Jose Roberto Fioretto. Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

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1 1988 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

2 Cetoacidose Diabética

3 Cetoacidose Diabética Complicação mais comum em crianças com diabetes 50% Frequência está aumentando Mortalidade ~ 5% Glicemia Cetose Acidemia Glicose > 200 mg/dl ph < 7,3 HCO3 < 15 Anion gap Cetonemia moderada Desidratação Na; K, ou normal Umpierrez & Kitabchi Treat Endocrinol 2003 American Diabetes Association 2006 Steinmann R AJN 2007

4 Cetoacidose Diabética Distúrbio metabólico mais grave do DM tipo a 40% no momento do diagnóstico. Não é patognomônica de DM tipo 1. 2,4% das internações em UTI Pediátrica (EUA). Episódios mais comuns nas meninas adolescentes. Principal causa de morte em crianças, adolescentes e adultos jovens com DM tipo 1 (50% das mortes em diabéticos com menos de 24 anos).

5 História Natural do DM Tipo 1 Auto-imune Fator desencadeante ambiental Auto-imunidade celular Auto-anticorpos humorais Predisposição genética Lesão das células beta das ilhotas pancreáticas Perda da 1ª fase da resposta insulínica do TTG* EV Pré diabetes Diabetes Intolerância à glicose no TTG* VO Início do quadro clínico Tempo

6 Deficiência absoluta de Insulina ou estresse, infecção ou deficiência de adm. Hormônios Contra-reguladores glucagon, cortisol, catecolaminas, GH Lipólise util. glicose Proteólise Síntese protéica Glicogenólise AGL para fígado Cetogênese Reserva álcalis ++ Gliconeog. Hiperglicemia glicosúria perda H 2 O e eletrol. Cetoacidose Acidose Lática Desidratação Lesão Renal Ingestão hídrica Hiperosmolaridade American Diabetes Association 2006

7 Critérios diagnósticos Glicemia > 200mg/dL, ph < 7,3 com bicarbonato sérico < 15mEq/L, cetonemia (> 3 mmol/l) e cetonúria (> 80mg/dL). Cetoacidose diabética Leve Moderada Grave SHH* Glicemia (mg/dl) >250 >250 >250 >600 ph arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 <7,30 Bic (meq/l) ,9 <10 >15 Osmolalidade (mosm/kg) Variável Variável Variável >320 Anion gap >10 >12 >12 Variável Consciência Alerta Sonolento Estupor/coma Estupor/coma * Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar Eledrisi MS et al., The American Jounal of the Medical Sciences ;331:243-51

8 Manifestações clínicas Pele quente e rubor facial Cefaléia Hálito cetônico Respiração em ritmo de Kussmaul Náuseas, vômitos Distensão e dor abdominal (pode mimetizar abdome agudo) Taquicardia Desidratação (choque é raro) Fraqueza e obnubilação progressiva Fonte: Agus & Wolfsdof: Diabetic Ketoacidosis in Children. Ped Clin N Am 2005,52(4).

9 CD Objetivos do Tratamento 1. Restaurar volume circulante 2. Repor Na e fluidos EC e IC 3. Restaurar a filtração glomerular 4. Parar cetogênese 1. Reposição fluídica 2. Insulinoterapia 3. Correção de distúrbios eletrolíticos 4. Correção de acidose Bicarbonato Prevenir complicações Edema cerebral, hipoglicemia e hipopotassemia

10 Tratamento da CAD Objetivos Corrigir distúrbios metabólicos Hidroeletrolíticos: desidratação hipertônica acidose metabólica hiponatremia dilucional (e artefatual) hipopotassemia (falsa hiperpotassemia) hipofosfatemia Lipídicos: hiperlipemia; lipólise; cetogênese Glicêmicos: hiperglicemia; glicogenólise; neoglicogênese Procurar e tratar fatores desencadeantes

11 Tratamento da CAD Fluidoterapia Objetivo: Reposição do déficit hídrico em 24h e manter a glicemia entre mg/dl. Estimativa do déficit hídrico 7% a 10%

12 Esquema de administração de fluidos na CAD IDADE VOLUME RECOMENDADO* 2 a 10 anos de idade 6 a 8 ml/kg/h Maior de 10 anos 4 a 6 ml/kg/h VOLUME MÁXIMO (QUALQUER IDADE) 4 L /m²sc**/ DIA *corresponde a 1,5 a 2 vezes a manutenção diária. ** SC: superfície corpórea (cálculo: peso (em Kg) x 4 + 7/ peso + 90)

13 CAD Choque Desidratação (7% - 10%) Expansão SF = 20 ml/kg (até 60 ml/kg) 1 as 24 horas Volume de acordo com esquema Tipo de solução Na < 150 meq/l Glicemia > 250 mg/dl Na < 150 meq/l Glicemia < 250 mg/dl Na > 150 meq/l Glicemia > 250 mg/dl Na > 150 meq/l Glicemia < 250 mg/dl Soro fisiológico SG 5% ou 10% + NaCl 20% - 40 meq/l SF 0,45 (SF 0,9% + AD = 1:1) SF 0,9% + SG 5%

14 Tratamento da CAD Insulinoterapia Iniciar insulina após expansão de volume e obtenção de boa diurese (>1,5mL/kg/h). A glicemia deverá 50-75mg/dL/h (10% por hora). Iniciar insulina simples 0,1U/Kg/h IV. Se glicemia for mais rápida que a velocidade determinada, reduzir a dose para 0,05U/Kg/h e/ou adicionar soro glicosado 5-10% na fluidoterapia. Se glicemia for mais lenta ou houver persistência da acidemia (apesar de glicemia 250 mg/dl),deve-se aumentar a infusão de insulina para 0,2U/Kg/h.

