PLANO DE ACÇÃO

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1 A d m i n i s t r a ç ã o R e g i o n a l d e S a ú d e d e N o r t e C e n t r o d e S a ú d e d e R i o T i n t o e S. P e d r o d a C o v a PLANO DE ACÇÃO UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR DE FÂNZERES ( Ve r s ã o r e v i s t a e m 9 d e M a i o d e ) Decreto Lei n.º 298/2007 Coordenador da Equipa Miguel Afonso Tribuzi Correia de Melo Praceta da Barrosa, s/n FÂNZERES Telefone: Fax: fanzeres_rre@csriotinto.min-saude.pt Janeiro de 2008

2 Í N D I C E Glossário... 3 Introdução... 5 I. Caracterização dos Utentes Inscritos e da Área de Influência. 6 II. Programas da Carteira Básica A. Programa de Planeamento Familiar B. Programa de Saúde Materna C. Programa de Saúde Infantil e Juvenil D. Programa de Vacinação E. Programa de Vigilância da Diabetes Mellitus F. Programa de Rastreio Oncológico G. Programa de Cuidados no Domicílio H. Programa de Cuidados no Domicilio a Doentes Dependentes Crónicos I. Programa de Vigilância de Factores de Risco das Doenças Cardiovasculares J. Programa de Abordagem ao Tabagismo K. Programa de Cuidados em Situações de Doença Aguda L. Alargamento do Horário de Atendimento... Erro! Marcador não definido. III. Plano de Desenvolvimento Profissional, Investigação e Formação IV. Indicadores de Acessibilidade e Eficiência USF Fânzeres Plano de Acção

3 G L O S S Á R I O APMCG. Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral CSP. Cuidados de Saúde Primários CTT. Correios, Telégrafo e Telefone DC. Dependente Crónico DCV. Doenças Cardiovasculares DGS. Direcção Geral de Saúde DM. Diabetes Mellitus DPC. Desenvolvimento Profissional Contínuo DPOC. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica EDB. Endoscopia Digestiva Baixa EF. Enfermeiro de Família F-R. Factores de Risco GV. Grávida HTA. Hipertensão Arterial IGO. Interrupção da Gravidez por Opção IST. Infecções Sexualmente Transmissíveis MI-USF. Módulo de indicadores das USF MCDT. Meios Complementares de Diagnóstico e Tratamento MCSP. Missão para os Cuidados de Saúde Primários MF. Médico de Família MGF. Medicina Geral e Familiar MJD. Maternidade Júlio Dinis n.d. Não determinado USF Fânzeres Plano de Acção

4 FPC. Formação Profissional Contínua PF. Planeamento Familiar Pn_23. Vacina Anti-Pneumocócica PNV. Programa Nacional de Vacinação PPTT. Programa de Prevenção e Tratamento de Tabagismo PSOF. Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes RN. Recém-nascido RO. Rastreio Oncológico RP. Revisão de Puerpério SAM. Sistema de Apoio a Médico SAPE. Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SI/J. Saúde Infantil/ Juvenil SM. Saúde Materna SRS. Sub-Região de Saúde T. Vacina Antitetânica Tx. Taxa. UMA. Unidade Maço Ano USF. Unidade de Saúde Familiar USFF. Unidade de Saúde Familiar de Fânzeres VAG. Vacina Anti-Gripal USF Fânzeres Plano de Acção

5 I N T R O D U Ç Ã O O Plano de Acção da Unidade de Saúde Familiar de Fânzeres (USFF) é o instrumento de trabalho que reflecte as actividades a desenvolver na USF pela equipa multiprofissional. Engloba actividades clínicas, de melhoria contínua, formativas e actividades não assistenciais. Toda a actividade médica, de enfermagem e administrativa (incluindo a carga horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do Plano de Acção, de acordo com as orientações da Direcção Geral de Saúde (DGS) e da lista de serviços daí resultante. Neste Plano de Acção para 3 anos são definidas, para os diversos programas, metas realistas, baseadas nas necessidades de saúde identificadas e nos dados históricos (in)disponíveis numa base de dados. Foram constituídas equipas multidisciplinares responsáveis pela elaboração das propostas de Programas de Saúde do Plano de Acção, pela dinamização e monitorização do cumprimento do mesmo (Quadro 1). O Plano foi elaborado e aprovado pela Equipa multiprofissional da USFF. Quadro 1. Constituição das equipas responsáveis pelos diversos Programas PROGRAMA MÉDICO ENFERMEIRO ADMNISTRATIVO PLANEAMENTO FAMILIAR ORQUÍDEA FERNANDA LÍGIA SAÚDE MATERNA MARGARIDA ROSA JORGE SAÚDE INFANTIL/JUVENIL RUI+ISABEL HELENA+LURDES RICARDO VACINAÇÃO RUI+ISABEL HELENA PATRÍCIA VIGILÂNCIA DIABÉTICOS ANA RAQUEL PAULA RASTREIO ONCOLÓGICO ORQUÍDEA FERNANDA LÍGIA DEPENDENTES CRÓNICOS MARGARIDA JOANA GRACINDA RISCO CARDIOVASCULAR ARISTIDES+ANA RAQUEL+ANA PAULA TABAGISMO ISABEL ROSA PAULA FORMAÇÃO RUI ROSA LIGIA USF Fânzeres Plano de Acção

