USF GRÃO VASCO

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1 PLANO DE AÇÃO USF GRÃO VASCO

2 ÍNDICE Pág. 1 INTRODUÇÃO MISSÃO, VISÃO E VALORES 6 3 ÁREA GEOGRÁFICA DE INFLUÊNCIA 7 4 CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS Geral Saúde da Mulher Saúde Materna Saúde Infantil e Juvenil Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial Rastreio do Cancro do Cólon e Reto Domicílios Plano Nacional de Vacinação PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL Consulta do Pé Diabético Consulta de Alcoologia Alargamento de horário 46 2

3 SIGLAS E ACRÓNIMOS AQR Atendimento de Qualidade Reconhecida CA Consulta Aberta CCR Cancro do Colon e Reto CHTV Centro Hospitalar Tondela Viseu CO Contracetivos CT Conselho Técnico DGS Direção Geral de Saúde DM2 Diabetes Mellitus tipo 2 EGS Exame Global de Saúde HTA Hipertensão Arterial IMC Índice de Massa Corporal IVG Interrupção voluntária da gravidez MIF - Mulheres em Idade Fértil PA Pressão Arterial PAI Plano de acompanhamento interno PF - Planeamento Familiar PNV Plano Nacional de Vacinação RCV Risco Cardio Vascular RCCR Rastreio Cancro Colon e Reto RT - Regime Terapêutico SM Saúde Materna 3

4 1 - INTRODUÇÂO Parece que foi ontem mas já lá vão nove anos de trabalho árduo, mas gratificante! Muitas coisas se passaram, umas boas, outras menos boas, mas este é afinal o nosso percurso, de que não podemos deixar de nos orgulhar quando olhamos para trás! O Plano de Ação sendo um instrumento de gestão da USF e uma ferramenta que nos mostra a nossa própria evolução e sendo dinâmico, vai permitir monitorizar, avaliar, alterar e quando necessário, através da aplicação de estratégias ou condutas de melhoria, permitir o alcançar dos objetivos. Continua a ser com os olhos postos no futuro que queremos sempre ir mais além, com passos pequeninos, mas seguros, apoiados uns nos outros, enquanto equipa, dando o nosso contributo de uma forma coerente para os bons resultados da nossa USF, através de um documento que engloba e aglutina o trabalho em equipa, apesar da sua multidiversidade e multifuncionalidade. Pretende-se participativo envolvendo todos os profissionais e que cada um dê o seu contributo de molde a torna-lo mais real e mais facilmente atingível, com a sua envolvência. Os utentes e o seu respeito são uma constante. O reconhecimento obtido com a Marca AQR ( ) e com a Acreditação, cujo processo mantemos em constante atualização, tendo obtido a Recertificação em janeiro de 2016, são também fatores motivadores desta equipa, que tenta continuamente superar-se para atingir a excelência na prestação de cuidados de saúde aos seus utentes. Para isso serve também a revisão deste Plano de Ação como documento de referência da USF, agora tendo no horizonte o próximo triénio Dado que, e infelizmente, o sistema informático neste ultimo triénio foi altamente perturbador e dificultador na nossa prestação de cuidados, pois não nos permitiu monitorizar corretamente o nosso trabalho, estando nós agora já convencidos a mudar do sistema VITACARE, apesar de alteração nos ir provocar vários e 4

5 grandes constrangimentos durante este ano e os próximos, esperando nós uma difícil monotorização dos indicadores que vamos propor. Esta alteração levou ao atraso na apresentação deste Plano de Ação, pois pretendíamo-lo já alinhado com o novo sistema informático, a fim de medirmos o que fazemos e assim corretamente monitorizarmos as metas propostas. Assim sendo, para já, não nos vamos afastar muito dos indicadores contratualizados com o ACeS, esperando nós que os consigamos brevemente monitorizar. Iremos fazer referência a alguns dos dados que apresentamos no Relatório de Atividades de 2014, com as limitações já referidas. Procuramos assim estar o mais próximo possível dos nossos resultados, para podermos, com segurança e de forma realista, perspetivar as metas para o próximo triénio. Da mesma forma, relativamente á carga horária, perspetivamos com base nos dados de 2015, procurando adequar as horas necessárias á consecução das atividades propostas. O Plano de Ação da USF Grão Vasco, na sua quarta versão, foi apresentado à equipa, integradas as sugestões e alterações pertinentes e discutido em reunião de Conselho Geral tendo sido, aprovado em 04 de março de Pensamos nós, que só assim, os nossos desejos e esforços se revertem nos nossos resultados. 5

6 2 MISSÃO, VISÃO, VALORES E LEMA 1 MISSÃO Esta USF existe para satisfazer, com excelência, as necessidades de cuidados de saúde primários das pessoas e das famílias que servimos. 2 VISÃO Queremos ser uma USF de referência na prestação de cuidados de saúde, investindo tanto na efetividade, eficiência e humanização do serviço prestado, como no ambiente de trabalho, criando um espaço para a realização pessoal e profissional de todos os colaboradores. 3 VALORES Acessibilidade; Ética; Efetividade; Satisfação; Cortesia; Qualidade; Atitude Proactiva; Amor à camisola. 4 LEMA Não faças aos outros aquilo que não queres que te façam a ti. 6

