Administração Regional de Saúde do Centro Centro de Saúde de Ovar Unidade de Saúde Familiar da Barrinha PLANO DE AÇÃO

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1 Administração Regional de Saúde do Centro Centro de Saúde de Ovar Unidade de Saúde Familiar da Barrinha PLANO DE AÇÃO Modelo B Coordenador da Equipa ISABEL GOMES Telefone: Esmoriz Janeiro 2015

2 Índice Introdução Caracterização da Área Geográfica e da População Inscrita Carteira Básica de Serviço Vigilância, Promoção da Saúde e Prevenção da Doença nas diversas fases da vida Geral Saúde da Mulher Programa De Saúde Materna Programa de Planeamento Familiar Saúde do Recém-nascido, da criança e do adolescente Programa De Saúde Infantil E Juvenil Saúde do Adulto e do Idoso Programa De Rastreio Oncológico Cuidados em Situação de Doença Aguda Acompanhamento Clínico das situações de Doença Crónica e Patologia Múltipla Programa De Vigilância da Diabetes Mellitus Programa De Prevenção E Controlo Das Doenças Cardiovasculares Interligação e Colaboração em Rede com outros Serviços Desenvolvimento da Qualidade Desenvolvimento Profissional e Formação Continua

3 Índice de Figuras Figura 1 - Mapa do Distrito de Aveiro... 7 Figura 2 - Mapa do Concelho de Ovar... 7 Figura 3 - Pirâmide Etária da USF da Barrinha Figura 4 - Plano Nacional de Vacinação actualizado Índice de Quadros Quadro 1 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa Geral Quadro 2 - Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa Geral Quadro 3 Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa Geral Quadro 4 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa Geral Quadro 5 - Carga horária do Programa Geral Quadro 6 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa de Saúde Materna Quadro 7 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Saúde Materna Quadro 8 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Saúde Materna Quadro 9 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Saúde Materna Quadro 10 Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Saúde Materna Quadro 11 Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Saúde Materna Quadro 12 - Quadro descritivo da 6ºatividade do Programa de Saúde Materna Quadro 13 - Carga horária do Programa de Saúde Materna Quadro 14 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa de Planeamento Familiar Quadro 15 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Planeamento Familiar Quadro 16 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Planeamento Familiar Quadro 17 Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Planeamento Familiar Quadro 18 - Quadro descritivo da 4º atividade do Programa de Planeamento Familiar Quadro 19 - Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Planeamento Familiar Quadro 20 - Quadro descritivo da 6ª atividade do Programa de Planeamento Familiar Quadro 21 - Carga horária do Programa de Planeamento Familiar Quadro 22 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência de do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Quadro 23 - Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Quadro 24 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Saúde Infantil e Juvenil

4 Quadro 25 Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Quadro 26 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Quadro 27 - Carga horária do Programa de Saúde Infantil Quadro 28 - Indicadores de Execução, BI do Indicador, Metas e Frequência de do Programa de Rastreio Oncológico Quadro 29 Quadro descritivo da 1º atividade do Programa de Rastreio Oncológico Quadro 30 Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico Quadro 31 Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico Quadro 32 Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico Quadro 33 - Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico Quadro 34 - Quadro descritivo da 6ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico Quadro 35 - Carga horária do Programa de Rastreio Oncológico Quadro 36 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência de do Programa de Doença Aguda Quadro 37 - Carga horária do programa da Doença Aguda Quadro 38 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa de Diabetes Mellitus Quadro 39 - Quadro descritivo da 1ªatividade do Programa de Diabetes Melitus Quadro 40 Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Diabetes Melittus Quadro 41 Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Diabetes Melittus Quadro 42 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Diabetes Melitus Quadro 43 - Carga horária do programa de Diabetes Melittus Quadro 44 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Quadro 45 - Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Quadro 46 - Quadro descritivo da 2ª acividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Quadro 47 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Quadro 48 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Quadro 49 Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Quadro 50 - Carga horária do programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares

5 Quadro 51 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência de do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicilio Quadro 52 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 53 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 54 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 55 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 56 - Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 57 - Quadro descritivo da 6ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 58 - Quadro descritivo da 7ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 59 - Quadro descritivo da 8ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 60 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Quadro 61 - Carga horária do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicilio Quadro 62 - Indicadores de Execução, BI do Indicador, Metas e Frequência de do Programa de Vacinação Quadro 63 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Vacinação Quadro 64 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Vacinação Quadro 65 Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Vacinação Quadro 66 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Vacinação Quadro 67 - Carga horária do Programa de Vacinação Quadro 68 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência de do Programa de Formação Quadro 69 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Formação Quadro 70 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Formação Quadro 71 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Formação Quadro 72 - Carga horária do Programa de Formação

6 Introdução A USF da Barrinha tem com Missão a prevenção e os cuidados antecipatórios em todas as etapas do ciclo vital, como Visão tender para a eficiência na gestão dos recursos no encalço do bem estar bio-psico-social da população que serve e como valores a qualidade, o desempenho, a partilha, a responsabilização e a proteção. Tendo em conta todo o trabalho anteriormente realizado, as necessidades de saúde da população identificadas pela equipa e o facto de considerarmos o Plano de Ação um documento base e diretor das atividades a desenvolver na USF pela equipa multiprofissional, englobando as atividades clínicas, de melhoria continua, formativas e atividades não assistenciais, redimensionamos o nosso Plano de Acção, agora para o triénio Neste Plano de Ação são definidas para os diversos programas, novas metas com melhoria contínua dos indicadores que pretendemos serem a expressão da nossa realidade e evolução como USF. Foram usadas as equipas multiprofissionais assessoras de cada programa de saúde para a revisão e elaboração das propostas de metas, com base no histórico dos indicadores conseguidos pela equipa USF, nos indicadores nacionais e nas necessidades em saúde da população por nós identificadas. Estas mesmas equipas ficam responsáveis para este triénio pela dinamização e monitorização do cumprimento dos programas propostos que foram aprovados em Conselho Geral. 6

7 1 Caracterização da Área Geográfica e da População Inscrita O concelho de Ovar situa-se na Beira Litoral, é limitado pelo concelho de Espinho, pela Ria de Aveiro, concelhos de Murtosa, de Estarreja, Santa Maria da Feira, São João da Madeira e Oliveira de Azeméis. Figura 1 - Mapa do Distrito de Aveiro O concelho tem cerca de habitantes ( 1) e é composto por 7 freguesias. Figura 2 - Mapa do Concelho de Ovar 7

