PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

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1 PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR Código: PA CM 001 Data: 27/10/ INTRODUÇÃO A Cetoacidose Diabética (CAD) e o Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) são as complicações mais sérias aos pacientes com diabetes. O estado hiperglicêmico secundário a alterações metabólicas foi percebido inicialmente pelo médico Areteu da Capadócia, na Grécia, por volta de 70 d.c, Apenas anos após, Thomas Willis notou que esses pacientes apresentavam urina cheia de açúcar, gerando a denominação Diabetes Mellitus. Esta foi consagrada em 1815 quando M. Chevreul identificou que o açúcar dos diabéticos era a glicose. Em seguida descobriu-se a relação de um déficit hormonal na gênese da doença e na sua associação com o pâncreas como o órgão responsável pela disfunção. Inicialmente essas alterações agudas eram responsáveis pelo óbito dos pacientes antes do aparecimento das seqüelas crônicas (atualmente muito mais prevalentes). Desde então o melhor entendimento e conhecimento sobre esta doença reduziram a incidência de suas manifestações agudas e vem buscando o tratamento e prevenção das seqüelas crônicas. 1.1 Epidemiologia: A cetoacidose diabética está associada, mais frequentemente, ao diabetes tipo 1. Entretanto, pode estabelecer-se relacionada ao diabetes tipo 2 em casos de grande estresse, como trauma, infecção, distúrbios cardiovasculares e outras emergências. A CAD é mais comum em pacientes diabéticos jovens e em mulheres, comparadas aos homens. Já o EHH é mais comum em pacientes com diabetes tipo 2 e com mais de 65 anos. A incidência anual de CAD, nos EUA, é de 4.6-8% episódios por pacientes com diabetes. EHH é a manifestação inicial do diabetes em 7-17% dos pacientes. Nos EUA, dentro das últimas duas décadas, CAD apresenta-se em 4-9% das internações hospitalares entre pacientes com diabetes. A incidência de EHH é mais difícil de determinar devido a mais de uma doença, muitas vezes, comporem o quadro clínico do paciente com crise hiperglicêmica. Mas acredita-se que seja menor que 1%. A mortalidade tanto na CAD quanto na EHH é, na maioria das vezes, devido a exacerbação de uma doença subjacente e, raramente, uma complicação metabólica da hiperglicemia ou cetoacidose. Segundo Wang et al, a mortalidade por pacientes diabéticos declinou entre 1985 e 2002 com a diminuição da mortalidade entre pacientes com 65 anos ou mais. A mortalidade na CAD é <5% em centro experientes e da EHH fica em torno de 11%, e ambas aumentando nos extremos de idade

2 1.2 Fisiopatologia: Cetoacidose é uma descompensação metabólica com o aumento da produção de cetonas e cetoácidos. Além da cetoacidose diabética, outras situações podem configurar quadro semelhante, dentre elas, intoxicações alcoólicas e outras substâncias, além de erros congênitos metabólicos. CAD é composta por cetose, acidose e desidratação. Geralmente, a cetose é resolvida rapidamente com excreção de corpos cetônicos na urina e a acidose é balanceada com efeito tampão plasmático. Entretanto, quando há severidade ou o quadro é prolongado, a acidose metabólica resulta em náuseas e vômito, levando à desidratação. A fisiopatologia da hiperglicemia e hiperosmolaridade tem como evento inicial a diurese glicosúrica. O excesso de glicose no néfron prejudica a capacidade de concentração de urina. Em condições normais, os rins compõem segura válvula de escape para pequenos excessos de glicose no sangue. Com a diminuição da volemia, ou por doença renal, a eliminação do excesso glicêmico torna-se prejudicada, elevando-se, ainda mais, os níveis de glicose. Com a capacidade reduzida de concentração urinária, há maior perda de água, comparada a perda de sódio, levando a hiperosmolaridade. O mecanismo básico da patogenia envolve deficiência ou resistência à insulina, associada a intervenção de outro hormônio, especialmente glucagon, seguido de catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento. CAD e EHH representam os extremos de crises hiperglicêmicas. A deficiência de insulina é mais severa na CAD, enquanto que na EHH, níveis baixos desse hormônio podem minimizar a cetose, sem grande alteração da glicemia. Os níveis séricos de glicose são altamente elevados na EHH, perfazendo mais de 1000 mg/dl (56 mmol/l), em contrapartida, esse níveis revelam-se mais baixos a ponto de desenvolver CAD, menores que 800 mg/dl (44 mmol/l). Isso pode ser justificado, já que pacientes com CAD apresentam sintomas mais cedo e por serem mais jovens, ainda não tendo alterações na capacidade de secretar glicose na urina. A insulina é produzida em maior quantidade quando uma alta carga de glicose encontra-se na corrente sanguínea. Sendo assim, esse hormônio diminui a produção hepática de glicose, inibindo a glicogenólise e a gliconeogênese; e aumenta a captação de glicose pelos tecidos periféricos, em especial fibras musculares esqueléticas e adipócitos. Quando a insulina está em níveis baixos, as células α das ilhotas de Langerhans são estimuladas a produzir glucagon, hormônio de efeitos contrários aos efeitos da insulina. Quando existe deficiência ou resistência à insulina, ocorrerá hiperglicemia em função do aumento direto dos níveis séricos de glicose, além de gliconeogênese hepática e renal e glicogénolise. Há contribuição com o aumento dos níveis séricos de glucagon. A deficiente secreção de insulina aumenta a gliconeogênese, glicogenólise e diminui a utilização periférica de glicose. A gliconeogênese hepática e renal compreende o mecanismo de maior importância na patogênese dos quadros hiperglicêmicos. O funcionamento deste mecanismo envolve o aumento da atividade de algumas enzimas, incluindo PEPCK, frutose-1,6-

