Pâncreas. Glucagon. Insulina

Transcrição

1 Diabetes Mellitus

2 Pâncreas

3 Pâncreas Glucagon Insulina

4 Insulina Proteína composta de 2 cadeias de aminoácidos Seqüência de aa semelhante entre as espécies domésticas e humana Absorção de glicose glicemia Liberação de insulina

5 Ações da insulina Carboidratos Síntese de glicogênio Glicogenólise (quebra do glicogênio) Gliconeogênese Proteínas Captação de aminoácidos Síntese protéica Degradação protéica Lipídeos Lipogênese Lipólise Reserva de Energia

6 Glucagon Ações opostas à insulina Síntese de glicogênio Glicogenólise Gliconeogênese Consumo de energia glicemia Liberação de glucagon

7 Diabetes

8 Diabetes Insipidus Diabetes Insipidus 1.deficiência de hormônio anti-diurético (central) 2.néfron não responde ao HAD (nefrogênica) diminuição da reabsorção de água poliúria Polidipsia compensatória Rara em cães e gatos Poliúria e polidipsia sem outras alterações

9 Diabetes Mellitus

10 Diabetes Mellitus Desordem pancreática mais comum em cães e gatos Caracterizada pela deficiência relativa ou absoluta de insulina

11 Classificação Tipo 1: Ausência de secreção de insulina pelo pâncreas Tipo 2: Resistência periférica à ação da insulina DMID (diabetes mellitus insulina dependente) e DMNID (diabetes mellitus não insulina dependente) Cães: tipo 1 Gatos: tipo 2 (85%) e tipo 1

12 Classificação Tipo 1 Tipo 2 Secreção de insulina Secreção e ação inadequadas da insulina (resistência periférica) Sempre insulino-dependente Destruição imuno-mediada das células beta Cães Insulino-dependente ou não insulino-dependente Amiloidose Gatos

13 Incidência 6 em 1000 Cães Fêmeas mais acometidas (2:1) Animais idosos Pinscher Miniatura, Poodle, Dachshund Schnauzer Gatos 1:100 a 1:400 7 anos ou mais(pico de 10 a 13 anos) 1,5: 1 machos (castrados)

14 Fisiopatogenia Deficiência de insulina HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA GLICOSÚRIA Glicosúria Diurese osmótica POLIÚRIA Poliúria desidratação POLIDIPSIA Catabolismo proteico e lipídico EMAGRECIMENTO

15 Sinais clínicos Polidipsia Poliúria Polifagia Perda de peso Sinais Clássicos Cães Gatos Catarata (cegueira) Opacidade de cristalino Uveíte Neuropatia Periférica Dificuldade de locomoção Posição plantígrada

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18 Diagnóstico Sinais clínicos compatíveis Glicemia em jejum: ALTA! Urinálise:GLICOSÚRIA ( stress) Hemograma: normal ou policitemia (desidratação) Cistite bacteriana Hiperlipidemia: triglicérides e colesterol OBRIGATÓRIOS

19 Tratamento Meta Eliminar os sinais clínicos Glicemia entre 100 a 250 mg/dl Evitar picos de hiperglicemia Evitar hipoglicemia Insulinoterapia Dieta

20 Tipos de insulina Tipo de insulina Via de Pico de ação Tempo de efeito administração Ação. Cão Gato Cão Gato Regular IV, IM Rápida 0,5 2h 0,5 2h 1-4h 1-4h Semilenta IM Rápida 1 4h 1 4h 3-8h 3-8h NPH SC Intermed. 2-10h 2-8h 4-24h 4-12h PZI SC Lenta 4-14h 3-12h 6-28h 6-24h Lenta SC Intermed. 2-10h 2-8h 6-24h 6-14h Ultralenta SC lenta 4-26h 4-16h 8-28h 8-24h

21 Insulinoterapia Cães: NPH: 0,25-0,5U/kg PC 2X/dia/SC Manter sempre em geladeira Homogeneização antes da aplicação ( rolamento, nunca chacoalhar) Aplicar rigorosamente no horário!!!!