7 3- ÁREA GEOGRÁFICA de INFLUÊNCIA A área geográfica de atuação da USF Grão Vasco estende-se a várias freguesias do concelho de Viseu: Abraveses, Ranhados, Rio de Loba, Campo, Repeses/S. Salvador, Vila Chã de Sá/Fail, S. João de Lourosa e outras. Como podemos constatar, a área de influência da USF Grão Vasco abrange freguesias das outras Unidades de Saúde de Viseu, devendo-se ao facto de os nossos utentes residirem nessas freguesias, e terem acompanhado o médico de família (do Centro de Saúde Viseu 1) aquando da criação do Centro de Saúde Viseu 3, em cujas instalações físicas se encontra a nossa USF. Em Janeiro de 2012, o ACES Dão Lafões publicou as áreas de influência das várias unidades de Saúde, o que, sem prejuízo dos utentes já pertencentes à USF delimita as futuras afetações de utentes. Assim, atualmente, as freguesias afetas á USF Grão Vasco são, Ranhados, Repeses/S. Salvador, S. João de Lourosa e Vila Chã de Sá/Fail, como freguesias rurais e Viseu, sendo esta estritamente urbana. Apesar de mantermos uma área geográfica dispersa, comprometemo-nos a assegurar os domicílios a todos os utentes da USF, residentes no concelho de Viseu. Em termos populacionais, a USF Grão Vasco abrange utentes inscritos (SINUS em ). A tabela com os vários grupos etários é um instrumento que permite obter uma visão global da representação gráfica dos utentes da USF, em função da idade e do sexo, numa data determinada. Analisando a tabela da USF Grão Vasco podemos constatar a grande diminuição da natalidade, sendo a população predominantemente ativa, entre os 20 e os 64 anos (com um grande realce para a população idosa feminina). 7

8 Número de inscritos na USF Grão Vasco por grupo etário Grupo Etário Sexo Sexo masculino feminino Total % < 1 ano anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos Total Fonte: Sinus

9 O quadro abaixo representa a distribuição de utentes inscritos, na USF, em 31 de dezembro de 2015, considerando os grupos etários definidos no Dec. Lei nº298/2007. Grupo etário Nº Ponderação UP < >= Total

10 4 - CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS Em todas os modelos de USF existe, de forma padronizada, o que se entende por carteira básica de serviços, isto é, um compromisso assistencial nuclear em que assenta o que deve ser basicamente contratualizado. Mesmo não tendo, à data da reformulação do atual Plano de Ação, de dados totalmente corretos referentes às metas e indicadores relativos a 2014, optamos por coloca-los, pois ainda assim são os melhores dados que possuímos e que estão plasmados no nosso Relatório de Atividades de Geral Introdução: A promoção da Saúde e a prevenção da doença são a pedra basilar da prestação de cuidados pelos profissionais da USF Grão Vasco aos seus utentes População alvo: Todos os utentes inscritos na USF (nº= ) Objetivos Gerais: Promover a saúde e prevenir a doença; Garantir a acessibilidade e melhorar o desempenho assistencial aos utentes inscritos; Aumentar o grau de satisfação dos utentes inscritos; Sensibilizar a população inscrita para hábitos de vida saudáveis; Detetar precocemente patologias crónicas (HTA, CCR, Diabetes Mellitus, Doenças Respiratórias, ); Garantir uma prestação de excelência nos cuidados prestados aos utentes. Melhorar a eficiência na prestação de cuidados. 10

11 Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref Taxa utilização consultas médicas 3 anos % 92% 92% 92% Taxa utilização consultas enfermagem 3 anos 88% 88% 88% 88% % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família % 85% 85% 85% % de consultas ao utente pelo ---- seu próprio enfermeiro de família % de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos Proporção idosos, sem % 45% 50% 90.5% (2015) % 91% 91% ansiolíticos/sedativos/hipnóticos 41,38% 68% 68% 68% 68% Proporção de consultas médicas presenciais com ICPC/ Proporção de utentes a 14 A, 98% 98% 98% c/ registo hábitos tabágicos % 70% 70% 70% Proporção de medicamentos prescritos, que são genéricos 40.15% 60% 60% 60% 60% Proporção de utentes > 14 A, c/ IMC últimos 3 anos 85% 85% 85% 85% Despesa medicamentos prescritos, por utilizador (PVP) 118,00 118,00 118,00 118, Despesa MCDTs prescritos, por utilizador (p. conv.) 39,

12 4.1.6 Atividades Realização da consulta Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-ativa da consulta pela equipa de saúde e utente Onde Atendimento Administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Em todo o horário de funcionamento da USF, incluindo horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h, mediante disponibilidade do utente e da equipa, preferencialmente nos horários pré-estabelecidos. Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos, quando possível Duração 3 min. para o secretário clínico, 10 min. para enfermeiro e 10 min. para médico (CA/Intersubstituição), 15 min C. Programada e de HTA e 20 min todas as outras consultas dos Programas de Saúde Utilização De forma programada e pró-ativa pelo utente/ médico/ enfermeiro Serviços mínimos Definidos para cada programa específico. Situações identificadas como agudas, após avaliação pelo enfermeiro. 12