3 bifosfatase, piruvato-carboxilase, e glicose-6-fosfatase. Alanina e glutamina são liberados ao organismo pelo aumento da proteólise e diminuição da síntese protéica. Além desses precursores à gliconeogênese, lactato é liberado pela glicogenólise muscular e glicerol pelo aumento da lipólise. Ao contrário da deficiência secretora das células β das ilhotas de Langerhans, causando diminuição ou ausência da secreção de insulina; não há evidências do defeito das células α, produtoras de glucagon, em pacientes diabéticos, já que estas células, quando estimuladas com arginina, respondem com produção do hormônio. O excesso de glucagon pode contribuir para o desenvolvimento de CAD, mas não é essencial, visto que pacientes que passaram por pancreatectomia total podem desenvolver CAD apenas com a eliminação do tratamento com insulina. Além desses fatores, o aumento de catecolaminas e cortisol podem contribuir para o desenvolvimento de CAD, visto que aumentam os níveis de glicose e cetoácidos. DAC e EHH podem ser precipitados por estresse, que eleva níveis secretórios de glucagon, catecolaminas e cortisol. Infecções compreendem o principal fator precipitante, ocorrendo em 30-60% dos pacientes. Pneumonia (principalmente gram negativos) e infecções do trato urinário são as mais comuns, seguidas de gastroenterite e sepse. Outros tipos de estresse incluem pancreatite, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, trauma, e abuso de álcool e drogas (cocaína, em especial). Além disso, drogas que afetam o metabolismo dos carboidratos, como corticóides, tiazídicos, agentes simpatomiméticos e pentamina podem também precipitar o desenvolvimento de CAD e EHH. Alterações de humor e doenças psiquiátricas também podem ser consideradas fator desencadeante. Grande problema que afeta pacientes diabéticos é a omissão do uso correto de insulina exógena. Fator importante no desenvolvimento de crises hiperglicêmicas, o paciente, algumas vezes, deixa da fazer uso da insulina por questões sociais, psicológicas, por medo de aumentar o peso ou revolta. Negligência no tratamento do diabetes compreende 21% das causas de EHH. CAD também pode ocorrem em situação em pacientes euglicêmicos quando acompanhada de períodos de vômito prolongados, hiperêmese na gravidez e fome. A hiperglicemia não é componente primário da patogênese da CAD. Entretanto, pacientes hiperglicêmicos apresentam diurese osmótica, contribuindo para a desidratação e perda de eletrólitos. O desenvolvimento da desidratação e depleção de sódio na CAD e EHH é resultado do aumento da produção de urina e perda de eletrólitos. Hiperglicemia também contribui ao desenvolver diurese osmótica. Embora a maior perda de glicose e cetonas na urina ocorra em episódios de CAD, a desidratação apresenta-se mais agressiva na EHH. Isto pode ser atribuído ao gradual e maior tempo de duração da descompensação metabólica na EHH. Outros fatores que podem contribuir para perdas excessivas de volume incluem uso de diuréticos, febre, diarréia, e náuseas e vômitos. Desidratação acompanhada de idade avançada ou comorbidades aumenta substancialmente a mortalidade da EHH. Além disso, diurese osmótica promove perda de múltiplos minerais e eletrólitos (Na, K, Ca, Mg, Cl e PO 4 ). A insulina tem um papel importante no desenvolvimento de desidratação. Este hormônio, quando em nível sérico adequado, estimula a

