INTRODUÇÃO. Incontinência Urinária

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2 INTRODUÇÃO A Incontinência Urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência como a perda incontrolável ou involuntária de urina, não havendo mais a necessidade de comprometimento higiênico ou social para o diagnóstico dessa condição. A prevalência dessa condição varia de acordo com a população estudada e com a definição usada nos estudos, no entanto, há consenso de que ela é bastante relevante pelo constrangimento que provoca, pelos custos individuais e populacionais e pelo impacto no dia a dia do indivíduo. Sabe-se que essa condição é mais prevalente entre os indivíduos mais idosos e entre os mais frágeis, razão pela qual deve receber um atento olhar por parte dos profissionais da saúde.

3 ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR Para entender a doença e indicar adequadamente o tratamento, é fundamental conhecer a anatomia do trato urinário inferior e a fisiologia da micção. O trato urinário inferior é constituido pela bexiga e pela uretra. A bexiga é um órgão elástico formado por musculatura lisa e destinado ao armazenamento da urina. Ela é composta por dois músculos, o detrusor e o trígono, e do ponto de vista funcional, pode ser dividida em duas estruturas, o corpo (acima dos orifícios ureterais) e a base (que inclui o trígono posterior, o detrusor profundo e a parede vesical anterior). A uretra estende-se da bexiga ao meato uretral externo e também é constituída, basicamente, por fibras musculares lisas. A uretra apresenta dois esfíncteres, o interno presente apenas no homem e que evita o refluxo do sêmen para o interior da bexiga durante a ejaculação (sem relevância para o processo de continência), e o externo, presente em ambos os sexos, formado por músculo estriado e fundamental para o mecanismo da continência e controle voluntário da micção.

4 FUNCIONAMENTO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR O funcionamento do trato urinário inferior depende da ação harmoniosa e integrada das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas, bem como das fibras sensitivas e somáticas, e de sua modulação pelos centros reguladores da micção no sistema nervoso central. De maneira simplificada, pode-se dizer que a estimulação das fibras parassimpáticas, e de receptores muscarínicos (colinérgicos) do detrusor, desencadeará a contração da bexiga. A estimulação do sistema simpático, por sua vez, desencadeará o relaxamento do corpo vesical (por intermédio dos receptores beta-2-adrenérgicos) e contração do colo vesical e da uretra (por modulação dos receptores alfa-1 presentes nessas regiões). Ainda há que se considerar o papel do nervo pudendo nesse processo, através das fibras somáticas que inervam o esfíncter uretral externo e a musculatura do soalho pélvico. No sistema nervoso central, por sua vez, também existem estruturas que participam desse processo: O centro pontino da micção, O centro pontino esfincteriano, O centro cortical da micção, os núcleos da base, O hipotálamo O cerebelo. Dentre essas estruturas ressalta-se a ação inibitória da micção pelos centros cortical da micção e pontino esfincteriano e ação facilitadora da micção pelo centro pontino da micção.

5 CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA CLASSIFICAÇÃO Incontinência de Urgência e Bexiga Hiperativa Incontinência Mista Incontinência de Esforço Incontinência por Transbordamento Incontinência Funcional

6 SUBTIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA Caracteriza-se por um desejo imperioso de urinar, sucedido pela perda de moderado a grande volume urinário. Geralmente decorre de contrações não-inibidas do músculo detrusor, também chamadas de hiperatividade do detrusor. Nessa condição a função contrátil do músculo detrusor está preservada. Em alguns pacientes, no entanto, pode ocorrer hiperatividade do detrusor associada à hipocontratilidade desse músculo, diagnóstico que só será obtido através de teste urodinâmico. A bexiga hiperativa é uma entidade médica que se caracteriza por sintomas urinários irritativos como urgência miccional, frequência, noctúria, com ou sem incontinência urinária. Este quadro, em geral, está associado à lesão neurológica central como esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, demência e Doença de Parkinson. INCONTINÊNCIA MISTA Decorre da associação de dois tipos de incontinência em um mesmo paciente. Geralmente, observa-se a ocorrência de hiperatividade do detrusor acompanhada por disfunção esfincteriana.

