IX ENCONTRO DA ABCP. Nome da Área Temática: Estado e Políticas Públicas

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1 IX ENCONTRO DA ABCP Nome da Área Temática: Estado e Políticas Públicas GESTÃO DE CUSTOS EM HOSPITAIS: MAPEAMENTO NACIONAL DAS UNIDADES CONVENIADAS AO SUS Maria Cristina Lima de Melo Universidade de São Paulo José Carlos dos Santos Universidade de Brasília Brasília, DF 04 a 07 de agosto de 2014

2 GESTÃO DE CUSTOS EM HOSPITAIS: MAPEAMENTO NACIONAL DAS UNIDADES CONVENIADAS AO SUS Maria Cristina Lima de Melo Universidade de São Paulo José Carlos dos Santos Universidade de Brasília Resumo O Ministério da Saúde operacionaliza a política de Economia da Saúde no SUS, subsidiando ações voltadas para a melhoria do financiamento, da qualificação e da racionalização dos investimentos.uma de suas estratégias, nesse sentido, é a incorporação da lógica da gestão de custos nas unidades de saúde. Em 2006, foi criado o Programa Nacional de Gestão de Custos, PNGC, que objetiva consolidar a cultura do gerenciamento de custos no âmbito do SUS, por meio da geração, difusão e aperfeiçoamento de informações que poderão ser utilizadas pelos gestores como subsídio para a otimização do desempenho das unidades. Em 2013, o Ministério da Saúde disponibilizou a primeira versão do APURASUS, sistema de informação de apuração de custos que oferece suporte à implantação do PNGC. Essa novidade abre caminho para uma nova fase de implantação do Programa. A pesquisa que inspira este artigo pretende traçar um Mapa da Gestão de Custos Hospitalares no SUS. O estudo faz um diagnóstico das metodologias de custeio utilizadas pelas unidades de saúde conveniadas ao SUS e identifica os estágios em que se encontram as unidades de saúde em termos de apuração de custos, o que pode sinalizar os estabelecimentos prioritários para implantação do Programa. Palavras-chave: SUS; Sistema Único de Saúde; Gestão de Custos; Programa Nacional de Gestão de Custos; Apurasus; Economia da Saúde.

3 A Constituição Federal de 1988, doravante CF88, em seu artigo 196, assevera que: a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O conceito de saúde no Brasil, pós CF88, deve ser compreendido em um contexto amplo, no qual seus determinantes incluam o ambiente social e econômico, o ambiente físico e as características e comportamentos individuais da pessoa. A construção de indicadores de saúde é uma contribuição fundamental para a análise das condições amplas de vida de uma população, notadamente quando são possíveis aprofundamentos de natureza regional, espacial, étnico-racial, etário, de gênero, entre outros. Brevíssimo panorama do PNGC Desde 2004, a partir da criação de um Grupo de Trabalho, o Ministério da Saúde tenta incorporar a lógica da gestão de custos no âmbito do Sistema Único de Saúde, SUS, objetivando ganhos de eficiência e qualidade na prestação de serviços de saúde. A primeira grande iniciativa desenvolvida nesse sentido foi o Programa Nacional de Gestão de Custos PNGC, lançado em 2006, a partir do Núcleo Nacional de Economia da Saúde (Nunes), do Departamento deeconomiada Saúde (DES), vinculado à Secretaria de Ciência, Tecnologia e InsumosEstratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde (PNGC - Manual Técnico de Custos: Conceitos e Metodologias, MS, Brasília, 2006). Objetivo principal do Programa é promover a efetiva gestão de custos no âmbito do SUS, estimulando o uso da informação de custos como um indicador para auxiliar na tomada de decisão. Como objetivos específicos destacam-se: Calcular os custos dos serviços prestados; Fornecer a todos os setores da instituição, informação detalhada sobre seus custos; Possibilitar a troca de informações, de resultados e de aprendizado entre as instituições; Fortalecer o controle social por meio da transparência na utilização dos recursos.

