UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR FAMÍLIAS

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1 UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR FAMÍLIAS 1

2 Índice 1. Introdução 6 2. Caracterização da Área Geográfica e População Inscrita 8 3. Carteira Básica de Serviços Vigilância, Promoção da Saúde e Prevenção da Doença Geral Saúde do Adulto e do Idoso Cuidados de Saúde ao Doente Dependente Doença Aguda Vacinação Saúde da Mulher Saúde Materna Saúde Infantil e Juvenil Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial Patologia Respiratória Crónica e Profissional Enfermagem Podológica Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços Cuidados de Saúde Primários Cuidados de Saúde Secundários Actividades na Comunidade Programa de Apoio Integrado no Domicílio Grupo de Trabalho de Humanização Projecto de Educação para a Saúde em meio escolar Desenvolvimento da Qualidade Qualidade Organizacional e Clínica Avaliação da Satisfação dos Utentes Avaliação da satisfação dos Profissionais Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua 60 2

3 Índice de Quadros Quadro I Distribuição por género e grupo etário da população inscrita na USF Famílias 9 Quadro II Indicadores de execução da Consulta Geral 11 Quadro III Operacionalização da realização da Consulta Geral 12 Quadro IV Carga horária Consulta Programada 12 Quadro V Carga horária Consulta Aberta USF 12 Quadro VI Carga horária Consulta Aberta MF/EF 13 Quadro VII Carga horária Consulta Domiciliária 13 Quadro VIII Indicadores de execução do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso 14/15 Quadro IX Operacionalização da Consulta de Saúde do Adulto e do Idoso 16 Quadro X Carga horária de Saúde do adulto e do Idoso 16 Quadro XI Indicadores de execução do Programa Cuidados ao Dependente 18 Quadro XII Identificação do Doente Dependente 18 Quadro XIII Operacionalização da Consulta Domiciliária ao Doente Dependente 18 Quadro XIV Carga horária da Consulta Domiciliária ao Doente Dependente 19 Quadro XV Indicadores de execução do Programa da Doença Aguda 20 Quadro XVI Operacionalização realização das consultas dirigidas a Doença Aguda 21 Quadro XVII Carga horária Consulta Aberta MF/EF 21 Quadro XVIII Consulta Aberta da USF 22 Quadro XIX Indicadores de execução do Programa de Vacinação 24 Quadro XX Operacionalização do Programa de Vacinação 25 Quadro XXI Indicadores de execução do Programa Planeamento Familiar / Rastreio Oncológico 26 Quadro XXII Operacionalização do Programa de Saúde da Mulher 27 Quadro XXIII Carga horária Consulta Planeamento Familiar / Rastreio 27 3

4 Oncológico Quadro XXIV Indicadores de execução do Programa de Saúde Materna 29 Quadro XXV Operacionalização do Programa de Saúde Materna 30 Quadro XXVI Carga horária Consulta Saúde Materna 31 Quadro XXVII Indicadores de execução do Programa Saúde Infantil e Juvenil 33 Quadro XXVIII Operacionalização do Programa Saúde Infantil e Juvenil 34 Quadro XXIX Carga horária Consulta Saúde Infantil e Juvenil 34 Quadro XXX Indicadores de execução do Programa Diabetes Mellitus Quadro XXXI Operacionalização do Programa Diabetes Mellitus 37 Quadro XXXII Carga horária do Programa Diabetes Mellitus 37 Quadro XXXIII Indicadores de execução do Programa Hipertensão Arterial 39 Quadro XXXIV Operacionalização do Programa de Hipertensão Arterial 40 Quadro XXXV Carga horária do Programa Hipertensão Arterial 40 Quadro XXXVI Quadro XXXVII Quadro XXXVIII Quadro XXXIX Quadro XL Indicadores de execução do Programa Patologia Respiratória Crónica e Profissional 42 Operacionalização do Programa Patologia Respiratória Crónica e Profissional 43 Carga horária do Programa Patologia Respiratória Crónica e Profissional 43 Indicadores de execução do Programa de Enfermagem Podológica 44 Operacionalização do Programa de Enfermagem Podológica 45 Quadro XLI Carga horária do Programa de Enfermagem Podológica 45 Quadro XLII Indicadores de execução do Programa de Apoio Integrado no Domicílio 48 Quadro XLIII Actividades do Programa Grupo de Humanização 50 Quadro XLIV Carga horária do Programa Grupo de Humanização 50 Quadro XLV Indicadores de execução do Programa Educar Para Cuidar 52 Quadro XLVI Actividades do Programa Educar Para Cuidar 54 Quadro XLVII Operacionalização do blog Educar Para Cuidar 55 Quadro XLVIII Carga horária Programa Educar Para Cuidar 55 4

5 Quadro XLIX Operacionalização do Programa Desenvolvimento da Qualidade 56 Quadro L Cronograma de Auditorias Internas Quadro LI Operacionalização do Programa de Desenvolvimento da Qualidade 58 Quadro LII Indicadores de execução da Avaliação da satisfação dos utentes 58 Quadro LIII Operacionalização da Avaliação da satisfação dos utentes 58 Quadro LIV Operacionalização da Avaliação da satisfação dos profissionais 59 Quadro LV Cronograma de actividades do Programa de Formação (reuniões) 61 Índice de Figuras Fig 1 Pirâmide dos utentes inscritos na USF Famílias 9 Fig 2 Fig 3 5