13 4.2 - Saúde da Mulher e Reprodutiva Introdução: Englobamos neste programa atividades de Planeamento Familiar, de Rastreio do Cancro da Mama e do Colo do Útero. As pessoas devem ter uma vida sexual satisfatória, saudável e segura. Os casais devem ser informados e ter acesso a métodos de planeamento familiar da sua escolha, que sejam seguros, eficazes e aceitáveis de modo a poderem planear uma gravidez desejada e assim haver uma parentalidade responsável. Sendo o rastreio e a detecção precoce, vias de obtenção de resultados positivos na luta contra o cancro, é fundamental que na vigilância da saúde da mulher se dê um papel importante a estes vetores. Também é importante tentar reduzir a incidência das ITS e as suas consequências, designadamente a infertilidade População alvo: Todas as mulheres entre os 15 e os 69 anos, inscritas na USF (n.º = 5 561) Objetivos Gerais: Promover a vivência de uma sexualidade saudável; Prevenir a disseminação de doenças passíveis de transmissão sexual; Adequar e fornecer métodos anticoncecionais; Rastrear de forma sistemática e oportunista o cancro do colo do útero e o carcinoma da mama; Promover a acessibilidade, disponibilizando horários flexíveis para realização de consultas. Promover a participação do companheiro nas consultas. 13

14 Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref Índice de acompanhamento adequado em PF, nas MIF Proporção mulheres [25-60[ anos com colpocitologia (3 anos) Proporção mulheres [50-70[ anos com mamografia 2 anos Taxa de utilização de ,80 0,80 0,80 0,80 55,45% 70% 70% 70% 70% 65,11% 76% 76% 76% 76% consultas de PF (med) 52% 52% 52% 52% Taxa de utilização de consultas de PF (enf) % 52% 52% 52% Atividades Realização da consulta Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-activa ou a pedido da utente, marcação oportunista e realização oportunista. Realização da citologia de acordo com o programa do rastreio do cancro do colo do útero. Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano excepto nas semanas de férias dos respectivos médicos. Preferencialmente no horário de PF, mas também em horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa. 14

15 Avaliação Duração Utilização Efectuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos, quando possível 3 min. para o secretário clínico, 15 min. para enfermeiro e 20 min. para médico. Consulta médica e de enfermagem, 1 vez por ano. Quando necessário, para fornecimento de contracetivos, poderá haver consulta seguintes de enfermagem. Efetuada de acordo com as normas da DGS, e Boas Práticas em vigor na USF Carga horária Atividade Realização Consulta de Saúde da Mulher Carga horária estimada para 2016 (baseado nos dados de 2015) Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Min/ Total Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Cons. Cons (H) Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Serviços Mínimos Disponibilização de anticoncecionais Orientação de mulheres com resultados de colpocitologia alterados 15

16 4.3 - Saúde Materna Introdução: A vigilância de saúde da grávida é uma atividade importante que se orienta desde o início da gestação, para o desenvolvimento de um novo ser saudável e com um potencial de vida autónoma, bem como proporcionar uma adequada vigilância da saúde da mãe, de molde a reduzir a mortalidade e morbilidade materna, perinatal e infantil. É também importante promover a educação para a saúde, integrando o aconselhamento e o apoio psicossocial ao longo da vigilância periódica da gravidez, preparando para o parto e parentalidade, informando sempre sobre os deveres e direitos parentais População alvo: Todas as grávidas vigiadas, até termo da gravidez, na USF (nº = 73) Objetivos Gerais: Aumentar o número de grávidas vigiadas na USF; Promover a vivência de uma gravidez saudável em família, com envolvência do pai; Promover a vigilância da gravidez de baixo risco na USF; Promover comportamentos e hábitos de vida saudáveis durante a gravidez; Identificar e referenciar gravidezes de risco; Rastreio da violência nas relações de intimidade/violência doméstica; Deteção de situações de mutilação genital feminina; Avaliar o novo contexto familiar do casal, e promover a receção ao novo membro, facilitando a adaptação; Efetuar consulta de revisão de puerpério às puérperas seguidas na USF. 16

17 Reforçar positivamente a puérpera, e promover o aleitamento materno até aos 6 meses; Avaliar estado emocional da puérpera, para identificar situações de alteração da saúde mental Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref % grávidas, com 6 + consultas de vigilância enfermagem % de grávidas,, com revisão de puerpério efectuada Índice de acompanhamento adequado em saúde materna Proporção de puérperas com domicílio de enfermagem 91.78% 92% 92% 92% 92% 82,91% 87% 87% 87% 87% ,80 0,80 0,80 0,80 80,82% 85% 85% 85% 85% Atividades Realização da consulta Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-activa da equipa Onde Atendimento Administrativo, consultório de enfermagem e médico. Quando Todo o ano, respeitando os serviços mínimos 17