8 Área global de influência e Densidade Populacional A área de influência da USF da Barrinha, constituída pela Freguesia de Esmoriz - (APU) 1, ocupa uma área total de 9.22 Km2, conta com uma população de cerca de habitantes e uma densidade populacional de 1242 habitantes / km2. (2) A freguesia de Esmoriz teve uma variação de população residente, entre 2001 e 2011, de 10 a 20% positiva. No concelho de Ovar, apenas Esmoriz e Ovar cresceram tendo todas as outras freguesias diminuído a população: 2 a 10% em 5 freguesias e -2 a +2% na freguesia restante. Ovar é a sede do concelho a que pertence, a 10.5 Km de distância e com uma densidade populacional de 370 habitantes/km2 2. Actividade Económica As actividades económicas da área de influência da USF concentram-se no comércio, serviços e indústria (tanoaria, cordoaria e tapeçaria por tradição). Ao longo dos tempos tem-se vindo a assistir à instalação de um variado leque industrial, ligado aos mais diversos ramos de actividade: móveis, espumas, calçado, confecção, camionagem, construção civil, mecânica e actividades ligadas à pesca. Segundo os Censos 2001, 66% da população activa encontrava-se no sector secundário, 26% no terciário e 8% no sector primário. Apresentava uma Taxa de Actividade de 51.5% (idêntica à do concelho de Ovar e do Distrito de Aveiro e ligeiramente superior à do País 48.2%). Segundo resultados Pordata INE, a nível nacional, por sector de actividade e para 2010, 10.89% da população activa trabalha no sector primário, 27,67% no sector secundário e 61,44% no sector terciário. Não estão ainda disponíveis resultados por distrito, concelho ou freguesia. Instrução Segundo o Censos 2011, a Taxa de Analfabetismo no concelho era de 6.3% (ligeiramente superior à do Distrito 5%, mas inferior à do País 9%). 1 ΑΠΥ φρεγυεσια υρβανα (τιπολογια δε φρεγυεσια) ΙΝΕ χενσοσ Χενσοσ 2011 ρεσυλταδοσ πρελιµιναρεσ 8

9 Freguesias de influência identificadas A população abrangida pela USF da Barrinha é preferencialmente a residente na freguesia de Esmoriz, inscrita na unidade, embora tenhamos famílias inscritas não residentes na freguesia utentes. Rede Viária acessibilidade à USF Esmoriz está servido pela Scut A 29, pela Estrada Nacional 109 e pela linha de caminho de ferro. Há serviço de transporte público de e a partir da zona da praia até ao centro urbano que coincide com a Estrada Nacional 109, onde se encontra a USF, não cobrindo, este serviço, o resto da freguesia. Recursos de Saúde e Sociais na Comunidade Os Cuidados de Saúde Primários são prestados à população pela USF da Barrinha, parte integrante do CS Ovar, nos dias úteis das 8h às 20h.. Nos dias úteis, das 20 às 24h e fins-de-semana / feriados das 8 às 24h, o atendimento a situações agudas no âmbito dos CSP é feito na Consulta Aberta do CS Ovar. O atendimento a situações urgentes é feito pelo SU do CHEDV. Os Cuidados de Saúde Secundários são assegurados pelos hospitais de referência preferencial e protocolada, que são o Hospital de Ovar (Cirurgia, Medicina, Ortopedia, Urologia, ORL), Hospital S Sebastião(Ginecologia/Obstetrícia, Pediatria, Neurologia, Oftalmologia) Hospital Infante D Pedro ( Psiquiatria), Instituto de Oncologia do Porto e Hospital de Gaia Espinho ( Dermatologia, Hematologia, Neurocirurgia). No Hospital de Ovar existe uma unidade de convalescença de curta duração da Rede Nacional de Cuidados Continuados. Recurso da comunidade Lar de dia, Casa de Repouso, 2 Farmácias, 2 Clínicas de Fisioterapia, sendo uma convencionada, Centro Comunitário, 4 Clinicas Privadas, vários consultórios de Estomatologia. 9

10 População Inscrita Na USF da Barrinha encontram-se inscritos utentes. Na tabela seguinte, apresentamos a caracterização do total de utentes inscritos, distribuídos pelos 7 médicos, por idade e género e na Imagem 2 encontra-se representada a Pirâmide Etária da USF. Médico Dr. Sequeira Dra. Helena Dr. Acácio Dra. Marília Dra. Isabel Gomes Dr. Fardilha Dra. Isabel Tomás Género M F M F M F M F M F M F M F 0-6 Anos Anos Anos Anos Total Total UP Tabela 1 - Distibuição dos utentes por médico, faixa etária e género. Figura 3 - Pirâmide Etária da USF da Barrinha 10

11 2 Carteira Básica de Serviço 2.1 Vigilância, Promoção da Saúde e Prevenção da Doença nas diversas fases da vida Geral População Geral Utentes inscritos na USF Barrinha (n =12540) Objectivos Gerais Promoção da saúde e prevenção e tratamento da doença na população inscrita na USF, actuando nos 4 níveis de prevenção; Manutenção da procura do próprio médico de família pelo utente de 87.7%; Aumentar a taxa de utilização das consultas de enfermagem; Manutenção do controlo dos gastos com prescrição de medicamentos e MCDT, aplicando os princípios da governança clínica Específicos Aumentar para, em 2017, o número de utentes activos na USF; Manter o nível de satisfação dos utentes 94.4%. Estratégias Manter diversidade de horário de atendimento de todos os médicos e enfermeiros; Atendimento de situações agudas diariamente pelo medico de família, ajustado às necessidades de cada lista; Manter consulta de inter substituição; Manter acessibilidade telefónica; Activar a acessibilidade via mail; Intensificar as atitudes proactivas relacionadas com a saúde dos utentes. 11

12 Indicadores de Execução do Programa Geral Indicadores Taxa de utilização global de consultas medicas Taxa de utilização das consultas de enfermagem Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos Despesa medicamentos prescritos, por utilizador Despesa de MCDT, prescrito, por utilizador Metas Histórico Frequência de avaliação % 93% 93% Semestral % 85% 85% semestral 94.4% 95% 95% 95% Semestral Trimestral Trimestral 4 Quadro 1 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa Geral Atividades Atendimento programado e não programado, com hipótese de flexibilidade Duração Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Marcação por iniciativa do utente ou da equipa Consultório medico; consultório de enfermagem Todo o ano, com serviços mínimos em períodos de ferias Trimestral 20, 15 ou 10 Minutos para medico ou enfermeira 5 Minutos por secretario clínico 5 Quadro 2 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa Geral 3 Dados os constrangimentos da situação económico-social actual 4 De notar as dificuldades que existem com o sistema de informação 5 Tempo para o SC há agora a somar a cobrança das taxas moderadoras, médicas e de enfermagem 12

13 Atendimento telefónico e acessibilidade via Duração Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Durante todo o dia ou conforme horário de atendimento Secretaria, consultórios medico ou de enfermagem, salas de tratamentos Todo o ano Semestral Variavel Quadro 3 Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa Geral Actividades proactivas da USF Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Convocações de utentes, Educação para a Saúde Consultórios e secretaria, sala de formação, rádio local, Escolas Secundaria e Florbela Espanca Todo o ano Semestral Duração - Quadro 4 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa Geral 13