7 SUBTIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA INCONTINÊNCIA FUNCIONAL Neste caso, os mecanismos de continência estão preservados. Essa modalidade caracteriza-se pela incapacidade do paciente em alcançar o toalete no momento adequado para a micção. Associa-se a limitações físicas, transtornos psiquiátricos, déficit cognitivo ou mesmo limitações ambientais para acesso ao sanitário. INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO Também conhecida como incontinência de hiperfluxo, caracteriza-se pela perda urinária contínua ou em gotejamento, associado à intermitência, hesitação, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, jato urinário fraco, esforço miccional, frequência e noctúria. A incontinência decorre tanto da hipocontratilidade do detrusor quanto da obstrução da via de saída vesical. A hipocontratilidade pode ser resultado do hipoestrogenismo e de neuropatias. Já a obstrução da via de saída vesical ocorre em consequência do aumento do volume da próstata, de estenose uretral, de lesões uretrais cicatriciais e de prolapsos vesical ou uterino. INCONTINÊNCIA POR ESFORÇO Caracteriza-se pela perda de urina quando a pressão intra-abdominal suplanta a pressão de fechamento esfincteriano. Nesse subtipo, não há presença de contrações vesicais. Na mulher, essa condição pode ocorrer por hipermotilidade da uretra durante o esforço ou por deficiência esfincteriana intrínseca, como no trauma cirúrgico. Em homens, pode ocorrer pela lesão do esfíncter secundária a procedimento cirúrgico, como a prostatectomia radical.

8 COMO TRATAR Antes de iniciar o tratamento, é necessário distinguir a incontinência urinária transitória, cujas causas são reversíveis, daquela que é persitente, classificada como incontinência urinária estabelecida. CAUSAS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA Delirium Infecção do trato urinário Uretrite e vaginite atróficas Restrição de mobilidade Aumento do débito urinário Impactação fecal Distúrbios psíquicos

9 CAUSAS QUE PODEM ACARRETAR INCONTINÊNCIA URINÁRIA Muitas são as causas que devem ser afastadas para o diagnóstico de incontinência urinária estabelecida. São doenças que podem acarretar incontinência urinária: delirium, infecção do trato urinário, uretrite e vaginite atróficas, restrição de mobilidade, aumento do débito urinário, impactação fecal e distúrbios psíquicos. Algumas medicações também podem alterar a continência: Diuréticos Anticolinérgicos MEDICAÇÃO Psicotrópicos Antidepressivos Antipsicóticos Sedativos (hipnóticos) Opióides Agonistas alfa-adrenérgicos Bloqueadores alfa-adrenérgicos Inibidores da enzima conversora de angiotensina Agonistas beta-adrenérgicos Bloqueadores do Canal de Cálcio Álcool Cafeína Anti-inflamatórios não hormonais EFEITO SOBRE A CONTINÊNCIA Poliúria, urgência, frequência Retenção urinária, incontinência por transbordamento, impactação fecal Ação anticolinérgica, sedação Ação anticolinérgica, sedação, imobilidade Sedação, imobilidade, delirium, relaxamento da musculatura uretral Retenção urinária, impactação fecal, sedação, delirium Retenção urinária Relaxamento uretral Tosse (contribui para a incontinência de esforço) Raramente produz retenção urinária Contribuem para retenção urinária Poliúria, frequência, urgência, sedação, deliruim e imobilidade Poliúria, irritação vesical Edema, enurese noturna

10 EXAMES DIAGNÓSTICOS Todo paciente com queixa de incontinência urinária deve ser submetido ao exame de análise e cultura urinárias. Nos pacientes com incontinência urinária estabelecida, é importante a medida do volume pós- -miccional, o qual pode ser obtido por cateterização vesical ou por ultrassonografia, nas seguintes situações: homens com urgência urinária antes de se iniciar a medicação anticolinérgica; mulheres submetidas a cirurgias corretivas para incontinência; pacientes que não respondem a tratamento anticolinérgico; pacientes com infecção do trato urinário recorrente; portadores de hipoatividade do detrusor ou de obstrução de via de saída vesical, pacientes com história de retenção urinária recorrente e pacientes portadores de neuropatia periférica. O teste urodinâmico, embora seja excelente para a classificação do subtipo de incontinência e para guiar a terapêutica, deve ser reservado a determinados pacientes, especialmente àqueles que se submeterão a procedimento cirúrgico, por ser um teste caro e invasivo.

11 TIPOS DE TRATAMENTO O tratamento da incontinência urinária estabelecida envolve medidas não farmacológicas e farmacológicas, além de intervenções cirúrgicas. No entanto, antes de se estabelecer a conduta, o paciente e/ou familiares devem ser questionados sobre as suas preferências, especialmente quanto ao grau de desconforto que esta condição acarreta e a quais riscos e custos o paciente está disposto a submeter-se.