18 Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos, quando possível Duração 3 min. para o secretário clínico,15 min. para o enfermeiro e 20 min. para o médico. A visita domiciliária, às puérperas seguidas na USF, será feita pelo enfermeiro e terá a duração de 60 min. Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS, Plano Nacional de Vigilância da Gravidez de Baixo Risco e Boas Práticas em vigor na USF Carga horária Atividade Realização de consultas SM Carga horária estimada para 2016 (baseado nos dados de 2015) Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Cons Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) Nº Cons. Min/ Cons Total (H) (62VD) Serviços Mínimos Primeira consulta de SM Consultas de saúde materna após as 36 semanas Revisão de puerpério Informação sobre a consulta de IVG do CHTV se solicitado. 18

19 4.4 - Saúde Infantil e Juvenil Introdução: A vigilância de saúde da criança é uma atividade de intervenção prioritária de molde a estimular a opção por comportamentos promotores de saúde. Por isso a adequabilidade e a acessibilidade dos cuidados prestados, são factores determinantes na adesão de todos os intervenientes ao programa População alvo: Todas as crianças e jovens até aos 18 anos (inclusive) inscritas na USF (nº= 2 962) Objetivos Gerais: Aumentar o número de crianças e jovens vigiados na USF; Efetuar o diagnóstico precoce até ao 6º dia de vida, com oferta pró-ativa da primeira consulta de vigilância de saúde infantil; Efetuar avaliação e registo do desenvolvimento da criança/ jovem nos suportes adequados (Vitacare/ Boletim de Saúde); Garantir o cumprimento do esquema de vigilância preconizado pela DGS; Incentivar o cumprimento dos esquemas de consultas e convocar sempre que sejam detetados desvios; Estimular e promover hábitos de vida saudáveis; Prevenir a ocorrência de acidentes; Detetar, encaminhar e referenciar situações de desvio social, psicoafectivo, de comportamento ou outros que possam afetar negativamente a vida ou a qualidade de vida da criança ou do adolescente; Promover o crescimento/ desenvolvimento saudável, em contexto familiar efetuando visitação domiciliária; Assegurar a realização do aconselhamento genético, sempre que tal esteja indicado. 19

20 Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref Proporção RN com consulta Médica vigilância até 28 dias de vida Índice de acompanhamento adequado S. Infantil 1º ano Proporção crianças com 6+ consultas médicas vigilância 1º ano Proporção de crianças com 3+ consultas médicas vigilância 2º ano Proporção RN com domicílio enf. até 15º dia de vida Proporção crianças 7 A % 88% 88% 88% ,90 0,90 0,90 0,90 90,27% 84% 84% 84% 84% 82,57% 84% 84% 84% 84% 97,85% 90% 90% 90% 90% c/ cons. méd. vig e PNV % 80% 80% Proporção jovens 14 A c/ cons. méd. vig e PNV % 32% 32% 20

21 Atividades Realização da consulta Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-activa da equipa ou a pedido do utente, segundo as normas da DGS Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano, respeitando os serviços mínimos. Preferencialmente no horário de Saúde Infantil, mas também em horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa Avaliação Efectuada semestralmente, baseada nos indicadores propostos, quando possível Duração 3 min. para o secretário clínico,15 min. para o enfermeiro e 20 min. para o médico. A visita domiciliária do RN será feita pelo enfermeiro e terá a duração de 60 min. Utilização Consulta. médica e de enf. de acordo com as normas da DGS e Boas Práticas em vigor na USF Carga horária Atividade Realização de consultas S.I dos 0-11 M Realização de consultas SI dos M Realização do diagnóstico precoce Carga horária estimada para 2016 (baseado nos dados de 2015) Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Min/ Total Nº Min/ Cons Cons (H) Cons. Cons Total Nº Min/ Total (H) Cons. Cons (H) VD) 21

22 Serviços Mínimos Primeira consulta de Saúde Infantil na vida, para que possa ser efectuada antes do 15º dia Diabetes Mellitus Introdução: A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica com uma prevalência conhecida de 6% em Portugal, mas há estudos que apontam para valores dos 11%. Em 1989, a OMS, através da Declaração de Saint-Vicent, chamou a atenção para esta doença e fez recomendações no intuito de se conseguir um controlo mais efectivo, com o estabelecimento de metas, visando a redução das suas complicações mais graves. São os Cuidados de Saúde Primários, com a sua grande acessibilidade e vigilância, que podem permitir uma melhor qualidade de vida aos diabéticos. As medidas de educação terapêutica, alimentar e a prática de exercício físico, são seguramente eficazes para a prevenção da doença e suas complicações. É fundamental investir no envolvimento dos doentes, assim como criar-lhes uma atitude pró-activa na promoção da sua saúde População alvo: Todos os utentes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, seguidos na USF (nº= 815) Objetivos Gerais: Assegurar a vigilância de utentes com DM 2; Promover hábitos de vida saudáveis adequados á população diabética; Promover a acessibilidade à consulta, convocando os utentes que faltem; 22