6 ELABORADO REVISTO APROVADO O Conselho Geral Em: 31/12/2015 Em: 01/01/2018 Em: 18/03/ INTRODUÇÃO O Plano de Acção da USF Famílias, dirigido ao triénio , procurará dar resposta aos principais problemas de saúde da população nela inscrita; enquadrado pelo Plano de Actividades do ACES Entre Douro e Vouga I / Feira - Arouca, adopta como prioritários os mesmos programas aí definidos: Planeamento Familiar, Saúde Materna, Saúde Infantil e Vacinação dirigidos ao problema da Morbi-mortalidade Materno-Infantil; Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial dirigidos ao problema da Morbi-mortalidade por Doenças Cardio e Cerebrovasculares; Rastreio Oncológico dirigido ao problema da Morbi-mortalidade por Doença Oncológica, especificamente pelo cancro do Colo Uterino e da Mama e do Cancro Colo-rectal; Doenças Respiratórias Crónicas e Profissionais dirigido ao problema da Morbi-mortalidade por Doença Respiratória. Os cinco primeiros anos de funcionamento da USF Famílias constituíram um tremendo desafio à sua equipa de profissionais. Investiu-se no aperfeiçoamento do modelo de trabalho em equipa e adaptação a um modelo organizativo de grande autonomia mas também de grande responsabilização. Existiu uma enorme pressão de inscrição de novos utentes das freguesias vizinhas, atraídos pela oferta e acessibilidade aos cuidados prestados pela USF; dos utentes com que a USF Famílias arrancou em 23/10/2006 aos (SIARS 2014) com que encerramos o ano de 2014 foi um caminho árduo, no que diz respeito ao esforço desenvolvido em garantir cuidados de saúde acessíveis e de qualidade. 6

7 Assim o conhecimento dessa realidade, bem como da capacidade de intervenção da equipa da USF Famílias, permite estabelecer objectivos e metas realistas para o desenvolvimento dos vários programas integrantes do presente Plano de Acção. Além destes programas, essencialmente direccionados para a promoção da saúde e prevenção primária e secundária da doença, a USF Famílias, não esquecendo a sua importante missão de atendimento da pessoa doente, com necessidade de cuidados terapêuticos ou de reabilitação, bem como da pessoa saudável, para aconselhamento ou esclarecimento de dúvidas, prestação de cuidados antecipatórios ou mesmo medidas de rastreio ou diagnóstico precoce, desenvolverá em paralelo 4 actividades diárias, igualmente prioritários: Consulta Médica Programada e Consulta de Enfermagem, para atendimento de pessoas saudáveis ou doentes com necessidade de acompanhamento e aconselhamento médico e/ou de enfermagem; Consulta Aberta/ Consulta do Dia, para atendimento de problemas de saúde de carácter agudo e com necessidade de intervenção terapêutica; Consulta Domiciliária Médica e de Enfermagem, dirigida a doentes acamados, ou com problemas de mobilidade, e aos seus cuidadores; e ainda a Sala de Tratamentos para avaliação e prestação de cuidados de enfermagem, tratamento de feridas e administração de fármacos. 7

8 2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E POPULAÇÃO INSCRITA A área geográfica de influência da USF Famílias no que diz respeito à Carteira Básica de Serviços é a freguesia de Lourosa e seus residentes; inclui ainda residentes nas restantes freguesias do concelho de Santa Maria da Feira, e em especial as suas limítrofes como Argoncilhe, Mozelos, Fiães e São João de Ver, que se encontravam inscritos em listas Médico de Família e solicitaram a sua inscrição na USF Famílias. A freguesia de Lourosa é constituída por um núcleo urbano classificado como uma cidade com habitantes e uma densidade populacional estimada em 1 592,7 habitantes/m2. Tem uma rede viária de características urbanas, que associada a alguns eixos viários importantes, garantem uma boa acessibilidade à Unidade de Saúde Familiar, sobretudo das freguesias vizinhas; esses eixos viários (EN nº1, EN nº 222 e 2 vias estruturantes municipais) são percorridos por várias empresas de transportes públicos que facilitam a deslocação dos seus utentes; a USF Famílias encontra-se localizada junto ao principal eixo viário (EN nº 1) e no centro da freguesia, em edifício multiusos que engloba ainda a Junta de Freguesia, a Repartição de Finanças e a Biblioteca. Em 31/12/2014 estavam inscritos na USF Famílias utentes /SIARS 2014); a sua distribuição etária está expressa no Quadro e Figura I. 8

9 2014 Unidade Funcional Grupo Etário UTENTES Métrica Nº Utentes Inscritos Sexo Masculino Feminino 0-4 anos anos anos anos anos anos anos anos USF anos FAMÍLIAS anos anos anos anos anos anos anos anos >=85 anos Quadro I Distribuição por género e grupo etário da população inscrita na USF Famílias (MIMUF 2014) Figura 1: Pirâmide Etária dos Utentes da USF Famílias (MIMUF 2014) 9

10 3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS 3.1. Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença Geral O presente Plano de Acção visa garantir a todos os utentes da USF Famílias, independentemente da sua idade ou do seu estado de saúde, cuidados personalizados e em tempo útil a todos os que procurarem os seus serviços. Neste contexto a necessidade de compatibilizar necessidades de saúde, reais e sentidas ou percepcionadas pela população com a capacidade de oferta da USF, implica uma cuidada organização dos seus serviços, de forma a garantir a acessibilidade aos cuidados a todos os seus cidadãos, tendo em conta as suas diferenças e sobretudo as diferentes prioridades que os diferentes problemas de saúde necessariamente acarretam. Assim a oferta de cuidados e consultas terá 4 níveis de intervenção em função das características dos problemas apresentados e da premência da sua resolução: Consulta Programada, Consulta Aberta do Médico de Família, Consulta Aberta da USF e Consulta Domiciliária. População-alvo - Todos os utentes da USF Famílias; utentes em 31/12/2014 Objectivos - Em 2017, prestar cuidados de saúde a 75% dos utentes inscritos na USF Famílias; - Em 2017, 88% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu próprio Médico de Família; - Obter em 2017 uma taxa de realização de domicílios médicos de 30%0 por ano; - Obter em 2017 uma taxa de realização de visitas domiciliárias de enfermagem de 160%0 por ano; 10

11 Actividades a desenvolver - Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde, no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor dos cidadãos; - Garantir a acessibilidade aos cuidados de saúde por parte de todos os utentes da USF Famílias, em função das suas necessidades; - Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante um adequado processo de organização e gestão da consulta; - Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os utentes da USF mesmo na ausência dos seus profissionais, através de um processo de intersubstituição entre eles; - Assegurar a continuidade de cuidados a todos os seus utentes mesmo na ausência dos seus profissionais pela definição de uma carteira de serviços mínimos a prestar pelos restantes; - Assegurar uma resposta adequada, de forma oportuna e pertinente, a todas as solicitações dos seus utentes; - Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os seus utentes mesmo quando acamados ou impossibilitados de se deslocarem à USF, através da visitação domiciliária. Metas ID INDICADORES Taxa de utilização global de consultas (Nº utilizadores) 75% 75% 75% Taxa de consultas ao utente pelo seu próprio Médico de Família 86% 87% 88% (Nº consultas) Taxa de domicílios médicos (Nº de domicílios) 30%0 30%0 30% Tx de domicílios de enfermagem (Nº de domicílios) 160%0 160%0 160% 0 Tx de consultas de iniciativa do utente no próprio dia (Nº consultas) 25% 25% 25% Quadro II Indicadores de execução da Consulta Geral (Fonte SIARS,SINUS) 11