14 Carga Horária Quadro 5 - Carga horária do Programa Geral 14

15 Plano de Ação 2.2 Saúde da Mulher População Alvo Todas as mulheres inscritas na USF, dos 15 aos 69 anos. Os objetivos, estratégias e actividades e os indicadores serão divididos em 3 programas, para maior clareza, por vontade da equipa - programa de Saúde materna, programa de Planeamento familiar e programa de rastreio oncológico este ultimo será englobado no programa geral de rastreio oncológico Programa De Saúde Materna A vigilância pré natal no contexto dos cuidados de saúde primários constitui uma preocupação fundamental para melhoria dos níveis de cuidados prestados durante a gravidez e puerpério. É uma prioridade na política de saúde nacional cujo objectivo primordial consiste na redução dos indicadores e factores de morbilidade materna, fetal e neonatal. População Alvo Todas as mulheres grávidas, inscritas na USF da Barrinha e identificadas. Objetivo Garantir a correcta vigilância das mulheres grávidas. Estratégias Cumprir as normas e as recomendações da DGS; Manter a colaboração com a Obstetrícia do H São Sebastião, procurando a melhoria continua da qualidade do protocolo de referenciação; Incentivar a inscrição precoce das grávidas na consulta de Saúde Materna; Promoção de formação dos profissionais em Saúde Materna; Incentivar a consulta pré concepcional; Incentivar a inscrição precoce no Curso de Preparação para a Parentalidade. Responsáveis de Programa Enf. Tessy Almeida 15

16 Dra. Helena Romeira Secretária Clínica Clara Silva Indicadores de Execução do Programa de Saúde Materna Indicadores Metas Histórico Frequência de Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de Enfermagem de SM Índice de acompanhamento adequado de SM Proporção de grávidas com 1ª consulta médica de Vigilância no 1º trimestre Proporção de grávidas com revisão puerpério efectuada Proporção de Puérperas com domicilio de enfermagem 74% 84% 84% 85% Anual % 81% 81% Anual % 85% 90% Semestral 78.7% 87% 88% 89% Trimestral 62.5% 69% 70% 70% Trimestral Quadro 6 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa de Saúde Materna Atividades Realizar as consultas de Saúde Materna de acordo com as normas e as recomendações da DGS. Duração Médicos, Enfermeiros e secretários clínicos Marcação por iniciativa do utente ou por iniciativa da equipa Consultório medico; consultório de enfermagem Todo o ano Nº de consultas realizadas / Nº marcações esperadas x Minutos por medico e enfermeiro 3 Minutos por secretario clínico Quadro 7 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Saúde Materna. 16

17 Realizar Ações de Educação para a Saúde na área de Saúde Materna Duração Utilização Médicos, Enfermeiros Programação, agendamento e convocação realizados por médicos e enfermeiros Sala de formação da USF. De acordo com as necessidades identificadas e solicitações. Nº de acções realizadas / Nº acções previstas x Minutos 1 X / ano Quadro 8 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Saúde Materna Formação dos profissionais de saúde em Saúde Materna Duração Utilização Médicos, Enfermeiros Formação continua Na USF ou outro A definir no plano de formação da USF Realização efectiva da formação A definir no plano de formação da USF 1 x / ano Quadro 9 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Saúde Materna Realização das visitas domiciliárias às puérperas. Duração Utilização Enfermeiros e médicos sempre que possível Marcação por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Domicilio Todo o ano Nº de visitas realizadas / nº de visitas previstas x a 40 minutos 1 Visita por nascimento 17

18 Quadro 10 Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Saúde Materna Verificar a qualidade dos registos em Saúde Materna Duração Equipa médico Enfermeira coordenadora do programa Verificação SAM e SAPE Consultórios medico; consultórios de enfermagem Todo o ano Trimestral 60 Minutos Quadro 11 Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Saúde Materna Efectuar ensinos personalizados Duração Utilização Médicos, Enfermeiros Marcação ou oportunistamente, por iniciativa da equipa ou a pedido do utente. Consultório médico e de enfermagem Todo o ano Realização efectiva dos ensinos Variável Consulta médica e de enfermagem: 7 consultas durante a gravidez Quadro 12 - Quadro descritivo da 6ºatividade do Programa de Saúde Materna 18

19 Carga Horária Quadro 13 - Carga horária do Programa de Saúde Materna Serviços Mínimos Realização da Consulta. 19

20 Programa de Planeamento Familiar Programa da carteira básica, fulcral na Saúde da Mulher no que respeita ao controlo da fertilidade, da sexualidade responsável e das relações entre o casal. No âmbito deste programa é também realizado o rastreio do cancro do colo do útero ao grupo etário anos, no entanto, por razões organizacionais, o cálculo da carga horária global para este fim será tratado no Programa de Rastreio Oncológico. População Alvo Mulheres dos 15 aos 60 anos, inscritas na USF da Barrinha, (n = 4417). Objetivos Gerais Conseguir que 50% das mulheres em idade fértil obtenham vigilância médica em Planeamento Familiar até 2017; Conseguir que 50% das mulheres em idade fértil obtenham vigilância de enfermagem em Planeamento Familiar até Responsáveis de Programa Enf. Cristiana Conceição Dr. Fernando Fardilha Secretária Clínica Margarida Tibério Indicadores de execução do Programa de Planeamento Familiar Indicadores Taxa de utilização de consultas de Planeamento familiar Taxa de utilização de consultas de enfermagem em Planeamento familiar Percentagem de mulheres dos anos vigiadas na USF com colpocitologia actualizada Índice de acompanhamento adequado em PF nas mulheres em idade fértil Metas Histórico Frequência de 43.2% 45% 47% 50% Trimestral 38.1% 48% 49% 50% Trimestral 47.4% 60% 61% 62% Semestral - 70% 71% 72% Semestral Quadro 14 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa de Planeamento Familiar 20

21 Atividades Realização da consulta de Planeamento Familiar Duração Utilização Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Marcação por iniciativa da equipa ou da utente Consultório medico; consultório de enfermagem Todo o ano excepto nas férias do médico. Preferencialmente no horário de Planeamento Familiar. Permitir flexibilidade, por exemplo, possibilidade de horário pós-laboral (17-20h) Semestral 20 Minutos para médico e enfermeiro 3 Minutos para secretario clínico Consulta medica: 1 vez por ano Consulta de enfermagem: 2 vezes por ano Quadro 15 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Planeamento Familiar Identificar, agendar e convocar as utentes com consulta de Planeamento Familiar em atraso. Duração Utilização Médicos, Enfermeiros e secretários clínicos Procurar no ficheiro, SINUS, SAPE e oportunistamente. Consultório medico; consultório de enfermagem Todo o ano excepto nas férias do médico e do enfermeiro nº de convocações / nº de consultas realizadas X100 Março, Junho, Setembro e Dezembro 4 Vezes por ano Quadro 16 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Planeamento Familiar 21