23 Explicar e entregar o Roteiro da pessoa com DM2, da DGS, adaptado à USF Grão Vasco; Criar as condições para que não haja necessidade de amputações, major ou minor, nos nossos diabéticos Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref % de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano % de diabéticos com cons. enf. vigilância DM2 último ano % de diabéticos com cons. enf. e gestão RT último ano Índice de acompanhamento adequado utentes DM % novos DM2 em terapêutica com metformina monoterapia Proporção DM2 com 85,27% 91% 91% 91% 91% 93.04% 93% 93% 93% 93% % 88% 88% 88% ,8 0,8 0,8 0,8 74,72% 80% 80% 80% 80% ---- última Hb A1c <= 8,0% 81,67% 80% 80% 80% 80% Proporção de DM2 a quem foi entregue o 95% 95% 95% Roteiro 23

24 Atividades Realização da consulta Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-ativa pela equipa, ou a pedido do utente Onde Atendimento Administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano excepto nas semanas de férias dos médicos. Preferencialmente no horário de Diabetes, mas também em horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa Avaliação Efectuada semestralmente, baseada nos indicadores propostos, quando possível Duração 3 min. para o secretários clínicos, 20 min. para o enfermeiro e 20 min. para o médico. Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS e Boas Práticas em vigor na USF Carga horária Atividade Realização consulta Diabetes Carga horária estimada para 2016 (baseado nos dados de 2015) Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Min/ Total Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Cons. Cons (H) Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Serviços Mínimos Renovação de medicação prolongada. 24

25 4.6 - Hipertensão Arterial Introdução: As afeções Cardio CerebroVasculares constituem a primeira causa de morte na população adulta, no Distrito de Viseu. Trata-se portanto de um problema de Saúde Pública que urge minorar, investindo no diagnóstico e controle da população hipertensa, assim como na prevenção personalizada dos restantes factores de risco cardiovascular População alvo: Todos os utentes inscritos na USF com diagnóstico de Hipertensão K86/K87 (nº = 2 251) Objetivos Gerais: Menorizar os riscos associados à Hipertensão arterial; Promover a vigilância e controle da Tensão arterial; Explicar e entregar o Roteiro da pessoa com RCV, da DGS, adaptado à USF Grão Vasco, quando aplicável; Reduzir a morbilidade e a mortalidade Cardio Cerebro Vascular; Promover hábitos de vida saudáveis. 25

26 Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref % de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre % de hipertensos com registo de IMC nos últimos 12 meses % de hipertensos com < 80,83% 85% 85% 85% 85% 90,32% 90% 90% 90% 90% Índice 65 A, com PA <150/90 67,72% 71% 71% 71% 71% acompanhamento adequado de hipertensos Proporção hipertensos ,8 0,8 0,8 0,8 com RCV (3 A) % 75% 75% 75% ---- Proporção de hipertensos com RCV a quem foi entregue o Roteiro % 80% 80% 26

27 Atividades Realização da consulta Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-activa da equipa, ou a pedido do utente Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano excepto nas semanas de férias dos médicos. Preferencialmente no horário de HTA, mas também em horário pós laboral nos dias úteis (18-20h), aos sábados das 9-13h e 14-18h. ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos, quando possível. Duração 3 min. para o secretário clínico, 15 min. para o enfermeiro e 15 min. para o médico Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS e Boas Práticas em vigor na USF Carga horária Atividade Realização consulta HTA Carga horária estimada para 2016 (baseado nos dados de 2015) Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Min/ Total Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Cons. Cons (H) Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Serviços Mínimos Renovação de medicação prolongada. 27

28 4.7- Rastreio do Cancro Cólon Rectal (RCCR) Introdução: As doenças neoplásicas têm vindo a contribuir para uma percentagem progressivamente mais elevada da mortalidade geral. Com efeito, nas últimas décadas tem-se verificado um acréscimo significativo da incidência e da mortalidade por neoplasias malignas. Estas constituem, atualmente, a segunda causa de morte em Portugal, já muito próximo das doenças cerebrovasculares. Considerando o exposto, a ARS Centro, tem desde 2008 um programa de rastreio do CCR, a que a USF aderiu no final de 2011 com o intuito de melhorar a saúde dos seus utentes de forma sistematizada e continuada População Alvo: Utentes inscritos na USF com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos de idade (nº = 3 872) Objetivos Gerais: Aumentar, até 2018, o número de utentes com idade compreendida entre os 50 e os 74 anos que tenham efetuado pelo menos um dos exames de rastreio de cancro do cólon e reto Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref % de utentes com [50-75[ anos com rastreio 44,29% 60% 60% 60% 60% cancro CR 28

29 Atividades Realização da consulta Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-ativa da equipa Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano, exceto nas semanas de férias dos médicos. Avaliação Efetuada semestralmente baseada nos indicadores propostos, quando possível. Duração 6 min. para o secretário clínico, 15 min. para o enfermeiro e 10 min. para o médico Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com o programa de RCCR da ARS Centro Carga horária Atividade Realização consulta RCCR Carga horária estimada para 2016 (baseado nos dados de 2015) Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Min/ Total Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Cons. Cons (H) Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Serviços Mínimos Referenciação de utentes com resultados alterados 29

