PLANO de ACÇÃO Coordenadora: Joana Araújo. ACES Grande Porto I Santo Tirso/ Trofa

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1 PLANO de ACÇÃO ACES Grande Porto I Santo Tirso/ Trofa Coordenadora: Joana Araújo

2 Índice Conteúdo 1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA e da POPULAÇÃO INSCRITA...5 a. Área global de influência...5 b. Densidade populacional...5 c. Freguesias de influência identificadas...6 d. Acessibilidade à USF meios de transporte...6 e. Recursos de Saúde e Sociais na Comunidade...6 f. População inscrita na USF Ponte Velha CARTEIRA BÁSICA de SERVIÇOS...13 a. Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida...13 a.1. Geral...13 a.2. Saúde da Mulher...18 I - Planeamento Familiar...18 II Saúde Materna...22 III Programa de Vigilância Oncológica...26 Rastreio Oncológico Feminino (cancro do colo do útero e da mama)...26 Rastreio Oncológico Carcinoma colo-rectal...30 a.3. Saúde do Recém-Nascido, da Criança e do Adolescente...32 a.4. Saúde do Adulto e do Idoso...38 a.5. Cuidados em situação de Doença Aguda...41 a.6. Acompanhamento Clínico das situações de Doença Crónica e patologia múltipla...44 a.7. Cuidados no Domicílio...51 a.8. Interligação e colaboração em rede com outros serviços DESENVOLVIMENTO da QUALIDADE...55 Introdução...55 a. Programa de Acompanhamento Interno...55 * Auditoria Interna sobre Hipertensão Arterial...56 b. Avaliação de desempenho...56 c. Avaliação de Satisfação

3 4. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA...60 a. Plano das reuniões de formação...60 b. Sessões Clínicas Multidisciplinares Discussão de Caso...60 c. Sessões Clínicas Multidisciplinares Discussão de Tema...61 d. Sessões Clínicas Multidisciplinares Journal Club...61 f. Sessões de formação do Secretariado Clínico

4 Glossário ACES. Agrupamento de Centros de Saúde CTT. Correios, Telégrafo e Telefone DC. Dependente Crónico DM. Diabetes Mellitus DPC. Desenvolvimento Profissional Contínuo EF. Enfermeiro de Família HTA. Hipertensão Arterial IVG. Interrupção voluntária da Gravidez Usf indicadores. Módulo de indicadores das USF MCDT. Meios Complementares de Diagnóstico e Tratamento MCSP. Missão para os Cuidados de Saúde Primários MF. Médico de Família FPC. Formação Profissional Contínua PF. Planeamento Familiar PNV. Programa Nacional de Vacinação RN. Recém-nascido RP. Revisão de Puerpério SAM. Sistema de Apoio a Médico SAPE. Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SI/J. Saúde Infantil/ Juvenil SM. Saúde Materna Tx. Taxa. USF. Unidade de Saúde Familiar 4

5 1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA e da POPULAÇÃO INSCRITA a. Área global de influência A área de influência do Centro de Saúde de Santo Tirso limita-se às 16 freguesias assinaladas no mapa Figura 1. Área de influência geográfica do Centro de Saúde de Santo Tirso b. Densidade populacional O quadro seguinte apresenta alguns indicadores demográficos do concelho de Santo Tirso: Ano Área Total (km²) 207,0 135,6 Número de Freguesias População Residente ( e ) (32 freguesias) (24 freguesias) Densidade Populacional (hab/km²) (24 freguesias) 514,6 533,9 5

6 c. Freguesias de influência identificadas A USF Ponte Velha serve parte da população das 16 freguesias da área de influência geográfica do Centro de Saúde de Santo Tirso. A área geográfica de influência da USF Ponte Velha é constituída pela população residente nas freguesias de Santo Tirso, Santa Cristina do Couto, São Miguel do Couto e Burgães. Aquando da constituição da USF, os utentes pertencentes à área geográfica de outros Centros de Saúde e do Centro de Saúde de Santo Tirso mantiveram inscrição no seu médico de família segundo a sua opção. Posteriormente, com a integração de mais um médico na USF e de acordo com o Director Executivo de ACES, as inscrições foram abertas às freguesias de Guimarei, Carreira e Monte Córdova para inscrição de muitos utentes daquelas freguesias sem médico de família. d. Acessibilidade à USF meios de transporte Ao nível dos transportes são de referir: Transportes Urbanos de Santo Tirso (TUST) Camionetas fazendo trajectos das freguesias mais distantes para o centro da cidade de Santo Tirso, em número escasso e horários pouco diversificados Caminhos-de-ferro; Praça de Táxis. e. Recursos de Saúde e Sociais na Comunidade Para além dos dois CS, o concelho usufrui de inúmeras Clínicas médicas e consultórios privados de várias especialidades, centros de Medicina Física e Reabilitação, Centros de Enfermagem, serviços convencionados nas áreas de Patologia Clínica, Imagiologia, exames de Endoscopia Digestiva e de Cardiologia, 16 Farmácias (0,2 farmácias/1000 habitante em 2008) 1 e um Hospital Público (Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E.). 1 Fonte: INE, Estatísticas das Farmácias (actualizado em 28 de Julho de 2009) 6

7 O concelho de Santo Tirso tem como apoio o Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Unidade de Santo Tirso, que era um Hospital Distrital de Nível I, com 125 camas (desde 2007 é um Hospital EPE, resultando da fusão do Hospital Conde São Bento Santo Tirso com o Hospital São João de Deus de Vila Nova de Famalicão) e com as seguintes valências: Medicina Interna, Cirurgia Geral, Ortopedia, Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria, Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Anestesiologia, Cardiologia, Medicina Física e de Reabilitação, Imuno-hemoterapia, Pneumologia, Oncologia Médica, Patologia Clínica e Radiologia. O Hospital de Santo Tirso possui um Serviço de Urgência Básica a funcionar 24 horas por dia e um Hospital de Dia para doentes oncológicos. Desde Julho de 2006 não dispõe de Urgência de Obstetrícia / Ginecologia, sendo as utentes enviadas para a Unidade de Vila Nova de Famalicão do Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Desde o início do ano de 2010 não existe ainda Urgência de Ortopedia e Traumatologia na Unidade de Santo Tirso, sendo os doentes referenciados ao Hospital de Famalicão Existiam, em 2008, 2,0 médicos / 1000 habitantes no concelho de Santo Tirso. É de notar que, no mesmo ano, na região Norte existiam 3,4 médicos / 1000 habitantes e em Portugal 3,7 médicos / 1000 habitantes 2. Santo Tirso é servido por três corporações de Bombeiros: Bombeiros Voluntários de Vila das Aves Bombeiros Voluntários Tirsenses (Amarelos) Bombeiros Voluntários de Santo Tirso (Vermelhos) 2 Fonte: INE, Estatísticas do Pessoal de Saúde (actualizado em 31 de Julho de 2009) 7

