Fisioterapia para Redução da Diástase dos Músculos Retos Abdominais no Pós-Parto

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1 RBGO 21 (5): , 1999 Fisioteraia ara Redução da Diástase dos Músculos Retos Abdominais no Pós-Parto Trabalhos Originais Physiotheray for Reduction of Diastasis of the Recti Abdominis Muscles in the Postartum Period Luciana Aarecida Mesquita, Antônio Vieira Machado, Angela Viegas Andrade RESUMO Objetivos: constatar se a intervenção fisioteráica no uerério imediato é caaz de contribuir ara a redução da diástase mais recocemente. Métodos: foi realizado um estudo longitudinal e aleatório, com 50 uéreras recrutadas na Maternidade-Escola Hilda Brandão da Santa Casa de Belo Horizonte (MEHB-SCBH), no eríodo de abril a setembro de O gruo controle (N = 25) foi submetido à avaliação e mensuração da diástase (6 horas e 18 horas aós o arto) e no gruo de tratamento (N = 25) foi realizada a mesma avaliação e mensuração acima, assim como um rotocolo de atendimento fisioteráico, 6 e 18 horas aós o arto. Utilizou-se um aquímetro, instrumento de medida de recisão, na mensuração da diástase nas avaliações. Resultados: no eríodo de 18 horas ós-arto, o gruo controle aresentou uma redução da diástase de 5,4% e o gruo de tratamento de 12,5%, em relação à rimeira medida (6 horas aós o arto), (<0,001, com intervalo de confiança de 99%). Conclusões: estes resultados demonstram que o atendimento fisioteráico no uerério imediato determina redução significativa na diástase dos músculos retos abdominais (DMRA) aós cada atendimento, bem como redução relevante quando comarada com o gruo controle, contribuindo ositivamente ara a recueração dos músculos retos abdominais mais recocemente. PALAVRAS-CHAVE: Diástase dos músculos retos abdominais. Fisioteraia. Puerério. Gravidez normal. Introdução O uerério é um eríodo de grandes modificações cororais e síquicas, redominando um catabolismo intenso sem conseqüências atológicas, na maioria das vezes 4. Como tem sido demonstrado e salientado na literatura 6,15, é necessário que a uérera seja assistida or uma equie multidiscilinar, a fim de roorcionar-lhe Maternidade-Escola Hilda Brandão da Santa Casa de Belo Horizonte. Corresondência: Luciana Aarecida Mesquita Rua Vila Rica, 451/ A Bairro Padre Eustáquio Belo Horizonte - M.G. gom@gold.com.br segurança e conforto no uerério imediato. Um dos objetivos da fisioteraia alicada a esta etaa é romover uma estimulação da musculatura, em articular abdominal e élvica, ara melhorar a sua tonicidade 13. Um rograma de exercícios individuais e adatados ara cada aciente no eríodo ós-arto tardio é imortante ara a recueração da uérera 6. No entanto, ercebe-se que esse atendimento não é comumente encontrado na rotina hositalar da maioria das maternidades. Na Maternidade-Escola Hilda Brandão da Santa Casa de Belo Horizonte (MEHB-SCBH) é realizado rotineiramente o atendimento fisioteráico no ós-arto imediato, or meio de um rotocolo adronizado. No entanto, neste RBGO - v. 21, nº 5,

2 rotocolo de atendimento, a mensuração da diástase dos músculos retos abdominais (DMRA) tem sido realizada de maneira subjetiva, ou seja, ela medida do número de dedos que odem ser inseridos entre os feixes musculares dos músculos retos abdominais, assim como ocorre nos demais estudos 2,3,5. Durante a gestação, o estiramento da musculatura abdominal é indisensável ara ermitir o crescimento uterino, ocorrendo, ortanto, uma searação dos feixes dos músculos retos abdominais 13,17. Esta DMRA não rovoca desconforto nem dor, aresentando incidência menor em mulheres com bom tônus abdominal antes da gravidez 8. A incidência, duração e comlicação a curto e longo razo da DMRA na gravidez não têm sido bem investigadas 3. São considerados fatores redisonentes ara a DMRA: obesidade, gestações múltilas, multiaridade, oliidrâmnio, macrossomia fetal e flacidez da musculatura abdominal ré-gravídica, or levar a uma maior distensão abdominal durante a gravidez 3,16. Noble 12 considera uma DMRA de dois ou menos dedos (± 3 cm) como normal nas regiões sura, infra e umbilical. Com este grau de diástase há retorno