4 reabsorção de sal e água nos túbulos proximal e distal do néfron, além de auxiliar na reabsorção de fosfato no túbulo proximal. Glicosúria pode ser desenvolvida com eliminação urinária de 200g/dia de glicose e cetonúria em torno de 20-30g/dia de cetonas, com osmolalidade total de 2000mOsm. Como efeito da glicosúria, ocorre diminuição da reabsorção de NaCl e água no túbulo proximal e alça de Henle. Os cetoacidos formados durante CAD (β-hidroxobutirico e acetoácido) são ácidos fortes que facilmente dissociam-se em ph fisiológico. Logo, cetonúria desencadeia eliminação de íons positivos como meio de compensação de carga (Na, K, NH + 4 ). Os íons H + ligam-se ao bicarbonato plasmático, resultando em acidose metabólica. A retenção de cetoânions aumenta o ânion gap plasmático. Durante EHH e CAD, desidratação intracelular ocorre com hiperglicemia e perda de água em função do efeito osmótico. Além disso, por efeito de insulinopenia, diminui-se a entrada de potássio ao ambiente intracelular e, concomitantemente, perdas renais desse íon são exacerbadas em função da diurese osmótica e cetonúria. Pacientes com melhor controle alimentar, salino e de volume tem melhor preservação da função renal, com baixa cetonemia e ânions gap, além de menos hiperosmolalidade. Por outro lado, pacientes diabéticos descompensados, sem controle de dieta, estado volêmico e sal, somando perda líquida em vômitos e diarréia, aumentam hiperosmolalidade e diminuem função renal substancialmente. 2. CLASSIFICAÇÃO CID 10 Cetoacidose E87.2 -diabética -codifique em E10-E14 3. DIAGNÓSTICO 3.1 Clínico Apresentação clínica: geralmente a CAD desenvolve-se rapidamente, apresentando sinais clínicos em menos de 24 horas. Entretanto, a EHH apresenta sintomas insidiosamente. O quadro clínico clássico incluem poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, vômitos, dor abdominal, desidratação, alterações do sensório e, finalmente, coma (raro) % dos pacientes com CAD apresentam náusea, vômito e dor abdominal, esta última incomum no EHH. A presença da dor abdominal está associada à severidade da acidose metabólica e com o uso de álcool e cocaína, mas não está associada à hiperglicemia ou desidratação. Pode estar relacionada ao atraso do esvaziamento gástrico e íleo induzido por acidose metabólica e anormalidade eletrolíticas. Alterações neurológicas geralmente ocorrem em pacientes que apresentam osmolalidade acima de 320 to 330 mosmol/kg. Obnublação e coma (> 350 mmol por kg), sendo assim, tornam-se mais freqüentes no EHH. Alguns pacientes podem apresentar sinais neurológicos focais (hemiparesia ou hemianopsia) e crises convulsivas (presentes em 25% - podem ser generalizadas, focais, mioclônicas ou induzidas por movimentação). Menos de 20% dos pacientes que são hospitalizados tem perda da consciência.