8 Infra-estruturas Sociais Santo Tirso possui inúmeros equipamentos de Apoio Social à criança, ao idoso e ao indivíduo portador de deficiência. Para além dos serviços da Segurança Social, Instituto de Reinserção Social e Autarquias, dão ainda apoio várias Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS) e outras Organizações Não Governamentais (ONG). Entre estas encontram-se a Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santo Tirso e a Associação de Solidariedade de Santo Tirso (ASAS). Quadro 1. Variação das Instituições de Solidariedade Social do concelho de Santo Tirso entre 1994 e Fonte: Câmara Municipal de Santo Tirso, Outubro de 2009 Instituições Ano Centros de dia 3 7 Lares de 3ª idade 4 7 Centros de convívio para a 3ª idade 3 6 Serviço de Apoio domiciliário 4 9 Centro de acolhimento para menores 1 2 Intervenção comunitária 4 5 Formação profissional de deficientes 0 1 Centro de Actividades Ocupacionais 0 1 Centro de apoio à vítima de violência doméstica 0 1 As Instituições de Solidariedade Social do concelho de Santo Tirso e o serviço que prestam encontram-se listadas no quadro 2. 8

9 Creche Jardim de Infância Centro de Dia Lar de Idosos Serviços de Apoio Domiciliário Centro de Convívio ATL Centro de Acolhimento a Menores Intervenção Comunitária CAO Refeitório Social Lar de grandes dependentes Casa abrigo para vítimas de violência doméstica Centro de Apoio à família e Aconselhamento Parental PLANO de ACÇÃO Valência Instituição Freguesia Centro Social e Paroquial de Água Longa Associação Pró-Infância Nun Alvares S. Tiago Associação de Solidariedade Social de Areias Associação Social de Guimarei Associação de Solidariedade Humanitária de Monte Córdova Casa de Acolhimento Sol Nascente Centro do Convívio da 3ª Idade de Rebordões Centro Social e Paroquial da Reguenga CASATIR Centro de Acção Social e Acolhimento à Terceira Idade de Roriz Centro Social e Paroquial de Sta. Cristina do Couto ASAS Associação de Solidariedade e Acção Social de Santo Tirso CAID Cooperativa de Apoio à Integração do Deficiente Centro de Convívio da Paróquia de Sta Maria Madalena Centro de Ocupação dos Tempos Livres Água Longa X X X Areias X X Areias X X Guimarei Monte Córdova X X X X X Monte Córdova Rebordões Reguenga Roriz X X X X Santa Cristina do Couto X X X X X Santo Tirso X X X Santo Tirso Santo Tirso Santo Tirso Centro Infantil de Santo Tirso Santo Tirso X X Cruz Vermelha Portuguesa Núcleo de Santo Tirso Irmandade e Santa Casa da Misericórdia de Santo Tirso Santo Tirso Jardim Escola João de Deus Santo Tirso X Centro de Convívio de S. Mamede de Negrelos Casa de Beneficência Dias Machado Santo Tirso X X X X X X X X X S. Mamede Negrelos S. Martinho Campo Centro Social de S. Rosendo S. Miguel Couto X Centro Social e Paroquial da Carreira Associação do Infantário de S. Tomé de Negrelos Associação de Moradores do Complexo Habitacional de Ringe ARVA Associação de Reformados de Vila das Aves Associação do Infantário de Vila das Aves X X S. Tiago Carreira X S.Tomé Negrelos X X X X X X Vila das Aves X X Vila das Aves Vila das Aves X X X Lar Familiar da Tranquilidade Vila das Aves X X X Patronato e Casa dos Pobres de S. Miguel das Aves Centro Social e Paroquial de Vilarinho Vila das Aves Vilarinho X X X X X X X X X X X 9

10 Legenda - ATL: Centro de Actividades de Tempos Livres; CAO: Centro de Actividades Ocupacionais. Quadro 2. Instituições de Solidariedade Social, segundo a freguesia e tipo de apoio prestado. Fonte: Câmara Municipal de Santo Tirso, Outubro de 2009 Equipamentos para crianças e jovens com deficiência: APPACDM, Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental (Centro Educacional da Trofa) Equipamentos para adultos com deficiência: CAID, Cooperativa de Apoio à Integração do Deficiente é uma cooperativa de capital misto (público e privado), detendo a Câmara Municipal de Santo Tirso 80 % do capital social Equipamento Social de Apoio a Grandes Dependentes: Lar Leonor Beleza Misericórdia; Centro de Atendimento de Menores em Risco (0-6 anos) ASAS; Gabinete de Apoio à Vítima Câmara Municipal de Santo Tirso; Cruz Vermelha Portuguesa Núcleo de Santo Tirso; Lions Club; Rotary Club. Existem ainda: Comissão de Protecção de Menores; Comissão Local de Acompanhamento do Rendimento de Inserção Social; Projecto de Combate ao Trabalho Infantil; Projecto de Combate à Toxicodependência; Projecto de Combate ao Alcoolismo; Gabinete de Apoio ao Emigrante; Centro de Novas Oportunidades; PIEF Plano Integrado de Educação e Formação. 10

11 f. População inscrita na USF Ponte Velha A pirâmide etária da USF Ponte Velha era a seguinte em 6 de Janeiro de 2010: 11

12 A distribuição pelos grupos etários do DL 298/2007, e os índices de dependência são apresentados a seguir: GRUPOS ETÁRIOS Nº UTENTES 0-6 anos anos anos anos 989 TOTAL Relativamente aos índices de dependência, constatava-se o seguinte: Índice dependência de idosos: 21,86% Índice dependência de jovens: 21,87% Índice dependência total: 43,73% 12