30 4.8 - Domicílios Introdução: Os Cuidados de Saúde no Domicílio, compreendem um conjunto de actividades desenvolvidas por uma equipa de saúde, que presta cuidados de saúde continuados a pessoas cujo grau de dependência física e funcional os incapacita de se poderem deslocar à USF. Os cuidados no domicílio abrangem: Consultas programadas para promoção da saúde e para cuidados médicos e de enfermagem. Consultas não programadas por solicitação do doente ou cuidador. Entende-se por domicílio a habitação permanente do doente, na área do concelho de Viseu População alvo: Todos os utentes inscritos na USF e residentes no concelho de Viseu, com patologia que conduziu à dependência no domicílio, ou àqueles, cuja doença, após alta hospitalar, requeira acompanhamento. Pode ainda abranger utentes cuja idade, a rede social de apoio, ou estatuto sócio-económico, assim o exijam Objetivos Gerais: Identificar precocemente idosos, incapacitados de se deslocar à USF, com reduzida rede social de apoio; Promover e realizar domicílios médicos e de enfermagem, de cariz preventivo/curativo e satisfazer os pedidos de domicílios solicitados pelos utentes ou cuidadores; Promover a recuperação, autonomia e independência de utentes inscritos com incapacidade definitiva ou temporária para se deslocar à USF. 30

31 Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos %0 32%0 32%0 32%0 32%0 165,28%0 160%0 160%0 160%0 160% Atividades Realização da consulta Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação por iniciativa da equipa e a pedido do utente ou dos familiares/ cuidadores. Onde Domicílio do utente Quando Todo o ano, respeitando os serviços mínimos Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos, quando possível. Duração 3 min. para o secretário clínico, 60 min. para o enfermeiro e 60 min. para o médico Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com a situação clínica 31

32 Carga horária Carga horária para 2016 (baseado nos dados de 2015) Médico Enfermeiro Secretário Clínico Atividade Nº Min/ Total Nº Min/ Total Nº Min/ Total Cons. Cons (H) Cons. Cons (H) Cons. Cons (H) Consulta Domicílio Serviços Mínimos Agravamento da situação clínica por agudização do quadro pré-existente, ou aparecimento de novas patologias em 24 horas após referenciação; Alta hospitalar, com patologia que requeira acompanhamento, se a marcação da consulta prevista até 5 dias se verificar no período de ausência do médico de família. 32

33 4.9 - Plano Nacional de Vacinação Introdução: As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico. Implementado desde 1965, o PNV tem vindo a ser alvo de sucessivas actualizações, para melhor se adaptar às necessidades da população, mantendo contudo a sua gratuitidade, universalidade e consequente acessibilidade População alvo: Todos os utentes inscritos na USF (nº= ) Objetivos Gerais: Manter/Melhorar a taxa de cobertura vacinal dos utentes inscritos na USF Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico Contr. Ref % de crianças com 2 anos de idade com PNV completo ou actualizado % de crianças com 7 anos de idade com PNV completo ou actualizado % de crianças com 14 anos de idade com PNV completo ou actualizado 99% 98% 98% 98% 98% 99% 97% 98% 98% 98% 99% 96% 98% 98% 98% 33

34 % utentes 25 A com ---- vacina antitetânica actualizada % de raparigas com 13 anos com esquema HPV cumprido 86% 93% 93% 93% 93% % 93% 94% Atividades Vacinação Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-activa da equipa ou a pedido do utente Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem Quando Todo o ano, no horário de funcionamento da USF Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos, quando possível Duração 3 min. para o secretário clínico, 8 min. para o enfermeiro Utilização Consulta de enfermagem de acordo com as normas da DGS Carga horária Atividade Carga horária para 2016 (baseado nos dados de 2015) Enfermeiro Secretário Clínico Nº Cons. Min/ Total Nº Cons. Min/ Total Cons (H) Cons (H) Inoculações Fonte: SINUS Serviços Mínimos Vacinação em todo o horário de funcionamento da USF 34

35 5 - PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA Os profissionais da USF Grão Vasco estão profundamente comprometidos com elevados padrões de qualidade no seu desempenho. Disso é prova a manutenção do Programa de Acreditação, inicialmente pela Agência de Calidad Sanitária da Andaluzia, em 2010, com a atribuição da classificação BOM, e recentemente (Janeiro 2016) com nova auditoria aos processos pela DGS e consequentemente com a manutenção do nível atribuído por mais cinco anos (até 2020). Este processo, longe de estar concluído, implica constante monitorização, com identificação de áreas de melhoria e evidencias positivas sendo que, terminado o período reservado à manutenção do mesmo, se terá de reiniciar todo o processo. A USF Grão Vasco pretende continuar embuída neste espírito e ciclo da Qualidade. Também a manutenção da Metodologia 5S, requer a atenção da equipa no sentido de manter as boas práticas organizativas. A equipa de qualidade vem mantendo, com a colaboração de todos, atualizado o Manual de Procedimentos onde, seguindo a metodologia da abordagem por processos, estão compilados os Processos de Gestão, Realização e Suporte que regem o bom funcionamento e os padrões de qualidade da unidade. A equipa mantém o acompanhamento dos PAI anteriores Vigilância em Saúde Materna, do do Diabético na USF Grão Vasco estando previsto novo PAI para o triénio em curso, ainda em fase de discussão e consensualização no seio da equipa. Pretendemos continuar a manter uma relação muito estreita com a Faculdade de Medicina Dentária da Universidade Católica, Pólo de Viseu, participando em vários trabalhos de investigação na área da saúde oral. 35