esontâneo às condições ré-gravídicas, sem comlicações. A incidência da DMRA é maior no terceiro trimestre da gestação e no ós-arto imediato 2,3,5. É ercebida inicialmente no segundo trimestre da gestação, aresentando diminuição no ós-arto tardio, orém não desaarecendo comletamente até um ano aós o arto 2. A DMRA sura-umbilical é a mais significativa e a mais freqüente 3,11. Com o objetivo de guiar a alação da DMRA Bursh 3 criou um disositivo semelhante a uma régua de Polyform. Este disositivo era inserido no centro do umbigo, estendendo-se 4,5 cm acima e abaixo da cicatriz umbilical, tendo adronizado assim o local exato da verificação e medida da DMRA. Durante a gestação, há uma anteversão élvica acomanhada ou não de uma hierlordose lombar 15. Na maioria das gestantes há uma tendência de horizontalização do osso sacro. Essas alterações determinarão uma mudança do ângulo de inserção dos músculos abdominais e élvicos 1, resultando numa distensão excessiva dos mesmos, com conseqüente rejuízo do vetor de força destes músculos, com uma diminuição na força de contração 7. Essas alterações biomecânicas observadas no uerério são decorrentes das modificações físicas ertinentes à gravidez 13. Aós o arto, inicia-se um rocesso lento de reversão, que dura em média seis semanas, odendo se arrastar até três meses ósarto 1. Assim, ercebe-se a necessidade de exercícios físicos no ós-arto, desde que sejam suervisionados e direcionados or rofissionais esecializados, objetivando acelerar o rocesso de retorno às condições ré-gravídicas 1,3. Em estudos recentes observou-se a necessidade de um rograma de exercícios ara resolução mais breve da DMRA no ós-arto tardio e remoto 1, a artir da comaração entre um gruo que realizava atividades físicas controladas durante a gestação e ós-arto (gruo de tratamento) e outro gruo, controle. No gruo controle foi observada uma grande incidência de DMRA suerior a 3 cm, havendo uma demora da resolução esontânea desta condição, com influência na biomecânica ostural e déficit na função de sustentação dos órgãos élvicos e abdominais 1. A análise eletromiográfica da musculatura abdominal demonstrou que os exercícios abdominais estimulam a ação voluntária destes músculos 4,8. Assim, o estímulo nesta região tende a melhorar a tonicidade da musculatura que se encontra flácida ou hiotônica 14. A atuação da fisioteraia no ós-arto imediato visa melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e élvicos, conscientizar as uéreras sobre a imortância da continuidade dos exercícios iniciados neste eríodo e sobre o retorno ara o atendimento no ós-arto tardio. Na maioria dos estudos 2,3,5 foram utilizados arâmetros subjetivos (número de dedos) e não rerodutíveis ara a mensuração da DMRA, mas um instrumento confiável, rático e de fácil manejo é necessário ara tal 3. Cientes da inexistência de esquisas que relatassem o uso de instrumentos de medidas recisas na mensuração dessa diástase, surgiu então a necessidade de realizar um estudo que objetivasse medi-la com recisão e obter arâmetros fidedignos e rerodutíveis. Nesta esquisa com caráter exerimental e inovador, utilizou-se um medidor reciso de diâmetros e esessuras, o aquímetro, de uso comum na Engenharia, ara a mensuração da DMRA suraumbilical. É imortante ressaltar que o aquímetro obedece ao adrão internacional de medidas, oferecendo suas variáveis em milímetros ou olegadas. Aesar de alguns estudos 3,5,6,15 terem observado efeitos favoráveis do exercício no eríodo ós-natal, nota-se que são raros os estudos que abordam o emrego do exercício no uerério imediato. É fundamental comrovar que o atendimento fisioteráico no uerério imediato ode contribuir ara a redução recoce da DMRA. Portanto, este estudo se destinou a verificar se a intervenção fisioteráica no ós-arto imediato ode contribuir na redução desta diástase. 268 RBGO - v. 21, nº 5, 1999