13 2. CARTEIRA BÁSICA de SERVIÇOS a. Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida Introdução: a.1. Geral Acessibilidade, satisfação e indicadores económicos A saúde individual e das famílias depende, entre outros factores, da acessibilidade aos serviços de saúde. A satisfação dos profissionais repercute-se no bom desempenho da equipa e esta na satisfação dos utentes pelo que se torna essencial a avaliação de ambas. População Alvo: a totalidade da população inscrita na USF (n= utentes). Objectivos para 2012: 1. ultas efectuadas pelo próprio médico de família: 85% 2. Taxa de utilização global de consultas: 80% da população inscrita 3. Taxa de visitas domiciliárias médicas: 40 por mil utentes inscritos 4. Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem: 160 por mil inscritos 5. Custos em MCDT por utilizador: inferior ao percentil Custos em medicamentos por utilizador: inferior ao percentil 25 Estratégias: A USF adopta como estratégias 1. Organização dos horários dos profissionais de modo a proporcionar uma utilização possível em todo o seu horário de abertura 2. Atendimento pelo próprio médico de família de doença aguda em horário divulgado de ulta Aberta 3. Organização de sistema de intersubstituição entre os profissionais do mesmo grupo profissional que permite a resolução de problemas de saúde em caso de doença aguda na ausência do médico de família 4. Monitorização da disponibilidade de agendamento de consultas 13

14 5. Identificar, em consulta de familiar, os utentes que não vêm à USF há mais de 1 ano e agendar de acordo com o mesmo, de forma a aumentar cobertura dos utentes inscritos. 6. Programação de visitas domiciliárias em equipa (médico/enfermeiro de família) aos doentes dependentes ou incapazes de se deslocar à USF temporariamente. 7. Corresponder aos pedidos de consulta/tratamentos domiciliários dos utentes/cuidadores nos casos em que se justifique, por situação aguda ou agudização de doença crónica 8. Desenvolver a formação, implementar hábitos de discussão de políticas internas de prescrição e introduzir Normas de Orientação Clínicas de forma a atingir uma actuação com melhor eficiência Indicadores e metas INDICADOR METAS NºSI Nome Histórico 2008 # Histórico 2009* % de consultas ao utente pelo próprio médico de família Taxa de utilização global de consultas Taxa de visitas domiciliárias médicas Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem Custo medicamentos facturados ( ) Custo estimado com MCDT s ( ) 91% 85,5% 85% 85% 85% 76,9% 73,64% 75% 77% 80% 31,4 29, , ,64 146,97 <P25 <P25 <P25 53,82 58,55 <P25 <P25 <P25 # usf-indicadores * SIARS 14

15 Satisfação dos utentes A satisfação dos utentes foi avaliada pela USF no final de 2008 e 2009 (questionário adaptado do Questionário Europep do Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra por André Biscaia (USF Marginal) (Direcção-Geral da Saúde, editores. Instrumentos para a melhoria contínua da qualidade. 1ªed. Coimbra: G.C. Gráfica de Coimbra, Lda. 1999)) Satisfação dos utentes (questionário Europep adaptado) INDICADOR METAS Nome Histórico 2008 Histórico Satisfação dos utentes (satisfeitos/muito satisfeitos) 42,18% 50,9% 55% 58% 60% Satisfação dos profissionais A satisfação dos profissionais foi também avaliada em 2008 e 2009 por inquérito adaptado do questionário concebido pelo Dr. Luís Graça (1999) para ser aplicado, periodicamente, pelos profissionais que trabalham nos centros de saúde do SNS, enquanto instrumento de avaliação no âmbito do programa MoniQuOr.CS. Satisfação dos profissionais (inquérito adaptado do questionário concebido pelo Dr. Luís Graça (1999)) INDICADOR METAS Nome Histórico 2008 Histórico Satisfação dos profissionais (satisfeitos+totalmente satisfeitos) 66,5% 78,7% 80% 85% 90% 15

16 A satisfação dos utentes e dos profissionais foi ainda avaliada em 2009 por questionário do grupo da Missão para os Cuidados de Saúde Primários com uma taxa de respostas dos utentes de 82,9%. A satisfação global Europep dos utentes foi de 77,9% (bastante satisfeitos + muito satisfeitos) com uma média de 67,6%. Actividades 1. Caracterizar todos os utentes dependentes crónicos e elaborar o respectivo plano de cuidados Quem Como Onde Quando Avaliação Duração MF/EF Caracterização dos dependentes crónicos e elaboração de plano de cuidados pela equipa Domicílio do utente e USF 1 vez/ano,mas sempre que necessário de acordo com a evolução clínica do utente Nº doentes DC caracterizados e com elaboração de plano/nº total de DC identificados 40 Minutos para o Médico e Enfermeiro no domicílio e 60 minutos na USF para MF e EF 2. Realização de visitas domiciliárias médicas e de enfermagem aos doentes em situação de dependência ou incapacitados temporariamente de se deslocar à USF Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização MF/EF Marcação por iniciativa da equipa segundo cronograma de cuidados para cada utente, marcação a pedido da utente/cuidador Domicílio do utente Durante todo o ano, preferencialmente no horário de domicílios Nº visitas domiciliárias efectuadas/nº visitas programadas (Trimestral) 40 Minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário Clínico De acordo com plano de cuidados e sempre que necessário, de acordo com a patologia e avaliação clínica do utente 16

17 Carga horária Número de Horas previstas para o Ano 2010 Actividade Programação VD aos utentes com DC Visitas Domiciliárias estimadas * Nº. Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Total * Identificados 150 utentes com dependência Serviços Mínimos Orientação /visita domiciliária em caso de doença aguda ou de agudização de doença crónica em tempo que não comprometa o estado de saúde do utente 17

18 a.2. Saúde da Mulher I - Planeamento Familiar Introdução A promoção da vivência da sexualidade de forma segura e saudável e a preparação da maternidade e paternidade responsáveis permitem melhorar a saúde e o bem-estar da família. População Alvo Mulheres em idade fértil (15 54 anos) inscritas na USF (n=4265) Mulheres anos inscritas na USF (para cálculo indicador 3.22M) (n=3692) Mulheres em idade fértil do grupo etário elegível para rastreio de cancro do colo do útero (25-49 anos) (n=2861) Objectivos para 2012: Os objectivos a atingir até 2012 definidos pela equipa são os seguintes: 1. Percentagem de utilização da consulta médica de PF: 50% 2. Taxa de utilização de consultas de enfermagem em Planeamento familiar: 50% 3. Percentagem de mulheres entre os anos vigiadas na USF com colpocitologia actualizada: 92% A equipa propõe-se ainda a criar forma de monitorizar Número de pílulas de contracepção de emergência distribuídas em cada ano; Número de consultas pré-concepcionais efectuadas Estratégias 1. Divulgar, às mulheres em idade fértil em todos os contactos médicos ou de enfermagem, a ulta de Planeamento Familiar e sua contribuição para a Saúde Global individual e do casal (distribuir folheto próprio elaborado na USF) 2. Aproveitar a ulta de Jovens e Adultos para efectuar ou agendar ulta de PF 3. Realizar o rastreio do cancro do colo do útero às mulheres em idade fértil em consulta de Planeamento Familiar de forma programada ou oportunística 18