12 Estratégias - Organizar a oferta de Consulta Programada, diária, em horários diversificados, incluindo o pós-laboral (18h 20h); - Definir um período diário da consulta de todos os Médicos, como Consulta Aberta do Médico de Família, para situações de doença aguda e com possibilidade de agendamento no próprio dia; - Organizar uma Consulta Aberta da USF diária, que garanta a prestação de cuidados no próprio dia a todos os utentes que não tenham acesso ao seu Médico de Família e ainda a carteira de serviços mínimos a prestar aos utentes dos profissionais ausentes, definida no Regulamento Interno da USF Famílias; - Desenvolver a Consulta Domiciliária aos utentes impossibilitados de se deslocarem à USF Famílias, segundo critérios de prioridade definidos no Regulamento Interno, por iniciativa do utente ou seu cuidador, ou ainda dos profissionais da USF. Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo utente ou pela Equipa de Saúde Onde Gabinetes Médicos ou de Enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo CP: 20m, CNP: 10m, CD: 30m / MF e EF e 3m / SC Quadro III Operacionalização da realização da Consultas Geral (Fonte SINUS) cons/ ano Médico Enfermeiro Secretariado Clínico hora hora cons/ min/ cons/ cons/ min/ cons/ cons/ min/ s/ s/ cons ano cons ano cons Quadro IV Carga horária Consulta Programada (Fonte SINUS) hora s/ cons /ano Médico Enfermeiro Secretariado Clínico cons/ min/ cons horas / cons/ ano cons/ min/ cons horas / cons/ ano cons/ min/ cons horas / , Quadro V Carga horária Consulta Aberta USF (Fonte SINUS,SCLINICO) 12

13 cons/a no Médico Enfermeiro Secretariado Clínico min min cons/ / horas cons/ cons/ min/ horas cons/ cons/ / con / ano cons / ano con s s horas / , ,2 Quadro VI Carga horária Consulta Aberta MF / EF (Fonte SINUS) cons/ ano Médico Enfermeiro Secretariado Clínico cons/ min/ cons horas / cons/ ano cons/ min/ cons horas / cons/ ano cons/ min/ cons ,7 Quadro VII Carga horária Consulta Domiciliária (Fonte SINUS, S CLÍNICO) horas / Saúde do Adulto e do Idoso Este Programa visa assegurar a todos os utentes adultos da USF Famílias a possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde, quer na vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde. Através deste programa e das actividades a desenvolver procurar-se-á dar resposta às solicitações de todos os utentes, independentemente da idade, do sexo ou da sua condição física, de forma a cuidar na doença, a preservar e a promover a saúde e ainda a reabilitar ou minimizar a incapacidade. É dirigido a todos os doentes crónicos com necessidade de avaliação, acompanhamento e tratamento das suas complicações, aos cidadãos com risco acrescido de adoecer, para vigilância e diagnóstico precoce, e aos indivíduos saudáveis com preocupação com o seu estado de saúde; Finalmente destina-se a, junto de todos os seus utentes, promover estilos de vida saudável e desenvolver estratégias de preservação da sua saúde e bem-estar. Equipa Responsável - Dr Nunes de Sousa, Enfª Marta Mota, Paula Santos 13

14 População-alvo - Todos os utentes adultos da USF Famílias: 12,304 utentes, dos quais 1,956 idosos, em 31/12/2014. Objectivos - Em 2017, prestar cuidados de saúde a 75% dos adultos inscritos na USF Famílias - Em 2017 prestar cuidados de saúde a 91% dos idosos inscritos na USF Famílias Actividades a desenvolver - Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde, no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor dos cidadãos; - Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante um adequado processo de organização e gestão da consulta; - Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados; - Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações dos utentes de acordo com as suas necessidades e as características dos seus problemas de saúde; - Incentivar todos os seus utentes a aderir aos Programas de Rastreio Oncológico em curso ou que se venham a desenvolver junto da população; - Promover junto de todos os utentes utilizadores dos serviços da USF, o despiste sistemático dos factores de risco cardiovascular, oncológico e profissional. Estratégias - Organizar a oferta de Consulta Programada diária, em horários diversificados, incluindo o pós-laboral (18h 20h); - Promover a marcação prévia de consulta por iniciativa do utente, preferencialmente de forma não presencial, com utilização do telefone, correio electrónico ou internet; 14

15 - Promover em todas as consultas o preenchimento da Ficha Individual de Saúde (SCLINICO) com rastreio dos FRCV, IMC, consumo de álcool e hábitos tabágicos; - Incentivar os utentes à participação nos Programas de Rastreio Oncológico e promover os estilos de vida saudável, nomeadamente pelo estímulo da actividade física e da alimentação equilibrada; - Pesquisar factores de risco familiar da doença e identificar as famílias de risco psicossocial elevado; - Actualizar o estado vacinal de todos os adultos, aproveitando todos os contactos com os profissionais de saúde da USF Famílias; - Incentivar junto de todos os idosos e doentes crónicos a utilização da vacina antigripal. Metas ID Indicadores Taxa de consultas realizadas pelo respectivo enfermeiro de família Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos 90, Taxa de inscritos com idade igual ou superior a anos, com IMC registado nos últimos 3 anos Taxa de inscritos com idade igual ou superior a anos, com quantificação dos hábitos tabágicos nos 68, ,6 últimos 3 anos Taxa de inscritos com idade igual ou superior a anos, com quantificação dos hábitos alcoólicos nos 57, últimos 3 anos Taxa de doentes com idade igual ou superior a anos com prescrição crónica inferior a cinco 54, ,7 fármacos Taxa de consulta médicas presencias que deram origem a pelo menos uma codificação ICPC 98 98,2 98,5 taxa de utilização global de consulta enfermagem nos últimos 3 anos 97,7 97,7 97,7 Quadro VIII Indicadores de execução do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso (Fonte MIMUF) 15