3 Pacientes e Métodos A esquisa foi realizada na MEHB-SCBH, no eríodo de abril a setembro de 1998, com a arovação do Conselho de Ética desta instituição e com o consentimento das uéreras aós esclarecimentos sobre a esquisa. A amostra foi constituída de 50 uéreras, recrutadas nas enfermarias de ós-arto da MEHB. A coleta de dados foi feita or amostragem aleatória, sendo que toda gestante que chegasse à maternidade em trabalho de arto oderia, teoricamente, articiar da amostra, desde que reenchesse os critérios de inclusão. A amostra foi dividida aleatoriamente em dois gruos: um de controle e outro tratamento, com 25 uéreras cada um. Foram incluídas no estudo as uéreras com idade entre 18 e 40 anos, hígidas, com até 4 filhos, que tiveram arto transvaginal sem anestesia de bloqueio eidural ou subdural. Deveriam aresentar DMRA suerior a 3 cm e máximo de 6 horas aós o arto. Os critérios de exclusão foram: uéreras submetidas a arto cesariana; arto múltilo; idade inferior a 18 anos ou suerior a 40 anos; resença de quaisquer atologias associadas à gravidez (oliidrâmnio, macrossomia fetal, hiertensão arterial induzida ela gravidez (HAIG)), reviamente diagnosticadas elo coro clínico da Maternidade, e uma DMRA inferior a 3 cm. Dados sobre cor, rofissão e eso não foram critérios de inclusão e exclusão ara esta esquisa. Para a mensuração da DMRA foi utilizado um aquímetro da marca NORFOL, conferindo exatidão e fidedignidade à coleta de dados. Foi utilizado um único aquímetro na mensuração da DMRA durante toda a esquisa. Toda coleta de dados e alicação do rotocolo exerimental foi realizado or uma única esquisadora. A avaliação fisioteráica constou da observação do estado geral da aciente, ara certificar-se da ausência de atologias ou instabilidades dos dados vitais associados ao uerério, bem como da involução uterina e a mensuração da DMRA. Visou, ortanto, analisar o aarelho resiratório, circulatório, o tônus da musculatura abdominal e a resença da DMRA. Para a verificação da resença de DMRA a uérera foi osicionada em decúbito dorsal, com o quadril e joelhos fletidos e com os és aoiados no leito. A esquisadora demarcou dois ontos: 4,5 cm acima e abaixo da cicatriz umbilical. A uérera fez uma flexão anterior de tronco até que as bordas inferiores das escáulas saíssem do colchão. Neste momento, a esquisadora fez a verificação e mensuração da DMRA com o aquímetro (Figura 1). Figura 1 - Mensuração da diástase sura-umbilical dos músculos retos abdominais com o auxílio do aquímetro. Todas as acientes foram avaliadas, e no gruo de tratamento, as acientes aós avaliação se submeteram ao atendimento fisioteráico às 6 e 18 horas ós-arto, individualmente. No gruo controle foram realizadas duas avaliações, sendo a rimeira 6 horas aós o arto e a segunda 18 horas aós o arto. Houve, ortanto, um intervalo de 12 horas entre a 1ª e 2ª avaliação no gruo controle e entre o 1º e 2º atendimento ara o gruo de tratamento. Este intervalo objetiva oferecer à uérera um descanso entre uma e outra intervenção fisioteráica, assim como um temo ara o organismo se adatar a esta intervenção. Os horários suracitados das avaliações e atendimentos foram determinados a artir da hora do arto de cada uérera articiante do estudo. Protocolo de atendimento A artir de uma osição inicial ara todos os exercícios em decúbito dorsal, com flexão de quadris e joelhos e com os és aoiados no leito, foram realizadas manobras de reeducação funcional resiratória, a artir de uma insiração rofunda da uérera. Para tanto, a esquisadora realizava manobras de alongamento diafragmático e bloqueio torácico até a erceção visual do adrão resiratório redominantemente abdominal. Em seguida, a uérera insirava rofundamente, soltando o ar e contraindo a musculatura abdominal, or meio de uma exiração forçada. Foram realizados também exercícios ara estimulação dos músculos abdominais e élvicos. RBGO - v. 21, nº 5,