5 Sinais de depleção de volume são comuns (diminuição do turgor cutâneo, secura da mucosa oral, olhos fundos, extremidades frias, taquicardia, pressão venosa jugular baixa e hipotensão). Odor característico (hálito cetônico) pode ser percebido. Em algumas situações, o paciente apresenta diminuição dos reflexos ventilatórios e hiperventilação compensatória (respiração de Kussmaul). Febre é rara, mesmo na presença de infecção. A severidade da desidratação e da depleção de volume podem ser estimadas ao exame clínico: - aumento da freqüência cardíaca sem alteração da pressão arterial quando o paciente realiza posição ortostática: diminuição em torno de 10% do volume extracelular; - diminuição da pressão sistólica maior que 15mmHg e diastólica maior que 10mmHg quando o paciente toma a posição ortostática: diminuição de 15-20% do volume extracelular; - hipotensão em posição supina indica déficit de mais de 20% do volume de fluido extracelular. Avaliação inicial na emergência: depois da história inicial do paciente, é necessário realizar rápido e perspicaz exame físico: - Vias aéreas, sangue e circulação; - status mental; - possíveis eventos precipitantes (infecção, infarto do miocárdio,...) - volemia. 3.2 Laboratorial Achados laboratoriais: quando se suspeita de Cetoacidose diabética, glicemia capilar e cetonúria precisam ser imediatamente exploradas. A avaliação inicial do paciente compreende glicose sérica, uréia e creatinina plasmáticas, cetonas séricas, eletrólitos (K + e ânion gap), osmolalidade sanguínea, cetonúria, gasometria arterial, hemograma completo e eletrocardiograma (adultos). Em caso de suspeita de infecção, necessita-se cultura. A hemoglobina glicada auxilia na determinação do tempo do episódio de CAD. Além disso, define a evolução da história da doença, como parte integrante de um quadro de diabetes descompensado previamente. A hiperosmolaridade desenvolve uma rápida queda aos níveis de sódio. Entretanto, com o posterior desenvolvimento de desidratação prolongada, ocorre hipernatremia. Em função da diminuição de ph, os estoques de bicarbonato são diminuídos. Em CAD severa, os níveis de bicarbonato podem estar indetectáveis. No início do quadro de CAD, há hiperpotassemia em função da falta de insulina. Entretanto, com a evolução da moléstia, as perdas renais de potássio aumentam. Com a administração de insulina terapêutica, deve-se sempre permanecer monitorando potássio sérico a fim de evitar hipopotassemia importante. Os níveis de amilase também estão aumentados na maioria dos pacientes com CAD. A determinação dos níveis séricos de lipase pode fazer o diagnóstico diferencial de pancreatite, mesmo que a lipase ainda possa estar baixa nesses casos.

6 A maioria dos pacientes com CAD apresenta leucocitose (>25000mm3) proporcional à concentração de corpos cetônicos. Sepse ou infecções subjacentes precisam ser descartadas como fator precipitante de CAD. A determinação de Proteína C reativa e níveis de interleucina-6 podem ser úteis para excluir infecção ou monitorar sepse. A desidratação também pode ocasionar aumento da concentração de proteínas séricas, albumina, amilase e creatinofosfoquinase Radiológico NA 3.4 Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial: deve ser buscado em situações como na inanição e na cetoaciose alcoólica. Nesses casos, deve-se atentar para a história clínica e a glicemia, que varia de levemente aumentada à hipoglicemia nessas situações. Nos casos de inanição, a acidose geralmente é leve (raramente com bicarbonato menor que 18 meq/l). Outras situações de acidose com ânion gap aumentado também fazem parte do diagnóstico diferencial como acidose lática, acidose secundária a ingestão de salicilato, metanol, etilenoglicol e paraldeído e insuficiência renal crônica. História de intoxicações exógenas prévias deve ser buscada, bem como o uso de metformina. A dosagem sérica de lactato, salicilato e metanol podem ser úteis. No caso de ingestão de etilenoglicol, há a presença de oxalacetato e cristais de hipurato na urina. O paraldeído pode ser identiicado pelo forte odor no hálito do paciente. A acidose da insufuciência renal crônica geralmene é hiperclorêmica. Características Clínico/Laboratoriais 4.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Todos os pacientes com cetoacidose diabética