22 Efeito Somogyi Excesso de insulina Hipoglicemia Liberação de epinefrina e glucagon Hiperglicemia

23 Manejo nutricional Objetivos Minimizar as flutuações pós-prandiais da glicemia Evitar hipoglicemia Evitar hiperglicemia Corrigir e prevenir obesidade Conteúdo calórico constante

24 Obesidade Correção Restrição calórica moderada Dieta de baixa densidade calórica e rica em fibras Exercícios físicos Prevenção Pesagens semanais (nos retornos) para o ajuste da quantidade ideal de alimento a ser fornecido para manter o peso Reajuste de 10% da quantidade oferecida

25 Dieta Peça chave no controle glicêmico Responsável pelas flutuações glicêmicas pós prandiais O tipo e a quantidade influenciam diretamente na glicemia

26 E qual o manejo nutricional mais adequado para os cães? Fibra?? Proteína? Amido?

27 Fibra Retarda a absorção intestinal de glicose Mecanismo de ação? o esvaziamento gástrico Retardo na hidrólise do amido Tempo de trânsito intestinal na absorção intestinal dos nutrientes

28 BF AF

29 Fibra Efeitos adversos Aumento na freqüência de defecações Constipação/obstipação Diarréia Flatulência Baixa palatabilidade Perda de peso

30 Amido de assimilação lenta resistentes Digestão rápida A presença de amido de digestão lenta favorece menor flutuação da glicemia pós-prandial e melhor ajuste entre a absorção de glicose e a ação da insulina que foi aplicada no animal.

31 Resposta glicêmica de cães frente a diferentes fontes de amido Glicose (mg/dl) Tempo (min) Sorgo (assimilação lenta) Glicose (mg/dl) Tempo (min) Arroz (assimilação rápida) Carciofi et al. 2008

32 Curva glicêmica Manejo 1 (duas refeições por dia) Dieta A Dieta S 300 Glicemia (mg/dl) tempo (h) Alimento/insulina Alimento/insulina Teshima, 2010

33 Curva glicêmica Manejo 2 (três refeições por dia) Glicemia (mg/dl) DIeta A Dieta S tempo (h) alimento/insulina alimento alimento/insulina Teshima, 2010

34 Proteína? E para os gatos? Fibra? Amido?

35 Gatos Dieta com muito baixo carboidrato!! Pode reverter resistência insulínica em >80% casos Tratado no início (hiperglicemia é toxica para células B) Insulina Glargina (ou NPH) Glicemia > 360mg/dL 0,5U/kg BID Glicemia < 360mg/dL 0,25U/kg BID

36 Gatos Fazer curva glicemica de 12h (medir glicose cada 3h) Ajustar a dose, se necessário

37 16 gatos com DM natural tratados com insulina 2 dietas por 16 semanas Alta fibra (celulose em pó) Baixa fibra (amido de milho) % MS Nutriente AF BF BF AF PB 44,6 44,5 EE 8,7 8,7 ENN 27,2 38,2 FB 12,6 1,8 FDI 19,0 4,1 Nelson et al. 2000

38 Bennet et al. (2006) Estudo com 63 gatos diabéticos 2 grupos - 2 dietas enlatadas Baixo carboidrato-baixa fibra Carboidrato moderado-alta fibra 16 semanas Dieta g/100 kcal CHO FB PB EE CM-AF 7,6 3,1 11,5 4,8 BC-BF 3,5 0,1 10,6 6,0 Dieta BC - BF 22/31 (68%) dos casos revertidos para NID (1,7x mais chance) Todos não-responsivos melhoraram controle glicêmico (frutosamina e sinais clínicos) Dieta CM - AF 13/32 (41%) dos casos revertidos para NID 89% dos não-responsivos melhoraram controle glicêmico (frutosamina e sinais clínicos)

39 Conclusões Para cães Fibra benéfica, porém a dose ideal nem o tipo ainda não foi totalmente estabelecido O tipo de amido pode influenciar no controle glicêmico dos diabéticos, mas estudos são necessários Para gatos A alta fibra é benéfica no controle glicêmico de gatos diabéticos A restrição de carboidrato é mais eficiente no controle glicêmico e na reversão do estado insulino-dependente

40 Esquema de fornecimento Fornecer conteúdo energético constante somente a quantidade calculada Proibir/controlar petiscos Horários de alimentação constantes geralmente após/antes a aplicação de insulina Esquema 12 x 12: duas refeições no dia e duas aplicações de insulina, uma após cada refeição.

41 Alimentação Ingestão calórica (Kcal): Cães: 95 (peso em kg) 0,75 Gatos: 100 x Peso (kg) 0,67 Dietas terapêuticas Guabi Natural Gatos Obesos e Diabéticos, Guabi Natural Cães Diabéticos, Royal Canin Obesity ou rações light ou seniors (menos eficientes) Comida caseira Dividir em duas refeições, uma antes de cada aplicação de insulina

42 Avaliação do tratamento Remissão dos sinais clínicos e melhora da condição clínica do animal - PROPRIETÁRIO Avaliação da glicemia em jejum pela manhã (< 350 mg/dl) Curva glicêmica após 1-2 semanas do início do tratamento Dosagem da frutosamina sérica Proteínas glicosiladas com meia vida de ~2-3 semanas Importante em gatos/cães estressados

43 Curva glicêmica Colheita de sangue ao longo do dia para dosagem da glicemia Em laboratório ou glicosímetro Mínimas condições de stress (pode fazer em casa) Protocolo: 1ª dosagem pela manhã em jejum Alimento, insulina Dosagens a cada 2 horas durante 12 horas (se possível!)