4 Assim, em seqüência, com auxílio de um travesseiro entre os joelhos, a uérera realizou um movimento de adução de quadris, associado à contração isométrica do assoalho élvico. O róximo exercício constou de um movimento de retroversão élvica, também associado à contração do assoalho élvico mediante estímulo verbal da esquisadora. Este foi seguido de exercício de contração isométrica dos músculos abdominais, rincialmente o transverso abdominal. Neste exercício, a esquisadora utilizouse do estímulo tátil, a sua rória mão, ara obter a contração do andar inferior do abdome. Finalmente, realizou-se a contração isotônica dos músculos oblíquos abdominais, or meio do movimento de flexão anterior combinado com rotação do tronco, de modo que a borda inferior da escáula se retirasse do contato com o leito. Para facilitar a execução deste exercício, a uérera era solicitada a colocar as mãos cruzadas sob a cabeça (região occiital), com abdução de ombros e flexão de cotovelos. No rimeiro atendimento, a uérera realizou 10 reetições de cada exercício, e no segundo foram 20 reetições de cada exercício. 270 Análise estatística Para a comaração entre as medidas da DMRA em cada um dos gruos, controle e tratamento, utilizou-se o teste não-aramétrico de Friedman. Para a comaração entre os gruos utilizou-se o teste t de Student e o coeficiente de variância ara determinar o nível de variação entre os gruos. Resultados Caracterização da amostra A amostra de 50 uéreras, dividida entre o gruo controle (N= 25) e o gruo de tratamento (N= 25), foi caracterizada quanto a faixa etária, aridade e rofissão. A faixa etária das uéreras do estudo variou de 18 a 40 anos, havendo um redomínio da faixa entre 18 e 25 anos nos dois gruos. Assim, o gruo controle contava com 40% das uéreras nesta idade, e o gruo de tratamento com 60% do total. Com referência à aridade, no gruo controle 72% eram multíaras e 28% rimíaras, e no gruo de tratamento havia 60% de multíaras e 40% de rimíaras. Relativo à rofissão das uéreras, o gruo controle aresentou 80% de domésticas e do lar, 16% de balconistas e 4% de outras rofissões. Já no gruo de tratamento, 80% eram domésticas e do lar, 12% rececionistas e 8% de outras rofissões. A Tabela 1 mostra que houve diferença significativa (<0,0062) entre os gruos controle e tratamento com relação às medidas da DMRA sura-umbilical 6 horas ós-arto, em que o gruo tratamento aresentou uma média significativamente suerior ao gruo controle. A equena diferença encontrada no cálculo do coeficiente de variação (CV) ermite inferir que ambos os gruos aresentaram-se homogêneos antes de qualquer intervenção fisioteráica. Tabela 1 - Comaração do ercentual do valor das medidas da diástase sura-umbilical dos músculos retos abdominais 6 horas aós o arto nos gruos controle e tratamento Gruo Controle Tratamento Pode-se observar na Tabela 2 que existe diferença significativa entre as duas medidas da DMRA sura-umbilical no gruo controle ao longo do temo (<0,001), sendo que 6 horas aós o arto ela foi significativamente suerior à medida obtida 18 horas aós o arto. O gruo controle aresenta uma discreta alteração do CV, demonstrando uma homogeneidade dentro do gruo. Tabela 2 - Medidas da diástase sura-umbilical dos músculos retos abdominais, em milímetros, do gruo controle (N = 25) nos dois temos avaliados Temo aós o arto 6 h 18 h Medidas descritivas (% de redução) Medidas descritivas (mm) 27,0 42,0 45,0 42,0 41,0 31,6 34,5 31,6 29,9 2,6 2,8 8,23 9,36 <0,001 Nota: O valor de (robabilidade de significância) na tabela refere-se ao teste t de Student ara amostras indeendentes; : desvio adrão; CV: coeficiente de variação. 2,6 4,3 8,23 12,46 0,0062 Nota: O valor de (robabilidade de significância) na tabela refere-se ao teste t de Student ara amostras indeendentes; : desvio adrão; CV: coeficiente de variação. Existe diferença significativa (<0,001) entre as três medidas da DMRA sura-umbilical do gruo tratamento quanto aos temos avaliados. Às 6 horas ós-arto ocorreu a maior média ara a medida da DMRA sura-umbilical; aós o rimeiro atendimento e 18 horas ós-arto obteve-se a segunda maior medida, e aós o segundo atendimento, a menor medida (Tabela 3). Com isso, ode-se dizer que houve uma redução das medidas da DMRA sura-umbilical ao longo do temo. O CV mostra equena oscilação nos três temos, demonstrando que com o tratamento o gruo aresentou melhora do quadro (redução da DMRA) como um todo. RBGO - v. 21, nº 5, 1999