7 5 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO NA 6.TRATAMENTO O tratamento da CAD e EHH são semelhantes e consistem em cinco parâmetros: - reidratação endovenoso vigorosa; - reposição eletrolítica; - administração endovenosa de insulina; - diagnóstico e manejo de problemas coexistentes e precipitantes; - prevenção. Pacientes com instablidade cardio-vascular, com dificuldade de manter ventilação natural, com sintomas abdominais agudos e obnubilados precisam permanecer em Centro de Tratamento Internsivo (CTI). Durante e após a duração do tratamento, recomenda-se manter mensurações laboratoriais incluindo glicose e eletrólitos, além de ph venoso, bicarbonato e anion gap. Além disso, manter avaliados os sinais vitais é imprescindível. Em caso de comorbidades, essas precisam ser devidamente tratadas. 6.1-Volemia: A maioria dos pacientes com CAD e EHH tem importante depleção de volume (± 100ml/kg). A terapia inicial com fluidos tem como objetivo restaurar a perfusão renal e otimizar a resposta hemodinâmica. Em pacientes sem alterações cardiovasculares, solução salina isotônica com 0,9% NaCl ou ringer lactato é indicada a ser infundida na primeira hora na dose de ml/kg/h. Depois disso, dependendo do grau de desidratação, eletrólitos séricos e diurese, a infusão apropriada é de 4-14 ml/kg/h. A administração de volume em bolus não está indicada, a menos que o paciente esteja em choque circulatório ou com perfusão periférica perseptivelmente pobre. Em caso de haver hipotensão supina ou ortostática, a administração inicial de fluidos em bolus pode ser considerada. Em pacientes hipernatrêmicos, recomenda-se usar solução 0,45% NaCl, já em pacientes hiponatrêmicos, recomenda-se usar solução 0,9% NaCl. Rever em Achados clínicos, severidade de desidratação. 6.2-Insulina: O método de escolha para a administração de insulina no manejo de CAD e EHH é infusão intravenosa contínua na dose de 0.1 UI/kg/h de insulina regular. Raramente, a dose excede 5 UI/h. A dose de infusão contínua citada anteriormente é capaz de suprimir a lipólise e a produção de glicose hepática. Por outro lado, como geralmente existe resistência periférica à insulina, a utilização de glicose pelos tecidos não contribui substancialmente para a quede dos níveis glicêmicos. Desta forma, grande parte da glicose é excretada na urina. A administração satisfatória é obtida quando esta é realizada separadamente das soluções de reidrataçao e reposição eletrolítica. Alta concentração de insulina reduz o atraso da administração no acesso endovenoso. A administração em bolus de insulina de ação rápida é

8 justificada caso ocorra atraso no inicio da administração contínua EV. Porém, alguns autores recomendam 0.1 Ui/kg em bolus antes do inicio do tratamento padrão. A presença de hipocalemia (k< 3,3 meq/l) deve ser excluída antes o início do tratamento com insulina. O uso da insulina não deve ser descontinuado mesmo com níveis abaixo de mg/dl de glicose sérica. Entretanto, a infusão pode ser reduzida a 0.05 Ui/kg/h e glicose (5-10%) pode ser adicionada aos fluidos intravenosos. Logo, a dose de insulina pode ser adaptada com monitorização freqüente de glicose, mas jamais pode ser interrompida. Em caso de queda abrupta dos níveis glicêmicos ou hipoglicemia, prescreve-se dextrose. Hiperglicemia pode ser resolvida muito mais rápido que CAD, e alguns pacientes necessitam de doses maiores que 0.1 Ui/kg/h, geralmente quando existe resistência à insulina. Antes de qualquer outra conduta, o médico precisa verificar ser a administração da insulina está correta. Em seguida, pode aumentar a dose do hormônio em % até a resposta desejada. Em caso dos níves glicêmicos não diminuírem mg/dl/h, considera-se dobrar a dose de insulina. 6.3-Eletrólitos: Alguns eletrólitos podem ser rapidamente recuperados (Na, K e Cl). Outros requerem dias ou semanas para compensarem as perdas. Potássio: durante o tratamento de CAD e EHH com hidratação e insulina, há um típico e rápido declínio da concentração do potássio plasmático. Entretanto, este íons não deve ser administrado até que os níveis caiam para <5.5 meq/l. Recomenda-se administrar 1/3 do potássio em forma ligada a fosfato para evitar hipercloremia e hipofosfatemia. O fornecimento deste íons deve ser iniciado antes do tratamento com insulina, cujo uso deve ser feito apenas se K >3.3 meq/l. Administração intravenosa de potássio geralmente não precisa ser excedida de 40mEq na primeira hora. Em seguida, meq/h são suficientes para manter potassemia entre 4 e 5 meq/l. Indica-se monitorização com eletrocardiograma durante o tratamento em pacientes que apresentam hipocalemia ou portadores de qualquer anormalidade rítmica cardíaca. Bicarbonato: as indicações para o uso de bicarbonato em pacientes com CAD permanece controverso. Em um estudo randomizado com 21 pacientes com CAD com PH arterial na admissão entre 6,9-7,1 a infusão de bicarbonato não resultou em alterações na morbimortalidade. No entanto, trata-se de um estudo pequeno, limitado à pacientes com PH arterial >6,9, no qual não houve diferença na taxa de aumento do PH arterial e bicarbonato sérico entre o grupo que recebeu bicarbonto e o grupo placebo. Algumas considerações devem ser feitas quanto ao uso de bicarbonato: - O uso de uma solução alcalina pode levar à uma rápida elevação na PCO2 (pois existe um menor estímulo a hiperventilação), resultando em uma queda paradoxal no PH cerebral (pois o CO2 é lipossolúvel e atravessa livremente a barreira hemato-encefálica) O seu uso pode levar à uma alcalose metabólica pós tratamento, ja que o uso de insulina leva a formação de bicarbonato e correção gradual da acidose metabólica.no entanto,

