PLANO DE ACÇÃO. Administração Regional de Saúde do Norte IP. ACES Baixo Tâmega MODELO B

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1 Administração Regional de Saúde do Norte IP ACES Baixo Tâmega MODELO B PLANO DE ACÇÃO 2011/2013 A vida é breve, a arte longa, a ocasião fugaz, a experiência perigosa, o juízo difícil Aforismos - Corpus Hippocraticum Rua Prof. Raul Gonçalves Soares, Alpendorada e Matos Telefone: Fax: (alpendurada@csmcanaveses.min-saude.pt) Data de elaboração Data de revisão Acta de aprovação do CG Março de /03 /2012

2 ÍNDICE página Índice 01 Lista de acrónimos 02 Nota introdutória 04 Objectivos 05 Compromisso assistencial 06 Caracterização geográfica e demográfica Caracterização socioeconómica, ambiental e recursos de saúde Carteira Básica de serviços 17 Saúde do Adulto e do Idoso Programa de redução do risco cardiovascular da USF Cuidados no Domicilio Programa de cuidados domiciliários a doentes crónicos dependentes, ou com incapacidade temporária da USF Programa Nacional de Vacinação Programa de vacinação da USF Saúde da Mulher e da Criança Programa de saúde materno infantil e reprodutiva da USF Vigilância Oncológica Programa de vigilância oncológica da USF Programa de melhoria continua 33 Plano de formação Disposições finais Anexos

3 LISTA DE ACRÓNIMOS: ACES Agrupamento de Centros de Saúde ARS Administração Regional de Saúde A /E/M Administrativo/Enfermeiro/Médico AS/Psi/Pod/N Assistente Social/Psicólogo/Podologista/Nutricionista BSI - Boletim de Saúde Infantil BSG - Boletim de Saúde de Grávida CA Carteira adicional de serviços CB Carteira básica de serviços CD Cuidados Domiciliários CS Centro de Saúde CSP Cuidados de Saúde Primários CCT ou consulta de CT Consulta de Cessação Tabágica DGS Direcção Geral de Saúde DM ou D ou DM2 Diabetes ou diabéticos F Feminino HTA ou H ou HT - Hipertensão Arterial ou hipertensos HGSA Hospital geral de Santo António M Masculino MCSP Missão dos Cuidados de Saúde Primários MCDT/EAD meios auxiliares de diagnóstico/exames auxiliares de diagnóstico n.d. não determinado PON Plano Oncológico Nacional PF Planeamento Familiar PNS Plano Nacional de Saúde 2

4 PNV Plano Nacional de Vacinação PPTT Programa de Prevenção e Tratamento do Tabagismo RN Recém-nascido TA Tensão Arterial TSHPKU Diagnóstico Precoce USF Unidade de Saúde Familiar 1ºT, 2ºT, 3ºT, 4ºT Primeiro Trimestre, Segundo Trimestre, Terceiro Trimestre, Quarto Trimestre 3

5 I - NOTA INTRODUTÓRIA: O Plano de Acção da USF Alpendorada, assenta como o anterior, num compromisso assistencial de prestação de cuidados de saúde primários agrupados numa carteira básica (obrigatória e núcleo base de serviços), e inclui um programa de melhoria e plano de formação contínua. Foi concebido para o horizonte temporal 2011/13 e pode vir a sofrer alterações pela inexistência de um Plano Nacional e Local de Saúde definidos para este horizonte temporal. O Plano de Acção foi construído mantendo a estratégia de abordagem integrada dos problemas de saúde ao longo do ciclo de vida e a melhoria contínua dos processos, para ganhos em saúde com eficiência de recursos. O Plano de Acção, traduz ainda o modelo organizacional e operacional do projecto USF Alpendorada: Uma USF de modelo organizacional leve e flexível, de trabalho em equipa multiprofissional. Uma USF com um modelo operacional em que as funções de gestão e execução tendem a fundir-se. 4

6 II - OBJECTIVOS: Geral: Dar continuidade ao projecto USF Alpendorada e ao Plano de Acção anterior. Específicos: Definição de programas por áreas de intervenção, tendo em conta o compromisso assistencial, as características geodemográficas e socioeconómicas da população de utilizadores inscritos na USF, carteira básica de serviços e as competências dos seus recursos humanos. Servir de base á organização, monitorização e avaliação da prestação de cuidados. Servir de base ao processo de contratualização e avaliação dos indicadores de desempenho e metas da USF para 2011/13. Servir de base ao programa de melhoria continua e plano de formação da USF para 2011/13. 5