36 6 - PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA Introdução O programa de formação resulta das necessidades sentidas e identificadas pelos profissionais não só em termos técnico-científicos, mas também relacionais entre os próprios profissionais. São identificadas necessidades formativas dos profissionais da USF através da aplicação de questionários ao longo dos anos Necessidades Formativas (inquérito feito pelo C.T. aos profissionais/dez/2015 para o biénio ) Tema Apneia do sono: clinica, diagnóstico e tratamento SAM/SClínico Pensos de Ação Terapêutica. Revisão da codificação de doenças e sintomas ICPC 2 Asma e DPOC - terapêutica Alterações do ritmo cardíaco: O que fazer e quando referenciar? Avaliação do risco cardiovascular e roteiro de RV Como interpretar o Rx do tórax e do esqueleto Dor abdominal: ECD e quando referenciar? Trabalho de Equipa gestão de conflitos Destinatários Médicos Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Médicos e Enfermeiros Médicos Médicos Médicos Médicos e enfermeiros Médicos Médicos Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos 36

37 Intercomunicação Investigação Terapêutica anticoagulante Insulinoterapia: indicações, insulinas Antidiabéticos de última geração (IDPP4 e SGLT2) Excel Power-point MARTA PAI Diabetes- revisão SBV DAE- revisão Revisão de protocolos em uso na consulta aberta e Cenários e situações agudas (treino) PAI de RCV Medicamentos injectáveis Ostomias de eliminação Técnicas de sutura SAPA Espirometria Heparinização de implantofix Saúde Infantil consulta e ensinos Importância de trabalhar com qualidade SINUS Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Médicos Médicos e Enfermeiros Médicos Secretários Clínicos Secretários Clínicos Secretários Clínicos Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Enfermeiros e Médicos Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Enfermeiros Médicos e Enfermeiros Médicos e Enfermeiros Médicos Médicos Enfermeiros e Médicos Enfermeiros e médicos Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Secretários Clínicos 37

38 Monitorização das actividades médicas e consumos Atendimento ao público boas práticas Plano de utentes com cuidados no domicílio trabalho em equipa Consulta dos anos: O que abordar? Como incentivar a adesão dos utentes. Médicos Secretários Clínicos Médicos e Enfermeiros Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Em Dezembro de 2017 será aplicado, novo questionário para identificação de necessidades formativas, tendo-se optado por ser bianual dada a diversidade e quantidade da formação a ser programada Objetivos Manter em pelo menos 25% das reuniões semanais, discussões de casos clínicos, até Manter em pelo menos 60% das reuniões semanais, ações de formação interna, até Manter em valores acima dos 30% a partilha de ações de formação externa, até

39 6.4 - Indicadores e Indicador Nome Histórico % reuniões semanais em que ocorram discussões de casos 25% 25% 25% 25% 25% clínicos. % reuniões semanais em que ocorram acções de formação 79% 55% 55% 55% 55% interna. % ações de formação externa que sejam partilhadas. 29% 35% 30% 30% 30% Atividades Discussão de relato de caso clínico Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos (quando pertinente) Como Apresentação de caso clínico Onde Na USF (sala de reuniões) Quando Todo o ano, excepto nos meses de férias (2ª quinzena Julho/ mês de Agosto e 1ª quinzena de Setembro), durante a reunião semanal Avaliação Nº de discussões de casos clínicos realizadas / nº de ações realizadas x 100 Duração min. por ação 39

40 Ações de formação interna Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos (quando pertinente) Como Apresentação oral, resumo ou outra Onde Na USF (sala de reuniões) Quando Todo o ano, excepto nos meses de férias (2ª quinzena Julho/ mês de Agosto e 1ª quinzena de Setembro), durante a reunião semanal Avaliação Nº de ações de formação interna realizadas / nº de ações realizadas x 100 Duração min. por ação Partilha da formação obtida em formação externa Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos (quando pertinente) Como Apresentação oral, resumo ou outra Onde Na USF (sala de reuniões) Quando Durante a reunião semanal seguinte à ação frequentada Avaliação Nº de ações de partilhadas / nº de ações frequentadas x 100 Duração min. por ação partilhada 40

41 6.6 - Carga horária Carga horária para 2016 (baseado nos dados de 2015) Médico Enfermeiro Secretário Clínico Actividade Nº Min/ Total Nº Min/ Total Nº Min/ Total Acção (H) Acção (H) Acção (H) Discussão de relato de caso clínico Acção de formação interna Partilha da formação obtida em acções externas 41