9 existem pacientes que se podem se beneficiar do uso de bicarbonato, como aqueles com PH< 7, nos quais a disfunção contrátil cardíaca gerada e a vasodilatação podem agravar a hipoperfusão tecidual. Em pacientes com PH acima de 7, de acordo com opinião de epecialistas, seu uso não é necessário ja que o tratamento com insulina resultará na correção gradual da acidose. Pacientes que apresentem hipercalemia severa também constituem um subgrupo que poderia se beneficiar, ja que o uso de bicarbonato em pacientes acidóticos promove o deslocamento de potássio para o meio intracelular, dessa forma reduzindo as concentrações séricas que podem colocar em risco a vida do paciente. Recomenda-se o uso de biarbonato endovenoso, em acientes com PH entre 6,9-7,0 na dose de 50 meq + 10 meq de potássio diluídos em 200 ml de agua destilada, em 1 hora, até que o PH esteja acima de 7. Em pacientes com PH< 6,9 a dose recomendade é de 100 meq de bicarbinato + 20 meq de potássio diluídos em 400ml de agua destilada, infundidos à 200ml/hora, até que o PH atinja valores superiores à 7. Fosfato: A queda nas concentrações de fosfato durante o tratamento é aguda, autolimitada e geralmente assintomática, sendo rara a presença de mioglobinúria, rabdomiólie e hemólise. Portanto, a administração rotineira de fostato não é recomendada, sendo indicada nos casos de pacientes que apresentem disfunção cardíaca, anemia hemolítica, depressão respiratória e naqueles com fosfato serico menor que 1,0 mg/dl. Quando necessária, a reposição deve ser feita com meq/l de fosfato de potássio, que devem ser adicionados às soluções de reposição. 7. MONITORAMENTO DO TRATAMENTO - Glicose sérica deve ser mensurada com intervalos de 1/1 hora até estabilização; - Eletrólitos séricos, uréia, creatinina, osmolalidade e ph venoso (para CAD) devem ser mensurados a cada 2-4 horas, dependendo da gravidade e evolução clínica; - Repetir gasometria arterial durante o tratamento da CAD é desnecessário; - Prefere-se punção venosa (ph venoso 0.03 menos que ph arterial), evitando complicações da punção arterial). 7.1-Acidose: cetonemia. Mensuração direta de beta-hydroxybutyrate é o melhor método para avaliar 7.2-Complicações do Tratamento: As complicações mais frequentes são hipoglicemia e hipocalemia, que tiveram sua incidência reduzida drasticamente com a instituição de regimes de tratamento com baixas doses de insulina e podem ser evitadas com monitorização cuidadosa e frequente. Pode ocorrer hipeglicemia secudária a interrupção do tratamento com insulna EV se não houve inicio prévio com terapia subcutânea.

