29º Seminário de Extensão Universitária da Região Sul REFLETINDO A RESPEITO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PREVENINDO ERROS DE MEDICAÇÃO

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1 REFLETINDO A RESPEITO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PREVENINDO ERROS DE MEDICAÇÃO Área temática: Saúde Marysabel Pinto Telis Silveira (Coordenador da Ação de Extensão) Marysabel Pinto Telis Silveira 1, Ana Eliza Belizário Rodrigues 2, Kelly Ribeiro de Freitas Viana 3, Michele Bulhosa de Souza 4, Neila Santini de Souza 5 Palavras-chave: Sistemas de medicação, Erros de medicação, Farmácia, Enfermagem Resumo Administração de medicamentos é um processo complexo no qual podem ocorrer erros. Neste contexto, foi proposto o projeto de extensão que tem por objetivo instigar boas práticas de enfermagem e de farmácia na administração de medicamentos. A metodologia adotada consiste em cursos de capacitação com os profissionais da instituição, a padronização dos medicamentos e a confecção de um manual de diluição e administração de medicamentos. Espera-se que com esta intervenção sejam estimuladas práticas seguras no sistema de medicação desta instituição. Introdução

2 O interesse pela realização deste projeto surgiu no ano de 2009 quando durante práticas disciplinares do curso de enfermagem da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA) em um hospital filantrópico da fronteira oeste, os profissionais de enfermagem e a administração deste hospital solicitaram ações educativas a respeito da administração de medicamentos na tentativa de prevenir erros de medicação. Assim, foi criado este projeto de extensão para proporcionar atividades educativas visando à promoção de boas práticas na administração de medicamentos e à confecção de um manual de administração de medicamentos que servirá como instrumento de informação. Segundo Brasil (2004) é através da disponibilidade, acessibilidade e uso de informação independente sobre medicamentos, em formato apropriado e relevante para a prática clínica atual, que será instigado o uso racional de medicamentos. O National Coordinating Council For Medication Error Reporting And Prevention (NCC MERP), uma corporação norteamericana fundada para disseminar conhecimento, estimular relatos e prevenir erros, define erro de medicação como: Qualquer evento evitável que pode causar ou induzir ao uso inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, produtos de cuidado de saúde, procedimentos, e sistemas, incluindo prescrição; comunicação; etiquetação, embalagem e nomenclatura; aviamento; dispensação; distribuição; administração; educação; monitoramento e uso. As condições facilitadoras do erro acontecem no sistema de saúde em geral, mas existe uma espécie de silêncio consentido entre as partes envolvidas: organizações provedoras de serviços, órgãos de classe, instituições reguladoras, profissionais da área e pacientes (ROSA; PERINE, 2003). Este silêncio permanece até o momento que acontece o erro, ocorrendo à partir daí a mobilização para encontrar um culpado, normalmente representado por um indivíduo. Os meios de comunicação são atraídos pela notícia, os quais, por sua vez, são vorazes na cobertura dos casos. O indivíduo que cometeu o erro acaba por receber toda a culpa, sendo julgado pelos colegas, amigos, sociedade e instituição. Assim, este evento que poderia servir como uma oportunidade de melhoria acaba sendo um marco desmoralizador para o profissional elencado culpado. O sistema jurídico vigente está de tal forma estruturado que penaliza, na maioria das vezes, o indivíduo, dando pouco valor às causas sistêmicas que contribuíram para que o erro acontecesse (COOK, 1998). As instituições não possuem sistemas para trabalhar com o erro. Tal assunto desafia paradigmas, sendo que os profissionais de

3 saúde normalmente associam a falha nas suas atividades à vergonha, perda de prestigio e medo de punições. Sabe-se, no entanto, que o medo e o receio estão presentes quando se aborda uma situação de erro culminando em sub-notificações ou a não notificações dos mesmos, fator preocupante para o gerenciamento de eventos adversos à medicação (BOHOMOL et al, 2006). Existem diversos tipos de erros descritos tanto na literatura nacional como na internacional tais como: omissão; por dose extra; via incorreta; dosagem; horário incorreto; medicamentos deteriorados; prescrição; distribuição; incorreta preparação do medicamento; técnicas incorretas na administração; administração de um medicamento não autorizado (RIBEIRO, 1991; BARKER, 1982). Assim, os erros podem ter diversas origens e segundo Reason (2000) podem advir de uma cadeia de falhas envolvendo processos e pessoas, tais como o queijo suíço, que pode ser penetrado por uma trajetória acidental. Neste paradigma, buscamos trabalhar com a importância da comunicação entre as equipes de enfermagem, farmácia e médica para que estes sirvam como barreiras impedindo o acontecimento do erro. Segundo Coimbra (2006), a antecipação do inesperado também é uma estratégia de grande relevância, que visa à adoção de atitudes antecipatórias de prevenção diante de erros na medicação, após análise de cada etapa, que ocorre durante todo processo, levantando os pontos de maior deficiência e implantação de barreiras de prevenção nos mais vulneráveis. Diante disso, esta proposta visa proporcionar atividades de extensão através de cursos que visem esclarecer dúvidas, instigar questionamentos, tendo caráter prevenível ao erro de medicamentos e através da elaboração da padronização dos medicamentos do hospital e do Manual de diluições e boas praticas de administração dos medicamentos padronizados. Buscando a integração interdisciplinar da equipe de enfermagem, farmácia e médica na elaboração de um manual de administração e diluição de medicamentos. Metodologia A atividade desenvolvida constará de uma oficina com o tema Refletindo a respeito da administração de medicamento Prevenindo erros de medicação. A oficina transcorrerá de forma interativa junto às entidades sociais e/ou centros de covivência participantes do 29º Seminário de extensão da região sul. De forma interdisciplinar, serão envolvidos, nesta oficina, acadêmicos dos cursos de