7 III - COMPROMISSO ASSISTENCIAL: O compromisso assistencial da USF Alpendorada, é constituído pela prestação de cuidados incluídos na sua carteira de serviços, de acordo com o DL nº 298/2007 e Portaria do Ministério da saúde nº 1368/2007. O horário assistencial da USF Alpendorada, é de abertura ás 08h e fecho ás 20h, excepto fins-de-semana e feriados. As funções dos elementos da equipa; a cobertura assistencial, ausências e horários; o acolhimento, atendimento e orientação dos utentes; a acessibilidade, continuidade e integração de cuidados e os regimes de inter substituição, encontram-se definidos no Regulamento Interno da USF Alpendorada. O compromisso assistencial da USF Alpendorada é o formalizado anualmente mediante Carta de Compromisso acordada entre o coordenador da USF, o ACES/Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Tâmega/Tâmega I e o departamento de contratualização da ARS-Norte IP /, de acordo com a legislação em vigor (DL nº 298/2007). 6

8 IV - CARACTERIZAÇÃO GEOGRÁFICA E DEMOGRÁFICA Área geográfica de actuação da USF Alpendorada: É a área correspondente ás freguesias de Alpendorada e Matos, Torrão e Várzea, e lugar de Aldeia Nova da freguesia de Magrelos, concelho de Marco de Canaveses (10,54km2 + 1,47km2 + 4,79km2 + 0,05 km2 = 16, 8km2; densidade média 501,9 habitantes/km2 ) É uma realidade geográfica rural e de extração de inertes (granito e areias) do concelho de Marco de Canaveses/ACES Tâmega I-Baixo Tâmega marcada pelos dois rios que a limitam (Douro e Tâmega) e o forte relevo montanhoso (serra de Montedeiras), na transição entre o norte litoral atlântico e Trás-os-Montes. Acessibilidades: A rede viária e de transportes públicos é rudimentar, encontrando-se no entanto o edifício da USF acessível e sinalizado na freguesia de Alpendorada e Matos. Base populacional da USF Alpendorada: Carteira Básica: são as pessoas inscritas na USF em lista de médico e enfermeiro de família, com a limitação da área geográfica de influência para a prestação de cuidados domiciliários e cuidados domiciliários a puérperas/recém-nascidos, de acordo com adenda aprovada no Manual de Articulação. O número total de utentes inscritos na USF Alpendorada: Em 31de Dezembro de 2010 era de 9.744, correspondente a unidades ponderadas. O número total de utentes que deveriam ser assistidos pela equipa, com a actual composição era de (valor foi ultrapassado). 7

9 Número total de utentes inscritos na USF por médico e género: Em 31/12/2010 = 9744 utentes NOME DO MÉDICO Flipe Adriano Reis Melo Rui Alexandra TOTAL USF GÉNERO M F M F M F M F M F M F Total de Inscritos Total de utentes por médico e género Alexandra Rui Adriano M H R. Melo Filipe Número total de utentes inscritos por médico, grupo funcional e género: NOME DO MÉDICO Flipe Adriano Melo Rui Alexandra TOTAL USF GÉNERO M F M F M F M F M F M F 0 a 14 anos a 64 anos a 74 anos >= 75 anos Totais

10 Grupos funcionais Grupos funcionais Grupos funcionais Grupos funcionais Grupos funcionais Grupos funcionais: anos ; anos ; anos ; 4 - > 75 anos Distribuição por grupos funcionais e género - A Filipe Distribuição por grupos funcionais e género - A. Rabaçal F M 3 2 F M Numero de utentes Numero de utentes Distribuição por grupos funcionais e género - Reis Melo Distribuição por grupos funcionais e género - Rui Maggioli F M 3 2 F M Numero de utentes Numero de utentes Distribuição por grupos funcionais e género -Silva Moreira F M Numero de utentes 9

11 Composição da população por idade e sexo/pirâmides etárias por equipa de saúde: médico/enfermeiro: A.Filipe/E.Vieira /mês de Dezembro 2011 médico/enfermeiro: A.Rabaçal/E.Ferras/mês de Dezembro

12 médico/enfermeiro: Reis Melo/Vitor Santos/mês de Dezembro 2011 médico/enfermeiro: Rui Maggioli/V.Almeida/mês: Dezembro

13 médico/enfermeiro: Silva Moreira/H.Leitão/mês: Dezembro

14 Índices de dependência, envelhecimento, população activa e vitalidade da USF: Índice de dependência de jovens Construção do indicador: População com 0-14 anos/ População com anos = 26% (28% em 2008). Índice de dependência total Construção do indicador: População com 0-14 anos + com 65 e mais anos/população com anos = 41% (41% em 2008). Percentagem de população activa Construção do indicador: População dos 15 aos 64 anos/população total = 71% (70% em 2008). Percentagem de população jovem Construção do indicador: População dos zero aos 14 anos/população total = 18% (20% em 2008). Percentagem de população idosa Construção do indicador: População com 65 e mais anos/população total = 10% (09% em 2008). Índice de vitalidade Construção do indicador População com 65 e mais anos/população dos zero aos 14 anos = 55% (46% em 2008) Verificou-se de 2008 a 2010 uma diminuição da população dos 0-13 anos e aumento da população com mais de 65 anos. 13