10 Edema cerebral é uma complicação rara e grave, ocorrendo principalmente em crianças, ocorrendo em 0,5%-1% dos casos de CAD nesses pacientes. Apresenta uma taxa de mortaliade de 20-25%, e 15-35% dos sobreviventes apresentam sequelas permanentes. Uma vez que outros sintomas além de letargia e alterações comportamentais ocorram, a mortalidade é superior a 70%, com apenas 7-14% dos pacientes recuperando-se sem sequelas permanentes. Raramente ocorre em indivíduos acima de 20 anos. Existem casos fatais reportados também em pacientes com EHH. Alguns autores citam a desproporção do crescimento encefálico em relação à calota craniana (cerebro atinge tamanho máximo aos 6 anos enquanto que a calota craniana apenas aos 16 anos) associada a uma maior necessidade de oxigênio e glicose do cérebro das crianças como fatores relacionado à uma maior incidência dessa complicação desse subgrupo de pacientes. Embora o mecanismo fisiopatológico nao seja bem compreendido, o edema parece resultar de uma redução rápida da osmolalidade plasmática. Cefaléia consiste na manifestação clínica inicial, seguida de letargia/alterações no nível de consciência. Deterioração neurológica rápida pode ocorrer, com convulsões, incontinência, alterações pupilares, bradicardia e insuficiência respiratória. Medidas de prevenção incluem a redução gradual da osmolalidade (3 mosm/kg/h) nos pacientes de alto risco e adição de solução de glicose quando os valores de glicemia atingirem 200 mg/dl na CAD e 300 mg/dl no EHH. No EHH, os níveis glicêmicos devem ser mantidos entre mg/dl até que o status mental melhore e o paciente apresente-se clinicamente estável. Hipoxemia e edema pulmonar correspondem a outras complições possíveis do tratamento, decorrentes da redução da pressão coloidosmótica, resultando em um aumento de água pulmonar e diminuição da sua complacência. Pacientes com gradiente alvéolo arterial de O2 aumentado ou com a presença de estertores na avaliação inicial estão sob maior risco de desenvolver edema pulmonar Critérios de Alta 160 mg/dl - Correção da acidose e controle glicêmico estável com glicemias media entre Contra-Referência/Agenda no Ambulatório (na dependência da gravidade do caso) - Retorno ao Serviço de origem - Agendamento ao Ambulatório de Diabete ou Medicina Interna (se necessário para pacientes provenientes de outro município) - Encaminhamento para a Rede Básica de Saúde 7.5-Prevenção/Ações educativas As causas mais comuns de precipitação de CAD e EHH incluem infecção, doenças intercorrentes, estresse psicológicos e complicações com terapia insulínica. Portanto, são necessárias medidas para diminuir os riscos do desenvolvimento de urgências hiperglicêmicas.

11 O paciente diabético deve ser bem informado quanto os riscos a desenvolver CAD e EHH. Além disso, este precisa estar ciente que deve procurar ajuda médica assim que perceber sintomatologia orientada. Deve-se explicar a importância da terapia insulínica e as razões para nunca ser suspensa sem orientação médica. É interessante recomendar aferição da glicemia com freqüência, e fazer uso de insulina de ação rápida em casos de hiperglicemia. Outra orientação interessante é manter-se hidratado e, em caso de vômitos, procurar assistência de saúde e fazer uso de soro caseiro. Quanto aos familiares de pacientes com predisposição a CAD e EHH, estes também devem ser bastante orientados quanto o que fazer em caso de sintomatologia, principalmente quando há alterações neurológicas e o paciente perde a consciência. Manter em dia, anotações de glicemia diária, temperatura, freqüências cardíaca e respiratória, doses de insulina, ingesta de alimentos e peso são importantes para auxiliar no diagnóstico e conduta médica. 8. CONSENTIMENTO INFORMADO NA 9. FLUXOGRAMA Em anexo 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kitabchi, A.E., et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Diabetes Care 29: ;December Stoner, G.D. Hyperosmolar Hyperglycemic State. American Family Physician 71: , White, N.H. Management of Diabetic Ketoacidosis. Reviews in Endocrine & Metabolic disorders 4: , Andrade, O.V.B. et al. Metabolic acidosis in childhood: why, when and how to treat. Jornal de Pediatria 83:11-21, Piva, J.P. et al. Current perspectives for trating children with diabetic ketoacidosis. Jornal de Pediatria 83: , Umpierrez, G.E. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum 15:28-36, Casteels, K and Mathieu, C. Diabetic Ketoacidosis. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders 4: , Pesquisa eletrônica: Up to Date em

12 11. ANEXOS ANEXO 1 ANEXO 2 ANEXO 3 ANEXO 4 Fluxograma Cetoacidose Diabética Suspeita clínica, fatores desencadeantes, avaliação complementar inicial e característicasclínicas/ laboratoriais Fluxograma Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Planilha de acompanhamento da execução do protocolo - Maristela de Oliveira Beck Profª Clínica Médica