19 4. Convocar as mulheres que faltam às consultas de Planeamento Familiar e, de uma forma pró-activa às que não compareceram no último ano 5. Divulgar através da afixação de cartaz já efectuado, e nas consultas de Planeamento Familiar, as vantagens da consulta pré-concepcional 6. Disponibilizar contracepção de emergência a todas as jovens e mulheres em risco de gravidez não desejada durante todo o horário da USF Indicadores e metas Indicador METAS 2008* 2009* Taxa de utilização de consulta 3.22 médica em Planeamento 32% 27% 40% 45% 50% familiar Taxa de utilização de consultas 3.22 de enfermagem em M Planeamento Familiar % 45% 50% Percentagem de mulheres 5.2 M entre os anos vigiadas na USF com colpocitologia % 91% 92% actualizada *usf-indicadores (2009 até 30 de Novembro) 19

20 Actividades 1. Realização da ulta de Planeamento Familiar (e eventual rastreio do cancro do colo do útero) Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Médico, enfermeiro e secretária clínica Marcação a pedido da utente, marcação por iniciativa da equipa, Marcação oportunista e realização oportunista ultório médico e de enfermagem na USF Todo o ano com excepção do período de férias, preferencialmente no horário de PF, permitindo flexibilidade Nº consultas realizadas/nº marcações efectuadas x 100 (semestral) 20 Minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para a Secretária Clínica ulta médica: 1 x ano. ulta de enfermagem: 2 x ano 2. Convocar/Remarcar as mulheres que faltarem à consulta de PF Quem Secretária clínica Como Marcação por iniciativa da equipa, Onde USF Quando Todo o ano Avaliação Nº convocatórias/nº consultas marcadas e não realizadas x 100 (semestral) Duração 3 minutos para a Secretária Clínica 3. Identificação e Convocação das mulheres que não compareceram a consulta de PF no último ano Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médico, Enfermeiro e Secretária clínica Listagens módulo estatístico SAM, SAPE,SIARS USF Todo o ano Nº mulheres convocadas/nº mulheres identificadas sem consulta no último ano x 100 (semestral) 1h para o Médico e Enf., 3 minutos por convocação para a Sec. Clínica 20

21 Carga horária prevista para 2010 Número de Horas previstas para o Ano 2010 Actividade ulta de Planeamento Familiar Convocação das faltosas (estimativa - 10% das marcadas) Identificação e convocação das mulheres que não cumprem o programa Nº. Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas , * 3 24 Total ,4 *estimativa das mulheres a convocar para atingir os 40% de Tx utilização em PF Serviços mínimos 1. Disponibilidade de anticoncepcionais 2. Contracepção de emergência 21

22 II Saúde Materna Introdução A vigilância da gravidez, bem como a precocidade da primeira consulta, contribuem para o bem-estar materno-fetal e redução da morbi-mortalidade materna e perinatal. População Alvo Grávidas identificadas (1ª consulta de Saúde Materna) na USF (estimativa: n=120) Objectivos para 2012: Os objectivos a atingir até 2012 definidos pela equipa são os seguintes: 1. Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1º Trimestre: 95% 2. Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna: 95% 3. Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efectuada: 95% 4. Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez: 85% A equipa propõe-se ainda a criar forma de monitorizar Número de gravidezes não desejadas com IVG Estratégias 1. Marcação das 6 consultas de vigilância da gravidez (médico/enfermeiro) 2. Remarcação das consultas de saúde materna às grávidas que faltaram à consulta (médico/enfermeiro/secretariado clínico); 3. Propor à grávida a frequência das sessões de Preparação para o parto no Centro de Saúde 4. Marcação da consulta de revisão de puerpério no primeiro contacto pós-parto com a USF (secretário clínico/enfermeiro/médico). 5. Realizar visita domiciliária de enfermagem às puérperas residentes na área geográfica da USF e vigiadas na USF durante a gravidez, até ao 15º dia pósparto 6. Orientar as grávidas que desejam efectuar IVG dentro do prazo legal 22

23 Indicadores e metas Indicador Percentagem de primeiras 6.9 consultas de gravidez no 1º Trimestre (vigiadas) Percentagem de primeiras 6.9 M consultas de gravidez no 1º Trimestre (inscritas) Percentagem de grávidas com 6 ou 4.22 mais consultas de enfermagem em M saúde materna Percentagem de grávidas com 6.4 revisão de puerpério efectuada Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a 4.33 puérperas vigiadas na USF durante a gravidez *usf-indicadores ** SIARS 2008* (vig) METAS 2009** ,57% 93,65% ,36% 90% 92% 95% % 92% 95% % 92% 95% % 80% 85% Actividades 1. Realização da ulta de Saúde Materna (sem revisão de puerpério) Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Médico, enfermeiro e secretária clínica Iniciativa da grávida, da equipa ou realização oportunista ultório médico e de enfermagem na USF Todo o ano, preferencialmente no horário de SM, permitindo flexibilidade Nº consultas realizadas/nº marcações agendadas x 100 (anual) 20 Minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para a Secretária Clínica ulta médica: pelo menos 6 durante a gravidez. ulta de enfermagem: pelo menos 6 durante a gravidez 23

24 2. Remarcação das consultas das grávidas que faltaram à vigilância Quem Secretária clínica Como CTT, Telefone ou mensagem em Telemóvel, Onde SINUS, SAM, SAPE Quando No dia da verificação da falta a consulta Avaliação Nº consultas efectuadas às convocadas/nº remarcações efectuadas x 100 (anual) Duração 5 minutos para a Secretária Clínica 3. Realização da ulta de Revisão de Puerpério Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Médico, enfermeiro e secretária clínica Iniciativa da equipa ou realização oportunista ultório médico e de enfermagem na USF Todo o ano, preferencialmente no horário de SM, permitindo flexibilidade Nº consultas de revisão de puerpério realizadas/nº marcações efectuadas x 100 (anual) 20 minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para a Secretária Clínica ulta médica: 1/ gravidez. ulta de enfermagem: 1/ gravidez 4. Realização da Visita domiciliária a Puérpera vigiada na USF durante a gravidez Quem Enfermeiro de Família Como Iniciativa da equipa Onde Domicílio da puérpera Quando Todo o ano, em horário a acordar com a puérpera Avaliação Nº visitas domiciliárias realizadas a puérperas /nº visitas domiciliárias programadas a puérperas com gravidez vigiada na USF x 100 (trimestral) Duração 40 minutos para o Enfermeiro 24

