Estimativa global de casos de Aids entre adultos e crianças, Pessoas vivendo com HIV/Aids, Total: 33 milhões (30 36 milhões)

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1 III Curso Nacional de Infecções Respiratórias Aids: Perfil atual da doença pulmonar na era pós-terapia anti-retroviral Dr. Unaí Tupinambás Dep. Clínica Médica da Faculdade de Medicina - UFMG Pessoas vivendo com HIV/Aids, 2007 North America 1.2 million [ million] Caribbean [ ] Latin America 1.7 million [ million] Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia million [ million] [ million] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 22.0 million [ million] East Asia [ million] South & South-East Asia 4.2 million [ million] Oceania [ ] Total: 33 milhões (30 36 milhões) Estimativa global de casos de Aids entre adultos e crianças, 2007 Pesoas vivendo com HIV 33 milhões [30 36] Novas infecções por HIV milhões [ ] Mortes por Aids em milhões [ ]

2 Mortalidade e uso de TARV (IP) Palella et al., NEJM 1998 Infecção pelo HIV: uma doença controlável? 1 Incidência (por 100 PAA) Mortes AIDS % tratados com HAART /94 3/95 3/95 9/95 9/95 3/96 3/96 9/96 9/96 3/97 3/97 9/97 9/97 3/98 3/98 9/98 9/98 3/99 3/99 9/99 >9/99 0 Período PAA: Pacientes-anos de acompanhamento 1. Adaptado de Lundgren J Advanced Studies in Medicine 2001;1:483 5 Benefícios populacionais da TARV

3 TARV é comparável a outras intervenções em saúde Apesar dos avanços, o diagnóstico e o tratamento são tardios... Quando é a TARV iniciada? Revisão de dados de 176 unidades em 42 países (n = ), período 2003 a 2005 Desde 2000, o número de linfócitos CD4+ no início de tratamento tem se mantido estável (~ 150 a 200 células/mm3) em países em desenvolvimento, subindo de um valor anterior de 50 a 100 células/mm3 na África abaixo do Saara Egger M, et al. CROI Abstract 62.

4 Pacientes em geral têm doença avançada na apresentação Contagens de células CD4+ de pacientes virgens de tratamento em geral estão baixas em sua primeira verificação Nível de CD4+ (células/mm 3 ) Moore RD, et al. CROI Abstract Ano Com o diagnóstico tardio, as complicações pulmonares continuam as mesmas... Infecção pelo HIV - História natural HIV-RNA (cópias / ml) Sintomas da infecção aguda CD4 RNA-HIV Meses após a infecção Anos após a infecção AIDS Lihfócitos T CD4+ (céls. / mm 3 )

5 Melhorando diagnóstico precoce da Infecção pelo HIV EPIDEMIOLOGIA Doenças sentinelas Sinusopatias de repetição Pneumonias bacterianas Herpes zoster Leucoplasia oral pilosa Outras doenças sexualmente transmissíveis Dermatite seborréica Molusco contagioso Tuberculose Complicações pulmonares Principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes infectados pelo HIV Etiologia variável: Estado imunológico Uso de medicamentos profiláticos Condições socio-econômicas Microorganismos prevalentes na comunidade Acesso ao tratamento ARV Doença pulmonar e contagem de linfócitos CD4+ (LTCD4+) LTCD4+>250 células/mm 3 Pneumonia bacteriana (S. pneumoniae, H. species); Tuberculose LTCD4+ <200 células/mm 3 Pneumonia bacteriana; Tuberculose; Pneumocistose (P. jirovecci); Histoplasmose/ Criptococose LTCD4+<100 células/mm 3 Pneumonia bacteriana (P. aeruginosa); Tuberculose; Pneumonia por toxoplasmose (T. gondi); Linfoma não Hodgkin; Sarcoma de Kaposi LTCD4<50 células/mm 3 Tuberculose, Mycobacterium avium complex (geralmente doença sistêmica) Doenças fúngicas (Histoplasmose/ criptococose) Citomegalovirose

6 Pneumonia bacteriana Incidência 100 vezes maior nesta população; Comum em todos os estágios; Taxa de recorrência de 6 a 24% em 6 meses; Etiologia não definida em 65% dos casos; Patógenos mais frequentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae S. aureus; Quadro clínico típico. Maior incidência de bacteremia e sepsis Pneumonia bacteriana Outros agentes: Mycoplasma, Legionella e Chlamydia: relativamente incomuns; Rhodococcus equi: bacilo aeróbio Gram +: pode causar cavitação (doença avançada); Pseudomonas aeruginosa: CD4+<50 células/mm3. Ocorre sem outros fatores risco. Medidas preventivas Exposição Não há como evitá-la. Profilaxia Vacinação anti-pneumocócica; Vacinação para H. influenzae não está recomendada; O uso de SMZ-TMP para profilaxia da PCP e da claritromicina e azitromicina para MAC diminui a incidência de infecções bacterianas. Risco de resistência bacteriana.