22 Realização de actividades de educação para a saúde dirigidas aos adolescentes nas áreas da sexualidade e reprodução. Duração Utilização Médicos e Enfermeiros Oportunistamente ou por marcação. USF ou escola secundaria. De Janeiro a Dezembro Anual 60 Minutos cada sessão De acordo com as necessidades Quadro 17 Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Planeamento Familiar Atualizar permanentemente os panfletos da USF sobre o tema Médicos e Enfermeiros Material didáctico e computador Consultório medico e de enfermagem Janeiro Realização efectiva dos panfletos. Duração - Utilização - Quadro 18 - Quadro descritivo da 4º atividade do Programa de Planeamento Familiar Efetuar ensinos personalizados Duração Utilização Médicos e Enfermeiros No âmbito da consulta médica e de Enfermagem Consultório medico e de enfermagem Ao longo do ano excepto nas férias do médico e do enfermeiro Realização efectiva dos ensinos Variável Consulta médica: 1x / ano Consulta de enfermagem: 3 X / ano Quadro 19 - Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Planeamento Familiar 22

23 Formação dos profissionais de saúde em Planeamento Familiar Duração Utilização Médicos e Enfermeiros Formação continua USF e outros A definir no plano de formação da USF Realização efectiva da formação A definir no plano de formação da USF 1 x / ano Quadro 20 - Quadro descritivo da 6ª atividade do Programa de Planeamento Familiar 23

24 Carga Horária Quadro 21 - Carga horária do Programa de Planeamento Familiar Serviços Mínimos Disponibilidade de anticoncepcionais e consulta para Interrupção Voluntária da Gravidez 24

25 Plano de Ação Saúde do Recém-nascido, da criança e do adolescente O acompanhamento no âmbito da saúde infantil e juvenil em consulta é considerado, por nós, uma prioridade, pois este permite que as crianças e jovens tenham acesso a uma vigilância de saúde pertinente e de qualidade Programa De Saúde Infantil E Juvenil População Alvo Crianças e jovens dos 0 aos 18 anos, inclusive, inscritos na USF da Barrinha (Nº de crianças dos 0-11 meses = 98;Nº de crianças dos12-23 meses = 101) Objectivo Promover o cumprimento do programa de vigilância de saúde infantil/juvenil tendo em conta o cumprimento das actividades específicas. Estratégias Incentivar os pais para a necessidade e importância do cumprimento do programa de vigilância periódico através de convocações por carta ou telefone ou oportunistamente ; Actualização dos panfletos para a divulgação e promoção do serviço prestado na área de saúde infantil e juvenil; Manter e criar novas parcerias com entidades públicas ou privadas, no sentido de identificar/orientar/acompanhar crianças em risco; (UCC, Consulta de Psicologia disponibilizada pela Junta de Freguesia, Higienista Oral, Cativar, etc.) e acompanhamento das crianças com doenças crónicas, deficiências sensoriais e neurológicas, para apoio à integração escolar e referenciar devidamente; Garantir a manutenção da cobertura vacinal; Incentivar ao aleitamento materno exclusivo até aos 4 ou 6 meses de vida da criança; Manter e promover a articulação com as escolas da cidade, no sentido de realizar sessões de sensibilização para crianças, jovens, pais e professores; Organização e actualização do dossier e protocolos de Saúde Infantil; Monitorizar o decorrer do programa através da articulação da equipa multiprofissional, com pontos da situação a cada três meses; Realizar uma sessão clínica anual com revisão de temas da Saúde Infantil e Juvenil, para médicos e enfermeiras. 25

26 Responsáveis de Programa Enf. Vera Ferreira Dra. Helena Romeira Secretária Clínica Clara Silva Indicadores de Execução do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Indicadores Percentagem de primeiras consultas, até aos 28 dias de vida Percentagem de diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida do recém-nascido. Percentagem de visitas domiciliárias ao recémnascido. Taxa de utilização de consultas de saúde infantil no primeiro ano de vida Taxa de utilização de consultas de saúde infantil no segundo ano de vida Índice de acompanhamento adequado no primeiro ano de vida Índice de acompanhamento adequado no primeiro ano de vida Proporção de crianças com 7 anos com consulta médica e PNV actualizadas Proporção de crianças com 6 ou mais consultas de vigilância no 1º ano de vida Proporção de crianças com 3 ou mais consultas de vigilância no 2º ano de vida Metas Histórico Frequência de 94.2% 95% 95% 95.5% Semestral 90,7% 91% 92% 93% Semestral 71,3% 72% 73% 75% Semestral 82.3% 83% 84% 85% Semestral 90,1% 91% 91% 91,5% Semestral - 92% 92% 83% Semestral - 90% 91% 92% Semestral 90.5% 92% 93% 94% Semestral 82.4% 85% 86% 86% Semestral 90.9% 93% 93% 94% Semestral Quadro 22 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência de do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Atividades 26

27 Realização da consulta de saúde infantil e juvenil de acordo com as normas da Direção Geral de Saúde em vigor Médicos, Enfermeiros Marcação por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Consultório medico; consultório de enfermagem Todo o ano excepto nas férias do médico e/ou de enfermagem excepto crianças com idade inferior a 12 meses Nº de consultas realizadas / nº de marcações efectuadas x 100 Duração Utilização 20 Minutos para médico e enfermeiro 3 Minutos para o administrativo Consulta medica e de Enfermagem: *1º ano de vida 6x/ano; *2ºano de vida 3x/ano *A partir do 3ºano de vida de acordo com as orientações da DGS actuais (4 A, 5A EGS, 7A, 8A) Quadro 23 - Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Identificar, agendar e convocar os adolescentes inscritos na USF de acordo com as actuais orientações da Direção Geral de Saúde Médicos, Enfermeiros e administrativos Marcação por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Consultório de enfermagem e secretaria Mensal Nº de consultas realizadas / nº de marcações efectuadas x 100 Duração Utilização Ao longo do Ano Consulta medica e de Enfermagem: *10 A *12 /13 A EGS *15 /18 A Quadro 24 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Realização de acções de educação para a saúde na área de Saúde Infantil e Juvenil 27

28 Enfermeiros / Médicos Programação e agendamento por iniciativa da equipa na consulta e oportunistamente. USF ou outros De acordo com as necessidades identificadas e solicitações Continua Duração Variável conforme as necessidades Utilização - Quadro 25 Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Saúde Infantil e Juvenil Visita domiciliária ao recém-nascido Duração Utilização Enfermeiros e médicos sempre que possível Marcação por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Domicilio Todo o ano. Nº de visitas realizadas / nº de visitas previstas x a 40 minutos 1 Visita por nascimento Quadro 26 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Saúde Infantil e Juvenil 28

29 Carga Horária Actividade Carga horária Medico Enfermeiro Secretários clínicos Nº de Consultas Minutos/Consulta Total (h) Nº de consultas Minutos/Consulta Total (h) N º de Consultas Minutos/Consulta Total (h) Realização da Consulta de SI 1º ano de vida Realização da Consulta SI º ano de vida Total Quadro 27 - Carga horária do Programa de Saúde Infantil Serviços Mínimos Consultas do 1ºano de vida 29