25 Número de Horas previstas para o Ano 2010 Actividade ulta de Saúde Materna * Remarcação de consulta às grávidas faltosas à vigilância** ulta de Revisão de Puerpério Visita domiciliária de enfermagem a Puérperas Nº. Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas , , , Total *RN inscritos na USF em 2009 N=127 (gravidezes gemelares). Para nº gravidezes provável em 2010 N=130 haverá 117 1ªs consultas de gravidez (90% de 130). 90% serão vig com 6 cons (n=105) **Nº de consultas em SM (630) 1ª consulta de gravidez (117) 10% = 53 convocatórias. Serviços mínimos 1. Primeira consulta de gravidez no 1º trimestre 2. ulta de revisão do puerpério 3. Visita domiciliária de enfermagem à puérpera 4. Orientação da mulher que solicite IVG dentro do prazo legal 25

26 III Programa de Vigilância Oncológica Rastreio Oncológico Feminino (cancro do colo do útero e da mama) Introdução O diagnóstico precoce de alterações citológicas do colo do útero e o seu tratamento precoce podem prevenir a evolução para cancro dando assim importância ao seu rastreio. O rastreio do cancro da mama através de mamografia tem resultados evidentes na diminuição das taxas de mortalidade e na alteração favorável dos padrões de morbilidade. População Alvo Mulheres em idade de rastreio de cancro do colo do útero (25-64 anos) inscritas na USF (n=4344) Mulheres com idade elegível para rastreio do cancro da mama (50-69 anos) (n=1797) Objectivos para 2012: Os objectivos a atingir até 2012 definidos pela equipa são os seguintes: Percentagem de mulheres entre os anos com colpocitologia actualizada (1 em 3 anos): 70% Percentagem de mulheres entre os anos com mamografia realizada nos últimos 2 anos: 75% Estratégias 1. Alertar as mulheres para a importância dos rastreios para diagnóstico precoce da doença oncológica do colo do útero e da mama 2. Realizar o rastreio do cancro do colo do útero às mulheres em idade fértil em consulta de Planeamento Familiar, agendar preferencialmente as restantes no período semanal para rastreio ou na consulta de Saúde de Adultos de forma programada ou oportunística 3. Requisitar mamografia de forma programada ou oportunística às mulheres do grupo etário anos 26

27 4. Convocar as mulheres sem registo de colpocitologia há mais de 3 anos para rastreio do Ca colo do útero 5. Convocar as mulheres elegíveis para rastreio do Ca mama sem registo de mamografia nos últimos 2 anos 6. Reconvocar as mulheres que faltarem ao rastreio Indicadores e metas Indicador METAS 2008* 2009** Percentagem de mulheres entre os anos com colpocitologia actualizada (1 em 3 anos) Percentagem de mulheres entre os anos com mamografia M realizada nos últimos 2 anos *usf-indicadores ** SIARS 54,3% 62,12% 65% 68% 70% 64,7% 68,53% 70% 72% 75% Actividades Rastreio do Cancro da mama 1. Listagens da população-alvo Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Secretárias Clínicas SINUS USF Ponte Velha Em Dezembro do ano anterior Verificação da emissão das listas (Anual) 1 Hora para cada Secretária clínica 27

28 2. Convocações das Mulheres sem registo de mamografia actualizado e/ou sem registo de colpocitologia actualizada, e marcação de consulta e remarcação das faltosas Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Secretárias Clínicas CTT, Telefone ou mensagem em Telemóvel, SINUS, SAM, SAPE - USF Ponte Velha Todo o Ano, preferencialmente no horário para rastreio de cancro do colo útero se para rastreio simultâneo do mesmo Nº consultas realizadas/nº mulheres convocadas x 100 (semestral) 3 Minutos por marcação para Secretária Clínica 3. Realização do Rastreio Oncológico da mama Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos, Enfermeiros e Secretárias clínicas Marcação Programada pela Equipa, por iniciativa da Mulher, oportunística ou realização oportunística ultórios Médicos Todo o ano. Na consulta de S. Adulto, de Planeamento Familiar /Rastreio oncológico feminino se os dois rastreios em simultâneo mas permitindo flexibilidade (qualquer consulta de Programa de Saúde) Nº mamografias efectuadas registadas /nº de mulheres elegíveis para rastreio x 100 (semestral) Incluída na consulta de S.Adulto ou de Programa de Saúde 28

29 Rastreio do Cancro do colo do útero Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos, Enfermeiros e Secretárias clínicas Marcação Programada pela Equipa, por iniciativa da Mulher, oportunística ou realização oportunística ultórios Médicos e de Enfermagem Todo o ano. Preferencialmente no horário de Planeamento Familiar /Rastreio oncológico feminino mas permitindo flexibilidade. Nº citologias registadas (1 em 3 anos) /nº mulheres elegíveis para rastreio x 100 (semestral) 20 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretária Clínica Carga horária prevista para 2010 Número de Horas previstas para o Ano 2010 Actividade ulta de Rastreio Ca colo do útero Nº. Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Total

30 Rastreio Oncológico Carcinoma colo-rectal Introdução O carcinoma do cólon e do recto constitui uma das principais causas de morbimortalidade por doença oncológica em Portugal representando cerca de 15% dos tumores malignos diagnosticados anualmente. O rastreio sistemático da população de risco indivíduos com mais de 50 anos traduz-se numa diminuição da incidência e da mortalidade pela doença. População Alvo População inscrita na USF com idades entre os 50 e os 74 anos (n=4041) Objectivos para 2012: Percentagem de utentes da população alvo com rastreio do cancro colo-rectal até 2012: 50% Estratégias 1. Alertar a população para a importância do rastreio do Cancro colo-rectal 2. Aproveitar a consulta de Saúde de Adultos e de Programas de Saúde para requisitar exames de rastreio do carcinoma colo-rectal Indicadores e metas Indicador METAS 2008* 2009* Percentagem de inscritos entre os e 74 anos com rastreio de 21,4% 31,8% 50% 55% 60% cancro colo-rectal efectuado *usf indicadores (2009 até 30 de Novembro) 30