44 Curva glicêmica Excesso insulina Falta de insulina Insulina OK 0 8h 12h 16h 20h Insulina e alimento Insulina e alimento

45 Curva glicêmica Glicemia minima < 80 mg/dl: diminuir a dose Glicemia minima > 150 mg/dl: aumentar a dose Reavaliar após 1 semana Hiperglicemia persistente: problemas com a insulina ou desordens concomitantes Dose, armazenamento, administração Diestro, tumor mamário, ITU, HAC Fêmeas: indicar castração!

46 Frutosamina

47 Hipoglicemia Sintomas Excitação, ansiedade, vocalização, ataxia, tremores musculares, dilatação da pupila. Se prolongada: shock, convulsão, coma, morte Tratamento Casa proprietario: administrar mel, karo, solução de glicose (dextrose) 50% via oral com seringa. Clínica: Infusão em bolus lento de 0,5mL/kg de solução glicosada a 50% (diluída 1:4 para redução de osmolalidade - flebite). Manutenção com solução glicosada a 5% até animal voltar a se alimentar.

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49 Cetoacidose diabética Complicação séria da DM Deficiência absoluta ou relativa de insulina Excesso de corpos cetônicos (acetoacetato, ß- hidroxibutirato e acetona) formados a partir dos ácidos graxos livres Diabetes mellitus ainda sem diagnóstico/tratamento Fatores que causam resistência à insulina mesmo nos que recebem tratamento Diestro* Tumor (mama)* Infecções/ sepse Hiperadreno corticismo Pancreatite Tratamento com corticóides

50 Utilização/ Produção de glicose Hiperglicemia insulina quebra de proteína Liberação de aminoácidos lipólise Produção AGL Glicosúria ß oxidação hiperlipidemia Diurese osmótica Perda de H 2 O, K +, Na +, PO 4- Cetogênese [ßHB]/[AcAc] cetonúria Desidratação [H + ] perda de K + Hipotermia hiperventilação Náusea Ingestão fluidos vômito

51 Desidratação Hipovolemia Hemoconcentração stress metabólico Azotemia pré-renal choque catecolaminas glucagon cortisol GH gliconeogênese proteólise resistência à insulina [H + ], [K + ] Necrose tubular aguda Acidose lática lipólise cetogênese produção de glicose resist. insulina

52 Sinais clínicos PU, PD, PF, PP anteriormente Anorexia, vômito, letargia Desidratação, taquipnéia, hálito cetônico Diagnóstico Hiperglicemia e glicosúsia em jejum Cetonúria Acidose metabólica - hemogasometria

53 Tratamento - metas Administrar insulina para normalizar o metabolismo Repor perdas de água e eletrólitos Corrigir a acidose Identificar e corrigir a doença desencadeadora

54 Tratamento - Insulina regular - Fluidoterapia IV - Suplementação de potássio e bicarbonato, se necessário - Controle do vômito - Sonda nasoesofágica na ausência de vômito e recusa do animal em se alimentar

55 Insulinoterapia Insulina Regular Dose inicial: 0,2 U/kg IM 0,1 U/kg IM a cada hora Monitoramento a cd hora da glicemia (glicosímetro) Se a glicemia não diminuir, aumentar para 0,2 U/kg IM/hora Glicemia < 300mg/dL Correção da acidose Melhora do paciente Ausência de vômitos Alimentação por sonda ou voluntária Insulina NPH Insulina regular 0,5 U/kg cd 6 horas

56 Fluidoterapia Solução fisiológica (NaCl 0,9%) Quantidade de fluido: ml/dia = % desidratação x P(kg) x ml/kg/dia Suplementar potássio KCl 19,1% (2,56 meq/ml) *NUNCA exceder 0,5 meq/kg/hora K + sérico (meq/l) Reposição (meq/l) > 3,5 20 3,0 3,5 30 2,5 3,0 40 2,0 2,5 60 < 2,0 80? 20

57 Acidose metabólica Hemogasometria ph sanguíneo e [ ] de bicarbonato HCO3-11 meq/l 12 meq/l meq HCO 3 - = PC(kg) x 0,2 x (12 - HCO 3 - atual) Infusão lenta na fluidoterapia Não repor HCO 3 - Reavaliar em 6 horas Sem hemogasometria Repor somente em casos graves meq HCO3- = PC(kg) x 2 Dose única