42 7 - PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL Consulta do Pé Diabético Fundamentação: A consulta do pé diabético resulta da necessidade sentida pelos profissionais no sentido de melhorar a resposta a utentes com patologia do pé instalada ou em risco, já que é uma das complicações mais graves da DM e está definida como Carteira Adicional de serviços da USF desde o seu início. Nesta consulta são observados todos os diabéticos seguidos na USF mas também os referenciados pela USF Viriato que apresentem, ou em que haja suspeita, de patologia de baixo risco do pé relacionada com a Diabetes e que necessitem de uma observação mais específica População alvo: Diabéticos seguidos na USF Grão Vasco e referenciados pela USF Viriato com patologia de baixo risco do pé, relacionada com a Diabetes Objetivos: Manter 100% dos diabéticos com patologia de baixo risco do pé, relacionada com a diabetes, observados nesta consulta e respetiva referenciação, se necessário, para a consulta do Pé Diabético no Centro Hospitalar Tondela Viseu. 42

43 Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico 2014 Contr Percentagem de diabéticos com patologia do pé observados 100% % 100% 100% Percentagem de diabéticos com patologia do pé observados e 100% % 100% 100% referenciados ao CHTV Nº de consultas Período de execução: Ano civil Atividades Realização da consulta Quem Médico, Enfermeiro e Secretário Clínico Como Marcação pelo médico ou enfermeiro Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem/ médico Quando Todo o ano Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos Duração 30 min para a consulta médica e de enfermagem. Foram contratualizadas 8 h mensais para cada profissional Profissionais envolvidos: Médico e enfermeiro com formação específica em Pé Diabético Encargos: Pagamento da compensação associada à carteira adicional de serviços. 43

44 Local de realização: Consultório da USF Equipamento: No momento, o material é o já disponível na USF. Poderá, no entanto, haver sempre necessidade de adquirir algum material, não só mais adequado, como também para substituir aquele que pela sua utilização vai sofrendo desgaste Consulta de Alcoologia Fundamentação: A consulta de Alcoologia transitou do Centro de Saúde e está em Carteira Adicional da USF desde o seu início. Nesta consulta são observados todos os utentes da USF, UCSP D. Duarte e da USF Viriato, referenciados pelo seu Médico de Família, também pelo Tribunal e Segurança Social, em que tenham sido identificadas alterações comportamentais ou outras, que indiciem problemas ligados ao álcool. O processo de adesão à consulta implica vontade e/ou recetividade do utente para o tratamento População alvo: Utentes com problemas ligados ao álcool, da USF e da UCSP D. Duarte e da USF Viriato Objetivos: Manter até 2018, 20% dos utentes com problemas ligados ao álcool que realizaram tratamento, abstémicos ao fim de 1 ano. 44

45 Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico 2014 Contr Percentagem de utentes com problemas ligados ao álcool que se 37% -- 30% 30% 30% mantêm abstémicos ao fim de 1 ano Nº de consultas Período de execução: Ano civil Atividades Realização da consulta Quem Médico, Assistente Social e Secretário Clínico Como Marcação pelo médico, assistente social ou utente Onde Atendimento administrativo e consultório médico Quando Todo o ano Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos Duração 30 min para a consulta médica e da assistente social. Foram contratualizadas 6 h mensais para o médico Profissionais envolvidos: Médica com formação específica em Alcoologia, conjuntamente com a Assistente Social do ACES Encargos: Pagamento da compensação associada à carteira adicional de serviços. 45

46 Local de realização: Consultório da USF Equipamento: Não é necessário nenhum equipamento específico Alargamento de horário Fundamentação: O alargamento de horário na USF Grão Vasco, é efetuado aos Sábados, das 09 às 13 horas e das 14 às 18 horas. Esta consulta pretende aumentar a acessibilidade aos utentes da USF e tem carácter rotativo pelas equipas de saúde. Neste período, são disponibilizadas todas as consultas da Carteira Básica para os utentes cuja equipa está de serviço, sendo também atendidas todas as situações agudas dos utentes da USF, em regime de intersubstituição. Os serviços domiciliários não são prestados neste horário População alvo: Todos os utentes da USF Objetivos: Programar 50% das consultas efetuadas Indicadores de execução e metas Indicadores de execução Histórico 2014 Nº de consultas contratualizada por sábado % de consultas programada por sábado Total e Prog Total e Prog Contr % 50% 50% 50% 46

47 Período de execução: Ano civil Atividades Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Como Marcação pró-activa da equipa ou a pedido do utente Onde Atendimento administrativo, consultório de enfermagem e médico Quando Todo o ano Avaliação Efectuada semestralmente baseada nos indicadores propostos Duração Dependente do tipo de consulta Profissionais envolvidos: médico, enfermeiro e secretário clínico Encargos. Remuneração associada ao alargamento do período de funcionamento ou cobertura assistencial aos respectivos profissionais Local de realização: Consultórios da USF Equipamento: Não é necessário nenhum equipamento específico adicional. 47