5 Tabela 3 - Medidas da diástase sura-umbilical dos músculos retos abdominais, em milímetros, do gruo tratamento (N = 25) nos três temos avaliados. Temo 6 h ós-arto Aós 1º atendimento Aós 2º atendimento Medidas descritivas (mm) 22,0 18,0 45,0 41,0 38,0 34,5 30,1 26,4 Nota: O valor de (robabilidade de significância) na tabela refere-se ao teste t de Student ara amostras indeendentes; : desvio adrão; CV: coeficiente de variação. 4,3 4,6 4,6 12,46 15,28 17,42 <0,001 As reduções ercentuais das medidas da DMRA sura-umbilical de 6 horas ós-arto em relação à medida de 18 horas ós-arto no gruo controle e de 6 horas ós-arto em relação à medida aós o segundo atendimento no gruo de tratamento foram significativamente diferentes (<0,001) (Tabela 4). Assim, o gruo controle aresentou uma média de redução de 5,4%, que é inferior à obtida no gruo de tratamento, no qual a média de redução foi 12,5%. Quanto ao CV, o gruo de tratamento ficou mais homogêneo aós o atendimento fisioteráico do que o gruo controle, que se aresentou mais diserso. Nota-se, ortanto, uma diferença de 17,8% de variação entre os dois gruos e entre seis e dezoito horas ós-arto. Tabela 4 - Percentual de redução da medida da diástase sura-umbilical dos músculos retos abdominais nos gruos controle (N = 25) e tratamento (N = 25) Gruo Controle Tratamento Porcentagem de redução 0,0 6,3 10,0 18,2 Nota: O valor de P (robabilidade de significância) na tabela refere-se ao teste t de Student ara amostras indeendentes; : desvio adrão; CV: coeficiente de variação. Discussão 5,4 12,5 2,3 3,1 42,6 24,8 <0,001 A escolha da mensuração da DMRA, no ós-arto imediato, está em concordância com a literatura 2,3,5, que caracteriza a maior incidência desta diástase no terceiro trimestre de gestação e no ós-arto imediato. Em um estudo anterior 3 esta diástase foi encontrada em toda a amostra, sendo que 62,5% aresentavam grau de searação suerior a 3 cm no uerério imediato. No resente estudo, a fim de minimizar esta condição de hiotonia e diminuir a DMRA, foram realizados estimulação roriocetiva 17, exercícios isométricos 9 e isotônicos dos músculos abdominais (oblíquos, retos e transversos) e do assoalho élvico 8. Em estudos anteriores 2,3,5, os critérios emregados na mensuração da DMRA eram subjetivos. Um instrumento confiável é necessário ara conferir fidedignidade à mensuração desta diástase 3 e assim verificar a redução da diástase objetivamente. Assim, neste estudo, um aquímetro foi originalmente emregado ara este fim. Para esta esquisa, adotamos os critérios de Noble 12, em que uma diástase de dois dedos (mais ou menos 3 cm) é considerada fisiológica, não imlicando, ortanto, em comlicações biomecânicas ara o organismo materno. Este é o único critério descrito na literatura sobre a mensuração da DMRA. Foi ossível verificar que todas as medidas da diástase infra-umbilical foram inferiores a 3 cm, o que ermitiu excluí-las do estudo, a fim de reservar a coerência com os critérios de inclusão. Estes dados sobre a DMRA infra-umbilical estão em concordância com a disosição anatômica dos músculos retos abdominais em V no nível em que se realiza esta medida 11. A orção final dos músculos retos abdominais torna-se menos distensível, orque neste onto já há tecidos de tendão destes músculos 7. Boissonnault e Blaschak 2 analisaram a incidência da DMRA em uéreras um ano aós o arto e a artir daí iniciou-se um rograma de exercícios de força ara os músculos abdominais. No resente estudo objetivou-se a melhora da tonicidade da musculatura abdominal, uma vez que o rotocolo de atendimento foi realizado dentro das rimeiras 24 horas ós-arto. Numa fase mais avançada do uerério (tardio e remoto) caberia a reocuação com o desenvolvimento de força dos músculos abdominais e élvicos. Para tanto, é necessário um treinamento intensivo de elo menos seis semanas ara se obterem os rimeiros indícios de desenvolvimento de força muscular 1,10. Os resultados obtidos neste estudo mostram uma diferença significativa (<0,001) da orcentagem de redução da DMRA no ós-arto imediato entre gruos controle e tratamento. Este resultado não ode, no entanto, ser comarado com dados da literatura, ela escassez de investigação da influência de exercícios orientados ara a uérera neste eríodo. Conclui-se, então, que o atendimento fisioteráico no uerério imediato contribuiu ositivamente ara a redução da DMRA mais recocemente. Esta esquisa torna-se relevante or avaliar a redução da DMRA e or aresentar uma maneira nova de mensuração or meio do aquímetro, com arâmetros mais objetivos e quantitativos da medida desta diástase. RBGO - v. 21, nº 5,