15 V - CARACTERIZAÇÃO SOCIO ECONOMICA, AMBIENTAL E RECURSOS DE SAÚDE: Indicadores socioeconómicos e ambientais: O rendimento mensal médio dos trabalhadores por conta de outrem é em todos os concelho do ACES Baixo Tâmega inferior ao da Região Norte, assim como o poder de compra per capita. Trata-se de uma população com indicadores socioeconómicos e ambientais desfavoráveis do ponto de vista do binómio saúde-doença e com um risco elevado de pobreza e exclusão social, como podemos também concluir pelos indicadores abaixo avaliados. População e sectores económicos Distribuição (%) da população empregada por sector de actividade económica INE: censo 2001 População e educação Grau de Escolaridade da população residente INE: censo 2001 O agrupamento de escolas de Alpendorada disponibiliza o ensino básico e secundário. 14

16 População activa e desempregada Evolução mensal do número de desempregados inscritos no instituto de emprego e formação profissional (IEFP) no ACES Baixo Tâmega e comparação com Região Norte Perfis locais de saúde ARS-N 2009 Rendimento social de inserção e pensionistas da segurança social Segundo o Núcleo Local de Inserção (NLI) de Marco de Canaveses, o concelho possui o maior nº de beneficiários titulares da prestação de RSI do ACES Baixo Tâmega-Tâmega I, (1335= 7.5% dos agregados familiares do Marco de Canaveses). O nº de pensionistas aumentou progressivamente de 2004 a É o segundo maior do ACES Baixo Tâmega-Tâmega I. Pensionistas da segurança social (%) por Município no ACES Baixo Tâmega, ( ) 15

17 Clima: Instável e de extremos, variável em altitude devido ao relevo e aos rios. Invernos rigorosos (-08ºC+13ºC) com gelo e nevoeiro frequentes, verões quentes (acima de 30ºC). Abastecimento de água e saneamento: Só 29% da população é servida por rede domiciliária de água e o tratamento de esgotos e águas residuais é a cargo dos particulares, fazendo-se pelo sistema de fossa séptica com poço absorvente (INE 2008, inventario nacional de sistemas de abastecimento de água e águas residuais). Recursos de saúde: Para além da USF, existem na área geográfica da USF Alpendorada 2 clinicas com laboratório de análises, fisiatria e dentista. A distância/tempo ao SASU do CS do Marco e Urgência Básica do Hospital da Misericórdia do Marco, é de 17,7 km/31mn. A distância/tempo á urgência médico-cirúrgica do Hospital Padre Américo em Penafiel, é de 21,7 km/32mn. 16

18 VI - CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS: SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO PROGRAMA DE REDUÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR DA USF Justificação: A doença cardiovascular (DCV), é a principal causa de morte em Portugal e das principais causas de morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos na população portuguesa. A diabetes (D) e a hipertensão arterial (H), são factores major de mortalidade e morbilidade cardiovascular (CV), com elevada prevalência na população portuguesa. Promover o tratamento, registo e seguimento dos HIPERTENSOS e DIABÉTICOS identificados, segundo critérios definidos para a consulta específica da USF (consulta de H e consulta de D). População Alvo: Utentes inscritos na USF, com diagnóstico de D/H e inscritos no programa de vigilância da USF em Dezembro 2010: Nº de D no programa = 491; Nº de H no programa = Objectivos: Até 2013 Conseguir observação anual dos pés em 98% dos doentes diabéticos tipo2 identificados e em consulta de vigilância na USF. Atingir 95% de diabéticos tipo2 com 2 registos de HbA1 nos últimos 12 meses (em 2 semestres). Atingir 95% hipertensos com registo de TA nos 2 semestres. 17

19 Conseguir um registo anual de microalbuminúria em 80% dos doentes diabéticos tipo2 identificados, e em consulta de vigilância na USF. Conseguir um registo anual de microalbuminúria, em 80% dos doentes hipertensos identificados, e em consulta de vigilância na USF. Atingir 98% hipertensos inscritos no programa de vigilância da USF, com avaliação do IMC. Atingir 98% de casos com registo de gestão do regime terapêutico. Indicadores e Metas: Indicador Metas Ref Nome Histórico Percentagem de diabéticos com pelo 96.6% 98% 98% 98% menos um exame dos pés registado no ano 5.4m Percentagem de diabéticos com 2 81,9% 95% 95% 95% registos do result. de HBA1c em nos últimos 12 meses( em 2 semestres) 5.10Mi Percentagem de hipertensos com registo 91,3% 95% 95% 95% de pressão arterial nos 2 semestres 5.6 Percentagem de diabéticos com 1 registo n.d. 70% 75% 80% de micro albuminúria nos últimos 12 meses 5.6m Percentagem de hipertensos com 1 registo de micro albuminúria nos últimos 12 meses n.d. 70% 75% 80% 5.13m1 Percentagem de hipertensos com 1 97% 98% 98% 98% registo de IMC nos últimos 12 meses Nº de acções de educação para a saúde para diabéticos tipo2 ou hipertensos M Percentagem de diabéticos inscritos no 95.7% 98% 98% 98% programa de vigilância da USF, seguidos pela enfermagem 6.16 Percentagem de diabéticos inscritos no programa de vigilância da USF, com registo de gestão do regime terapêutico n.d 98% 98% 98% 18