6 I. C A R A C T E R I Z A Ç Ã O D O S U T E N T E S I N S C R I TO S E DA Á R E A D E I N F LUÊNCIA A V I L A D E F Â N Z E R E S Geografia Fânzeres está situada no concelho de Gondomar distando 3km da cidade de Gondomar e cerca de 6 km da cidade do Porto. A freguesia de Fânzeres ocupa uma área de 7,6 km 2 e tem como vizinhas as freguesias de Baguim do Monte, Rio Tinto, S. Pedro da Cova e S. Cosme. Rio Tinto Gondomar (S. Cosme) FÂNZERES Baguim do Monte S. Pedro da Cova Fig. 1. Localização da Vila de Fânzeres no Concelho de Gondomar Demografia De acordo com o Censo de 2001 Fânzeres é uma área predominantemente urbana com residentes (10800 homens e mulheres) e densidade populacional de 2763,4 habitantes/km 2. USF Fânzeres Plano de Acção

7 Nas últimas décadas tem-se verificado um acréscimo populacional afirmando-se como uma zona residencial dormitório por excelência. Em Novembro de 2007 estavam inscritos na USFF utentes, com a pirâmide apresentada na Fig.2. A maioria dos habitantes situa-se entre os 25 e os 49 anos. Registam-se 124 crianças com menos de 1 ano (62 do sexo masculino e 62 do sexo feminino), e 747 utentes com idade >75 anos (284 homens e 463 mulheres). Tal como acontece com a população residente em Fânzeres, a população inscrita na USFF apresenta uma pirâmide do tipo regressivo, típica dos países desenvolvidos. Mulheres Homens 75 anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos Fig. 2. Pirâmide Etária (SINUS, ). O Quadro 3 mostra, a distribuição dos actuais inscritos na USFF, pelos grupos etários definidos no DL nº 298/2007. O total de Unidades Ponderadas (UP) é de O rácio médio ponderado por médico (7 médicos) e por enfermeiro (7 enfermeiros) é de 2280 UP, e por administrativo (6 administrativos) é de 2660 UP. Quadro 2. Distribuição ponderada dos inscritos em 31 de Dezembro de 2007 TOTAL PONDERADAS 0 AOS 6 ANOS AOS 64 ANOS AOS 74 ANOS >= 75 ANOS ,5 TOTAL ,5 Fonte: SINUS, USF Fânzeres Plano de Acção

8 Actividade económica A população residente em Fânzeres dedica-se à indústria metalúrgica, metalomecânica, ourivesaria e marcenaria. A agricultura é uma actividade com reduzida representatividade. Nos últimos anos, tem-se registado um crescimento considerável da área comercial e uma forte implementação dos serviços. De acordo com o Censo 2001, dos residentes, eram economicamente activos, (dos quais 6468 eram homens e 5327 eram mulheres). A distribuição da população activa segundo sector de actividade económica era: para o sector primário 0,5%, para o sector secundário 35,5% e para o sector terciário 64%. A taxa de actividade era de 53,5% (superior à de todo o Concelho de Gondomar, que registou 51,5%). No que diz respeito à taxa de desemprego misto, o valor registado em 2001 foi de 7,4% (9,3% nas mulheres e 5,9% nos homens), bastante acima da média nacional (4%), mas inferior ao Grande Porto (8%) e à média da União Europeia (8%). Instrução Em relação ao nível de instrução, a taxa de analfabetismo é de 5%. Cerca de 55,7% das pessoas têm o 1º ou 2º ciclos de escolaridade. Com o 3º ciclo ou ensino secundário, existem 35,7% e com grau de ensino médio ou superior existem 8,6% (dados do Censo 2001). O nível de instrução dos fanzerenses traduz um pouco o que ainda se passa a nível nacional, com a maioria da população a não ultrapassar a escolaridade obrigatória. Habitação Segundo dados fornecidos pelo INE datados de 2001, em Fânzeres havia 3913 edifícios, correspondentes a 8585 alojamentos de 7403 famílias. Desses 3913 edifícios, 3500 eram exclusivamente residenciais. Este facto demonstra que esta vila se está a tornar em zona de dormitório, com poucos edifícios para comércio e indústria ou de carácter social e educacional. Cultura e Lazer Existem vários equipamentos desportivos. Há vários jornais e rádios locais assim como inúmeras Associações Recreativas. Têm aumentado recentemente os equipamentos sociais. USF Fânzeres Plano de Acção