16 Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo utente ou pela Equipa de Saúde Onde Gabinetes Médicos ou de Enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo 15min para o Médico e Enfermeiro e 3 min para o Sec. Clínico Quadro IX Operacionalização da Consulta de Saúde do Adulto e do Idoso (Fonte MIMUF) Médico Enfermeiro Secretariado Clínico cons/ ano min/ cons horas/s em cons/ ano min/ cons horas/s em cons/ ano min/ cons horas/s em Quadro X Carga Horária de Saúde do Adulto e do Idoso (Fonte MIMUF) Cuidados de Saúde ao Doente Dependente Este Programa visa assegurar a todos os utentes dependentes da USF Famílias a possibilidade de serem acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde, quer na vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde. No sentido de dar resposta às alterações surgidas na estrutura familiar, nomeadamente situações de dependência, independentemente do tipo da mesma e da idade do doente, surgem os Cuidados de Saúde no Domicílio, que procuram garantir a máxima qualidade de vida possível quer aos doentes quer aos seus cuidadores. A consulta domiciliária destina-se aos utentes inscritos na USF Famílias e que se encontram em situação clínica de dependência e impossibilitados de se deslocarem à USF. Dirige-se, mais concretamente, aos dependentes ou acamados. A consulta domiciliária é efectuada pelos elementos da equipa médica e de enfermagem da USF Famílias. Organiza-se como um serviço de prestação de cuidados humanizados, vocacionados para o tratamento, prevenção, ensino e treino, centrados na promoção do auto-cuidado, envolvendo os familiares e outros prestadores informais de cuidados. 16

17 Equipa responsável - Dra Suzie Leandro, Enf Liliana Tavares, Paula Belinha População Alvo - Utentes inscritos na USF Famílias com Índice de Barthel 35 Objectivos - Em 2017, prestar cuidados de saúde no domicílio, pela equipa de saúde, com periodicidade estral a 85% dos utentes dependentes. Actividades a desenvolver - Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde e ainda na gestão dos recursos ao dispor dos cidadãos; - Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF Famílias mediante um adequado processo de organização e gestão da consulta; - Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados; - Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações dos utentes de acordo com as suas necessidades e problemas de saúde. Metas ID Indicadores - Taxa de dependentes com pelo menos 1 consulta Metas realizada pela equipa (MF e EF) 80% 83% 85% - Taxa de dependentes com pelo menos 2 consultas médicas, uma em cada estre. 75% 78% 80% - Taxa de dependentes com pelo menos 2 consultas de enfermagem, uma em cada estre. 75% 78% 80% - Taxa de dependentes com úlceras de decúbito nos últimos 12 meses 18% 16% 15% - Taxa de dependentes com escala de Norton e de Braden preenchidas. 80% 83% 85% Quadro XI Indicadores de execução do Programa Cuidados ao Dependente (Fonte SCLINICO) 17

18 Estratégias - Implementar sistematicamente o Protocolo de Actuação nos Doentes Dependentes na USF Famílias - Promover em todas as consultas o preenchimento do SCLINICO médico e de enfermagem Actividade Listagem da população alvo Quem Médicos e Enfermeiros Como Pesquisa no SCLINICO e ficheiro piloto de cada equipa de saúde Onde USF Quando Todo o Ano Avaliação Anual Quadro XII Identificação do Doente Dependente (Fonte SCLÍNICO) Actividade Realização da Consulta Domiciliaria Quem Médicos e Enfermeiros Como Programação pela Equipa de Saúde Onde No domicílio Quando Todo o Ano Avaliação Semestral Quadro XIII Operacionalização da Consulta Domiciliária ao Doente Dependente (Fonte SCLINICO) Cálculo da carga horária: 130 dependentes a cons/ano Médico Enfermeiro Secretaria Clínica min/ cons horas/ cons/ano min/ cons horas/ cons/ano min/ cons horas/ ,4 Quadro XIV Carga horária da Consulta Domiciliária Doente Dependente (Fonte SCLÍNICO) Doença Aguda Os fenómenos da doença aguda e da agudização da doença crónica, são uma preocupação dos Cuidados de Saúde Primários, pelas dificuldades que colocam aos seus profissionais, que devem organizar-se de modo a garantir a imprescindível 18

19 acessibilidade aos cuidados de saúde por parte dos cidadãos pôr em causa a execução dos seus programas de intervenção. As Unidades de Saúde Familiar devem portanto desenvolver esforços na sua organização interna e na gestão deste fenómeno, de forma a compatibilizar a programação das suas actividades, com a imprevisibilidade e aleatoriedade que necessariamente acompanha a ocorrência da doença aguda. O conhecimento das características da população que serve, bem como do histórico das suas actividades, permite a cada USF desenvolver estratégias de intervenção que minimizem o impacto deste fenómeno na actividade da USF. Equipa Responsável - Dr. Nunes de Sousa, Enf Cláudia Fernandes, Paula Brito População-alvo - Todos os utentes da USF Famílias; utentes em 31/12/2014. Objectivos - Em 2017 pelo menos 25% das consultas de iniciativa do utente, tenham sido marcadas no próprio dia. - Em 2017, 88% dos cuidados prestados aos utentes da USF Famílias, o sejam pelo seu próprio Médico de Família Actividades a desenvolver - Organizar a Consulta Programada de cada Médico de Família reservando 1,5 horas por dia / 9 agendamentos, para atendimento dos seus doentes com episódios de doença aguda: Consulta Aberta do Médico de Família; - Divulgar junto dos utentes a possibilidade de agendar a sua consulta no próprio dia de forma não presencial, informando sobre as características da Consulta Aberta do Médico de Família - Organizar a Consulta Aberta do Enfermeiro de Família, inserida na Consulta Programada de Enfermagem de forma a garantir diariamente pelo menos 14 atendimentos não programados, num total de 98 anais; 19

