Disfunções miccionais na criança

Transcrição

1 Disfunções miccionais na criança Rui Almeida Pinto Departamento de Urologia, Centro Hospitalar de São João Faculdade de Medicina, Universidade do Porto

2 Desenvolvimento e Micção: 1. Controle nocturno fecal 2. Controle diurno fecal 3. Controle diurno miccional 4. Controle diurno miccional Anatomia Genética Desenvolvimento Comportamento SNC Hábitos Infecção, inflamação História clínica e exame físico... ESSENCIAIS!!!

3 Disfunção miccional na criança Incontinência Nocturna versus Diurna Incontinência Primária versus Secundária Incontinência Contínua versus Intermitente Excluir causas orgânicas ad initium Ausência de incontinência durante o desenvolvimento = ausência de anomalias congénitas estruturais

4 - Enurese primária (idade?) - Jacto normal - Sintomas diurnos moderados - Sintomas diurnos importantes - Encoprese - ITU Exame físico Sedimento e Bacteriológico Ecografia Urofluxometria? negativo positivo Sem necessidade de reavaliação CUMS? Urodinâmico? Suspeita de bexiga neurogénica Suspeita de IUE genuína Incontinencia severa refractária Uretrocistoscopia? Imagiologia adicional?

5 Fase de armazenamento Fase de esvaziamento Detrusor Uretra/Esfíncter Detrusor Uretra/Esfíncter - Normal - Hiperactivo Não-neurogénico instabilidade detrusora Neurogénico - Normal - Incompetente Perda, apesar de bexiga normal (stress, risoria) - Normal - Hipoactivo Esvaziamento incompleto - Acontráctil Neurogénico - Normal - Hiperactiva Descoordenação entre bexiga e actividade esfincteriana (válvulas da uretra posterior)

6 Nevéus T et al, J Urol, 2006 Steinbrecher HA et al, Essentials Paediatric Urology, 2008 Rawashdeh YF et al, Neurourol Urodyn, 2012 Urologia Pediátrica

7 Disfunções miccionais na criança Causas orgânicas/estructurais Causas funcionais Causas neurogénicas

8 Causas orgânicas/estructurais Urologia Pediátrica

9 Causas orgânicas/estructurais Infecção urinária Raparigas Quando estudar? Por vezes, a incontinência persiste após tratamento

10 Causas orgânicas/estructurais Doença neurológica periférica Incontinência urinária importante Alterações do trânsito intestinal Défices motores focais nos membros inferiores Ecografia, RMN Uretra curta congénita Incontinência urinária contínua Meato uretral largo/espatulado Uretroscopia? Epispádias primário?

11 Causas orgânicas/estructurais Anomalias do seio urogenital Incontinência urinária contínua Introito vulvar único Confluência uro-vaginal Esfíncter incompetente Bexiga neurogénica Anomalia medular associada Aderências dos lábios vaginais Preenchimento retrógrado da vagina Dribbling pós-miccional Micção vaginal Higiene e correcção postural

12 Causas orgânicas/estructurais Obstrução infra-vesical Incontinência/retenção Urgência Hiperactividade detrusora Resíduo Pós-Miccional Espessamento da parede vesical Ecografia Cistoscopia Rapazes Válvulas da uretra posterior Estenose da uretra Siringocelo Estenose do meato uretral Balanitis xerotica obliterans Raparigas Haematocolpos Hydrocolpos Ambos Tumores pélvicos Obstipação grave Tratamento Anti-espasmódicos, só após resolução da obstrução Alívio de sintomas variável

13 Causas orgânicas/estructurais Incontinência urinária de stress verdadeira Colo vesical largo congénito Raros Raparigas, desportistas Fibrose quística Tratamento Agonista alfa-adrenérgico (efedrina) Sling na adolescência

14 Causas funcionais Urologia Pediátrica

15 Causas funcionais Síndrome de Bexiga Hiperactiva Desejo miccional súbito, inesperado e inadiável Só depois dos 5 anos de idade ou após o controle diurno miccional Ausência de inibição central das contracções detrusoras Relaxamento reflexo do colo vesical Urgência/incontinência Urodinâmica Defesas Pdet > 15 cm H 2 0 Urgência, Agachar, Dor/pressão no perineo, Estrangular meato uretral Tratamento Micção pelo relógio Alteração dos hábitos gastrointestinais Evitar medicação (oxibutinina) Toxina Botulínica A Neuromodulação

16 Causas funcionais Micção adiada 4-6 anos de idade Após micção adiada urgência e incontinência Crianças mais velhas alterações do comportamento Tratamento Desnecessário Auto-limitado Tratar as crianças com alterações comportamentais

17 Causas funcionais Síndrome de bexiga preguiçosa 2-4 micções/dia Ausência de micções ao despertar, durante o dia ou em locais públicos, apenas no regresso da escola Antecipação/memória da disúria Apresentação Bacteriúria assintomática Dribbling/enurese nocturna Obstipação/encoprese Tratamento Obstipação Micção pelo relógio e dupla Bloqueadores alfa adrenérgicos Não realizar cistoscopia ou dilatações!