31 Actividades 1. Realização do rastreio do Ca colo-rectal Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos Marcação por iniciativa do utente, programada pela Equipa ou oportunística ultórios Médicos Todo o ano, na consulta de S. Adulto ou de Programa de Saúde Nº utentes com registo de PSOF no último ano ou endoscopia baixa nos últimos 5 anos/nº utentes anos elegíveis para rastreio x 100 (anual) Incluída na consulta de S. Adulto ou de Programa de Saúde 31

32 a.3. Saúde do Recém-Nascido, da Criança e do Adolescente Programa de Saúde Infantil e Juvenil Introdução A vigilância do crescimento desde o nascimento e o tratamento precoce de patologias na infância são de primordial importância nesta fase da vida. A promoção de cuidados antecipatórios e adopção de estilos de vida saudáveis no âmbito da saúde infantil e juvenil constituem uma estratégia importante para um bom desenvolvimento da criança e do jovem. População Alvo Crianças/Jovens dos 0 aos 18 anos inscritas na USF (n = 2847) <12 Meses (n = 130) por estimativa Meses (n = 123) 5/6 Anos (n = 146) Objectivos para 2012: 1. 85% dos Recém nascidos tenham uma Visita Domiciliária de Enfermagem ate ao 15º dia de vida 2. 95% RN inscritos na USF realizem diagnóstico precoce (TSHPKU) até ao sétimo dia de vida 3. 90% RN realizem a 1º. ulta na Vida até aos 28 dias 4. 90% Crianças vigiadas na USF tenham 6 consulta de vigilância dos 0-11 meses 5. 90% Crianças vigiadas na USF tenham 3 consultas de vigilância dos meses 6. 85% dos inscritos com peso e altura registado nos últimos 12 meses (2 anos) 7. 99% das crianças com PNV actualizado aos 2 anos 8. 98% das crianças com PNV actualizado aos 7 anos 9. 98% Crianças de 6 anos completos com Exame Global de Saúde efectuado 32

33 Estratégias 1. Programar com a grávida vigiada na USF a visitação domiciliária ao RN até ao 15º dia de vida. 2. Aos RN de grávidas não vigiadas na USF, oferecer a visita domiciliária aquando da recepção da notícia de nascimento ou da inscrição de recém-nascido na USF e/ou no momento do diagnóstico precoce. 3. Programar a 1ª consulta de vida do RN no momento do diagnóstico precoce e/ou da visitação domiciliária de enfermagem 4. olidar a abordagem da vigilância em Saúde infantil pela Equipa de Família de modo a executar no mesmo momento consulta médica, de enfermagem, vacinação e marcação da consulta seguinte 5. Convocar as crianças que não cumpram o plano de vigilância 6. Avaliar o peso e estatura das crianças não vigiadas na USF, nos momentos de vacinação, até aos 2 anos. 7. Convocar todas as crianças com Plano Nacional de Vacinação não actualizado com o objectivo de regularizar a situação 8. Programar em Janeiro de cada ano a consulta de exame global de saúde das crianças que completem 6 anos nesse ano civil 33

34 Indicadores e metas Indicador METAS ** % Diagnósticos precoces (TSHPKU) 6.13 realizados até ao 7º dia de vida do RN % Visitas domiciliárias de 4.34M enfermagem realizadas ao RN até aos 15 dias de vida 6.12 % 1ªs consultas na vida até aos 28 dias % Crianças com pelo menos M consultas de vigilância de Saúde Infantil 0-11 meses (Enf.) % Crianças com pelo menos M consultas vigilância de Saúde Infantil meses % Inscritos com IMC registado nos 5.13M últimos 12 meses (com registo de peso e altura) (2a) 6.1 % Crianças com PNV actualizado no dia em que completam 2 anos 6.1 % Crianças com PNV actualizado no dia em que completam 6 anos 4.16 % Exame Global de Saúde em crianças com 6 anos completos *usf-indicadores ** SIARS SINUS/SAM % 95% 95% % 80% 85% 90,2%* 87,2% 88% 89% 90% % 86% 88% 90% % 85% 87% 90% % 78% 80% 85% 100% 99,2% 99% 99% 99% 100% 99,4% 98% 98% 98% 96% 98,2% 95% 96% 98% Actividades 1. Visitas domiciliárias de enfermagem realizadas ao RN até aos 15 dias de vida Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Enfermeiros Marcação por iniciativa parental ou da equipa Domicílio do RN Todo o ano, de acordo com agendamento de horário a combinar entre enfermeira e pais do RN Nº de visitas domiciliárias realizadas até aos 15 dias de vida/nº RN inscritos na USF (mensal) 1 Hora para o enfermeiro 34

35 2. Realização da 1ª consulta na vida Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos, Enfermeiros e Secretárias Clínicas Marcação por iniciativa parental ou da equipa, marcação ou realização oportunística Gabinete de Saúde Infantil médico e de enfermagem Todo o ano, preferencialmente no horário de S.Infantil. Permitir flexibilidade Nº de 1ªs consultas realizadas até aos 28 dias de vida/nº RN inscritos na USF que completaram 28 dias no período em análise x100 (mensal) 20 Minutos para o Médico e para o Enfermeiro e 3 minutos para a Secretária Clínica 3. ultas de vigilância de Saúde Infantil 0-11 meses Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Médicos, Enfermeiros e Secretárias Clínicas Marcação por iniciativa parental ou da equipa; marcação ou realização oportunística Gabinete de Saúde Infantil médico e de enfermagem Todo o ano, preferencialmente no horário de S.Infantil. Permitir flexibilidade Nº de crianças com pelo menos 6 consultas até aos 330 dias de vida/nº crianças vigiadas na USF que completaram 1 ano no período em análise x100 (mensal) 20 minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para o Secretário Clínico ulta médica: 6/ano. ulta de enfermagem: 6/ano 4. ultas vigilância de Saúde Infantil meses Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Médicos, Enfermeiros e Secretárias Clínicas Marcação por iniciativa parental ou da equipa; marcação ou realização oportunística Gabinete de Saúde Infantil médico e de enfermagem Todo o ano, preferencialmente no horário de S.Infantil. Permitir flexibilidade Nº de crianças com pelo menos 3consultas entre os 331 e os 700 dias de vida/nº crianças vigiadas na USF que completaram 2 anos no período em análise x100 (trimestral) 20 minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para o Secretário Clínico ulta médica: 3/ano. ulta de enfermagem: 3/ano 35