20 Actividades: Act. 1- Consulta de HIPERTENSOS (H) Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação nº cons. realizadas/nºcons.marcadas x 100; anual Duração 20mn para consulta M e E, 03mn para A Utilização 02atend.A xano; 02cons.E xano, 02cons.M xano Act. 2- Consulta de DIABÉTICOS (D) Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação nº cons. realizadas/nºcons.marcadas x 100; anual Duração 20mn para consulta M e E, 03mn para A Utilização 03atend.A xano; 03cons.E xano, 03cons.M xano Act. 3- Educação para a saúde em grupo para doentes Diabéticos e Hipertensos Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais Onde USF Quando 1xano Avaliação nº acções / ano Duração 150mn por acção M, E e A Utilização 01 Carga Horária: Carga horária para 2011 Administrativo Enfermeiro Médico Actividade Nº Min/ Total Nº Min/ Total Nº Min/ Total atend atend H cons cons h cons cons h Consulta de H , Consulta de D , Ed. para a saúde 2,5 2,5 2,5 TOTAL , , ,5 Total de horas de actividades = nº de cons. x duração(mn) / 60mn Nº de consultas = meta (%) x pop. alvo x utilização estimada 19

21 CUIDADOS NO DOMICILIO PROGRAMA DE CUIDADOS DOMICILIÁRIOS, A DOENTES CRÓNICOS DEPENDENTES OU COM INCAPACIDADE TEMPORÁRIA DA USF: Justificação: A assistência domiciliária é uma das funções essenciais dos Cuidados de Saúde Primários.Deve prioritariamente destinar-se à: cobertura das necessidades em saúde dos indivíduos em situação de dependência ou invalidez, temporária ou definitiva, que necessitam de acompanhamento continuado em virtude do problema de saúde, mas não necessitam de internamento hospitalar ou na RCCI. Identificar e registar os doentes crónicos dependentes: Aplicar os critérios de inclusão, exclusão e priorização, da VD/CD: População alvo: Utentes inscritos na USF de Alpendorada em situação de dependência domiciliária nº de utentes do programa de VD/CD (histórico Dezembro 2010 = 81). Objectivos: Prestar cuidados domiciliários de Enfermagem e Médicos, a doentes com incapacidade de deslocação á USF. Indicadores e Metas: Indicador Metas Ref Nome Histórico Taxa de visitas domiciliárias médicas por 30, inscritos 4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos Nº de acções de educação para a saúde para cuidadores

22 Actividades: Act.1- Consulta de Visitação Domiciliária (VD/CD) Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, do utilizador ou cuidador Onde Domicilio Quando Anual Avaliação Indicadores e metas contratualizados Duração 40 mn para consulta M e E, 03mn para A Utilização 09atend.A xano; 06cons.E xano, 03cons.M xano Act. 2- Educação para a saúde em grupo - cuidadores Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais Onde USF Quando 1xano Avaliação nº acções / ano Duração 150mn por acção M, E e A Utilização 01 Carga Horária: Carga horária estimada para 2011 Administrativo Enfermeiro Médico Actividade Nº Min/ Total Nº Min/ Total Nº Min/ Total atend atend h cons cons h cons cons h VD / CD , Ed. para a saúde 2,5 2,5 2,5 TOTAL , ,5 Total de horas de actividades = nº de cons. x duração(mn) / 60mn Nº de consultas = meta (%) x pop. alvo x utilização estimada 21

23 PROGRAMA NACIONAL DE VACINAÇÃO PROGRAMA DE VACINAÇÃO DA USF Justificação: Contribuir para o objectivo de controlo e erradicação das doenças alvo do PNV. População alvo: Utentes inscritos na USF de Alpendorada: Nº de crianças 0-11 meses = 107 Nº de crianças meses = 109 Nº de crianças 5-6 anos =107 Nº de crianças anos = 120 Nº de utentes com mais de 65 anos = 1011 Histórico 2010: Nº de D no programa = 491 Nº de H no programa = 1145 Objectivos: Atingir até 2013 Cobertura vacinal proposta pelo CRSP do Norte para as doenças do PNV em toda a população inscrita na USF. Por época vacinal com a VAT, 98% dos doentes hipertensos identificados e em consulta de vigilância na USF. 22