6 SUMMARY Purose: to check if hysiotheray immediately after childbirth may contribute to early diastasis reduction. Methods: longitudinal and randomized study with 50 arturient women recruited in the Maternidade-Escola Hilda Brandão of the Santa Casa of Belo Horizonte, from Aril to Setember The control grou (N = 25) was submitted to evaluation and measurement (6 h and 18 h after labor), and the treatment grou (N = 25) was submitted to the same evaluation and measurement as above, as well as to a rotocol for hysiotheraeutic assistance, 6 and 18 h after labor. For the evaluations, a achymeter, a recision instrument, was used to measure diastasis. Results: at 18 h after arturition, the control grou resented a diastasis reduction of 5.4%, and the treatment grou of 12.5%, as related to the first measure (6 h after delivery) (<0.001, with a confidence interval of 99%). Conclusions: these results show that the hysiotheraeutic assistance immediately after childbirth determines a significant reduction in the diastasis of the recti abdominis muscles (DRAM) after every treatment session, as well as a relevant reduction when comared to the control grou, ositively contributing to the earlier recovery of the recti abdominis muscles. KEY WORDS: Diastasis recti abdominis. Puererium. Physiotheray. Pregnancy. Referências 1. Artal R, Buckenmeyer P. Exercises during regnancy and ostartum. Contem OB/GYN 1995; 1: Boissonnault JS, Blaschak MJ. Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Phys Ther 1988; 68: Bursh SG. Interrater reliability of diastasis recti abdominis measurement. Phys Ther 1987; 67: Ellis JW. Cuidados ós-arto. In: Ellis JW. Manual de Obstetrícia. 2.ed. Rio de Janeiro: Prentice-Hall do Brasil; Gilleard LW, Brown JM. Structure and function of the abdominal muscles in rimigravid subjects during regnancy and the immediate ostbirth eriod. Phys Ther 1996; 76: Gleeson PB, Pauls JA. Obstetrical hysical theray-review Agradecimentos of the literature. Phys Ther 1988; 68: Kaandji IA. A coluna lombar. In: Kaandji IA, editor. Fisiologia Articular: Esquemas Comentados de Mecânica Humana. 2.ed. São Paulo: Manole; v.3, Konkler CJ. Princíios de exercícios ara a aciente obstétrica. In: Kisner C, Coldy LA, editores. Exercícios Teraêuticos: Fundamentos e Técnicas. 2.ed. São Paulo: Manole; Lehmkuhl LD, Smith LK. Intervenção dos fatores mecânicos e fisiológicos na função muscular. In: Brunnstrom Cinesiologia Clínica. 4.ed. São Paulo: Manole; Levy MN. Fisiologia do músculo esquelético. In: Berne RM, Levy MN, editores. Fisiologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Moore KL. O abdome. In: Moore KL, editor. Anatomia Orientada ara Clínica. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Noble E. Essential exercises of the childbearing year. 2ed. Boston: Houghton Mifflin; Polden M, Mantle J. Fisioteraia em ginecologia e obstetrícia. 1.ed. São Paulo: Livraria e Editora Santos, Shirado O, Ito T, Kaneda K, Strase TE. Electromyograhic analysis of four techniques for isometric trunk muscles exercises. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: Souza ELBL, Machado AV, Correa MD, Laertosa L, Stanciolli LF, Almeida LC. Fisioteraia em obstetrícia e asectos em neonatologia; uma visão multidiscilinar. 1.ed. Belo Horizonte: Editora Health, Thornton SL, Thornton SJ. Management of gross divarication of the recti abdominis in regnancy and labour. Physiotheray 1993; 79: Voss DE, Ionta MKS, Myers BJ. Facilitação neuromuscular roriocetiva: adrões e técnicas. 3.ed. São Paulo: Editora Médica Panamericana; À Maternidade-Escola Hilda Brandão ela oortunidade, ao Comitê de Ética desta instituição elo incentivo. Às rofessoras Elza L.B. Souza e Maria da Glória R. Machado elo aoio. 272 RBGO - v. 21, nº 5, 1999