20 - Organizar diariamente um período de trabalho médico e de enfermagem para atendimento de situações de carácter agudo a todos os utentes que não tenham acesso ao seu Médico ou Enfermeiro de Família, num total de 13,5 horas de consulta médica e 10 horas de consulta de enfermagem: Consulta Aberta da USF; - Garantir através destas consultas, médicas e de enfermagem, um sistema de intersubstituição dos profissionais da USF Famílias, que garanta o compromisso assistencial com os seus utentes. Metas ID Indicadores Tx consultas programadas, agendadas no próprio dia por iniciativa do utente 25% 25% 25% Taxa de consultas ao utente pelo seu Médico de Família 86% 87% 88% Taxa de consultas ao utente pelo seu Enfermeiro de Família 65% 70% 75% Taxa de utilização da Consulta Aberta 10% 10% 10% Quadro XV Indicadores de execução do Programa da Doença Aguda (Fonte SIARS e SINUS) Estratégias - Organizar para cada Médico de Família um ou dois períodos diários de atendimento de situações de carácter agudo, denominado de Consulta Aberta do Médico de Família ou Consulta do Dia; - Reservar diariamente no agendamento de cada Enfermeiro de Família pelo menos 2 marcações de situações de carácter agudo que necessitem da sua intervenção, denominada Consulta Aberta do Enfermeiro de Família; - Organizar um período diário de Consulta Aberta da USF com a participação de dois Médicos e um Enfermeiro de forma a garantir o atendimento de todas as situações de carácter agudo que não tenham acesso ao respectivo Médico e/ou Enfermeiro de Família; - Divulgar as características da consulta junto dos utentes, através de cartazes e folhetos informativos, de forma a garantir uma adequada utilização daquele serviço; - Estimular a marcação de consultas naquele período de forma não presencial, com a utilização do telefone; 20

21 Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo utente Onde Gabinetes Médicos ou Sala de Tratamentos Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo MF: 10m, EF: 15m e SC: 3m Quadro XVI Operacionalização realização das consultas dirigidas a Doença Aguda (Fonte SINUS) cons/ano Médico Enfermeiro Secretaria Clínica min/ cons horas/ cons/ ano min/cons horas/ cons /ano min/ cons horas/ , ,5 Quadro XVII Carga horária Consulta Aberta MF / EF ( Fonte SINUS) cons/ano Médico Enfermeiro Secretaria Clínica min/ cons horas/ cons/ano min/cons horas/ cons/ano min/ cons , Quadro XVIII Consulta Aberta da USF( Fonte SINUS) horas/ Vacinação As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais doenças que qualquer outro tratamento médico, são o meio mais eficaz e seguro de protecção contra certas doenças. Através da imunização activa artificial a protecção pode não ser total, mas quem está vacinado tem maior capacidade de resistência na eventualidade da doença surgir. Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as pessoas e aproveitar todas as oportunidades para vacinar. Equipa Responsável - Enf Carla Paiva, Conceição Pinto 21

22 População-alvo Todos os utentes inscritos na USF Famílias: 12,304 utentes (em 31/12/2014) Objectivos - Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 2 anos de 100% em Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 7 anos de 100% em Obter uma taxa de vacinação nas crianças aos 14 anos de 100% em Obter uma taxa de cobertura vacinal da gripe nos utentes idosos ou doentes crónicos de 46% em Obter uma taxa de cobertura vacinal nos utentes 25 anos de 95% em 2017 Actividades a desenvolver - Convocar por anos de nascimento todos os inscritos na USF Famílias, PNV actualizado ou registo do cumprimento do mesmo; - Efectuar vacinação no domicílio aos utentes dependente/acamados e inscritos na USF Famílias; - Administrar as vacinas extra PNV nos grupos de risco em que estejam indicadas. Metas ID Indicadores Tx de vacinação aos 2 anos 100% 100% 100% Tx de vacinação aos 7 anos 100% 100% 100% Tx de vacinação aos 14 anos 100% 100% 100% Tx de vacinação da gripe a idosos e doentes crónicos 44% 45% 46% --- Tx de vacinação VAT utentes 25 anos 94% 94.5% 95% Quadro XIX Indicadores de execução do Programa de Vacinação (Fonte: SINUS) 22

23 Estratégias - Sensibilização da população que recorre USF Famílias para a importância da vacinação; - Concertação da marcação de consultas de Saúde Infantil com o PNV; - Vacinação oportunista em todas as actividades desenvolvidas pela USF Famílias junto dos seus utilizadores, e disponibilidade de agendamento para administração de vacinas aos utentes convocados e/ou adultos que queiram actualizar o seu estado vacinal; - Convocação dos utentes que iniciaram a primovacinação e não cumprem o PNV e se necessário recorrer à visita domiciliária para averiguação da situação; - Convocação das crianças PNV cumprido; - Agendamento da 2ª dose e 3ª dose de Td a todos os adultos que recorrem à USF Famílias para primovacinação, e sensibilização para manterem PNV actualizado. - Sensibilizar e fomentar a administração de vacinas extra PNV nos grupos de risco. Actividade Realização de Consultas Quem Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico Onde Gabinetes de enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo EF: 15m e SC: 3 m Quadro XX Operacionalização do Programa de Vacinação(Fonte SINUS) Carga horária - 14 horas por ana de trabalho de enfermagem ou seja 2h/ana/enfermeiro família, destinadas especificamente para inoculações, convocatórias e marcações de reforços vacinais; - A esta carga horária, acresce toda a vacinação oportunista bem como a realização da vacinação sazonal anti gripe, realizada durante a Consulta de Enfermagem dos restantes programas, sala de tratamentos de enfermagem e visitação domiciliária de enfermagem 23