13 ANEXO 2 Protocolo Assistencial Hospital Universitário de Santa Maria a) Suspeita Clínica: Anamnese + Exame Físico, alteração da glicemia, com sintomas: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso (sintomas decorrentes da hiperglicemia), acompanhados por dispnéia, náuseas, vômitos, dor abdominal, fraqueza, letargia da acuidade visual, alerações do estado mental e eventualmente coma. b) Fatores desencadeantes: - Infecção (as mais freqüentes são pneumonia e infecções do trato urinário); Infarto agudo do miocárdio, Acidente Vascular Cereal, Tromboembolismo Pulmonar; Pancreatite Aguda; Traumas, queimadura; Diabetes não diagnosticado/abandono do tratamento; Drogas: Glicocorticóides, Tiazídicos, ß-bloqueadores, Antipsicóticos, Bloqueadores H2, Fenitoína. c) Avaliação Complementar Inicial: - Glicemia, Hemograma, QUE, Urocultura, Uréia, Creatinina, Sódio, Potássio, Gasometria Arterial, ECG; - Conforme necessidade: Enzimas cardíacas, RX Tórax, Exame de Escarro, Hemoculturas, Amilase/Lípase. d) Características Clínicas/Laboratoriais:

14 ANEXO 1 Protocolo Assistencial Hospital Universitário de Santa Maria CETOACIDOSE DIABÉTICA Medidas iniciais Avaliar sinais vitais; Assegurar via aérea; Obter acesso venoso (abocath > 16), Monitorização cardíaca; monitorização da diurese; SNG em paciente comatoso ou vômito importante; VO apenas se paciente lúcido e sem vômito Hidratação Insulina Insulina Regular Bicarbonato Potássio Choque Hipovolêmico NaCl 0,9% 1l/h Desidratação Leve Na Sérico corrigido Choque Hipovolêmico Monitoricação hemodinâmica/ Vasopressor Alto Normal Baixo Cl 0,45% ml/h, dependendo do estado de hidratação SF 0,9% ml/h, dependendo do estado de hidratação Quando glicose sérica atingir mg/dl, mudar para SG 5% 1000 ml + NaCl 20% 20ml à ml/h Insulina Regular EV bolus 0,1 UI/Kg SF- 100 Insulina ml + Insulina Regular R 50 0,1 U - EV UI/Kg/h continuo EV 0,10 contínuo ml/h Glicemia mg/dl na 1ª hora? N ph < 6,9 Dobrar a dose de insulina EV até obter queda de mg/dl/h Quando glicemia mg/dl reduzir infusão insulina 0,05-0,1 UIKg/h Manter glicemia entre mg/dl até resolução de CAD ph > 7,0 Não usar Diluir 100 ml NaHCO 3 8,4% em 400 ml água + 15 ml KCl 10%. Infundir em 2 hs ph 6,9-7,0 Diluir 50 ml NaHCO 3 8,4% em 200 ml água + 10 ml KCl 10%. Infundir em 1 h Repetir a infusão a cada 2 hs até ph > 7,0 Monitorar K sérico Dosagem sérica inicial de K + K < 3,3: não iniciar insulina. Administrar 40 meq/h até K > 3,3 (Equivalente a 30 ml de KCl 10%) 3,3 < K < 5,3: repor meq (15-23 ml KCl 10%) nas soluções de hidratação. Objetivo: K entre 4-5 meq/l K > 5,3: não repor potássio Fim

15 ANEXO 3 Protocolo Assistencial Hospital Universitário de Santa Maria Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Hidratação Insulina Potássio Choque Hipovolêmico Choque Cardiogênico Insulina Regular EV bolus 0,1 Ul/kg Dosagem K+ Sérica inicial NaCl 0,9% 1L/Hr Desidratação Leve Na + Sérico Corrigido Monitorização Hemodinâmica/ Vasopressores Insulina Regular 0,1 Ul/kg/hr EV cont. Se glicemia não cair mg/dl na primeira hora: Dobrar dose de insulina EV até obter queda de mg/dl por hora K+<3,3 : não iniciar Insulina. Administrar 40mEq/Hr até K+> 3,3 (Equivale à 30ml de KCl 10%) 3,3 < K+ <5,3 : Repor meq (15-23 ml KCl 10%) nas soluções de hidratação. Objetivo: K+ entre 4-5 meq/l. Alto Normal Baixo NaCl 0,45% ml/h, dependendo do estado de hidratação SF 0,9% ml/h, dependendo do estado de hidratação Quando glicemia 300 mg/dl Reduzir infusão de insulina para 0,05-0,1 Ul/kg/hr. Manter glicemia entre MG/dl até osmolaridade plas-mática <315 mosm/kg e o paciente esteja alerta. K+ 5,3 : não repor potássio Quando glicose sérica atingir mg/dl, Mudar para SG 5% 1000ml + NaCl 20% 20ml à mlhr Fim

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