24 Indicadores e Metas Indicador Metas Ref Nome Histórico M1 Percentagem de utentes com PNV 96.4% 98% 98% 98% actualizado aos 2 anos 6.1M2 Percentagem de utentes com PNV 97.1% 98% 98% 98% actualizado aos 6 anos 6.2M Percentagem de hipertensos vigiados com VAT actualizada 95.2% 98% 98% 98% Actividades: Act. 1- Vacinação PNV 2, 6, 13 anos Quem A/E Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF e domicilio Quando Anual Avaliação Indicadores e metas contratualizados Duração 15mn para atendimento E, 3mn para A Utilização PNV 2,6,13 anos Act. 3- Vacinação anti tetânica na população hipertensa identificada Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação nºvacinas admin./nº hipertensos id. X 100; anual Duração 10mn para atendimento E, 03mn para A Utilização 01atend.A x ano; 01cons.E x ano Carga Horária: Carga horária para 2011 Administrativo Enfermeiro Actividade Nº Min/ Total Nº cons Min/ Total atend atend H cons h PNV 2,6,13 anos , ,25 Vac. VAT Hipert , TOTAL , ,25 Total de horas de actividades = nº de cons. x duração(mn) / 60mn Nº de consultas = meta (%) x pop. alvo x utilização estimada 23

25 SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA PROGRAMA DE SAUDE MATERNA E REPRODUTIVA DA USF Justificação: Promover a saúde sexual e reprodutiva da mulher e da família Acompanhamento na gravidez e no puerpério, das utentes inscritas na USF. Promover a vivência da sexualidade de forma responsável, saudável e segura. População alvo: Nº utentes do sexo feminino inscritos na USF entre os 15 e 49 anos = 2692 Nº de mulheres em PF activo = 1339 (419 em 2007) Nº grávidas com gravidezes que chegaram ao fim em 2010 = 101 (93 em 2007) Objectivos: Atingir até % De grávidas com revisão do puerpério realizado na USF. 85% De 1ªs consultas de gravidez no 1º Trimestre. 95% De grávidas vigiadas na USF com 6 ou mais consultas de enfermagem. 90% De VD a puérperas, vigiadas na USF durante a gravidez. 1 Acção de educação para a saúde para mulheres Grávidas ou em Planeamento Familiar. 24

26 Indicadores e Metas: Indicador Metas Ref Nome Histórico Percentagem de grávidas com revisão de 86% 92% 92% 92% puerpério efectuada 6.9 Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 92% 85% 85% 85% 4.22M Percentagem de grávidas vigiadas na USF com 6 ou mais consultas de enfermagem 95% 95% 95% 95% 4.33 Percentagem de visitas domiciliárias 84% 90% 90% 90% realizadas a Puérperas, com Gravidez vigiada na USF Nº de acções de educação para a saúde para mulheres (grávidas ou em PF) 1 1 Actividades: Act. 1- Consulta de Saúde Materna (SM) e cuidados pré-concepcionais Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação nºcons. realizadas/nºcons.marcadas x 100; anual Duração 20mn para consulta M e E, 03mn para A Utilização 06atend.A xano; 06cons.E xano, 06cons.M xano Act. 2- Visitação domiciliária à puerpera (e RN) Quem A/E Como Iniciativa dos profissionais Onde Domicilio Quando Anual Avaliação nºvdp realizadas/nºvdp.marcadas x 100; anual Duração 60 (40+20) mn para E, 03mn para A Utilização 01atend.A xano; 01cons.E xano 25

27 Act. 3- Consulta de Planeamento familiar (PF) Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação nºcons. realizadas/nºcons.marcadas x 100; anual Duração 20mn para cons. M e E; 03mn para atend.a Utilização 02atend.A xano; 02cons.E xano, 01cons.M xano Act. 4- Educação para a saúde em grupo para Grávidas Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais Onde USF Quando 1xano Avaliação nº acções / ano; anual Duração 150mn por acção M, E e A Utilização 01 até 2013 Carga Horária: Carga horária para 2011 Administrativo Enfermeiro Médico Actividade Nº Min/ Total Nº Min/ Total Nº Min/ Total atend atend h cons cons h cons cons h Consulta de SM , Consulta de PF , , ,3 VD á P. e RN<15 d , Ed. para a saúde 2,5 2,5 2,5 TOTAL , , ,8 Total de horas de actividades = nº de cons. x duração(mn) / 60mn Nº de consultas = meta (%) x pop. alvo x utilização estimada 26

28 PROGRAMA DE SAUDE INFANTIL DA USF Justificação: Promover o desenvolvimento e crescimento saudável da criança. Acompanhar e promover o desenvolvimento e crescimento saudável das crianças inscritas na USF. População alvo: Nº utentes inscritos na US de Alpendorada dos 0-18 anos em Dezembro Nº de crianças 0-11 meses = 107 (93 em 2007) Nº de crianças meses = 109 (126 em 2007) Nº de crianças com 2 anos = 109 (127 em 2007) Nº de crianças com 3 anos = 103 (94 em 2007) Nº crianças com 4 anos = 140 (94 em 2007) Nº de crianças com 6 anos = 107 (95 em 2007) Nº de crianças com 8 anos = 100 (139 em 2007) Nº de crianças 13 anos = 120 (136 em 2007) Nº de adolescentes com 15 anos = 135 (156 em 2007) Nº de adolescentes com 18 anos = 138 (121 em 2007) Objectivos: Atingir até % de 1ªs consultas até aos 28 dias. 90% de visitas domiciliárias a RN até aos 15 dias. 98% de TSHPKU realizadas até aos 07 dias de vida. 90% de crianças dos 0 aos 11 meses com 6 ou mais consultas de vigilância de saúde infantil. 90% de crianças dos 12 aos 23 meses com 3 ou mais consultas de vigilância de saúde infantil. 95% de inscritos entre os meses com registo de IMC no último ano. 27