24 Saúde da Mulher O conceito de saúde reprodutiva cada vez mais difundido nas sociedades contemporâneas, pressupõe a liberdade das pessoas no que diz respeito à escolha e acesso facilitado dos métodos contraceptivos pelos quais optam; permite a decisão da melhor altura reprodutiva; assim como uma vivência sexual mais satisfatória. Torna-se deste modo imperioso o desenvolvimento por parte dos diferentes profissionais de saúde de um programa de planeamento familiar acessível, gratuito e eficaz que permita responder aos direitos de saúde sexual de cada indivíduo de uma determinada sociedade. Por questões de recursos humanos e materiais este Programa abrange não só a vertente do Planeamento Familiar, como a do Rastreio Oncológico do cancro do colo uterino e da mama e portanto os grupos etários por ele abrangidos. De salientar que o rastreio do cancro da mama é abrangido por um Programa específico que envolve o ACES Entre Douro e Vouga Feira/Arouca I, a Liga Portuguesa Contra o Cancro e a S Santa Casa da Misericórdia de Santa Maria da Feira que é responsável pela convocação de todas as utentes inscritas com a periodicidade recomendada pelo Plano Nacional de Vigilância Oncológica. Finalizando o programa de Saúde da Mulher a importância da manutenção da aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo, como uma mais-valia da prestação de cuidados da USF Famílias à sua população. Equipa Responsável - Dra Olga Capela, Enf Cláudia Fernandes, Paula Belinha População-alvo Planeamento Familiar Mulheres (15 aos 49 anos), inscritas na USF Famílias: Rastreio Oncológico: -Colo uterino Mulheres (25 aos 60 anos), inscritas na USF Família; -Mama Mulheres (50 aos 70 anos), inscritas na USF Famílias; 24

25 Objectivos - Obter em 2017 uma taxa de cobertura na USF Famílias em P. Familiar de 75% - Obter em 2017 uma taxa de cobertura do Programa de Rastreio do Cancro do Colo Uterino na USF Famílias de 65% - Obter em 2017 uma taxa de cobertura do Programa de Rastreio do Cancro da Mama na USF Famílias de 75% Actividades a desenvolver - Promover um atendimento acessível, personalizado e gratuito na consulta de PF; - Incentivar a realização de consultas de PF pelas utentes menores de 18 anos sexualmente activas e inscritas na USF; - Realizar a citologia cervico-vaginal, pre que necessário e de acordo com as normas do programa de rastreio oncológico, às utentes que frequentam a consulta de PF; - Desenvolver o programa de rastreio do cancro do colo do útero; - Divulgar e incentivar a adesão ao programa de rastreio do cancro da mama; - Diagnosticar e encaminhar precocemente as lesões pré malignas ou malignas para os cuidados hospitalares, conforme o Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero. - Realizar ensinos individuais para promoção do auto exame da mama; - Efectuar ensinos individuais ou em grupo que permitam a dissipação de dúvidas e contribuam para uma melhor saúde sexual ou reprodutiva; - Incentivar a consulta pré-concepcional a todas as mulheres que desejem engravidar; - Identificar e orientar os casais com infertilidade e com desajustes sexuais. - Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo. Estratégias - Calendarização das consultas programadas de Planeamento Familiar; - Convocação das mulheres sexualmente activas não utilizadoras da consulta de Planeamento Familiar há mais de 1 ano; - Convocação das mulheres que falhem o calendário de consultas recomendado pelas orientações técnicas da DGS e pelos programas de rastreio oncológico; - Divulgação e distribuição gratuita de métodos contraceptivos a todas as utilizadoras da consulta, em especial junto de adolescentes; 25

26 - Preenchimento do Boletim de Planeamento Familiar e da ficha clínica SCLINICO médico e de enfermagem; - Atualização de brochuras no âmbito deste programa; - Convocação das utentes para a realização do Exame Global dos 15 anos e iniciar a Saúde Reprodutiva e Planeamento Familiar; - Aplicação de métodos contraceptivos: DIU; SIUL e Implante contraceptivo. - Divulgação e incentivo à utilização da Consulta Pré-Concepcional; - Organização e actualização do dossier sobre Planeamento Familiar. Metas ID Indicadores Taxa de cobertura de PF na USF 75% 75% 75% Taxa de utilização da Consulta de PF 50% 55% 60% Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF 72% 72% 72% --- Nº de cons médicas de PF/ano/utilizadora Percentagem de mulheres com <18 anos que frequentem a consulta de PF Proporção de MIF, com acompanhamento adequado Taxa de mulheres anos c/ citologia efectuada nos últimos 3 anos Taxa de mulheres anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos --- Taxa de utilização da consulta de PF para aplicação de métodos contraceptivos: DIU; Implante contraceptivo e SIUL. 25% 25% 25% 55% 55% 55% 65% 65% 65% 75% 75% 75% 1% 1% 1% --- Taxa de grávidas c/ cons pré-concepcional 30% 30% 30% (Nº de grávidas c/ cons pré-concepcional) Quadro XXI Indicadores de execução do programa Planeamento Familiar/Rastreio Oncológico (Fonte SINUS / SIARS) 26

27 Operacionalização Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico Onde Gabinetes de enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo MF e EF: 20m e SC: 3m Quadro XXII Operacionalização do Programa de Saúde da Mulher (Fonte SINUS, SIARS) cons/ano Médico Enfermeiro Secretaria Clínica min/ cons horas/ cons/ano min/cons horas/ cons/ano min/ cons horas/ Quadro XXIII Carga horária Consulta Planeamento Familiar/Rastreio Oncológico Saúde Materna A gravidez constitui um período especial na vida da mulher assim como de toda a sua família. Contudo este mesmo período poderá também ser pautado por alguma vulnerabilidade pelo que se deverá desenvolver um sistema de cuidados que proporcione uma cobertura eficaz e a responsabilização dos futuros pais de forma a conseguir um impacto positivo na qualidade de Saúde Materno-Fetal. Torna-se pois fundamental o desenvolvimento por parte dos profissionais de um programa específico de vigilância, tanto clínico como laboratorial, que promova um aconselhamento, informação e apoio à grávida e família, de modo a assegurar o normal decurso da gravidez, ou que permita detectar precocemente factores de risco providenciando-se eficazmente um encaminhamento das complicações materno-fetais. A natureza dos cuidados prestados à grávida, essencialmente de carácter preventivo e de promoção da sua saúde, num período de especial sensibilidade de todo o agregado familiar, faz do programa de Saúde Materna uma montra privilegiada da actividade desenvolvida pela USF Famílias junto dos seus utentes; dos seus resultados, 27