4 Sua implantação está sendo conduzida inicialmente em unidades de saúde estaduais (hospitais), com apoio dos Núcleos Estaduais de Economia da Saúde. Já participam do Programa 51 unidades de saúde localizadas em 11 estados. O hospital participante do Programa, utilizado como exemplo para a resolução desta tarefa, classificou seus centros de custo, produtos e tipos de alocação da seguinte forma: Essa classificação foi realizada de acordo com a metodologia definida no Manual Técnico de Custos, documento base do Programa Nacional de Gestão de Custos. De acordo com o Manual, para identificar os serviços, seções e/ou setores que formarão os centros de custo, toma-se por base, além do organograma da instituição, os serviços de maior interesse, seja pelo conhecimento de seus custos, seja pela relevância de despesas efetuadas e/ou pelo produção e importância na estrutura da instituição. Para o PNGC, os centros de custo podem ser divididos em quatro tipos: administrativos, intermediários, finais e externos. Centros de Custo Administrativos estão relacionados com as atividades de natureza administrativa. Exemplos: Grupo Administração, Grupo Informática, Grupo Condomínio, Grupo Suprimento, Grupo Engenharia e Manutenção. Centros de Custo Intermediários executam atividade complementar àquelas desenvolvidas nos centros de custo finais. Exemplos: Grupo Apoio à Assistência, Grupo Centro Cirúrgico, Grupo Centro Obstétrico, Grupo Imagem, Grupo Laboratório, Grupo Métodos Gráficos, Grupo Procedimentos Especiais, Grupo UTI, Grupo Apoio Geral, Grupo Comissões Técnicas, Grupo Ensino, Grupo Nutrição, Grupo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico. Centros de Custo Finais são aqueles que desenvolvem atividades diretamente relacionadas com os objetivos principais da instituição, ou seja, unidades que prestam serviços diretamente aos pacientes e que compreendem uma atividade com remuneração pelos serviços prestados. Exemplos: Grupo Ambulância, Grupo Berçário, Grupo Internação, Grupo Unidade de Urgência e Emergência. Centros de Custo Externos são aqueles que recebem os custos das atividades ou serviços prestados a pacientes não vinculados ao hospital ou a outras instituições. Em seguida, são definidos os produtos: unidades de medida que indicam a produção do centro de custo.

5 Para definição de cada produto/serviço produzido/prestado pelos centros de custo pode ser importante realizar o mapeamento de processos da instituição. No mapeamento, define-se exatamente o que cada departamento faz e/ou entrega e suas interrelações, dentro da instituição de saúde. Exemplos: Departamento de Pessoal: Unidade responsável por planejar, organizar, coordenar, comandar, controlar e orientar os órgãos subordinados, além de controlar as atividades inerentes à gestão de pessoas da Instituição e zelar pelo cumprimento das diretrizes e programas da política de pessoal. Serviço de Anestesiologia: Unidade responsável pelos serviços de anestesia e peloacompanhamento do paciente durante todo o procedimento cirúrgico a ser realizado, mantendo vigilância constante e individual sobre todas suas funções orgânicas, intervindo prontamente quando necessário. Centro Cirúrgico: Unidade Funcional destinada ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como à recuperação pós-anestésica e pós-operatória imediata. Além disso, esse conhecimento contribui para realizar a classificação dos centros de custos em administrativo, intermediário, final ou externo e para definir o tipo de alocação (direta ou indireta). O sistema de custeio por absorção é considerado uma metodologia de custeio pleno ou integral, pois apropria todos os custos ocorridos na produção de um bem ou serviço, ou seja, consideram-se os custos diretos, indiretos, fixos e variáveis. Os custos diretos são apropriados diretamente aos procedimentos realizados, enquanto os custos indiretos são rateados de acordo com a necessidade da instituição. Outro fator importante a destacar no método é que a apuração torna-se possível a partir da segmentação da instituição em centros de custo. No caso do Programa Nacional de Gestão de Custos (PNGC) do Ministério da Saúde, que está sendo implantado, inicialmente, em unidades hospitalares de saúde, a segmentação em áreas especializadas é facilmente identificada, como internação, centro cirúrgico, lavanderia, nutrição, administração, laboratório, etc. Por exemplo, o setor de pediatria é responsável pelo atendimento de crianças. Para cumprir essa função, contrata-se pessoal, adquirem-se equipamentos, materiais administrativos, bem como outros recursos necessários para alcançar os objetivos do setor. Os custos desses recursos podem ser estimados e comparados com os custos finais do atendimento.