9 Dados de Saúde Causas de Morte: verifica-se que na área do Centro de Saúde de Rio Tinto o panorama é sobreponível ao nacional, isto é, um predomínio (33%) de causas de morte relacionadas com as doenças cardio e cerebrovasculares. As neoplasias malignas constituem 21% de todas as causas de morte, das quais 26% se devem a tumores malignos da traqueia, brônquios e pulmão. Doenças de declaração obrigatória: existe uma taxa elevada de notificações de tuberculose respiratória no Concelho de Gondomar. A análise do número de notificações por tuberculose respiratória e por freguesia no ano de 2006 demonstra que as freguesias mais afectadas são a de Fânzeres (19 casos), Rio Tinto e S. Pedro da Cova. A taxa de incidência média de tuberculose respiratória do Centro de Saúde em 2006 é de 54,5, superior média nacional que se situa nos 40. Grupos de Risco: na população inscrita na USFF, identificamos 797 cidadãos com Diabetes (5,9%) e 2330 com Hipertensão Arterial (17%). Recursos de saúde Os Cuidados Primários de Saúde são prestados à população pela USFF, pertencente ao Centro de Saúde de Rio Tinto e S. Pedro da Cova. Nos dias úteis das 20h às 24h e fins de semana e feriados das 8h às 24h, o atendimento de situações agudas no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários é feito no SASU de Gondomar. Os Cuidados de Saúde Secundários são assegurados pelos Hospitais de referência preferencial e protocolada como: Hospital de São João, o Hospital de Valongo, o Hospital Joaquim Urbano, o Hospital Maria Pia, o Hospital da Prelada, o Instituto de Oncologia do Porto e a Maternidade Júlio Dinis. No Hospital de Valongo existe uma Unidade de Saúde Mental com Internamento e uma Unidade de Convalescença da Rede de Cuidados Continuados. Recursos A rede pública de estabelecimentos de ensino inclui 6 Jardins-de-infância, 10 Escolas EB-1 e 1 Escola EB-2.3. Fânzeres é servida por uma empresa privada de camionagem. USF Fânzeres Plano de Acção

10 I I. P RO G R A M A S DA C A RT E I R A B Á S I C A A equipa mantém em execução os programas estabelecidos na Carteira Básica, e que já constavam dos Planos de Acção do RRE de Fânzeres: A. Programa de Planeamento Familiar; B. Programa de Saúde Materna; C. Programa de Saúde Infantil e Juvenil; D. Programa de Vacinação; E. Programa de Vigilância de Diabéticos; F. Programa de Rastreio Oncológico; G. Programa de Cuidados a Doentes Dependentes Crónicos; H. Cuidados em Situação de Doença Aguda. I. Programa de Vigilância de Factores de Risco da Doença Cardiovascular; J. Programa de Abordagem ao Tabagismo; K. Programa de Cuidados em Situações de Doença Aguda; USF Fânzeres Plano de Acção

11 A. P R O G R A M A D E P L A N E A M E N T O FA M I L I A R I N T R O D U Ç Ã O Embora no âmbito deste programa, seja também realizado o rastreio do cancro do colo do útero, no grupo etário dos 25 aos 49 anos, para efeito de cálculo de carga horária global e por questões organizacionais esta actividade será tratada no Programa de Rastreio Oncológico. P O P U L A Ç Ã O A L V O Mulheres entre os 15 e os 49 anos inscritas na USF (n= ). O Quadro 3 mostra, a população alvo, a taxa de utilização em PF e em PF activo 2. Quadro 3. População alvo, taxa de utilização em PF e em PF activo POPULAÇÃO ALVO TX UTILIZAÇÃO PF PF ACTIVO (%) 3549 A 46% B 57,3% C Fonte: A. SINUS ( ); B. M-USF (2007); C. CLINIMED (2005). O B J E C T I V O S Objectivos a alcançar, em 2010: 1. Percentagem de utilização da consulta médica de PF: 46%; 2. Percentagem de utilização da consulta enfermagem de PF: 46%; 1 Fonte: SINUS, PF activo. Mulheres em idade fértil (15-49 anos) com pelo menos 1 consulta de PF nos últimos 2 anos. USF Fânzeres Plano de Acção

12 E S T R A T É G I A S Estratégia 1: Elaboração de folheto informativo para os casais ou mulheres em idade fértil que contactem com a USFF para questões ligadas ao PF (saúde reprodutiva, métodos anticoncepcionais e aconselhamento pré-concepcional). Estratégia 2: Realização das consultas de PF de acordo com as normas da DGS. A realização da consulta de PF será efectuada de uma forma programada ou oportunista. Quando estiver indicado a realização de citologia (grupo etário dos 25 aos 49 anos) a mesma será realizada no tempo destinado ao Programa de Rastreio Oncológico. Estratégia 3: Identificação das mulheres da população alvo de maior risco (ex: risco social e familiar, multíparas, co-morbilidade, etc.) sem qualquer registo e/ou que não tenham consulta de PF há mais de 24 meses (PF Activo) e fazer a sua convocação. USF Fânzeres Plano de Acção

13 B. P R O G R A M A D E S A Ú D E M A T E R N A I N T R O D U Ç Ã O A USF de Fânzeres está abrangida pelo Projecto de Vigilância Pré-natal Integrada estabelecido com a MJD (Unidade Coordenadora Funcional da ARS Norte), pelo que o nº de consultas de vigilância da gravidez efectuadas na USF poderá ser afectado 3. Contudo, a vigilância na USFF faz-se, sempre que possível, em paralelo numa perspectiva de continuidade e complementaridade de cuidados. P O P U L A Ç Ã O A L V O Grávidas identificadas (1ª consulta de SM no ano) na USF (n=114 4 ). O Quadro 4 mostra o nº de grávidas identificadas e o número de nascimentos no ano de 2007 e o número médio entre os anos 2000 a Quadro 4. Nº de grávidas identificadas e de nascimentos. Nº GRÁVIDAS IDENTIFICADAS Nº NASCIMENTOS A 124 A MÉDIA B 116 B Fonte: A. SINUS ( ); B. CLINIMED (valor médio de 2000 a 2005). O B J E C T I V O S Objectivo a assegurar em 2010: 1. Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre: 90%; 2. Número médio de consultas de enfermagem em SM: 6; 3. Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efectuada: 90%; 4. Taxa de visitação domiciliária a puérperas vigiadas na USFF durante a gravidez: 80%. 3 De acordo com o Projecto de Vigilância Pré-natal Integrada, são efectuadas na MJD 3 a 5 consultas de vigilância a cada grávida, repartidas pelo 1º e 3º trimestres. 4 Fonte: CLINIMED (valor médio de 2000 a 2005). USF Fânzeres Plano de Acção