29 Indicadores e Metas: Indicador Metas Ref Nome Histórico % 95% 95% 95% 6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 4.34M Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a recém nascidos (até aos 15 dias de vida) 6.13 Percentagem de TSHPKU realizadas a até aos 07 dias de vida 4.9M 1 m 4.10M 1 m Percentagem de crianças dos 0 aos 11 meses com 6 ou mais consultas de vigilância SI Percentagem de crianças dos 12 aos 23 meses com 3 ou mais consultas de vigilância SI 5.13M2 Percentagem de inscritos entre os meses com registo de IMC no ultimo ano 83% 90% 90% 90% 100% 98% 98% 98% 87% 90% 90% 90% 93% 90% 90% 90% 91% 95% 95% 95% Actividades: Act. 1- Consulta de Saúde Infantil (SI) no 1º e 2º ano de vida Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação nºcons. realizadas/nºcons.marcadas x 100; anual Duração 20mn para cons. M e E; 03mn para atend.a Utilização 10atend.A xano; 10cons.E xano, 10cons.M xano Act. 2- Consulta de Saúde Infantil (SI) dos 5-6 e anos Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando anual Avaliação nºcons. realizadas/nºcons.marcadas x 100; anual Duração 20mn para cons. M e E; 03mn para atend.a Utilização 02atend.Axano; 02cons.Exano, 02cons.Mxano 28

30 Act. 3- Visitação domiciliária ao RN Quem A/E Como Iniciativa dos profissionais Onde Domicilio Quando Anual Avaliação nºvdrn realizadas/nºvdrn.marcadas x 100; anual Duração 20 mn para E (contabilizada na VD á puérpera) Utilização 01atend.Axano; 01cons.E xano Carga Horária: Carga horária para 2011 Administrativo Enfermeiro Médico Actividade Nº Min/ Total Nº Min/ Total Nº Min/ Total atend atend h cons cons h cons cons h Consulta de SI, 0-28d , , ,7 Consulta de SI, 1ºano , , ,0 Consulta de SI, 2ºano , , ,0 Consulta de SI, 2anos , , ,3 Consulta de SI, 3 anos , , ,3 Consulta de SI, 4 anos , ,7 Consulta de SI, 5-6anos , , ,7 Consulta de SI, 8 anos , ,3 Consulta de SI, 11-13anos , ,0 Consulta de SI, 15 anos , , ,0 Consulta de SI, 18 anos , , ,0 TOTAL , ,1 Total de horas de actividades = nº de cons. x duração(mn) / 60mn Nº de consultas = meta (%) x pop. alvo x utilização estimada 29

31 VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA PROGRAMA DE VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA DA USF: Justificação: O cancro da mama, do colo do útero e colo rectal, são causas de morbilidade e mortalidade importante, com potencial de diagnóstico precoce por medidas com evidência científica, realizáveis e programáveis em CSP. Rastreio mamário oportunista. Citologia cervicovaginal oportunista. Pesquisa de sangue oculto nas fezes oportunista (PSOF). População alvo: Nº utentes inscritos na USF de Alpendorada entre os anos em Dezembro 2010 nº de mulheres e homens =2046 (1732 em 2007) Nº de mulheres inscritas na USF de Alpendorada entre os anos nº de mulheres =880 (745 em 2007) Nº de mulheres inscritas na USF de Alpendorada entre os anos nº de mulheres =2708 (2126 em 2007) nº de mulheres =2692 (1517 em 2007) Objectivos: Atingir até % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada. 80% mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia actualizada. 55% homens e mulheres entre os 50 e 74 anos com PSOF actualizada. 30

32 Indicadores e Metas: Indicador Metas Ref Nome Histórico % mulheres entre os 25 e 64 anos com 65,7% 70% 70% 70% colpocitologia actualizada (uma em 3 anos) 5.1 % mulheres entre os 50 e 69 anos com 73% 80% 80% 80% mamografia registada (uma em 2 anos) 5.3 % inscritos entre os 50 e 74 anos com PSOF actualizada (uma em 2 anos) 41% 45% 50% 55% Actividades: Act.1- Propor mamografias de rastreio a todas as mulheres entre os anos. Intervalo de rastreio de 2 anos Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação Indicadores e metas contratualizados Duração 15mn para consulta M, 03mn para A Utilização 01atend.A 1/2anos; 01cons.M 1/2anos Act 2. - Propor colpocitologia de rastreio, a todas as mulheres entre os anos que tenham iniciado vida sexual activa. Intervalo de rastreio de três anos Quem A/E/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação Indicadores e metas contratualizados Duração 20mn para consulta M e E, 03 mn para A Utilização 01atend.A 1/3anos; 01cons.E 1/3anos, 01cons.M 1/3anos 31