6 Abaixo, exemplificamos o cálculo dos custos de um hospital desenvolvido e utilizado pela equipe do PNGC para capacitação do pessoal envolvido na implantação do Programa nas Secretarias e unidades de saúde estaduais ou municipais aderidos ao Programa. O exemplo a seguir funciona como um passo a passo que permite aos técnicos a compreensão da sistemática de apuração de custos por absorção. Essa, inclusive, foi a lógica utilizada para o desenvolvimento do APURASUS sistema de informação desenvolvido pelo Ministério da Saúde para auxiliar/facilitar o processo de apuração e gestão de custos em distintas unidades de saúde do SUS, de forma padronizada e estruturada. O APURASUS está em uso desde meados de 2013.

7 Centros de Custos Classificação Produto Tipo de Alocação: ou Indireto ria Geral Administrativo Atendimento Recursos humanos por CC (Indireto) ria Financeira Administrativo Atendimento Recursos humanos por CC (Indireto) Gerência de Recursos Humanos Administrativo Atendimento Recursos humanos por CC (Indireto) Faturamento Administrativo Conta Faturada Compras Administrativo Processo de Compras Almoxarifado Administrativo Requisição por CC Transporte Administrativo KM Rodado Ponderação - requisição Manutenção Administrativo Ordem de Serviço Atendida Engenharia Clínica Administrativo Ordem de Serviço Atendida Patrimônio Administrativo Controle de () Tombamento Informática Administrativo Atendimento Alocado igualmente para todos CC () Ouvidoria Administrativo Atendimento Farmácia Hospitalar Administrativo Dispensação Farmácia de Manipulação de Nutrição Parenteral Administrativo Manipulação Serviço de Arquivo Intermediário Prontuário Médico Hemodiálise Intermediário Sessão Serviço de Nutrição e Dietética Intermediário Refeições Ponderadas Residência Médica Intermediário Aluno/ano Serviço de Intermediário Atendimento Anestesiologia Central de Materiais Intermediário Pacote Esterilizados (CME) Esterilizado Serviço de Intermediário Atendimento Fisioterapia Serviço de Intermediário Atendimento Fonoaudiologia Núcleo de Intermediário Bolsa de Hemoterapia sangue Ponderação - centro de custo () distribuída Serviço Social Intermediário Atendimento Rouparia e Costura Intermediário Kg Roupa Peça de roupa () Lavada

8 Laboratório de Intermediário ' Análises Clínicas Centro de Imagem Intermediário Exame ou Imagenologia Núcleo de Educação Intermediário Capacitação Permanente Serviço de Intermediário Notificação Vigilância Epidemiológica Laboratório de Intermediário Exame Anatomia Patológica Banco de Leite Intermediário Atendimento Comissão de Intermediário Parecer Controle de Infecção Hospitalar UTI - Neonatal Intermediário Paciente/dia UTI - Pediátrica Intermediário Paciente/dia UTI - Adulto Intermediário Paciente/dia Centro Cirúrgico Intermediário Hora Cirúrgica Centro Obstétrico Intermediário Hora Cirúrgica Ambulatório de Final Atendimento Recebe D+I Psicologia e Psiquiatria Ambulatório Geral Final Atendimento Recebe D+I Ambulatório Oncologia Ambulatório Ostomizados Unidade de Internação - Clínica Cirúrgica Unidade de Internação - Clínica Médica Unidade de Internação - Pediatria Unidade de Internação - Obstetrícia (Maternidade) Pronto-Socorro (Emergência) Obstétrica Pronto-Socorro (Emergência) Infantil Internamento/ Marcação de consulta Final Atendimento Recebe D+I Final Atendimento Recebe D+I Final Paciente/dia Recebe D+I Final Paciente/dia Recebe D+I Final Paciente/dia Recebe D+I Final Paciente/dia Recebe D+I Final Atendimento Recebe D+I Final Atendimento Recebe D+I Administrativo Atendimento Recebe D+I