14 E S T R A T É G I A S Estratégia 1: Informação sobre a importância da vigilância em SM através de cartaz elaborado pela equipa. Estratégia 2: Realizar às grávidas vigiadas na USFF 6 consultas de vigilância, excluindo a revisão do puerpério, de acordo com as normas em vigor da DGS. Estratégia 3: Convocar para nova consulta as grávidas que faltarem às consultas de vigilância. Estimamos até um máximo de 10% de faltas nas segundas e demais consultas agendadas em SM. Estratégia 4: Realizar a consulta de revisão de puerpério a 90% das grávidas com compromisso de vigilância na USFF. A consulta de revisão de puerpério (RP) é proposta e marcada antecipadamente às grávidas seguidas na USFF. É igualmente proposta a sua realização a todas as puérperas que acorram à USFF com os seus recém-nascidos para a realização do teste de Guthrie e/ou vacinação BCG, e que não tenham feito a sua vigilância da gravidez na USFF. USF Fânzeres Plano de Acção

15 C. P R O G R A M A D E S A Ú D E I N FA N T I L E J U V E N I L I N T R O D U Ç Ã O A realização das consultas deste Programa tem sido feita na USFF. A partir de 2008, a equipa vai iniciar a visitação domiciliária de enfermagem aos recém-nascidos, até aos 15 dias de vida. A 1ª consulta na vida do recém-nascido é normalmente efectuada quando o mesmo vem à USFF para fazer o teste de diagnóstico precoce ou para a administração da 1ª vacina, sendo na mesma ocasião marcadas as seguintes (incluindo a visitação domiciliária até aos 15 dias) a todas as crianças cujos pais desejem que sejam vigiadas na USFF, segundo as normas em vigor. P O P U L A Ç Ã O A L V O Crianças e jovens entre os 0 e os 18 anos inscritos na USFF (n= ). O número de crianças nascidas em 2007 foi de 124 e a média anual de RN nos últimos anos foi de O Quadro 5 mostra a distribuição das crianças e adolescentes até aos 18 anos por grupos etários: 5 Fonte: SINUS, Fonte: CLINIMED (valor médio de 2000 a 2005). USF Fânzeres Plano de Acção

16 Quadro 5. Distribuição do nº de crianças, por faixa etária, no Programa de SI/J no final de 2007 TOTAL <1 ANO ANO ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS 133 TOTAL 0-18 ANOS 2850 Fonte: SINUS, O B J E C T I V O S Objectivos a assegurar em 2010: 1. Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias: 90%; 2. Percentagem diagnósticos precoces realizados até 6º dia: 95%. 3. Número médio de consultas de vigilância de SI dos 0 aos 11 meses: 6; 4. Número médio de consultas de vigilância de SI dos 12 aos 23 meses: 3; 5. Percentagem de crianças dos meses vigiados com registo de peso e altura nos últimos 12 meses: 96%. 6. Taxa de visitação domiciliárias aos RN até aos 15 dias: 51%. USF Fânzeres Plano de Acção

17 E S T R A T É G I A S Estratégia 1: Informação sobre a importância da vigilância em SI/J através de entraga de folhetos e afixação de cartaz sobre a periodicidade vigilância recomendada. Estratégia 2: Realizar consultas de vigilância em SI/J, de acordo com as normas da DGS. O esquema adoptado será: 6 consultas no 1ª ano de vida (0,1,2,4,6,9 m), 3 no 2ª ano de vida (12,15,18-23 m), 1 consulta aos 2 anos, 3 anos, 4 anos, 8 anos e exame global de saúde aos 5/6 e 11/13 anos. Estratégia 3: Identificar as crianças que são vigiadas na USFF e convocar as que não compareçam para Consulta de Vigilância de SI/J (as que faltam e as que não marcaram consultas de vigilância) até aos 2 anos de idade. Estratégia 4: Identificar as crianças com 6 e com 13 anos sem Exame Global de Saúde e convocá-las para a realização dos mesmos, de acordo com a monitorização periódica das metas em Exame Global. USF Fânzeres Plano de Acção

18 D. P R O G R A M A D E VAC I N A Ç Ã O I N T R O D U Ç Ã O O Programa de Vacinação é transversal a todos os outros programas de saúde incluídos neste Plano de Acção. P O P U L A Ç Ã O A L V O Todos os utentes inscritos na USFF (n= ); Crianças que completam 2 anos de idade no ano em avaliação (n=126 7 ); Crianças que completam 6 anos de idade no ano em avaliação (n=167 7 ); O B J E C T I V O S Objectivos a alcançar em 2010: 1. PNV actualizado nas crianças que completem 2 anos de idade: 99%; 2. PNV actualizado nas crianças que completem 6 anos de idade: 98%; 3. Percentagem de utentes hipertensos com TD actualizada: 85%. Saúde. Estes valores estão de acordo com as metas propostas pelo Programa Nacional de E S T R A T É G I A S Estratégia 1. Concluir a informatização do ficheiro de vacinação. Estratégia 2. Identificar e convocar os utentes com vacinas em atraso. Estratégia 3. Elaborar e divulgar cartazes com o objectivo de informar os utentes das vantagens da vacinação. Estratégia 4. Implementar o Programa Nacional de Vacinação. 7 Fonte: SINUS, USF Fânzeres Plano de Acção

19 E. P R O G R A M A D E V I G I L Â N C I A DA D I A B E T E S M E L L I T U S P O P U L A Ç Ã O A L V O Diabéticos inscritos na USFF (n=797 8 ) Este número de diabéticos identificados corresponde a uma prevalência de 5,98%. No Módulo de Indicadores das USF estão assinalados no grupo etário dos 18 aos 75 anos 521 diabéticos com compromisso de vigilância na USFF, o que corresponde a 64% do total de diabéticos. Segundo dados do CLINIMED (média de 2000 a 2005) a percentagem global de diabéticos com compromisso de vigilância era de 77%. O B J E C T I V O S Objectivos a alcançar, em 2010: 1. Percentagem de diabéticos vigiados com pelo menos 3 registos de HbA1c registada nos últimos 12 meses: 80%; 2. Percentagem de diabéticos vigiados abrangidos por consulta de enfermagem: 90%; 3. Percentagem de diabéticos vigiados com gestão de regime terapêutico ineficaz: 60%; 4. Percentagem de diabéticos vigiados com pelo menos um exame dos pés registado: 80%. 8 SINUS. Registo do Guia do Diabético. USF Fânzeres Plano de Acção

20 E S T R A T É G I A S Estratégia 1: Informação sobre a importância da vigilância e tratamento da DM através de folhetos elaborados pela equipa. Estratégia 2: A 100% dos diabéticos utilizadores (n=638) realizar em média 3 consultas de vigilância (1914 consultas). Estratégia 3: Implementar 2 acções de educação para a saúde em grupo dirigidas aos diabéticos e às suas famílias, desenvolvendo, especialmente, os temas da alimentação, exercício físico, auto vigilância e auto controle e complicações a curto e longo prazo. USF Fânzeres Plano de Acção

21 F. P R O G R A M A D E R A S T R E I O O N C O L Ó G I C O I N T R O D U Ç Ã O No programa de Rastreio Oncológico apenas existe horário conjunto específico para médicos e enfermeiras para a realização de citologias cérvico-vaginais. P O P U L A Ç Ã O A L V O Cancro da mama: mulheres inscritas dos 50 aos 69 anos de idade; Cancro do colo do útero: mulheres inscritas dos 25 aos 64 anos; Cancro colo-rectal: homens e mulheres inscritos dos 50 aos 74 anos. O Quadro 20 mostra, para os vários programas de rastreio, a respectiva população alvo no final de Quadro 6 Distribuição da população alvo do Programa de Rastreio Oncológico em 2007 POPULAÇÃO ALVO Nº MULHERES ANOS 2830 MULHERES ANOS 4083 MULHERES ANOS 1599 HOMENS E MULHERES ANOS 3427 Fonte: SINUS, O B J E C T I V O S Objectivos a alcançar, em 2010: 1. Percentagem das mulheres entre os 25 e 49 anos com registo de colpocitologia nos últimos 3 anos: 50%; 2. Percentagem das mulheres entre os 25 e 64 anos com registo de colpocitologia nos últimos 3 anos: 50%; 3. Percentagem das mulheres entre os 50 e 69 anos vigiadas na USFF com mamografia registada nos últimos dois anos: 70%. USF Fânzeres Plano de Acção

22 E S T R A T É G I A S Estratégia 1. Informar os utentes inscritos na USFF sobre a importância do rastreio oncológico folhetos, por exemplo. Estratégia 2. Efectuar citologia cervico-vaginal de rastreio as mulheres do grupo etário dos anos. De acordo com os nossos objectivos deveremos efectuar 680 citologias de rastreio anualmente. Há que acrescentar a este número a repetição de citologias, e as que se realizam fora do grupo etário preconizado pelo programa de saúde no grupo etário dos 20 aos 25 anos, num total de 70 citologias. Total: 750 citologias. Estratégia 3. Pedir, de uma forma oportunista, uma mamografia de rastreio às mulheres do grupo alvo que efectuem uma consulta na USFF. Estratégia 4. Solicitar, de forma oportunista, a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) ou endoscopia digestiva baixa (EDB) aos utentes dos 50 aos 74 anos sem doença colo-rectal que contactem a USFF para consulta médica ou de enfermagem. Estratégia 5. Listagem dos utentes com o rastreio oncológico desactualizado. Convocar os utentes identificados segundo plano definido pela equipa e de acordo com os indicadores de monitorização (até 2 Citologias, 2 Mamografias e 4 PSOF por cada MF mensalmente o que pode originar, distribuído por 7 MF ao longo de 11 meses, até 616 convocações anuais). USF Fânzeres Plano de Acção

23 G. P R O G R A M A D E C U I DA D O S N O D O M I C Í L I O I N T R O D U Ç Ã O Este programa da carteira Básica de Serviços foi concebido para dar resposta aos doentes com dependência física e funcional que necessitem de cuidados médicos e/ou de enfermagem, e que não possam deslocar-se à USFF 9, e ainda Puérperas, Recém-nascidos e utentes de Risco Social. P O P U L A Ç Ã O A L V O Utentes inscritos na USFF com dependência física e funcional; RN inscritos na USFF (em média nascem crianças por ano); Puérperas com compromisso de vigilância na USF durante a gravidez de acordo com MI-USF, 50% (n=56) das grávidas (n=114) são vigiadas na USFF. Utentes de Risco Social. O B J E C T I V O S Alcançar em 2010: 1. Taxa de visitas domiciliárias médicas: 24/1000; 2. Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem: 100/1000; 3. Taxa de visitação domiciliária a puérperas vigiadas na USFF durante a gravidez: 80%; 4. Taxa de visitação domiciliária aos RN até aos 15 dias: 51%. 9 Aos doentes com dependência temporária são prestados cuidados essencialmente de índole curativa; aos doentes com dependência crónica os cuidados prestados são essencialmente de índole preventiva. 10 Média dos últimos anos em CLINIMED. USF Fânzeres Plano de Acção

24 E S T R A T É G I A S Estratégia 1: Realizar visitação domiciliária, sempre que necessário. Estratégia 2: Realizar visitação domiciliária a puérperas Estratégia 3: Realizar visitação domiciliária ao RN. USF Fânzeres Plano de Acção

25 H. P R O G R A M A D E C U I DA D O S N O D O M I C I L I O A D O E N T E S D E P E N D E N T E S C R Ó N I C O S I N T R O D U Ç Ã O Esta componente do Programa de Cuidados no Domicilio destina-se aos doentes com dependência crónica inscritos incapazes de se deslocarem à USFF, e seus cuidadores. Prevê a prestação de cuidados de forma planeada, e assegurada pelo Médico de Família e Enfermeiro de Família. Esta população está identificada, caracterizada (Ficha do Dependente Crónico, criada pela equipa) e tem um Plano Individual de Cuidados definido para cada utente, sendo o Cronograma das Visitas Domiciliárias elaborado anualmente pelo MF e EF. Sempre que necessário é activada a Rede de Cuidados Continuados conforme protocolo com a Equipa Coordenadora Local. Aguarda-se a criação das ECCI (Equipa de Cuidados Continuados Integrados) e ECSCP (Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos). P O P U L A Ç Ã O A L V O Utentes inscritos com dependência física e funcional crónica com incapacidade de deslocação à USFF, com compromisso de vigilância na USFF. Em 31 de Dezembro de 2007 estavam sinalizados 83 utentes dependentes crónicos (DC), visitados no domicílio 11 com compromisso de vigilância pela USFF. 11 Domicílio. Habitação permanente do doente, excluindo-se lares, casas de repouso, IPSS (Instituição Particular de Solidariedade Social) e outros locais semelhantes. O domicílio deverá estar na respectiva área geográfica de influência da USF. Definição da portaria 1368/2007 de 18 de Outubro. USF Fânzeres Plano de Acção

26 O B J E C T I V O S 1. Realizar 166 visitas domiciliárias médicas preventivas aos DC (2 visitas/ano/ doente); 2. Realizar 249 visitas domiciliárias de enfermagem preventivas aos DC (3 visitas /ano/doente); E S T R A T É G I A S Estratégia 1: Caracterização (MF e EF) dos utentes dependentes crónicos (Ficha de Caracterização), elaboração do Plano de Cuidados e do Cronograma da Visitação Domiciliária, incluindo a articulação com outros prestadores de cuidados (família; voluntariado; assistente social). Estratégia 2: Realizar visitação domiciliária aos utentes dependentes crónicos inscritos na USFF identificados, num mínimo de 5 visitas domiciliárias anuais a cada utente (2 visitas médicas + 3 visitas de enfermagem). USF Fânzeres Plano de Acção

27 I. P R O G R A M A D E V I G I L Â N C I A D E FAC T O R E S D E R I S C O DA S D O E N Ç A S C A R D I OVA S C U L A R E S I N T R O D U Ç Ã O A partir de 2007 a USFF propõe-se a criar a Consulta de Vigilância de Factores de Risco das Doenças Cardiovasculares em complemento da consulta da HTA 12. Tal justificase pela necessidade de uma abordagem global destes factores de risco tendo em vista a redução da carga global de risco e o aumento da efectividade das nossas intervenções. A abordagem da Diabetes Mellitus e Tabagismo será feita num programa específico para esse efeito. P O P U L A Ç Ã O A L V O Utentes > 16 anos inscritos na USFF (n=10900). Em estavam diagnosticados 2330 hipertensos (21% de prevalência na população > 16 anos 13 ). No SAM estavam identificados 1796 hipertensos com compromisso de vigilância na USFF. O B J E C T I V O S Objectivos a alcançar, em 2010: 1. Registo de pressão arterial nos últimos seis meses em 95% dos hipertensos 2. Registo de IMC no ultimo ano a 90% dos hipertensos; 12 Factores de risco das doenças cardio-vasculares como a Hipertensão Arterial, a Diabetes Mellitus, a Dislipidemia, o Tabagismo e a Obesidade, não só interagem uns com os outros, como representam risco acumulado quando presentes em simultâneo. 13 Fonte: CLINIMED. USF Fânzeres Plano de Acção