12 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Dentre as ações não farmacológicas destacam-se: MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA TREINAMENTO VESICAL SUPRESSÃO DA URGÊNCIA EXERCÍCIOS DE KEGEL CONES VAGINAIS BIOFEEDBACK Perda de peso (manutenção do peso saudável) Redução no consumo de líquidos Supressão dos irritantes vesicais (cafeína, álcool e nicotina) Estabelecer intervalos de micção programada. Aumentá-los progressivamente. A micção programada pode ser indicada para pacientes com demência em estágios menos avançados. Durante a urgência miccional, o paciente é treinado para manter-se calmo, inspirar profundamente e expirar lentamente. A urgência deve ser entendida como uma onda que se dissipa lentamente. Após esse exercício, o paciente é orientado a buscar o toalete com calma e urinar Indicados na incontinência de urgência, de esforço ou mista Tem como objetivo o fortalecimento dos mecanismos de pressão uretral Complementares aos exercícios de Kegel. Consistem na introdução de cones de pesos progressivamente maiores no canal vaginal com a paciente em ortostase, para estimular a contração da musculatura do soalho pélvico Em pacientes com grave alteração da propriocepção, pode ser necessário iniciar com o cone mais pesado e depois retroceder Utilização de aparelhos para ensinar a paciente a contrair seletivamente a musculatura do soalho pélvico, mantendo os músculos abdominais, coxas e nádegas relaxados A paciente aprenderá a ter controle voluntário dos diferentes grupos musculares, melhorando assim a continência

13 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O tratamento farmacológico envolve diferentes classes de medicações: Os anticolinérgicos (antimuscarínicos) que diminuem a contratilidade vesical e amenizam a urgência urinária; Os agonistas alfa-adrenérgicos que estimulam a contração uretral reduzindo as perdas urinárias durante o esforço(pouco efetivos e contra-indicados em idosos pelos limitantes efeitos colaterais); Os antagonistas alfa-adrenérgicos, indicados principalmente em homens com bexiga hiperativa e hiperplasia prostática benigna.

14 PRINCIPAIS MEDICAÇÕES UTILIZADAS ANTIMUSCARÍNICOS Efeitos colaterais mais comuns Oxibutinina Tolterodina Fesoterodina Trospium Solifenacina Darifenacina INDICADOS NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Xerostomia, turvação visual, taquicardia, constipação intestinal e déficit cognitivo. Atenção para pacientes com glaucoma e doença do refluxo gastroesofágico grave. Inicie com doses baixas entre os pacientes idosos. 2,5mg 2-3x/dia (liberação imediata) dose máxima 20mg/dia 5-30mg (liberação retardada) 3,9mg 2 x/semana (adesivo transdérmico) 1-2mg 2x/dia (liberação imediata) 2-4mg (liberação retardada) 4-8mg/dia em dose única 20mg/dia. Deve ser tomado de estômago vazio, devido à baixa biodisponibilidade. 5-10mg/dia. Mais seletivos para receptores M3 vesicais 7,5-15mg/dia. Mais seletivos para receptores M3 vesicais

15 ANTAGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS Efeitos colaterais mais comuns Terazosina Doxazosina Tamsulosina Aflusozina Silodosina INDICADOS PRINCIPALMENTE PARA HOMENS IDOSOS COM SINTOMAS DE BEXIGA HIPERATIVA Hipotensão postural e tontura 1-10mg/dia 1-8mg/dia (liberação imediata) 4-8mg/dia (liberação retardada) 0,4-0,8mg/dia 10mg/dia 8mg/dia ANTIDEPRESSIVOS Imipramina: ação alfa-agonista e anticolinérgica. Duloxetina: Estimulação alfa-adrenérgica do nervo pudendo com melhor atividade do esfíncter uretral externo. Aprovada para tratamento de incontinência urinária de esforço. Uso limitado entre idosos devido aos efeitos colaterais. Iniciar com 30-60mg/dia. ESTRÓGENOS O uso de estrógeno tópico alivia os sintomas irritativos INDICAÇÃO CONTROVERSA Deve ser usado diariamente durante 1 a 2 meses e, após esse período, 2 a 3 vezes na semana. Os benefícios tardam em aparecer DESMOPRESSINA: análogo sintético da vasopressina, que aumenta a reabsorção de água nos túbulos coletores, reduzindo o volume urinário, sem alterar os níveis pressóricos. Os estudos, até o presente momento, mostram que embora haja melhora nos sintomas de frequência e de urgência, não há melhora na incontinência urinária

16 INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS Tratamento Cirúrgico Está bem estabelecido nos casos de incontinência urinária de esforço, especialmente em mulheres com prolapso genital. A cirurgia para incontinência, na modalidade TVT, e as injeções periuretrais de colágeno envolvem menor risco cirúrgico. Mulheres com incontinência grave associada à deficiência uretral intrínseca necessitarão de cirurgias da modalidade sling. Homens com incontinência urinária de esforço podem ser tratados com a implantação de esfíncter urinário artificial. Toxina Botulínica A Indica-se a injeção no detrusor sob visualização direta através de cistoscopia, para casos de incontinência urinária de urgência refrátaria. Seu uso ainda não está aprovado por agências reguladoras. Dispositivos Especiais Nos pacientes que ainda não alcançaram o controle da incontinência urinária com tratamento clínico e que aguardam o tratamento cirúrgico ou que não são elegíveis para essa modalidade de tratamento, há que se considerar alguns outros dispositivos como: Cateteres urinários Fraldas e Absorventes

17 DISPOSITIVOS ESPECIAIS Cateteres urinários CATETERES EXTERNOS Os cateteres externos são semelhantes ao preservativo masculino e estão conectados a um sistema de armazenamento de urina. Alguns estudos sugerem que indivíduos que fazem uso de cateter externo estão mais propensos à infecção urinária sintomática do que aqueles que utilizam absorventes ou fraldas. Os cateteres externos estão indicados para homens com incontinência urinária sem história de retenção urinária e para aqueles que são fisicamente dependentes. CATETERES INTERMITENTES O cateter urinário de uso intermitente (cateterização intermitente) está indicado no caso de retenção urinária ou de incontinência por transbordamento. A cateterização deve ser realizada por paciente e/ou cuidador treinado, duas ou três vezes ao dia, dependendo do volume urinário coletado em cada ocasião. O objetivo é que o volume residual seja menor que 400ml a cada cateterização. Essa modalidade de cateterização apresenta menor risco de infecção urinária do que a cateterização crônica (de demora). CATETERES DE DEMORA O cateter urinário de demora (cateterização crônica) associa-se a maior risco de infecção urinária, litíase vesical e abscessos periuretrais. Por essa razão, as indicações de cateter de demora está limitado a algumas indicações como retenção urinária associada à lesão renal e que não pode ser corrigida com tratamento medicamentoso, cirúrgico ou cateterização intermitente, ou como tratamento adjuvante de pacientes com úlcera de pressão, ou em pacientes em tratamento de doença em fase terminal ou ainda se for da preferência do paciente, apesar do conhecimento dos riscos.

18 DISPOSITIVOS ESPECIAIS Fraldas e Absorventes As fraldas e os absorventes são úteis como tratamento de suporte para pacientes independentes para as atividades de vida diária, portadores de incontinência urinária em que o tratamento medicamentoso ainda não produziu controle dos sintomas ou que aguardam pelo tratamento cirúrgico. Ainda estão indicadas nos pacientes com incontinência urinária de causa central ou em indivíduos acamados, dependentes para as atividades de vida diária, com perdas urinárias de grande volume. Embora mais caras e menos convenientes, as trocas de fraldas mais frequentes auxiliam no controle do odor, geralmente constrangedor. O menor número de trocas de fraldas e/ou absorventes acarretará mais lesões de pele como dermatites, abrasões e fricções. As fraldas são dispositivos bastante úteis e seguros no manejo da incontinência urinária. Atualmente diversos modelos estão disponíveis, com características específicas para indivíduos ativos ou dependentes. No entanto, é fundamental que, assim como qualquer modalidade de tratamento, as fraldas sejam bem indicadas e que não sejam apenas uma solução paliativa para contenção dos sintomas sem que as verdadeiras causas da incontinência sejam investigadas e sem que tratamentos mais efetivos sejam oferecidos.

19 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Maciel A.C.Incontinência Urinária. In:Freitas E.V., Py L.Tratado de Geriatria e Gerontologia-3ed.-Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2011.p Kane RL, Ouslander JG, Itamar B, et al. Essentials of Clinical Geriatrics. 5th ed. New York, New York: Mc Graw-Hill; Johnsonn II T.M, Ouslander J.G.Incontinence. In: Halter J.B., Studenski S., Ouslander J.G., High K.P.,Tinetti M.E., Asthana S. Hazzard s Geriatric Medicine and Gerontology-6th ed-new York, New York:McGraw-Hill; 2009.p Vaughan C.P., Goode P.S., Burgio K.L., et al. Urinary Incontinence in Older Adults. Mt Sinai J Med.2011,78: Koepel G., Kirschner-Hermanns R., Welz-Barth A., et al.urinary incontinence in the elderly. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(30): Hägglund D. A systematic literature review of incontinence care for persons with dementia: the research evidence.journal of Clinical Nursing 2010;19, Roe B., Flanagan L., Jack B., Barrett J., et al. Systematic review of the management of incontinence and promotion of continence in older people in care homes: descriptive studies with urinary incontinence as primary focus. Journal of Advanced Nursing 2011;67(2), Fader M.,Cottenden A.,Getliffe K. et al. Absorvent productsfor urinary/faecal incontinence: a comparative evaluation of key products designs. Health Technology Assessment 2008; Vol12: Neumann P.,Morrison S. Physiotherapy for urinary incontinence. Australian Family Physician 2008;37(3): Thüroff J.W.,Abrams P., Andersson KE., Artibani W., et al. EUA Guidelines on Urinary Incontinence. European Urology 59(2011): Lucas M.G., Bosch J.L.H.R., Cruz F.R., Madden T.B., Nambiar A., et al.guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology 2012.

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