36 5. ulta de Exame Global de Saúde 5/6 anos Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos, Enfermeiros e Secretárias Clínicas Marcação por iniciativa parental ou da equipa, marcação ou realização oportunística Gabinete de Saúde Infantil médico e de enfermagem Todo o ano, preferencialmente no horário de S.Infantil. Permitir flexibilidade Nº crianças com ESG efectuado entre os 5/6anos /nº total de crianças inscritas na USF que completaram 6 anos no período em análisex100 (semestral) 20 minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para o Secretário Clínico 6. Remarcação das consultas das crianças que faltam à vigilância Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Secretárias Clínicas CTT, Telefone ou mensagem em Telemóvel, SINUS, SAM, SAPE - USF Ponte Velha No dia de verificação da falta à consulta Nº crianças com consultas realizadas após remarcação/nº crianças convocadas por falta à consulta de vigilância x 100 (trimestral) 5 Minutos por marcação para Secretária Clínica 36

37 Carga horária prevista para 2010 Número de Horas previstas para o Ano 2010 Actividade Visitas dom Enf. ao RN (130) 1ª ulta na vida ultas de S. Infantil 0-11 meses ultas S. Infantil meses ulta de ESG 5/6 a Nº. Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Total Serviços mínimos 1. Realização de Diagnósticos precoces (TSHPKU) até ao 7º dia de vida do RN 2. 1ª ulta de vida até aos 28 dias 3. Visitas domiciliárias de enfermagem ao RN até aos 15 dias de vida 37

38 a.4. Saúde do Adulto e do Idoso Introdução O Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas, visa a manutenção da Autonomia, Independência, Qualidade de Vida e Recuperação Global das pessoas idosas prioritariamente no seu domicílio, exigindo uma actuação multidisciplinar dos serviços de saúde, envolvimento plurisectorial e optimização da utilização dos recursos comunitários. A USF Ponte Velha pretende promover auto cuidados e envolver os familiares e/ou outros cuidadores informais no processo de adaptação ao declínio das capacidades e recuperação nas situações de doença crónica ou aguda. População Alvo Todos os indivíduos com idade superior ou igual a 19 anos inscritos na USF (n=11502) Inscritos na USF com idade 65 anos (Idosos) (n = 2182) Objectivos para 2012: 1. 90% da população alvo de idosos com vacinação anti-tetânica actualizada até % dos idosos dependentes com vigilância pela equipa de saúde no domicilio Estratégias 1. Proceder a listagem anual da população idosa com Td desactualizado 2. Identificar os idosos em situação de dependência grave e muito grave por aplicação do índice de Barthel e programar apoio domiciliário em equipa 38

39 Indicadores e metas Indicador METAS Idosos com Td actualizada %* 80% 85% 90% Nº de idosos dependentes no auto cuidado com visitação domiciliária efectuada/ Nº de idosos dependentes no auto cuidado identificados % 85% 90% *usf-indicadores Actividades 1. Identificação da população com idade 65 anos Quem Como Onde Quando Avaliação Secretárias Clínicas Listagem SINUS Em Dezembro, anualmente Verificação da emissão das listas (Anual) 2. Identificação, Registo e Sinalização dos idosos com situação de dependência grave e muito grave (índice de Barthel) Quem Como Onde Quando Avaliação Médicos e Enfermeiros Avaliação segundo a escala de Barthel SAM, SAPE Todo o ano Nº idosos com avaliação pelo índice de Barthel / nº total de idosos inscritos na USF (semestral) 39

40 3. Realização da consulta domiciliária Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos, Enfermeiros e Secretárias Clínicas ulta programada, por iniciativa do utente, do cuidador ou da equipa Domicílio do utente Todo o ano, segundo programação/plano de cuidados ou solicitação do utente/cuidador Nº de consultas efectuadas no domicílio a idosos dependentes/nº total de idosos dependentes do auto-cuidado (dependência grave e muito grave) 40 Minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para a Secretária Clínica Carga horária prevista para 2010 Número de Horas previstas para o Ano 2010 Actividade Realização da cons.domiciliária Nº. Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas No horário de Domicílios, segundo plano individualizado de cuidados Serviços mínimos 1. Realização de consulta/visita domiciliária em caso de doença aguda ou agudização de doença crónica 40

41 a.5. Cuidados em situação de Doença Aguda Introdução A USF assegura o atendimento de qualquer situação aguda durante todo o período de funcionamento. Todos os utentes terão uma resposta no próprio dia a qualquer pedido de ajuda médica ou de enfermagem que poderá não se traduzir na realização de uma consulta, mas numa marcação ou num aconselhamento. O atendimento é efectuado em ulta Aberta e Sistema de Intersubstituição, cuja caracterização, triagem e critérios de inclusão/exclusão se encontram definidos no Regulamento Interno, em Manual de Procedimentos próprio e cuja finalidade se encontra divulgada aos utentes. A ulta Aberta tem como finalidade principal a resolução de situações de carácter agudo. Todos os médicos e enfermeiros têm 1 ou 2 períodos de ulta Aberta por dia com horário explícito. O Sistema de Intersubstituição assegura o atendimento de situações agudas de utentes cujo MF e/ou EF se encontra (m) ausente (s) ou em consulta de grupo vulnerável ou de risco. Se a visita domiciliária é solicitada pelo utente/cuidador ao MF ou EF é efectuada uma avaliação prévia da situação clínica e decidida orientação e a necessidade ou não da sua realização. No caso desta se justificar, a mesma poderá ser efectuada no próprio dia ou num dia subsequente, de acordo com critérios clínicos. População Alvo Utentes inscritos na USF (n = 14347) Objectivos para 2012: Assegurar que em 2012 a percentagem de ultas Médicas não programadas (situação doença aguda) efectuadas seja no máximo de 28% do total de consultas. Nota: este objectivo deverá ser reformulado em caso de pandemia de gripe ou qualquer outra com carácter de excepção. 41

42 Estratégias 1. Divulgação da ulta Aberta como sendo uma consulta destinada unicamente a resolver situações agudas e breves 2. Possibilidade de marcação de consulta por iniciativa do utente em 5 dias úteis, diminuindo assim a necessidade do utente recorrer a consulta não programada para resolução de situações que, não sendo agudas, necessitem de avaliação a curto prazo (ulta Aberta ou sistema de intersubstituição) Indicadores e metas Indicador METAS ultas directas não programadas / Total de consultas 100 *SINUS 24,9%* 27,3%* 26% 25% 24% Actividades 1. Divulgação da ulta Aberta (situações a que se destina e uso correcto) Quem Como Onde Quando Avaliação Secretárias Clínicas e todos os profissionais da USF De forma presencial, pelo telefone e através do guia do utente, de informação afixada na USF e vídeo de divulgação na sala de espera da USF USF Todo o ano Nº de respostas correctas/nº total de respostas a questionário entregue aleatoriamente a utentes utilizadores da USF sobre o uso da ulta não programada (trimestral) 42