28 bem como da satisfação das suas utilizadoras, vai depender muito do sucesso do programa de Saúde Infantil e o acompanhamento da criança no primeiro ano de vida. Como tal o Programa de Saúde Materna continuará a ser para o próximo triénio programa prioritário para a USF Famílias. Equipa Responsável - Dra Marisa Carvalho, Enf Marta Mota, Paula Belinha População-alvo Todas as mulheres grávidas inscritas na USF Famílias. Objectivos - Obter em 2017 uma taxa de cobertura de 90% em Saúde Materna na USF Famílias; - Obter em 2017 uma proporção de grávidas com acompanhamento adequado de 40%. Actividades a desenvolver - Identificar precocemente novos casos de gravidez e promover o seu correcto acompanhamento; - Desenvolver a consulta de Saúde Materna de acordo com as normas da Direcção Geral; - Registar os dados da grávida no Boletim de Saúde da Grávida bem como nas fichas clínica e de enfermagem do SCLINICO; - Detetar as gravidezes de risco e fazer a sua referenciação para a consulta hospitalar; - Detetar as gravidezes de risco psicossocial e promover o seu encaminhamento para a Consulta de Psicologia; - Realizar a visitação domiciliária a grávidas de risco psicossocial; - Realizar a visitação domiciliária a todas as puérperas vigiadas na USF Famílias e todas as puérperas não vigiadas que o pretendam; - Promover ações de educação para a saúde sobre aspetos inerentes ao bom desenvolvimento da gravidez; - Aplicar o programa de acompanhamento interno no fim de cada estre às grávidas inscritas na USF Famílias. 28

29 Metas ID Indicadores Taxa de Cobertura de Saúde Materna 90% 90% 90% --- Proporção de grávidas com vigilância no 1º trimestre --- Proporção de grávidas com 6+ consulta vigilância enfermagem Proporção de grávidas com consulta RP efetuada Proporção de puérperas com domicílio de enfermagem 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 80% 80% 80% Proporção de grávidas com acompanhamento 35% 37.5% 40% adequado Quadro XXIV Indicadores de execução do Programa Saúde Materna (Fonte SINUS, SIARS) Estratégias - Promoção da consulta de Saúde Materna junto dos utentes da USF Famílias; - Distribuição do BSG a todas as grávidas da USF Famílias; - Distribuição a todas as grávidas do livro elaborado pela USF sobre evolução da gravidez Está na hora de ser mamã ; - Utilização das normas da DGS no protocolo da vigilância das grávidas; - Contacto telefónico/correio nas 48h posteriores à falta da grávida à consulta de SM; - Preenchimento do BSG e ficha clínica do SCLINICO em todas as consultas; - Utilização do protocolo da UCF SM para envio de grávidas de risco, e também para a realização dos rastreios em vigor no 1º trimestre; - Promoção da visitação domiciliária puerperal a todas as grávidas vigiadas na USF Famílias, - Ensino individual e em grupo sobre aspectos inerentes ao desenvolvimento da gravidez, parto e puerpério; - Incentivo da participação das grávidas no Curso de Preparação para o Parto do ACES; - Promoção das sessões de Educação para a Saúde realizadas pela USF Famílias junto das suas utentes grávidas; 29

30 - Elaboração de brochuras sobre a gravidez, desenvolvimento fetal e puerpério, a entregar a todas as grávidas da USF Famílias; - Promoção de acções de formação aos profissionais no âmbito da SM; - Agendamento da visitação domiciliária para outro médico e enfermeiro que estejam ao serviço, caso ocorra um novo nascimento e o respetivo médico/enfermeiro de família estejam ausentes mais de 7 dias. Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico Onde Gabinetes médicos e de enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo MF e EF: 20m e SC: 3m Quadro XXV Operacionalização do Programa de Saúde Materna (Fonte SINUS, SIARS) cons/ano Médico Enfermeiro Secretaria Clínica min/ cons horas/ cons/ano min/cons horas/ cons/ano min/ cons Quadro XXVI Carga horária Consulta saúde Materna horas/ Saúde Infantil e Juvenil O Programa de vigilância de Saúde infantil e Juvenil é importante no sentido de acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança desde o seu nascimento até á sua vida adulta. Esta acção de vigilância procura identificar alterações no ciclo de vida da criança e orientá-la, tal como aos seus pais, para aquisição de estilos de vida mais saudáveis. A comunidade é influenciada por vários factores económicos, ambientais, culturais e sociais que tendem a interferir com o crescimento de uma família e seus constituintes, e que determinam a qualidade da saúde infantil e juvenil destes. Os 30

31 hábitos das crianças e jovens da nossa sociedade estão em constante mutação sendo pertinente uma actualização de objectivos e estratégias. É por isso necessário um esforço e um trabalho contínuo por parte dos profissionais de saúde de forma a incentivar a comunidade a investir na vigilância e na procura de comportamentos de saúde assertivos. Equipa Responsável - Dr. Fernando Mesquita, Enf Lucina Valentim, Conceição Pinto População-alvo Todos os utentes inscritos na USF Famílias, com idade inferior a 19 anos; eram 2465 em 31/12/2014, assim distribuídos pelos seus principais grupos etários: # 0 11 M: 88 utentes # 1A 4A: 424 utentes # 5 9 A: 599 utentes # A: 710 utentes # A: 687 utentes Objectivos - Obter em 2017 uma Taxa de crianças 7 anos, com consulta médica vigilância e PNV actualizado de 90%; - Obter em 2017 uma Taxa de crianças 14 anos, com consulta médica vigilância e PNV actualizado de 85%. Actividades a desenvolver - Promover o atendimento a crianças e jovens em consulta programada de acordo com as normas da Direcção Geral da Saúde e de forma a facilitar o cumprimento do Plano Nacional de Vacinação; - Efectuar diagnóstico precoce entre o 3º e 6º dia de vida, a todos os recém-nascidos inscritos na USF Famílias, que ainda não o tenham efectuado; - Incentivar a adopção de estilos de vida saudáveis através de ensinos personalizados; - Realizar a visita domiciliária do RN após a alta hospitalar; - Realizar visitação domiciliária programada a crianças ou jovens consideradas como de risco psico-social. 31