7 Paciente 26 anos, tratamento recente para leishmaniose visceral, CD4+ = 115 cel/mm 3, febre, tosse. Pneumonia por P. jiroveci * Saprófita nas vias aéreas de pessoas imunocompetentes; Maior prevalência em pacientes com doença avançada (Linfócitos CD4 + <200); Estima-se que 80% dos pacientes sem profilaxia desenvolverão a doença; Curso indolente (28 dias) evoluindo para IRpA; Quadro clínico: perda peso, sudorese, tosse; improdutiva, dispnéia progressiva, febre. Ausculta geralmente sem alterações. Pneumonia por P. jiroveci Outros marcadores de imuodeficiência avançada geralmente presentes; Achados radiológicos: infiltrado intersticial difuso bilateral; Achados laboratoriais: LDH e hipoxemia arterial; Diagnóstico definitivo: isolamento do agente; Diagnóstico diferencial: TBC, histoplasmose; Tratamento de escolha: SMZ-TMP.

8 Tuberculose No Brasil a TBC é doença definidora de Aids em 28,2% dos casos notificados ao MS; Estima-se que até 70% dos pacientes com Aids desenvolverão TBC no curso do doença (era pré TARC); Soro-prevalência do HIV em pacientes com TBC pulmonar : 0,5%. Em pacientes com TBC extra-pulmonar é de 5,6%. Tuberculose Pessoas co-infectadas pelo HIV/M. tuberculosis têm 170 vezes mais chances de desenvolverem TBC do que pessoas HIV negativas: Incidência anual nesta população é de 8 a 10% ao ano, contra 0,2% nas pessoas HIV negativas 37% das pessoas HIV recentemente infectadas pelo M. tuberculosis desenvolvem a doença em 6 meses, contra 2 a 5% em pessoas HIV negativas Quimioprofilaxia e redução do risco de TBC em pacientes HIV+ Estudo Prospectivo (follow up médio: 4 anos) 306 pacientes HIV+, PPD + Redução do Risco de Adoecimento por TB: 84% Redução do Risco de Morte: 60% Ajuste estatístico para uso de ARV Em regiões de alta prevalência de infecção por Mycobacterium tuberculosis, uso de QP é importante mesmo em pacientes em HAART. Santoro-Lopes, 2000

9 Tuberculose: Profilaxia e sobrevida Cumulative Survival Profilaxia sim não Days Pinho, 2001 Tuberculose em pacientes HIV+ CRT-DST/AIDS-SP ( ) /96: 97/96: ,8% 63,8% 98/96: 98/96: ,6% 73,6% 99/96: 99/96: ,7% 64,7% 00/96: 00/96: ,67% 75,67% N. of Cases N. of Cases Fonte: VE/CRT-DST/AIDS, 2001 Relação entre notificação de TBC e prevalênica de HIV, Zimbabwe, Tx notificação TBC (/ ) NotificaçãoTB %prevalência de HIV Prevalência dehiv (%) Source: WHO Global TB control report 2008 (WHO, 2008a); UNAIDS HIV prevalence estimates.

10 Características clínicas da TBC na Aids Frequência de TBC extra-pulmonar 25% a 66% (RON, 96). Sintomas clínicos inespecíficos: Febre, perda peso, sintomas respiratórios frequentes, hipotensão, IRpA Forma disseminada (bacteremia) e linfadenite são as formas mais freqüentes(tbc extra-pulmonar) nos pacientes com Aids. Predisposição para formação de necrose caseosa > abscessos> fístulas>formas insólitas: abscesso pancreático, hepático, testicular, psoas, etc Características da TBC em pacientes infectados pelo HIV Teste tuberculínico Fase inicial CD4+>300 Geralmente positivo Fase avançada CD4+<200 Geralmente negativo Adenopatia incomum comum Distribuição Lobo superior Lobos pulmonar inferiores/médios Presença de Geralmente presente Geralmente ausente cavitação ao raio x tórax TBC extrapulmonar 10-15% dos casos Pelo menos 50% dos casos Adaptado: HASS DW, 1994 Localização e apresentação radiológica da TBC de acordo com a fase clínica da infecção pelo HIV Localização Aids HIV (+) HIV (-) Pulmonar 74% 76% 92% Extra-pulmonar 62% 34% 8% Radiologia Aids HIV (+) HIV (-) Infiltrado difuso 30% 22% 0% Infiltrado localizado 27% 62% 0% Cavitação 12% 28% 77% Linfademomegalia hilar 33% 15% 2% Adaptado de: Pitchenick AE, 1992