4 Enfermagem e Farmácia. Os temas abordados a partir da temática proposta incluirão atividades que desenvolvam a reflexão a cerca de materiais e métodos sobre a terapia medicamentosa. Para desenvolver a temática, será utilizado apresentação de slides, ilustração das atividades com figuras representativas como: embalagens de medicamentos semelhantes, caixas para armazenagem, comprimidos fracionados, para que os participantes possam ver e refletir, de maneira didática, os assuntos e suas respectivas abordagens. Serão utilizados casos reais, divulgados na mídia, para exemplificar as atividades. As atividades serão divididas em cinco momentos: 1 Apresentação do tema e explicação dos tipos de erros mais frequentes na administração de medicamentos. Como exemplos podem ser citados armazenagem inadequada, rótulos de identificação com pouca visibilidade, frascos de armazenamento inadequados, entre outros. 2 Divisão dos participantes em pequenos grupos, sendo distribuídos para os mesmos materiais como: embalagens de medicamentos, caixas de armazenamento com e sem divisórias e exemplos de prescrições. Serão distribuídas as seguintes tarefas: identificar validade das embalagens, verificar a medicação de acordo com a prescrição, identificação do recipiente mais adequado para armazenamento. Todas as tarefas serão cronometradas, afim que os participantes necessitem controlar o tempo para realizar as atividades propostas. 3 Será aberto para realização da discussão sobre as maiores dificuldades encontradas para cumprir as tarefas propostas. Serão conduzidos a refletir sobre medidas que poderiam ser adotadas para evitar os erros cometidos. 4 Realizarão a leitura de um texto sobre erro humano, sendo proposto a analise verbal do mesmo. 5 Será realizado o fechamento com uma dinâmica de encerramento. Conjuntamente, serão abordadas e discutidas as questões sobre as causas que podem levar ao erro, a importância da notificação do erro e necessidade da educação permanente nas instituições de saúde. Também referente aos problemas de medicação, sendo que estes igualmente podem ser considerados a causa do erro, quais sejam: iluminação inadequada, nível alto de barulho, interrupções frequentes, falta de treinamento e profissionais, políticas e procedimentos ineficientes ou mesmo problemas com os produtos utilizados na medicação do paciente. A proposta de realização de cursos de capacitação com os profissionais partiu da necessidade de políticas institucionais que visem evitar o erro. Desta forma, pretende-se sensibilizar a equipe de enfermagem e de farmácia sobre a necessidade de boas práticas na diluição e administração de medicamentos, contribuindo para o uso seguro e eficaz de medicamentos, qualificando o cuidado de enfermagem. Servindo assim como fonte esclarecedora, tanto para os profissionais

5 quanto para a comunidade que o indivíduo raramente é a única causa, devendo-se considerar as falhas detectadas como falhas do sistema. Além de, trazer à possibilidade da reflexão da teoria à prática, através de ações de ensinoaprendizado. Conclusões As atividades desenvolvidas no projeto proporcionam estratégias que auxiliam o profissional e a instituição na prevenção de erros de medicação. Por meio da confecção da padronização dos medicamentos, do manual de administração de medicamentos e da promoção de cursos de capacitação, procurando tornar estes eventos meios de aprendizado e não momentos de medo e vergonha que os levam ao sigilo do erro. Portanto, o projeto proporciona a integração interdisciplinar de acadêmicos de enfermagem e de farmácia que os levam a uma ampliação de seus conhecimentos e a uma nova perspectiva de ensino-serviço. Sendo fundamental instigar práticas seguras no sistema de medicação nas instituições para que reduzam a possibilidade dos profissionais cometerem erros, firmando assim um compromisso social que a universidade tem de estimular práticas seguras, pois os acadêmicos de hoje serão os profissionais de amanhã. Referências BARKER KN, Mikeal RL, Pearson RE, Illig NA, Morse ML. Medication errors in nursing homes and small hospitals. Am J Hosp Pharm 1982 Jun; 39(6): BRASIL, Ministério da Saúde; Política Nacional de Medicamentos, Portaria n 3.916/GM, de 30 de outubro de 1998 (DOU 10/11/1998) e Política Nacional de Assistência Farmacêutica, Portaria n 338, de 06 de maio de CASSIANI Silva Helena De Bortoli. Erros de medicação: estratégias de prevenção. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília (DF) 2000 jul/set;53(3): Disponível em: &nextaction=lnk&exprsearch=296272&indexsearch=id Acessado em 3 de junho de

6 COIMBRA, Jorseli Angela Henriques. Prevenção e detecção de erros de medicação.revista Ciência, Cuidado e Saúde. Maringá, v.5, Supl., p Disponível em: Acessado em 3 de junho de COOK Richard I, Woods David D, Miller Charlotte. A tale of two stories: contrasting views on patient safety [on line]. Chicago: National Patient Safety Foundation; Disponível em: Acessado em 3 de junho de NATIONAL Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). What is a medication error; Disponível em: Acessado em 3 de junho de REASON James. Human error: models and management. Department of Psychology, University of Manchester, Manchester M13 9PL, Disponível em: Acessado em 3 de junho de RIBEIRO E. Dose Unitária Sistema de distribuição de medicamentos em hospitais [dissertação de Mestrado]. São Paulo: Escola de Administração de Empresas de São Paulo, Fundação Getúlio Vargas; f. ROSA,Mario Borges; PERINI,Edson.Erros de Medicação: Quem foi? Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): Disponível em: Acessado em 3 de junho de