30 2.4 - Saúde do Adulto e do Idoso População Alvo Todos os utentes adultos > 18 anos inscritos na USF, ( n = 10698) Programa De Rastreio Oncológico O cancro é a principal causa de morte antes dos 70 anos de idade e, no conjunto das causas de mortalidade em todas as idades, ocupa o segundo lugar depois das doenças cérebro-cardiovasculares (Direcção Geral de Saúde, 2012). Muitas das mortes por cancro podem ser evitáveis recorrendo a medidas de prevenção primária, como a diminuição de factores de risco, e de prevenção secundária, como realização de diagnósticos precoces através de rastreios. A implementação de estratégias de prevenção primária deve ser estruturada, tendo como objectivo modificar alguns dos factores que provocam o cancro, potenciando os factores protectores e inibindo os factores de risco, através do desenvolvimento de intervenções que promovam uma vida saudável. No que respeita aos programas de rastreio do cancro, estes consistem na aplicação de exames sistemáticos a toda a população saudável ou de grupos específicos seleccionados da população, com o objectivo de diminuir a incidência e a mortalidade, sendo que a nível nacional, preconizam-se os rastreios ao cancro do colo do útero, cancro da mama e cancro colon-rectal. População Alvo Todas as mulheres entre os 25 e os 64 anos, inscritas na USF da Barrinha, para o rastreio do cancro do colo do útero (n = 3950); Todas as mulheres entre os 50 e os 70 anos, inscritas na USF da Barrinha, para o rastreio do cancro da mama (n=1784); População entre os 50 e os 75 anos inscritos na USF da Barrinha, para o rastreio colonrectal (n=3863). Objectivos Cumprir as recomendações do Programa Nacional para as Doenças Oncológicas, realizando o rastreio do cancro do colo do útero por citologia cervico-vaginal nas mulheres com idades entre os 25 e os 64 anos; o rastreio do cancro da mama com mamografias a cada 2 anos a mulheres entre os 50 e os 70 anos; e o rastreio do cancro 30

31 do colon-rectal com pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) a toda a população entre os 50 e os 75 anos. Aumentar a taxa de cobertura dos rastreios do cancro do colo do útero, cancro da mama e cancro do cólon-rectal. Desenvolver acções específicas de informação e sensibilização dos grupos populacionais abrangidos pelos programas de rastreio sistemático dos cancros do colo uterino, da mama e colon-rectal; Elaborar material de informação que contenha recomendações específicas para a prevenção e diagnóstico do cancro; Colaborar com o IPO Centro, efectuando colpocitologias às mulheres dos 25 aos 64 anos, de frequência trienal. Colaborar com a Liga Portuguesa Contra o Cancro no rastreio oncológico da mama, assegurando a realização de mamografia bienal às mulheres dos 45 aos 69 anos. Realizar o rastreio do cancro colo rectal, através da PSOF aos indivíduos de ambos os sexos, na faixa etária 50 a 74 anos, tendo como critérios de exclusão antecedentes pessoais de pólipos, cancro do cólon ou do recto, doença inflamatória crónica do intestino, antecedentes familiares de polipose adenomatosa familiar ou síndrome de Lynch. Promover acções de formação aos profissionais. Responsáveis de Programa Enf. Cláudia Araújo Dra. Isabel Tomás Secretário Clínico Joaquim Vivas 31

32 Indicadores de Execução do Programa de Rastreio Oncológico Indicadores Metas Histórico Frequência de Proporção de mulheres entre os anos com colpocitologia actualizada Proporção mulheres anos com mamografia registada nos últimos 2 anos Proporção de inscritos entre os anos com rastreio do cancro do cólorectal efectuado 47% 60% 60% 60% Trimestral 68,4% 70% 72% 75% Trimestral 56% 60% 62% 64% Trimestral Quadro 28 - Indicadores de Execução, BI do Indicador, Metas e Frequência de do Programa de Rastreio Oncológico Atividades Identificar, agendar e convocar as utentes para os diferentes rastreios oncológicos. Administrativos, Enfermeiros e Médicos Marcação por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Secretaria e/ou consultório de enfermagem ou médico Diariamente Realização da actividade Duração - Utilização - Quadro 29 Quadro descritivo da 1º atividade do Programa de Rastreio Oncológico Realizar a consulta para rastreio do cancro do colo do útero de acordo com o Protocolo estabelecido com o IPO do Centro Enfermeiros e Médicos. Marcação por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Consultório de enfermagem e no Consultório medico; Todo o ano excepto nas férias dos profissionais Através do Indicador com o BI FX Duração 3 Minutos para o administrativo efectivar a consulta 20 Minutos para médico e enfermeiro realizarem a consulta Periodicidade De acordo com as indicações do IPO Quadro 30 Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico 32

33 Realizar pedido de PSOF para rastreio do cancro do cólon-rectal a todos os utentes entre os 50 e os 75 anos Duração Médicos. Periodicidade 1x / ano Pedido por iniciativa médica ou a pedido do utente Consultório medico Todo o ano excepto nas férias do médico Através do Indicador com o FX 3 Minutos para o administrativo efectivar a consulta 15 Minutos para médico realizar a consulta Quadro 31 Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico Realizar pedido de Mamografia para rastreio do cancro da mama a todos as utentes entre os 50 e os 70 anos Duração Médicos. Pedido por iniciativa médica ou a pedido do utente Consultório medico Todo o ano excepto nas férias do médico Através do Indicador com o FX 3 Minutos para o administrativo efectivar a consulta 15 Minutos para médico realizar a consulta Periodicidade De dois em dois anos Quadro 32 Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico Atualização de panfletos informativos sobre o tema Enfermeiros Material didáctico e computador Consultório de enfermagem Ao longo do anp Actualização efectiva dos panfletos Duração - Utilização - Quadro 33 - Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico 33

34 Formação dos profissionais na área do Rastreio Oncológico Médicos e Enfermeiros. Formação contínua. USF e outros. A definir no plano de formação da USF Realização efectiva da formação. Duração A definir no plano de formação da USF Utilização 1x / ano Quadro 34 - Quadro descritivo da 6ª atividade do Programa de Rastreio Oncológico 34

35 Carga Horária Actividade Realização de consulta com colpocitologia para rastreio do cancro colo do útero / por médico Realização da consulta com pedido de mamografia para rastreio do cancro da mama / por médico Realização da consulta com pedido de PSOF para rastreio do cancro do cólonrectal / por médico Carga horária Medico Enfermeiro Secretário Clínico Nº de Consultas Minutos/Consulta Total (h) Nº de consultas Minutos/Consulta Total (h) N ºde Consultas Minutos/Consulta Total (h) , , , ,5 85, Total , Quadro 35 - Carga horária do Programa de Rastreio Oncológico Serviços Mínimos Não aplicável 35

36 2.5 - Cuidados em Situação de Doença Aguda A USF assegura o atendimento de qualquer situação aguda durante todo o período de funcionamento (8 20h). Sempre que possível o utente é encaminhado para o seu médico/enfermeiro de família. Na sua ausência, é atendido pelo médico escalado para a intersubstituição. Todos os utentes terão uma resposta, no próprio dia, a qualquer pedido de ajuda médica ou de enfermagem. Esta resposta poderá não se consubstanciar na realização de uma consulta, podendo resultar numa marcação ou num aconselhamento. Para esse fim a equipa desenvolveu a consulta de intersubstituição que se veio somar à consulta não programada que cada médico tem diariamente, para os seus próprios utentes. Na consulta de intersubstituição assegura-se o atendimento das 13 às 14h e das 18 às 19.45h, a qualquer utente que o solicite, tendo como finalidade a resolução de situações agudas. População Alvo Todos os utentes inscritos na USF, (n=12549) Objetivos Dar resposta, no próprio dia, a qualquer pedido de ajuda médica ou de enfermagem. Estratégias Manter a escala de intersubstituição diária consulta aberta Manter os períodos de consulta não programada de todos os médicos Indicadores de Execução do Programa de Doença Aguda Indicadores Metas Histórico Frequência de Percentagem de solicitações ao sector médico sem resposta no dia Percentagem de solicitações ao sector de enfermagem sem resposta no dia -? 6?? Semestral 0% 0% 0% 0% Semestral Quadro 36 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência de do Programa de Doença Aguda 6 Sem dados para poder avaliar, será monitorizado durante o ano de 2015 e depois realizada a previsão 36

37 Carga Horária 7 Carga horária Actividade Medico Enfermeiro Administrativos Nº de Consultas Minutos/Consulta Total (h) Nº de consultas Minutos/Consulta Total (h) N ºde Consultas Minutos/Consulta Total (h) Realização das consultas não programadas Realização das consultas de intersubstituição Total Quadro 37 - Carga horária do programa da Doença Aguda Serviços Mínimos Todo o programa 7 Sem dados para poder avaliar, será monitorizado durante o ano de 2015 e depois realizada a previsão 37

38 2.6 - Acompanhamento Clínico das situações de Doença Crónica e Patologia Múltipla Programa De Vigilância da Diabetes Mellitus O aumento da esperança de vida, consequência do desenvolvimento em geral e do progresso das ciências da saúde, de forma particular, originou uma maior prevalência de doenças crónicas. A diabetes mellitus é uma destas doenças, constituindo um grave problema da saúde comunitária a nível mundial, não só pela sua crescente incidência e prevalência, mas também pela elevada morbilidade e mortalidade que origina. As suas complicações e as consequentes implicações familiares, laborais e sociais são passíveis de serem minimizadas através do controle eficaz da Diabetes. Segundo o Observatório Nacional da Diabetes, a prevalência da Diabetes em 2013 é de 13% da população portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos, o que corresponde a um total de cerca de 1 milhão de indivíduos. O impacto do envelhecimento da estrutura etária da população portuguesa (20-79 anos) refletiu-se um aumento de 1,3 pontos percentuais (p.p.) da taxa de prevalência da Diabetes entre 2009 e 2013, o que corresponde a um crescimento na ordem dos 11%. Em termos de composição da taxa de prevalência da Diabetes, em 56% dos indivíduos esta já havia sido diagnosticada e em 44% ainda não tinha sido diagnosticada (Relatório Anual Observatório Nacional da Diabetes de 2013). Todos estes aspectos evidenciam a necessidade de uma atitude atenta a fim de promover um diagnóstico precoce e de uma abordagem terapêutica, por parte de uma equipa multidisciplinar, para que estes doentes modifiquem as suas atitudes, possibilitando a melhoria da qualidade de vida. População Alvo De acordo programa SIARS a 31/12/2014, a USF da Barrinha era constituída por utentes. Calcula-se que, relativamente à população com diabetes, existam de cerca de 998 utentes. Assim, estima-se uma taxa de prevalência é aproximadamente de 7,95% na população inscrita na USF. Objetivos Gerais Detectar, precocemente, a Diabetes nos utentes inscritos na USF; 38

39 Garantir a o acompanhamento adequado do doente com diabetes mellitus 2, através da vigilância e controlo da doença, tendo por base as orientações do Programa Assistencial Integrado Diabetes Mellitus da Direcção Geral de Saúde (DGS). Específicos Realizar preferencialmente 3 consultas médicas e 3 consultas de enfermagem, ao utente diabético inscrito na USF com idade superior a 18 anos, por ano; Realizar pelo menos 2 registos de pressão arterial do utente diabético inscrito na USF com idade superior a 18 anos, durante 12 meses por médico ou enfermeiro; Assegurar que 65% dos utentes diabéticos inscritos na USF com superior a 18 anos, tenham pelo menos um registo de resultado de A1C inferior ou igual a 8%; Assegurar que 65% dos utentes diabéticos inscritos na USF com idade superior a 18 anos, tenham pelo menos um registo da microalbuminuria ou da proteinuria, em cada 24 meses; Assegurar que 65% dos utentes diabéticos inscritos na USF com idade superior a 18 anos tenham pelo menos um registo anual do colesterol LDL; Efectuar o exame do pé uma vez por ano a pelo menos 85% dos diabéticos inscritos na USF com idade superior a 18 anos; Assegurar que 86% dos utentes diabéticos inscritos na USF com idade superior a 18 anos sejam abrangidos pela consulta de enfermagem. Estratégias Articular eficazmente o trabalho do secretariado clínico, médico e de enfermagem, tendo por base o PAI Diabetes Mellitus II; Incentivar a frequência nas consultas de vigilância, através da programação sistemática da consulta programada por iniciativa da equipa e segundo o programa de vigilância estabelecido pela mesma. Os utentes que se verifique faltarem a uma consulta programada deverão ser contactados e convidados a reprogramar a sua consulta de vigilância; Reforçar a avaliação dos cuidados com doente diabético, segundo as orientações do PAI Diabetes Mellitus II da DGS; Reforçar toda a vertente de educação para a saúde, ao diabético e/ou família, a nível da alimentação, do exercício físico, do auto-controlo, auto-cuidado e do cumprimento do esquema terapêutico, visando torná-lo autónomo e sabendo gerir a doença; Detectar precocemente complicações micro e macrovasculares da diabetes através da observação anual dos pés (Consulta Pé Diabético/Cirurgia Vascular CHVN 39

40 Gaia/Espinho) e referenciação oftalmológica (Articulação/protocolos com o Hospital São Sebastião); Manter as consultas de enfermagem de cuidados ao pé diabético, para execução de cuidados podologicos e se necessário encaminhamanto, do doente para consulta do Pé Diabético do CHVNG/E; Promover a formação em Diabetes; Divulgar, à população em geral, informação sobre a diabetes e os seus factores de risco; Utilizar o material informativo a elaborar e/ou a disponibilizar pela equipa; Organizar e manter actualizado o dossier Diabetes; Responsáveis de Programa Enf. Cláudia oliveira Dra. Isabel Gomes Secretario clínico Joaquim Vivas Indicadores de Execução do Programa de Diabetes Mellitus Indicadores Proporção de DM com última HbA1c <=8,0% Metas Frequência Histórico de 61,22% 65% 68% 70 Anual Índice de Acompanhamento adequado utentes DM 0,68 0,75 Proporção novos DM2 em terapêutica com metformina monoterapia 67,44% 75% Anual 90% 90 Anual Proporção de DM com exame oftalmológico no último ano Percentagem de diabéticos inscritos na USF, com pelo menos um exame dos pés registado no ano. Proporção de Utentes DM com registo de Gestão Regime Terapêutico (GRT) Proporção de diabéticos inscritos na USF com consulta de enfermagem vigilância no último ano 36,57% 42% 79,36% 89.5% 77,66% 80% 79,56% 86% 67% 69 Anual 90% 91 Anual 87.5% 88 Trimestral 89.5% 90 Anual Quadro 38 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa de Diabetes Mellitus Atividades 40

41 Realização da consulta de diabetes de acordo com as orientações da Direção Geral de Saúde. Médicos, Enfermeiros Marcação por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Consultório medico; consultório de enfermagem Todo o ano excepto nas férias do médico e do enfermeiro Nº de consultas realizadas / nº de marcações efectuadas x 100 Duração Utilização 20 Minutos para médico e enfermeiro 3 Minutos para o administrativo Consulta médica: 3x por ano Consulta de enfermagem: 3x por ano Quadro 39 - Quadro descritivo da 1ªatividade do Programa de Diabetes Melitus Educação para a saúde sobre Diabetes Duração Utilização Enfermeiros e Médicos Programação e agendamento por iniciativa da equipa USF ou outra instituição da cidade. Novembro dia do diabético Realização efectiva da sessão/exposição. 60 Minutos 1 x / ano Quadro 40 Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Diabetes Melittus Actualização de panfletos informativos Médicos e Enfermeiros Material didáctico e computador Consultório medico e de enfermagem Janeiro Realização efectiva dos panfletos Duração - Utilização - Quadro 41 Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Diabetes Melittus Formação dos profissionais de saúde na área 41

42 Duração Utilização Médicos e Enfermeiros. Formação continua. USF e outros. A definir no plano de formação da USF Realização efectiva da formação. A definir no plano de formação da USF 1x / ano Quadro 42 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Diabetes Melitus 42

43 Carga Horária Carga horária Actividade Realização da consulta de diabetes Medico Enfermeiro Administrativos Nº de Consultas Minutos/Consulta Total (h) Nº de consultas Minutos/Consulta Total (h) N ºde Consultas Minutos/Consulta Total (h) Total Quadro 43 - Carga horária do programa de Diabetes Melittus Serviços Mínimos Não aplicável 43

44 Plano de Ação Un Programa De Prevenção E Controlo Das Doenças Cardiovasculares As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte no Concelho bem como no Distrito e no País. A morbilidade e os custos causados pelas doenças cardiovasculares, deram-lhes marcada preponderância, de tal forma que estas doenças se podem considerar, hoje, como verdadeiras doenças sociais. A hipertensão arterial (HTA) é o factor de risco mais importante para as doenças cardiovasculares e cérebrovasculares, nomeadamente, o enfarte agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral, importantes causas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. Em 2008, a prevalência de HTA em adultos com idade 25 anos foi 40%, a nível global. A prevalência na USF é de 17.8%. População Alvo Os Adultos maiores de 18 anos inscritos na USF da Barrinha ( n = 10554). Objetivos Gerais Promover a prevenção cardiovascular actuando especificamente sobre cada um dos factores de risco; Melhorar a vigilância dos hipertensos, implementando o processo assistencial integrado do risco cardiovascular no adulto Específicos Implementar o processo assistencial a 50% dos utentes em risco até 12/2017 Estratégias Intensificar campanhas de informação dirigidas à população (Mês de Maio - Mês do coração e Dia Mundial do Coração) Incentivar a prática de exercício físico; Identificar portadores de factores de risco cardiovascular, através da realização do Exame Periódico de Saúde EPS; Articulação com as consultas de nutrição do H Ovar; Promover a formação em serviço de Hipertensão e Risco cardiovascular; Monitorização regular trimestral dos indicadores de execução relativos à HTA; 44

45 Responsabilizar as micro equipas pelo cumprimento da execução do programa, na base da lista actualizada de hipertensos identificados. Auditar a implementação do processo assistencial Responsáveis de Programa Enf. Cristina coelho Dr. Acácio Oliveira Secretaria clínica Margarida Tibério Indicadores de Execução do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Indicadores Percentagem Hipertensos identificados. Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre Proporção de hipertensos c/ CV (3 anos) Índice de acompanhamento adequado de hipertensos Proporção de hipertensos c/ PA <150/90 mmhj Metas Histórico Frequência de 19% 20% 23% 25% Semestral 57.8% 70% 72% 74% semestral 33.95% 50% 70% 72% semestral 0, , % 65% 67% 70% semestral Semestral Quadro 44 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência da do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares 45

46 Atividades Realização da consulta de acordo com o Processo Assistencial Integrado do Risco Cardiovcascular no adulto Secretários clínicos, Médicos, Enfermeiros Marcação por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Secretaria, Consultório medico; consultório de enfermagem Todo o ano excepto nas férias do médico e do enfermeiro Nº de consultas realizadas / nº de marcações efectuadas x 100 Duração 15 Minutos para médico e enfermeiro 3 Minutos para o administrativo Utilização Consulta medica: vezes por ano Consulta de enfermagem: 2 vezes por ano Quadro 45 - Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Actualizar panfletos informativos Duração - Utilização - Médicos e Enfermeiros Material didáctico e computador Consultório medico e de enfermagem Fevereiro Actualização efectiva dos panfletos Quadro 46 - Quadro descritivo da 2ª acividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Agendar e programar as consultas de Hipertensão Médicos, Enfermeiras e Secretários Clínicos Marcação por iniciativa do utente ou do médico Consultório medico ou secretaria Todo o ano excepto nas ferias do médico de família Nº de consultas realizadas / nº de consultas agendadas Duração - Utilização - Quadro 47 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares 46

47 Realização de acções de educação para a saúde sobre o tema Duração Utilização - Enfermeiros e médicos Programação e agendamento por iniciativa da equipa e oportunistamente USF ou outros Ao longo do ano Continua Variável Quadro 48 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Monitorização semestral dos indicadores de execução Equipa assessora do programa Acesso ao PI mim2uf Consultório médicoe/ou de enfermagem Trimestralmente nº acessos ao PI / nº acessos previsto Duração Variável Utilização - Quadro 49 Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares 47