11 Diagnóstico da TBC na Aids Sintomas inespecíficos dificulta diagnóstico PPD geralmente não reator. Demora diagnóstico: aumenta mortalidade, disseminação do patógeno: profissionais área saúde, outros pacientes. Landazuri-Palacios JE, 99: até 32,7% dos casos de FOI relacionado a TBC. Propedêutica agressiva. Urocultura, hemocultura, exames de imagens Estudo Brasil: 71,4% hemocultura positiva, em 15% foi o único método diagnóstico que isolou M. tuberculosis (Grinsztejn, 97) Diagnóstico da TBC na Aids Achados histopatológicos não são característicos (sem formação de granuloma, necrose proeminente, BAAR+) Diagnóstico diferencial com as micobactérias atípicas (principalmente M. avium complex. MAC) Avaliar tratamento empírico Diagnóstico diferencial TBC disseminada/ MAC MAC ocorre quando CD4+<100. Infecção oportunista tardia. Sintomas clínicos semelhantes. Linfadenopatia intra-abdominal: comum nas duas etiologias. TC ou US abdominal: linfonodos com baixa densidade central (necrose), lesões focais:baço, fígado, rins, pâncreas, segmento íleo-cecal, fístula: achados mais comuns na TBC disseminada

12 Masculino, 34 anos, CD4+ = 54 cel/mm 3, BAAR ; Cultura p/ M. tuberculosis + Masculino, 38 anos, CD4+ = 15 cel/mm 3, BAAR ; Cultura p/ M. tuberculosis + Masculino, CD4+ = 585 cel/mm 3, BAAR +++ ; Cultura p/ M. tuberculosis +

13 Masculino, 22 anos, CD4+ = 244cel/mm 3, BAAR ; Cultura p/ M. tuberculosis + e finalmente... Perfil atual da doença pulmonar na era pós-terapia anti-retroviral Mortalidade por complicações pulmonares e TARV

14 Causas de hospitalizações em pacientes com HIV/Aids EUA Causas de hospitalizações por doenças pulmonares em pacientes com Aids EUA Hospitalização e mortalidade por PCP nos EUA

15 TARV como causa de doença (sintoma) respiratória Acidose lática pelos inibidores da trancriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN); Aumento da prevalência de PNM bacteriana com uso de efuvirtida (T20); Hipersensibilidade ao abacavir: febre, exantema, mialgia, dispnéia (13%), tosse (27%) e faringite (13%). Infiltrado pulmonar em 20% dos pacientes TARV como causa de doença respiratória Síndrome da recuperação imune: Melhora da reposta imune Sinais e sintomas de uma infecção assintomática / oligossintomática Ocorre dentro de uma semana a 12 semanas Prevalência >10% Fatores de risco: TARV após diagnóstico de uma infecção oportunista LTCD4+ < 50 células/mm3, queda acentuada da carga viral Complicações neoplásicas Sarcoma de Kaposi: incidência com uso de TARV Geralmente LTCD4+ < 100 células/mm3 Presença de lesões mucocutâneas Dispnéia (100%), tosse não produtiva (80%), dor torácica (47%) e hemoptise (30%). (Grubb et al Aids 2006, vol20 #8) Achados radiológicos: derrame pleural, infiltrado intersticial e lesões nodulares (Cadranel et al,thorax 94) TC: lesões nodulares, consolidação peribroncovasculares (Hartman et al, Am J Roentgenol 1994)

16 Complicações neoplásicas Linfoma não Hodgkin incidência com uso de TARV; Mais frequente com LTCD4+ <100 células/mm3; Tosse (71%), dispnéia (63%) (Eisner et al, Chest 1996); Achados radiológicos: Nódulos múltiplos ou isolados periféricos, derrame pleural e linfadenopatia hilar; Diagnóstico: citologia, biópsia transbrônquica. Complicações neoplásicas Carcinoma Broncogênico: HIV: incidência em relação a população geral. Risco relativo de 3,63 (Grulich et al, AIDS 1999) incidência na era pós-terapia antiretroviral potente (HAART) (Herida et al, J Clin Oncol, 2003) Forte associação com o tabagismo (Bower et al, AIDS, 2003) Sem associação com grau imunodeficiência.

17 Outras complicações Hipertensão pulmonar: Incidência: 0,5% versus 0,02% na população geral; Causas ainda não definidas; Papel do HHV-8(?) (Cool et al, N Engl J Med 2003) Qual o papel da TARV? Ocorre em qualquer contagem de LTCD4+ Avaliar causas secundárias: doença valvular, Ins. Ventricular esquerda, DPOC, etc) Obrigado!