28 E S T R A T É G I A S Estratégia 1. Elaboração de folheto informativo para os utentes que contactem com a USFF sobre a importância da vigilância e tratamento da HTA e a adopção de estilos de vida saudáveis para controlar os factores de risco cardiovascular. Estratégia 2. Identificar, de uma forma oportunista, os factores de risco cardiovascular associados - tabagismo, dislipidemia, diabetes e obesidade nos utilizadores, com vista à prevenção e controle de doenças cardiovasculares. Estratégia 3. Consultas de vigilância de hipertensão e outros factores de risco de DCV. O número de consultas a efectuar estará dependente do risco cardiovascular global: (A) propomos a realização de 4 consultas anuais (2 consultas médicas e 2 de enfermagem em tempos alternados) para 50% (n=898) dos hipertensos com compromisso de vigilância (n=1796), e (B) 2 consultas anuais (1 consulta médica e 1 de enfermagem em tempos alternados) para os outros 50%. USF Fânzeres Plano de Acção

29 J. P R O G R A M A D E A B O R DAG E M AO T A B AG I S M O I N T R O D U Ç Ã O A abordagem do tabagismo será feita transversalmente em todos os programas de Saúde e sempre que oportuno. Deve ser assumida por todos os profissionais e consiste nos cuidados antecipatórios ao nível da Saúde Infantil/Juvenil prevenindo a iniciação, na identificação dos fumadores e ex-fumadores, aplicar a intervenção breve (médica e de enfermagem) sistemática nos destinatários, e orientar todos os que estão em fase de preparação para iniciar a cessação. De acordo com as normas estipuladas pelo Programa de Prevenção e Tratamento do Tabagismo (PPTT) da ARS Norte, somos uma USF sem tabaco. P O P U L A Ç Ã O A L V O Utentes > 16 anos inscritos na USFF (n= ). Estimamos que para uma população de utentes e para uma prevalência esperada de fumadores de 20% o seu número rondará os Não dispomos de valor histórico do número de fumadores inscritos na USFF. O B J E C T I V O S Alcançar em 2010: Registo de hábitos tabágicos (fumadores, ex. fumadores e não fumadores) em 60% de inscritos maiores de 16 anos (n=6540); Dentro da população alvo, iremos privilegiar o registo dos hábitos tabágicos (fumadores, ex. fumadores e não fumadores) nos utentes mais jovens, nas grávidas, diabéticos e hipertensos vigiados na USFF e nos utentes com elevada carga de risco cardiovascular. 14 Fonte: SINUS, USF Fânzeres Plano de Acção

30 E S T R A T É G I A S Estratégia 1. Informação sobre importância da adopção de estilos de vida saudáveis para controlar o tabagismo. Estratégia 2. Identificar e registar, de uma forma oportunista, o consumo tabágico. Estratégia 3. Identificar e registar o consumo tabágico em todas as consultas de vigilância de Saúde Materna. Estratégia 4. Identificar e registar o consumo tabágico em todas as consultas de Exame Global anos. USF Fânzeres Plano de Acção

31 K. P R O G R A M A D E C U I DA D O S E M S I T UA Ç Õ E S D E D O E N Ç A AG U DA I N T R O D U Ç Ã O O número de consultas programadas tem-se mantido relativamente constante ao longo dos anos parecendo-nos ter atingido a sua capacidade máxima. Após uma tendência para um aumento inicial do número de consultas sem marcação (nunca ultrapassando o número de consultas com marcação), parece assistir-se a uma estabilização. De acordo com o nosso histórico constatamos que as situações de doença aguda (não programada) constituem cerca de 30% do total de Consultas Médicas (cerca de 1 consulta/ inscrito/ano) e cerca de 40% das Consultas de Enfermagem. A USFF assegura o atendimento de qualquer situação aguda durante todo o período de funcionamento (8h às 19h45m). Sempre que possível, o utente é encaminhado para o seu médico ou enfermeiro de família. Na sua ausência, é atendido pelo médico ou enfermeiro escalado para a intersubstituição. Todos os utentes terão uma resposta, no próprio dia, a qualquer pedido de ajuda médica ou de enfermagem. Esta resposta poderá não se consubstanciar na realização de uma consulta, podendo resultar numa marcação ou num aconselhamento. Para lidar satisfatoriamente com as consultas não programadas, a equipa desenvolveu a Consulta Aberta e o Sistema de Intersubstituição, cuja caracterização, triagem e critérios de inclusão/exclusão se encontram definidos no Regulamento Interno. A Consulta Aberta tem como finalidade principal a resolução de situações de carácter agudo ou breves esclarecimentos. Todos os médicos têm 1 ou 2 períodos de Consulta Aberta por dia com horário explícito. O Sistema de Intersubstituição assegura o atendimento de situações agudas de utentes cujo MF e/ou EF se encontra(m) ausente(s). É do conhecimento apenas da equipa quais os profissionais (Médico em Apoio e Enfermeiro em Apoio) que fazem o atendimento destas situações. USF Fânzeres Plano de Acção