9 Exemplo - Planilha-Mãe Centros de Custos Classificação m 2 RH ria Administrativa Departamento de Pessoal Ponto de Luz Tomada Ponto s de Água Número de Ramais Administrativo Administrativo CCIH Intermediário Laboratório Intermediário Banco de Leite Intermediário Clínica Pediátrica Final Clínica Obstétrica Final TOTAL

10 CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE Estabelecimentos Cadastrados - Brasil UNIDADE DA FEDERAÇÃO NÚMEROS ABSOLUTOS % ACRE 720 0,25% ALAGOAS ,02% AMAPA 492 0,17% AMAZONAS ,72% BAHIA ,31% CEARA ,44% DISTRITO FEDERAL ,1% ESPIRITO SANTO ,04% GOIAS ,89% MARANHAO ,65% MATO GROSSO ,71% MATO GROSSO DO SUL ,43% MINAS GERAIS ,22 PARA ,03% PARAIBA ,87% PARANA ,52% PERNAMBUCO ,87% PIAUI ,22% RIO DE JANEIRO ,23% RIO GRANDE DO NORTE ,38% RIO GRANDE DO SUL ,59% RONDONIA ,77% RORAIMA 540 0,19% SANTA CATARINA ,83% SÃO PAULO ,86 SERGIPE ,14% TOCANTINS ,51% TOTAL BRASIL % Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á Saúde. Disponível em: Acesso em junho/2014.

11 ,PERFIL DA REDE HOSPITALAR NO BRASIL Total Público Total Privado TOTAL Hospitais Municipais Estaduais Federais Privados Fonte: Ministério da Saúde, OMS. Elaboração dos autores.

12 1% 8% Hospitais, por tipo. Em % 21% 70% Privados Municipais Estaduais Federais Fonte: Ministério da Saúde, OMS. Elaboração dos autores.

13 TOTAL Outros Obstetrícia Pediatria Psiquiatria Clínica Geral Cirurgia Total Não SUS SUS Fonte: Ministério da Saúde, OMS. Elaboração dos autores.

14 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Investimentos Federais Setor de Saúde -em % do PIB 0,28 0,23 0,18 0,16 0,13 0,13 0,14 0,12 0,13 0,13 0,12 0,14 0,09 0,09 0,04 0,06 0,04 0,06 0,05 0,04 0,05 0,06 0,06 0,08

15 Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Gestão de Custos. Manual Técnico de Custos - Conceitos e Metodologias. Brasília/DF: BRASIL.Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: SenadoFederal, BRASIL. Ministério da Saúde. GESTHOS Gestão Hospitalar: capacitaçãoa distância em administração hospitalar para pequenos e médiosestabelecimentos de saúde: módulo III: Gestão de Recursos nas Organizaçõesde Saúde. Ministério da Saúde. Brasília, Ministério da Saúde. Glossário temático de economia da saúde.brasília, Ministério da Saúde. Manual de apuração de custos hospitalares. 2ª edição, Brasília, MELO, Maria Cristina Lima de. Estudo sobre custos dos modelos de assistência ao parto normal de baixo risco no Brasil uma análise exploratória. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo SOUZA, Emerson Ricciardi de & HORST, Myrza M. L. L.. Sistema de Custos no SUS: Um Panorama Situacional. Mimeo. Brasília Sítios Consultados Bireme. Biblioteca Virtual em Saúde, Economia da Saúde. Disponível em: Brasil. Congresso. Senado. Portal do Orçamento do Senado Federal. Disponível em: Brasil. Ministério da Fazenda. Secretaria do Tesouro Nacional. Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Contas de Saúde do Brasil. Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Sala de Situação em Saúde do Ministério da Saúde. Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde. Disponível em: Conselho Nacional de Saúde (Brasil). Conselho Nacional de Saúde na luta pela regulamentaçãoda EC-29. Disponível em: Fundo Nacional De Saúde (Brasil). Disponível em: Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores e Dados Básicos IDB, Disponível em: