CAD. choque! CAD. Ricardo Duarte hiperglicemia - + H + glicose. glucagon. catecolaminas cortisol GH

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1 Ricardo Duarte hiperglicemia CAD acidose cetose neoglicogênese glicogenólise + amino ácidos insulina insuficiente suspensão da insulina resistência insulínica deficiência absoluta ou relativa de insulina CAD fatores precipitantes: liberação de catecolaminas, cortisol, glucagon e GH excesso de hormônios do estresse + - X insulina glucagon glicose - catecolaminas cortisol GH tecido adiposo lipólise insulina X - + AGL glucagon β-hidroxibutirato acetoacetato acetona corpos cetônicos H + Hiperglicemia diurese osmótica desidratação + perda de eletrólitos choque! Lipólise ácidos graxos livres corpos cetônicos acidose metabólica

2 hiperglicemia (> 250 mg/dl) + glicosúria e cetonúria(ou cetonemia) + acidemia(ph <7,3) ou acidose metabólica (HCO 3 <15 meq/l) Weingart, C etal. Measurementofbetahydroxybutyrate (hb) in cats with nonketotic diabetes mellitus, diabetic ketosis and ketoacidosis usinga portableketonemeter. ACVIM, β-hidroxi > 2,3 mmol/l = CAD Hemograma Exame de urina Eletrólitos (Na +, Cl -, K e fósforo) Ultrassom abdominal Outros Reposição da volemia Correção dos distúrbios eletrolíticos Redução da glicemia Correção da acidose Tratamento dos fatores precipitantes Primeiras horas: reposição do volume IV: NaCl0,9% volume 10% de desidratação nas primeiras 4 a 6 horas. Correção dos distúrbios eletrolíticos ( ). próximas 24 horas: 2 a 2,5 x manutenção (50 ml/kg). Insulina Regular ação em 30 min pico em 2 horas duração: 4 horas

3 Protocolo IM: 1 a 2 U, IM (1ª aplicação) 1 U, IM q 1 hora Infusão contínua: 0,05 a 0,1 U/kg/hora 2,2 U/kg ou 1,1 U/kg de IR 250 ml NaCl 0,9% 50 ml Insuina glargina IM: ação similar à insulina regular quando administrada por via IM ou IV. administração IM a cada 1-2h combinada com administração SC a cada 12h resolução do quadro mais rápido do que com infusão contínua de insulina regular. Insuina glargina IM: BUOB S. An intermittent insulin protocol improves metabolic acidosis faster than a continuous rate infusion of regular insulin in feline diabetic ketoacidosis. ACVIM MARSHALL, RD. Glargineadministered intramuscularly is effective for treatment of feline diabetic ketoacidosis. ACVIM Glicemia 250 mg/dl: iniciar fluidos com glicose: NaCl0,45% a 0,9% + Glicose 2,5% a 10% insulina regular SC, IM: 0,1 a 0,4 U/kg q 4 a 6 h Concentração de insulina Glicose Potássio Corpos cetônicos baixo: anorexia, diurese osmótica, emese... normal (3,5 a 5,5 meq/l) a elevado: insulinopenia liberação de das células redução da excreção renal do potássio

4 G G insulina G Sempre insulina há depleção! a insulinoterapia G agrava Xainda mais G a hipocalemia! G manifestações clínicas fraqueza ventroflexão do pescoço paralisia dos músculos respiratórios arritmias cardíacas alterações do ECG: não específicas! (meq/l) < 2,0 2,1 a 2,5 2,6 a 3,0 3,1 a 3,5 3,6 a 5,5 meq de KCl (250 ml de fluido) infusão (ml/kg/h) Adams LG et al. Hypophosphatemia and hemolyticanemia associatedwithdiabetes mellitusandhepaticlipidosisin cats. JVIM, Willard MD et al. Severe hypophosphatemia associated with diabetes mellitus in six dogs and one cat. JAVMA, patogenia semelhante à hipocalemia valores normais (2,6-6,0 mg/dl) a aumentados valores < 1,5 mg/dl: hipóxia tecidual ( 2-3-DPG) hemólise fraqueza muscular convulsões e coma

5 hipofosfatemia(< 1,5 mg/dl) condições associadas à hipóxia suplementar com KPO4*: 0,01 a 0,03 mmolde fosfato/kg/h 2/3 de KCl+ 1/3 KPO4 se possível monitorar Ca 2+ *3 mmol/ml de fósforo e 4,4 meq/ml de potássio Suplementação com bicarbonato de sódio contra: exacerbação da hipocalemia da metabolização do lactato alcalose iatrogênica a favor: acidemia grave (ph <6,9) Suplementação com bicarbonato de sódio os fatos: Okuda, 1996: retarda a remissão da cetonemia Vialon, 1999: não beneficia pacientes com acidemiagrave (ph entre 6,9 e 7,1) Contra-indicada em pacientes com ph 6,9 infecções (cistite) hiperadrenocorticismo corticoideterapia omissão da insulinoterapia neoplasias! náusea & êmese: ondansetrona sangramento GI antagonistas H 2 dor abdominal reavaliação constante exame físico hidratação fluxo urinário glicemia a cada hora eletrólitos cetonúria X

6 Acetoacetato acidose lática hipóxia hipovolemia Acetoacetato insulinoterapia fluidoterapia correção da acidose β-hidroxibutirato β-hidroxibutirato Determinação do β-hidroxibutirato sanguíneo Método quantitativo Pode ser utilizado para monitoração do paciente com cetoacidose. Está comendo espontaneamente? iniciar insulina de ação intermediária não pare a insulina Regular! Reavaliar o paciente em intervalos curtos Controle do diabetes Rápida Intermediária ou longa Ricardo Duarte x