33 Act 3 Propor a homens e mulheres dos anos a realização do PSOF de 2 em 2 anos, seguido de colonoscopia se ( + ) Quem A/M Como Iniciativa dos profissionais, iniciativa do utilizador Onde USF Quando Anual Avaliação Indicadores e metas contratualizados Duração 15mn para consulta M, 03mn para A Utilização 01atend.A 1/2anos; 01cons.M 1/2anos Carga Horária: Carga horária estimada para 2011 a 13 Administrativo Enfermeiro Médico Actividade Nº atend Min/ atend Total h Nº cons Min/ cons Total h Nº cons Min/ cons Total h Vig.Oncológica , , ,3 m Vig.Oncológica , m+h Vig.Oncológica , , ,6 m TOTAL , , ,9 Total de horas de actividades = nº de cons. x duração(mn) / 60mn Nº de consultas = meta (%) x pop. alvo x utilização estimada 32

34 VII - PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA Introdução: Na área da melhoria contínua em CSP, a equipa passou a ser o primeiro micro sistema de análise e encontro de soluções (DLnº298/2007). Avaliar a satisfação dos utilizadores com os cuidados prestados, constitui um importante contributo para a monitorização da sua qualidade e melhoria (Ford et al.1997). Justificação: Melhoria da efectividade da equipa na área organizacional, interpessoal e clínica, com o objectivo de fornecer aos utentes melhores cuidados. População alvo: Utilizadores inscritos na USF Alpendorada a 31de Dezembro de 2010 = Os profissionais M/E/A do projecto USF Alpendorada = 14 Médicos internos de MGF da USF Alpendorada = 06 Elementos da comunidade = Estratégia e instrumentos: Melhoria da efectividade da equipa na área organizacional com ciclos de auditoria organizacional interna. 33

35 Melhoria dos desempenhos da equipa, em função das melhores práticas Administrativas, de Enfermagem e Clínicas com ciclos de auditoria clínica interna, revisões do Manual de Procedimentos e Plano de Formação da USF..Gestão do risco, através do reporte e tratamento de incidentes, sugestões e reclamações. Tratamento das fichas de incidentes/oportunidade de melhoria. Tratamento das sugestões e reclamações. Avaliação da satisfação dos utilizadores e profissionais. Áreas priorizadas: qualidade percepcionada, acessibilidade e continuidade de cuidados, higiene e segurança, competências de comunicação interpessoal e organizacional. Aplicação de questionários de satisfação aos utilizadores e profissionais da USF. Constituição e audição de grupos foco. Objectivos: Até 2013 completar o segundo ciclo de Auditoria Clínica na área da Diabetes. iniciar um projecto/ciclo de Auditoria Clínica na área da Visitação Domiciliaria. completar duas revisões ao Manual de Procedimentos. aplicar um questionário de avaliação da satisfação dos utilizadores da USF. aplicar um questionário de avaliação da satisfação dos profissionais da USF. realizar três audições de Grupo Foco. 34

36 Indicadores e Metas: Indicador Metas Ref Nome Histórico Projectos de Auditoria Clínica Revisão do Manual de Procedimentos Aplicação de questionário Aplicação de questionário Audição de grupos foco Actividades Act. 1- Projectos de Auditoria Clínica Quem Profissionais da USF Como Iniciativa do conselho técnico Onde USF Quando 02 x em 3 anos Avaliação 01 ciclo de auditoria Duração 03 anos Utilização 01 Act. 2- Revisão do Manual de Procedimentos da USF Quem Profissionais da USF Como Iniciativa do conselho técnico Onde USF Quando 01 x em 3 anos Avaliação conselho técnico Duração 10 mn por questionário/utilizador, 200mn Utilização 01 Act. 4- Avaliação da satisfação dos utilizadores com a USF Quem Utilizadores da USF Como Externa, da iniciativa dos profissionais Onde USF Quando 01 x em 3anos Avaliação Questionário específico, utilizadores/ano Duração 10 mn por questionário/utilizador, mn Utilização 01 35