18 Causas funcionais Bexiga neurogénica não neurogénica 5-8 anos de idade Repercussão física e psicológica importante Síndrome de Hinman-Allen Saculação da bexiga (Abeto) Esfincter uretral externo hiperfuncionante Detrusor hiperactivo Tentativa de se manter seco Aumento da pressão intra-vesical Hipertrofia detrusora e diminuição da compliance Complicações do aparelho urinário alto ITU e alteações gastro-intestinais

19 Causas funcionais Bexiga neurogénica não neurogénica Tratamento Resolução espontânea após puberdade Tratar como bexiga neurogénica Controle da infecção (profilaxia) Tratamento da obstipação Modificação comportamental Micção pelo relógio Mapa miccional/restrição hídrica/4 C s (Cafeína, Chocolate, Carbonato, Citrinos) Biofeedback Anti-colinérgicos/Bloqueadores alfa Quando? CIC, Cirurgia?

20 Causas funcionais Incontinência associada ao riso (Enuresis Risoria) Incontinência involuntária na rapariga (4-8 anos) durante o riso Sem alterações do comportamento Melhora durante puberdade Tratamento Metilfenidato Agentes alfa-adrenérgicos fenilpropanolamina efedrina Anti-epilépticos

21 Causas funcionais Síndrome de polaquiúria diurna Mais frequente no rapaz já com controle diurno miccional (5-8 anos) Polaquiúria de instalação súbita Imperiosidade frequente Incontinência / ITU, raramente Ausência de nocturia/enurese nocturna Auto-limitada: 2-6 meses Tratamento Desnecessário na maior parte dos casos Reforço da confiança Modificação comportamental aumento dos intervalos miccionais Anti-colinérgicos

22 Causas funcionais Urgência sensitiva Raparigas Semelhante ao Síndrome de Bexiga Hiperactiva Sem resposta a tratamento Urgência sensitiva no urodinâmico Etiologia desconhecida Tratamento Distensão vesical Oxibutinina intravesical

23 Causas neurogénicas Urologia Pediátrica

24 Causas neurogénicas Mielomeningocelo Defeitos no desenvolvimento do tubo neural (ácido fólico) >60% com lesão do aparelho urinário alto, se sem tratamento Incontinência, ITU, obstipação, disfunção sexual, infertilidade Se acima de L 3 paraplegia, capacidade vesical!

25 Causas neurogénicas Outras anomalias congénitas Espinha bífida (Mielodisplasia) Deficiência de ácido fólico, teratogénios, mãe diabética Alfa-fetoproteína + Ecografia 80% sensibilidade Cesariana reduz risco de paraplegia Agenesia sagrada Défices neurológicos não correspondem ao nível de anomalia óssea Défices motores > sensitivos Incontinência ITU Doença de refluxo vesico-uretral (>90%)

26 Causas neurogénicas Outras anomalias congénitas Anus imperfurado Rim único (até 40%) Anomalias vertebrais e neurológicas Lesões decorrentes da correcção cirúrgica Paralisia cerebral Anoxia perinatal ou infecção Limitação física importante Incontinência! Hiperactividade detrusora (até 86%)

27 Bexiga neurogénica Alterações da capacidade vesical (Incompetência esfincteriana, mais difícil de tratar) Alterações do aparelho urinário alto (Altas pressões vesicais)

28 Tratamento da Bexiga neurogénica de altas pressões Tratamento médico Sempre 1ª linha CIC, anti-colinérgicos, bloqueadores alfa, antibióticos Alto risco de progressão (cirurgia precoce) Detrusor hiperactivo + obstrução anatómica ou fisiológica Continência social (cirurgia diferida)

29 Tratamento da Bexiga neurogénica de altas pressões Terapêutica cirúrgica último recurso Toxina Botulínica A, Enterocistoplastia Procedimentos no colo vesical/uretra Bulking agents, Slings, Remodelagem uretral, AMS 800 Mitrofanoff, Monti-Casale Reimplantes uretrais Enema anterógrado continente de Malone

30 Take-home messages A maior parte das causas de incontinência urinária diurna podem ser excluídas através da história clínica, exame físico e ecografia Neurogénicas, obstructivas, estruturais (maior parte nas raparigas) A hiperactividade detrusora é a causa mais frequente da disfunção miccional funcional diurna resolução espontânea frequente As incontinências secundárias e intermitentes diurnas são normalmente funcionais, mas Obstrução infravesical e doença neurológica! Enurese primária per si causa orgânica subjacente

31 Take-home messages Complicações do aparelho urinário alto mais frequentes nas bexigas neurogénicas Status do cone medular determina o normal funcionamento vesical Reflexos relativos ao cone medular presentes = bom prognóstico (continência) Tratamento pode ser influenciado por condições não urológicas Inteligência, mobilidade, deformidades da medula espinal Cateterização intermitente limpa apenas nas bexigas de baixa pressão (10-20%)

32 Urologia Funcional Some problems cannot be solved with the same kind of intelligence which created them