32 Metas ID Indicadores Metas Taxa de cobertura em SI no 1º ano de vida 95% 95% 95% Tx RN c/ domicílio enfermagem até 15º dia de vida Tx de RN c/ consulta médica vigilância até 28 dias de vida Tx crianças c/ 6+ consultas médicas vigilância 1º ano Tx crianças 1 ano c/ acompanhamento adequado Tx crianças c/ 3+ consultas médicas vigilância 2º ano Tx crianças 2A c/ acompanhamento adequado 90% 90% 90% 95% 95% 95% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 85% 85% 85% Tx crianças 2A, c/ peso e altura 1 ano 90% 90% 90% Tx crianças 7A, c/ consulta médica vigilância e PNV Tx crianças 14ª, c/ consulta médica vigilância e PNV 90% 90% 90% 85% 85% 85% Taxa de RN com diagnóstico precoce 100% 100% 100% (TSHPKU) realizado até ao 6º dia Quadro XXVII Indicadores de execução do Programa Saúde Infantil e Juvenil (Fonte SINUS, SIARS) Estratégias - Promoção da consulta de Saúde Infantil e Juvenil junto dos utentes da USF Famílias; - Calendarização das consultas de Saúde Infantil e Juvenil de acordo com a DGS e tendo em conta o PNV; - Preenchimento do Boletim de Saúde Infantil, ficha clínica e de enfermagem do SCLINICO em todas as consultas; - Detecção precoce de situações de risco e sua articulação com entidades de apoio social, judicial, cuidados diferenciados ou outros; 32

33 - Articulação eficaz com o Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga H. S. Sebastião no âmbito da UCF para a divulgação atempada da Notícia de Nascimento ; - Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com menos de 2 anos de vida, que faltem à consulta de Saúde Infantil; - Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com PNV desactualizado; - Realização da visita domiciliária a todos os recém-nascidos inscritos na USF Famílias até ao 15º dia de vida; - Realização da visita domiciliária a crianças com PNV desactualizado; - Promoção do aleitamento materno através de educação para a saúde individual e em grupo; -Manutenção de parceria com a Escola E.B 2/3 Lourosa no projecto de promoção de saúde no meio escolar Educar para cuidar; - Promoção de hábitos de leitura através da divulgação nas consultas de saúde infantil e juvenil, às crianças e aos pais, do Programa Nacional de Leitura Ler + dá Saúde ; - Elaboração de brochuras para divulgação e promoção do serviço prestado na área de Saúde Infantil e Juvenil. Actividade Realização de Consultas Quem Médicos, Enfermeiros e Secretarias Clínicas Como Programação pelo Utente, Enfermeiro ou Médico Onde Gabinetes médicos e de enfermagem Quando Todo o Ano Avaliação Anual Tempo MF e EF: 20m e SC: 3m Quadro XXVIII Operacionalização do Programa Saúde Infantil e Juvenil (Fonte SINUS, SIARS) cons/ano Médico Enfermeiro Secretaria Clínica min/ cons horas/ cons/ano min/cons horas/ cons/ano min/ cons Quadro XXIX Carga horária Consulta Saúde Infantil e Juvenil horas/ 33

34 Diabetes Mellitus A Diabetes Mellitus (DM) constitui uma das causas de morbilidade e mortalidade nacionais que registou um dos mais importantes acréscimos na última década. Vários estudos apontam para a DM como um factor de risco cardiovascular cuja prevenção e controle adequados conduzem a uma diminuição das complicações frequentes e graves frequentemente associadas. Equipa responsável: - Dra. Camila Pinto; Enf. Liliana Sousa; Ana Paula Brito População-alvo -Todos os utentes diabéticos inscritos na USF Famílias Objectivos - Até 2017, vigiar 90% dos diabéticos identificados e inscritos na USF Famílias Actividades a desenvolver - Identificação de novos casos de Diabetes, seu correcto controlo e acompanhamento; - Controlo e acompanhamento dos diabéticos já diagnosticados; - Prevenção da ulceração do pé diabético e necessidade de amputação; - Prevenção da Retinopatia diabética e da Nefropatia diabética; - Promoção de acções de educação para a saúde sobre estilos de vida saudáveis, a autovigilância, autocontrolo e insulinoterapia; - Actualização em Diabetologia dos profissionais de saúde. Estratégias - Divulgação da consulta de vigilância da Diabetes; - Rastreio e diagnóstico precoce da Diabetes com base nos factores de risco: história familiar, idade, doença cardiovascular prévia, obesidade, perímetro abdominal aumentado, anomalias da glicemia e história obstétrica de risco; 34

35 Metas ID Indicadores Proporção de utentes inscritos com Diabetes Proporção de utentes com Diabetes com compromisso de vigilância na USF Proporção de utentes com Diabetes, com acompanhamento adequado Metas ,5% 6,5% 6,5% 90% 90% 90% 55% 55% 55% Proporção de utentes com Diabetes com pelo menos 2 HbA1c registadas nos últimos 12 meses, desde que abrangem 2 estres 90% 90% 90% Proporção de utentes com Diabetes com pelo menos 1 registo de Hemoglobina A1C inferior ou igual a 8% realizado nos 75% 75%. 75% últimos 12 meses Proporção de utentes com Diabetes com pelo menos um registo de microalbuminuria realizado nos últimos 12 meses 90% 90% 90% Proporção de utentes com Diabetes com pelo menos um exame aos pés registado/ano 90% 90% Proporção de utentes com Diabetes tipo 2 9% 9% 9% em terapêutica com Insulina Proporção de utentes com Diabetes tipo 2 61% 61%. 61% com terapeutica com metformina Racio entre a despesa facturada com inibidores DPP-4 e a faturada com 40% 40% 40% antidiabéticos orais, em doentes com DM tipo 2 Proporção de utentes com Diabetes com consulta de vigilância de enfermagem nos 90% 90% 90% últimos 12 meses Proporção de utentes com Diabetes com consulta de vigilância de enfermagem e registo de gestão regime terapêutico nos últimos 12 meses (3 itens: alimentação, exercício físico e medicação) 90% 90% 90% Quadro XXX Indicadores de execução do Programa Diabetes Mellitus (Fonte SINUS, SIARS) 35