48 Carga Horária Carga horária Actividade Realização da consulta de Hipertensão Medico Enfermeiro Administrativos Nº de Consultas Minutos/Consulta Total (h) Nº de consultas Minutos/Consulta Total (h) N ºde Consultas Minutos/Consulta Total (h) m 42m 42m Total Quadro 50 - Carga horária do programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares Serviços Mínimos Não aplicável 48

49 Plano de Ação Un Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio A visita domiciliária pode ser definida como uma actividade fundamental das equipas em cuidados de saúde primários e uma das estratégias de intervenção na prestação de cuidados. Os cuidados domiciliários representam a componente do cuidado de saúde global continuado (Stanhope, 1999). Desta forma, os cuidados prestados aos indivíduos e às famílias, nos seus locais de residência, têm por finalidade promover, manter ou recuperar a saúde, maximizando o nível de independência ou minimizando os efeitos da deficiência ou da doença. Deste modo, os cuidados domiciliários devem ser planeados, coordenados e adequados às necessidades do utente e do respectivo suporte familiar. População Alvo Todos os utentes em situação de dependência inscritos na USF da Barrinha, não institucionalizados e com residência na área de influência da USF, ou seja, na freguesia de Esmoriz Objetivos Manter e aperfeiçoar a Caracterização da população que necessita de cuidados domiciliários [nível de autonomia, grau de dependência (Barthel), capacidade de se auto cuidar e risco de úlceras de pressão ( escala de Braden)]; Realizar duas visitas medicas preventivas por ano a cada dependente; Realizar 1 visita de enfermagem preventivas por ano a cada dependente. Estratégias Programar visitas domiciliárias a todos os utentes impossibilitados de se deslocarem à USF, visitas essas a serem efectuadas pelo médico e / ou enfermeira, incentivando a acção de toda a equipa de saúde Cronograma de visitação. Elaborar ficha individual de caracterização do utente em situação de domicílio ( conjunta médico-enfermeira escalas, suporte familiar, integração de cuidados.) Elaborar o plano de cuidados ( médicos e de enfermagem) a cada utente em situação de domicílio 49

50 Incentivar o núcleo local da Rede de Cuidados Continuados a elaborar protocolo de referenciação para facilitar e optimizar contactos. (1) Identificar os cuidadores das pessoas dependentes, avaliar as suas necessidades e planificar resposta de carácter prioritário. Implementar métodos para diminuir o risco de sobrecarga do cuidador Estratégia definida para uma gestão optimizada dos materiais e recursos de apoio Responsáveis de Programa Enf. Maria da Luz França Dra. Marília Diogo Secretaria clínica Clara Indicadores de Execução do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Metas Frequência Indicadores de Histórico Taxa de visitas domiciliarias Médicas 55% 66%o 65% 64% Semestral Taxa de visitas domiciliarias de Enfermagem 175% 170% 171% 172% Semestral Percentagem de úlceras de pressão 50% 40% Percentagem de utentes caracterizados 2.7% 50% Semestral Quadro 51 - Indicadores de Execução, Metas e Frequência de do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicilio 50

51 Atividades Programação e agendamento das visitas domiciliárias Duração Médicos e Enfermeiras Programação e agendamento por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Consultório médico e de enfermagem Visitas de enfermagem: Janeiro a Dezembro Visitas médicas: Janeiro a Dezembro, excepto nas férias do médico de família Realização efectiva da actividade Quadro 52 Quadro descritivo da 1ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Realização das visitas domiciliárias Duração Médicos e Enfermeiras Programação e agendamento por iniciativa da equipa ou a pedido do utente Domicilio do utente Janeiro a Dezembro Maio e Novembro 20 minutos Quadro 53 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Caracterizar a população dos cuidados ao domicílio Duração Médicos e Enfermeiras Aplicação das escalas e consulta processos clinicos USF Janeiro a Dezembro Maio e Novembro 20 minutos Quadro 54 - Quadro descritivo da 3ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio 51

52 Identificar os cuidadores das pessoas dependentes Duração Médicos e Enfermeiras Contacto directo com os cuidadores Domicilio do utente ou USF Janeiro a Dezembro Maio e Novembro 20 minutos Quadro 55 - Quadro descritivo da 4ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Ensinar utente/família/cuidadores no sentido da promoção do autocuidado e responsabilidade dos mesmos pela sua saúde Duração Médicos e Enfermeiras No âmbito da visitação domiciliaria através de ensinos personalizados Domicílio Sempre que necessário, na visita Realização efectiva dos ensinos 10 minutos Quadro 56 - Quadro descritivo da 5ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Avaliar grau de independência segundo escala de Barthel Duração Médicos / Enfermeiras Sape Consultórios 1ª visita Trimestral 10 minutos Quadro 57 - Quadro descritivo da 6ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio 52

53 Avaliar risco de úlceras de pressão pela escala de Braden Duração Enfermeiras No sape Consultórios 1ª visita Trimestral 10 minutos Quadro 58 - Quadro descritivo da 7ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Usar o Guia prático da Saúde e os seus panfletos informativos Duração Enfermeiros e Médicos Material didáctico e computador Consultórios Sempre que necessário Utilização efectiva dos panfletos Quadro 59 - Quadro descritivo da 8ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio Referenciação na RNCCI Enfermeiros e Médicos Preenchimento da folha de referenciação Consultórios Sempre que necessário Duração - Quadro 60 - Quadro descritivo da 2ª atividade do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicílio 53

54 Carga Horária Carga horária Actividade Realização de Visita Domiciliária Total Medico Enfermeiro Secretário Clínico Nº de Consultas Minutos/Consulta Total (h) Nº de consultas Minutos/Consulta Total (h) N ºde Consultas Minutos/Consulta Total (h) (2) (2) Quadro 61 - Carga horária do Programa de Cuidados a Utentes em Situação de Dependência no Domicilio erviços Mínimos Realização das visitas domiciliarias a doentes crónicos em situações de doença aguda 54

55 Plano de Ação Un Programa de Vacinação As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico. Mesmo quando a imunidade não é total, quem está vacinado tem maior capacidade de resistência na eventualidade da doença surgir. O Programa Nacional de Vacinação (PNV) é um programa universal, gratuito e acessível a todas as pessoas presentes em Portugal. Desde a sua entrada em vigor em 1965, verificou-se uma redução acentuada da morbilidade e da mortalidade por doenças infecciosas que são alvo de vacinação, traduzindo-se em ganhos de saúde. O PNV apresenta esquemas de vacinação aconselhados, constituindo cada um deles uma receita universal. Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as famílias e aproveitar todas as oportunidades de vacinar as pessoas susceptíveis. Neste sentido compete a toda a equipa zelar pelo cumprimento do PNV. Figura 4 - Plano Nacional de Vacinação actualizado 55