37 Act. 5- Avaliação da satisfação dos profissionais da USF Quem Profissionais da USF Como Iniciativa do conselho técnico Onde USF Quando 01 x em 3 anos Avaliação Questionário específico, 11M, 05E, 04SC/3 anos Duração 10 mn por questionário/utilizador, 200mn Utilização 01 Act. 6- Constituição e audição de grupos foco Quem Profissionais da USF, elementos da comunidade e dos serviços de saúde Como Iniciativa dos profissionais Onde USF, comunidade Quando 01 x ano Avaliação Nºgrupos foco/nº reuniões ano Duração 150 mn / ano Utilização 01 Carga Horária: Carga horária para Administrativo Enfermeiro Médico Actividade Total mn Total mn Total mn Auditoria Clínica n.d. n.d. n.d. Revisão do manual de Procedimentos n.d. n.d. n.d. Avaliação da satisfação dos utilizadores n.d. n.d. n.d. Avaliação da satisfação dos profissionais. 10mn 10mn 10mn Audição de grupos foco n.d. n.d. n.d. TOTAL n.d. n.d. n.d. 36

38 VIII - PLANO DE FORMAÇÃO Tem por referência o Plano de Acção, as competências residentes, as necessidades sentidas e as preferências individuais. Áreas e prioridades identificadas: Área organizacional: Prioridades identificadas: Mudança organizacional; trabalho em equipa; qualidade e melhoria contínua; avaliação e melhoria de programas de saúde (auditoria clínica); organização de reuniões. Área dos sistemas de informação e comunicação: Prioridades identificadas: SINUS, SAPE, SAM, comunicação inter pessoal, gestão de conflitos e da informação, Microsoft Office. Área da orientação de formação de profissionais de saúde: Prioridades identificadas: Formação de orientadores de formação (curso de orientadores de formação); médicos e secretários clínicos. Área técnico-científica (específica de cada grupo profissional): Secretariado e gestão administrativa. Carteira básica: SM, SI, PF, CD, Saúde do Idoso, DM, HT. Outras: DPOC, Asma; Silicose e outras doenças profissionais; Alcoologia e outras dependências; HIV/SIDA, tuberculose e outras infecções emergentes; Educação sexual 37

39 e Saúde do adolescente; Pediatria; Cardiologia; Feridas; Vacinação; Cuidados Continuados e Paliativos. Objectivos: Até 2013 Dispor de quatro (4) orientadores de formação com formação específica, no grupo profissional médico e um (1) no grupo profissional secretários clínicos. Realizar um (01) seminário de equipa. Realizar vinte (20) reuniões de temática profissional, por grupo profissional. Realizar cem (100) reuniões de equipa multiprofissional. Indicadores e metas: Indicador Metas Ref Nome Histórico Nº de seminários de equipa Nº de reuniões por grupo profissional n.d Nº de reuniões de equipa multiprofissional Nº de sumários, protocolo, NOC.s, estudos n.d. n.d. n.d. n.d. Actividades: Formação interna: Seminários de equipa: Periodicidade de acordo com as necessidades sentidas e temas a abordar. Duração habitual de 2,5h a 08h. Prioridade às áreas: organizacional, da comunicação e técnico cientificas transversais aos diferentes grupos profissionais. Avaliação: nº seminários realizados 38

40 Meta 2011/13: um (01) seminários (M/E/A). Reuniões de temática profissional: Periodicidade mensal, duração e conteúdos a decidir por cada grupo profissional, de acordo com as necessidades e prioridades sentidas. Duração habitual de 2-3h Avaliação: nº reuniões realizadas Meta 2011/13: Vinte (20) reuniões por grupo profissional (M/E/A). Reuniões de serviço da equipa multiprofissional: Periodicidade semanal, á quarta-feira de manhã. Duração habitual de 2h, aberta a todos e de presença obrigatória para pelo menos um elemento de cada grupo profissional. Assuntos a debater, prioritariamente de natureza transversal a todos os grupos profissionais da equipa. Elaboradas actas das reuniões com registo das presenças e assuntos debatidos. Divulgação de sumários, protocolos, NOC.s, projectos de investigação. Avaliação: nº reuniões realizadas. Meta 2011/13: cem (100) reuniões/ano (M/E/A). Formação externa: De acordo com a disponibilidade de acesso a formação externa á USF e a legislação em vigor. 39

41 Critérios de prioridade no acesso/desempate á formação externa: 1º)- Área prioritária do Plano de Acção. 2º)- Ser profissional responsável pela área, do programa de formação externa, na USF. 3º)- Ter menos horas de formação nesse ano. 4º)- Sorteio. Carga Horária: Carga horária/ano Administrativo Enfermeiro Médico Actividade Total mn Total mn Total mn Seminários de equipa Reuniões por grupo profissional Reuniões de equipa Formação externa n.d. n.d. n.d. TOTAL

42 IX - DISPOSIÇÕES FINAIS: A data de elaboração, datas de revisão e datas de aprovação em conselho geral do Plano de Acção, constam da sua página de rosto em nota de rodapé. As actualizações intermedias ao Plano de Acção são apresentadas pelo conselho técnico em sede de conselho geral, sendo aprovadas por maioria de 2/3. As alterações intermédias ao Plano de Acção são acrescentadas em anexo. 41

43 X - ANEXOS Acta do conselho geral de aprovação do Plano de Acção 42