32 Em relação à visita domiciliária solicitada pelo utente, o MF/EF, ou o seu inter substituto, faz uma prévia avaliação da situação clínica e decide pela necessidade ou não da sua realização. No caso desta se justificar, a mesma poderá ser efectuada no próprio dia ou num dia subsequente, de acordo com critérios clínicos, de oportunidade e aceitabilidade. P O P U L A Ç Ã O A L V O Utentes inscritos na USFF (n= ). O B J E C T I V O S Assegurar que em 2010 a percentagem de Consultas Médicas não programadas (situação doença aguda) efectuadas seja no máximo de 32% do total de consultas. No Erro! A origem da referência não foi encontrada. podemos ver a meta referentes ao Programa de Cuidados em Situação de Doença Aguda para 2008 e E S T R A T É G I A S Estratégia 1. Realização de atendimento de situações agudas não programadas. De acordo com o histórico é de prever 1 a 1,16 consulta médica em situação aguda por inscrito, ou seja a consultas sendo que cerca de 20% destas (3106 consultas) são atendidas em conjunto com elemento de enfermagem. Em 2007 foram efectuadas consultas por situações agudas; cerca de 60% em Consulta Aberta (9320 consultas 10 minutos) e 40% no período de Intersubstituição (6213 consultas 15 minutos). O número de consultas de Enfermagem para o atendimento de Situações Agudas não pode ser acedido no sistema de Informação; no entanto o valor histórico do RRE em 2006 (CLINIMED) apontava um valor de 5731 consultas, que nos parece aquém da realidade. 15 Fonte: SINUS, USF Fânzeres Plano de Acção

33 I II. P LANO DE DESENVO LV I M E N TO P RO F I S SIONA L, INVESTIGAÇÃO E F O R M A Ç Ã O I N T R O D U Ç Ã O O Programa de Formação aqui apresentado visa a satisfação das necessidades de formação identificadas pelos profissionais na sua prática diária, contribuindo desta forma para a melhoria do grau de competência profissional assim como da qualidade dos cuidados prestados aos utentes. Foi efectuado um levantamento das necessidades formativas sentidas pelos profissionais através do preenchimento de questionários, de acordo com os diferentes grupos profissionais, e em reunião, onde foi usada a técnica de Brainstorming, que decorreram durante o primeiro semestre de Tendo como objectivo principal envolver todos os elementos da equipa neste projecto formativo, foi pedida a colaboração de cada um, através da escolha voluntária dos temas identificados para apresentação em reuniões de formação. P O P U L A Ç Ã O A L V O A população alvo do Plano de Formação é toda a Equipa da USFF. O Quadro 7 mostra o número de profissionais, pelos diferentes grupos. Em 2008, ano de transição para USF, o número de Médicos aumentará de 7 para 8 elementos. Quadro 7. Distribuição das profissionais em 2008 n MÉDICOS 7/8 ENFERMEIROS 7 ADMINISTRATIVOS 6 USF Fânzeres Plano de Acção

34 TOTAL 21 Os restantes profissionais (auxiliar, segurança e empregada de limpeza) poderão fazer parte desta população alvo em situações pontuais. O B J E C T I V O S Assegurar em 2010: 3. Percentagem de profissionais envolvidos activamente, no plano de formação: 76% (n=16 profissionais); 4. Percentagem de reuniões semanais com acções de formação interna: 40% (n=52 acções de formação); 5. Percentagem de acções externas partilhadas na USF: 60%. E S T R A T É G I A S Estratégia 1: Acção de formação interna. Estratégia 2: Casos clínicos/ casos administrativos. Estratégia 3: Formação externa partilhada. USF Fânzeres Plano de Acção

35 I V. I N D I C A D O RES DE ACESSIBILIDA D E E E F I C I Ê N CIA I N T R O D U Ç Ã O Para efeitos de Contratualização torna-se importante uma referência às nossas propostas para Indicadores de Acessibilidade e Eficiência. Optamos por apresentá-los separadamente uma vez que se torna difícil a sua inclusão nos programas apresentados para a Carteira Básica de Serviços. O B J E C T I V O S Objectivos a alcançar, em 2008: 1. Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família: 85%; 2. Taxa de utilização global de consultas: 70%; 3. Custo estimado 16 por utilizador, para medicamentos prescritos: 161,06 ; 4. Custo estimado 17 por utilizador, para meios de diagnóstico e terapêutica prescritos: 55, Por dificuldades de validação do custo estimado para medicamentos prescritos, usaremos o valor obtido pela facturação para medicamentos (PVP Preço de Venda ao Público). 17 Por dificuldade de validação do custo estimado para meios de diagnóstico e terapêutica, usaremos o valor obtido pela facturação de entidades convencionadas para MCDT. USF Fânzeres Plano de Acção

36 E S T R A T É G I A S Estratégia 1. Manter as estratégias que fomentam o atendimento do utente pelo seu Médico de Família. Entre essas são de referir: a diversidade de horário de atendimento de todos os médicos, o atendimento das situações agudas feito pelo próprio Médico de Família, desde que presente, monitorização da disponibilidade de agendamento de consultas, a acessibilidade telefónica. Estratégia 2. Manter as estratégias de Intersubstituição, permitindo assim que os utentes tenham alternativas de atendimento, na ausência do seu médico de família. Estratégia 3. Identificar, de uma forma oportunista, os utentes que não vêm à USFF há mais de 1 ano de forma a aumentar cobertura dos utentes inscritos. Estratégia 4. Desenvolver a formação, implementar e manter hábitos de discussão de políticas internas de prescrição e introduzir Normas de Orientação Clínicas de forma a atingir uma actuação com melhor eficiência. USF Fânzeres Plano de Acção