmico Os fármacos recomendados para o tratamento de lesões secundárias ao tumor, incluem: bloqueadores de receptores histamínicos H1 como a difenidramida

29 (2 a 4 mg/kg, via oral, a cada 24h; e H2, como a cimetidina (10 mg/kg, via oral, a cada 8h ou ranitidina (2mg/kg, via oral, a cada 8h); omeprazol (0,5-10mg/kg, a cada 24h), que parece ser efetivo para o controle de úlceras gastrointestinais; e em animais com ulcerações já instaladas, bloqueadores de histamina, como o sucralfato (0,5-1g a cada 8h); e, eventualmente, o misoprostol (3µg/kg, via oral, a cada 8h). (RODASKI e NARDI, 2004) PROGNÓSTICO O prognóstico do mastocitoma depende da graduação histopatológica, da excisão completa do tumor e do estágio clínico da doença. (OGILVIE e MOORE, 1995; SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). Nos animais com tumores de graduação histológica alta, a média de sobrevivência foi de 18 semanas após o exame; nos tumores de grau intermediário, a média foi de 28 semanas e, em cães com graduação mais baixa, 51 semanas. (SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). Entretanto, alguns patologistas veterinários preferem não atribuir um prognóstico ao grau tumoral. Vários tumores intermediários ou de grau II, por exemplo, se comportam de maneira biológica diversa, com características histopatológicas de tumores bem diferenciado e/ou indiferenciados. (SÉGUIN et al., (2001) citado por RECH et al. 2004). Segundo BOSTOCK et al., (1989), citado por RECH et al., (2004) a mortalidade dos animais com esse tipo de tumor, varia entre 20 e 50%. Aproximadamente 50% dos tumores recidivam, mesmo com ampla margem cirúrgica. (SCOTT, MILLER e GRIFIN, 1996; WILLENSE, 1998). Alguns autores referem bom prognóstico para cães das raças Boxer (BAKER e THOMSETT, 1990). Outros relacionam a localização anatômica ao prognóstico. Animais com tumores nas extremidades sobrevivem mais tempo que aqueles com nódulos no tronco. Tumores inguinais e perineais normalmente têm um prognóstico ruim (normalmente são indiferenciados). (OGILVIE e MOORE, 1995; LOWER et al., 2003; ELMSLIE et al., 2003).

30 Apesar da dificuldade em se classificar o tumor, muitos relatos sugerem que cães com neoplasia bem diferenciada (grau I) têm uma sobrevida muito maior que animais com o tumor intermediário ou indiferenciado. (PATNAIK et al. 1984; ELMSLIE et al., 2003).

31 3. CONCLUSÃO O mastocitoma cutâneo em cães, muitas vezes, não é considerado maligno. (DOBSON e SCASE, 2007). Animais com tumores graduados como bem diferenciados (Grau I), e intermediários (Grau II) sem envolvimento sistêmico ou metástase em linfonodo regional e extirpados com ampla margem cirúrgica, têm bom prognóstico e promovem, na maioria das vezes, o controle da doença. (DOBSON e SCASE, 2007). Já mastocitomas de graduação histopatológica intermediária (Grau II) com alto índice mitótico e neoplasias indiferenciadas (Grau III) têm prognóstico reservado a ruim. (SCOTT, MILLER e GRIFFIN, 1996). O índice mitótico celular é avaliado pela coloração especial de região organizadora nucleolar argirofílica (AgNOR), que também auxilia na classificação histológica do tumor, especialmente o intermediário. (BOSTOCK et al., 1989; RECH et al., 2004). As colorações histoquímicas e imunohistoquímicas também são métodos de diagnóstico diferencial, principalmente nos tumores de células redondas. (OGILVIE e MOORE, 1995; FERNANDEZ et al., 2005). A etiologia do mastocitoma deve ser ainda investigada, embora se comprove que o oncogene c-kit está relacionado ao desenvolvimento da enfermidade em cães. (REGUERA et al., 2000). Mutações genéticas no mesmo oncogene também estão associadas à malignidade do mastocitoma cutâneo. (ZEMKE, YAMINI e YUZBASIYAN GURKAN, 2002). Como acontece em algumas outras neoplasias malignas, a epidemiologia, os aspectos clínicos do tumor, sinais clínicos localizados e sistêmicos da doença e exames auxiliares contribuem para um diagnóstico presuntivo e, conseqüentemente, antecipado do mastocitoma. Assim, o tratamento é mais eficiente e o prognóstico, nestes animais, mais favorável.

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