43 2. Realização da ulta Aberta e de consulta em sistema de Intersubstituição Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos, Enfermeiros e Secretárias Clínicas Por iniciativa do utente ultório Médico. ultório de Enfermagem. Todo o ano, durante todo o período de abertura da USF, preferencialmente no horário divulgado de ulta Aberta do MF/ EF Nº consultas directas não programadas/nº total de consultas directas efectuadas x 100 (trimestral) Nº consultas directas não programadas/nº total de consultas efectuadas x 100 (trimestral) 10 Minutos para o Médico e Enfermeiro, 3 minutos para a Secretária Clínica Carga horária Período total de abertura da USF (60 horas/semana), com distribuição horária segundo escala de sistema de intersubstituição de cada grupo profissional e de ulta Aberta individual. 43

44 a.6. Acompanhamento Clínico das situações de Doença Crónica e patologia múltipla A vigilância, tratamento, prevenção secundária e terciária dos utentes portadores de Doença Crónica bem como a sua reabilitação constituem uma parte importante da prática clínica diária da equipa de saúde na USF. De uma forma programada, a equipa procede ao acompanhamento dos Diabéticos e Hipertensos. I - Programa de Vigilância da Diabetes Introdução A diabetes constitui um grave problema de saúde pública a nível mundial com um aumento da sua incidência e prevalência. Por se tratar de uma doença com progressão insidiosa e graves complicações crónicas, exige uma intervenção contínua de todos os elementos da equipa de saúde associada à educação do diabético com o objectivo de lhe fornecer a capacidade de gerir a sua própria saúde População Alvo Total de Diabéticos diagnosticados inscritos na USF em 15 Jan (nº = 966; prevalência = 6,7% do total da população inscrita) Total diabéticos vigiados na USF = 693 (71,7% dos diagnosticados) População inscrita anos (n = 10791) Diabéticos diagnosticados no grupo etário anos: n = 789 (7,3% da população anos) Diabéticos anos vigiados na USF (SIARS)) n = 570 em 2009 (72,2% dos diagnosticados nesta faixa etária). Estimativa para 2010: n=627 (aumentar em 10% os vigiados) Objectivos para Percentagem de diabéticos vigiados na USF com pelo menos três HbA1c registada nos últimos doze meses, desde que abranjam dois semestres: 85% 2. Percentagem de diabéticos (18-75 anos) vigiados na USF abrangidos por consulta de enfermagem: 95% 3. Percentagem de diabéticos vigiados com gestão de regime terapêutico ineficaz: 50% 44

45 4. Percentagem de diabéticos vigiados com pelo menos um exame dos pés registado no ano: 90% 5. Percentagem de diabéticos com pesquisa de microalbuminúria ou Micralteste no ano: 80% 6. Percentagem de diabéticos com registo de TA pelo menos duas vezes no ano (médico ou enfermeiro): 90% 7. Percentagem de diabéticos com registo de colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos no ano: 80% Estratégias 1. Requisitar, pelo menos três vezes no ano, a HgbA1C a todos os diabéticos vigiados na USF 2. Realizar o exame do pé a todos os diabéticos vigiados na USF, pelo menos uma vez por ano. 3. Realizar pelo menos uma vez por ano o Micralteste e/ou requisitar a pesquisa de microalbuminúria a todos os diabéticos vigiados na USF 4. Realizar sessões de grupo sobre educação em autocuidados Indicadores e metas Indicador METAS 5.4M 6.19M % Diabéticos vigi. c/ pelo menos 3 HbA1c registadas nos últimos 12 meses, abrangendo 2 semestres % Diabéticos dos a com consulta de enfermagem % Diabéticos com exame dos pés registados no ano % Diabéticos vigiados com gestão de regime terapêutico ineficaz % Diabéticos com pesquisa de microalb ou Micralteste no ano % Diabéticos vig na USF que frequentaram sessão de grupo 2008* 2009** ,7% 82,04% 80% 82% 85% % 92% 95% % 95% 95% % 55% 50% % 92% 95% % em cada ano, cada diabético com 1 sessão *usf-indicadores ** SIARS 45

46 Actividades 1. Realização da consulta de diabetes Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Marcação por iniciativa da equipa, do utente ou oportunística ultório Médico. ultório de Enfermagem Todo o ano, excepto no período de férias. Preferencialmente no horário de Diabetes. Permitir flexibilidade Nº consulta realizadas/nº marcações efectuadas x 100 (trimestral) 20 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário Clínico ulta Médica 3-4 x por ano ulta de enfermagem: 3 x por ano 2. Vigilância dos pés nos diabéticos Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos, Enfermeiros Exame objectivo ultório Médico. ultório de Enfermagem Todo o ano Nº diabéticos com os pés avaliados/nº diabéticos vigiados x 100 (anual) Incluída na consulta de vigilância do diabético 3. Avaliação de microalbuminúria Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médicos, Enfermeiros Micralteste ou pedido de microalbuminúria 24h ultório Médico. ultório de Enfermagem Todo o ano Nº diabéticos c/ pesquisa de microalb. efectuada/nº diabéticos vig x 100 (anual) Incluída na consulta de vigilância do diabético 46

47 4. Realização de sessões de grupo sobre educação em autocuidados Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Médico e Enfermeiro responsáveis pelo Plano de Vigilância da Diabetes na USF Convite individual a diabéticos por iniciativa do Médico ou Enfermeiro USF Ponte Velha Todo o Ano segundo calendarização programada Nº de diabéticos que frequentaram sessão de grupo/nº diabéticos vigiados na USF x 100 (anual) 120 Minutos por sessão Carga horária prevista para 2010 Número de Horas previstas para o Ano 2010 Actividade Realização da consulta Nº. Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas 1881* * *estimativa de uma média de três consultas por ano aos 627 diabéticos vigiados na USF Número de Horas previstas para o Ano 2010 Actividade Realização de sessões de grupo Médico P. Diabetes Enfermeiro P. Diabetes Secretário Clínico Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas Nº. Min/ Total Horas