15 Tratamento da CAD Insulinoterapia Solução padrão = Insulina simples 25U + SF 0,9% - 250mL. Esta solução tem concentração de 0,1U/mL e deve ser infundida na velocidade de 1mL/kg em 1h para dar 0,1U/kg/h. Devido a ligação da insulina ao plástico, desprezar os 50 ml iniciais desta solução para lavar o equipo.

16 Tratamento da CAD Insulinoterapia Glicemia < 250 mg/dl, HCO 3 sérico >15 meq/l e ph > 7,25 e a criança aceitar dieta via oral, inicia-se reposição de insulina simples de 4/4h, conforme HGT: Doses de insulina utilizadas para reposição: HGT 120: refeição rápida HGT : 0,08 U/Kg HGT : 0,15 U/Kg HGT >300: 0,2 U/Kg

17 Tratamento da CAD Insulinoterapia Critérios de controle de CAD: glicemia 250 mg/dl, bicarbonato sérico 15 meq/l e ph>7,3. Manter infusão de insulina por 30 minutos após inicio do esquema fracionado se acidemia persistir com glicemia 250mg/dL, aumenta-se a infusão de glicose. Em pacientes com diagnóstico prévio de diabetes mellitus, prescrever 10% a mais da dose de insulina NPH utilizada anteriormente à crise hiperglicêmica, por via SC. Em pacientes recém-diagnosticados, indica-se 0,3-0,6 U/Kg/dia SC ou IM, sendo 2/3 da dose diária pela manhã e 1/3 à noite.

18 Administração de Insulina Insulina IV Contínua 0,1 U/Kg/h Glicemia 250 E Bicarbonato > 15 Velocidade infusão de insulina para 0,05 U/Kg/h E Glicemia não diminuiu E/OU Bicarbonato < 15 Velocidade de infusão de insulina contínua para 0,2 U/Kg/h Insulina regular SC 0,2 U/Kg

19 Tipos de Insulina Tipo Via Início ação Duração da ação Efeito máximo Insulina regular EV 3-4 min. 30 min. - Insulina regular IM/SC min. 6-8 horas 2-4 horas NPH IM/SC? horas 5-7 horas Glargina*(lantus ação prolongada) IM/SC 2 horas 24 horas Não tem Detemir (levemir) IM/SC 3-4 horas Até 24 horas 6-8 horas

20 Fonte: insulin-rx/types-of-insulin.html Perfil de Atividade dos Diferentes tipos de Insulina Taxa de Infusão de Glicose (mg/kg/min) Insulina lispro, aspart e glulisina Insulina rápida Insulina NPH Insulina detemir Insulina glargina Tempo em Horas

21 Terapia Eletrolítica Potássio Dosar no início da insulinoterapia ou imediatamente se houver sinais de hipocalemia e orientar-se com o proposto abaixo. 5,5mEq/L: não necessita repor, realizar ECG 3,5-5,5 meq/l: repor meq/l 3,5 meq/l: repor meq/l, realizar ECG Objetivo: manter K sérico de 4-5mEq/L. Velocidade de reposição máxima=0,5 meq/kg/h

22 Bicarbonato Terapia Eletrolítica Utilização controversa Indicações : ph < 6,9 ou bicarbonato < 5mEq/L, após primeira hora de hidratação. Cálculo: 1-2 meq/kg em 1-2 horas Solução de Bicarbonato de sódio a 8,4% (1mEq/mL e osmolalidade de 2000 mosm), portanto, o volume a ser infundido deve ser diluído na proporção 1:3.

23 Exemplo prático Masculino, 13 anos, portador de DM tipo I, faz uso de 30 UI de insulina NPH pela manhã + 15 UI de insulina NPH pela tarde, peso 40Kg = SC 1,28m² = Peso calórico 21,7 Kcal Exames : K 4,0mEq/L; Na corrigido 152; Glicemia 806; ph 7,2 e Bic 12; fosforo 1,5 mg/dl Ao exame físico: pulsos simétricos e normopalpaveis; hálito cetônico; ausência de sinais infecciosos

24 Exemplo prático Conduta: Volume recomendado nas primeiras 24h 5mL/kg/h = 4800mL/dia = 3,7L/m²SC/dia * Observação = todos os eletrólitos, o soro de manutenção e reposição no dia seguinte serão calculados por peso calórico ou superfície corpórea, porém, o volume recomendado nas primeiras 24h será calculado sempre pelo peso em Kg, respeitando os 4l/m 2 SC.

25 Exemplo prático 1) Jejum 2) Insulina simples UI IV 6/6h correr a 40mL/h (0,1U/mL) SF 0,9% ml 3) Volume das 1 as 24h (descontar volume infundido pela insulina): Na>150 e glicemia >250, o tipo de solução será c/ SF 0,9% + AD SF 0,9% mL AD mL KCL 19,1%-- 13ml (30mEq/L=0,2mEq/kcal/h) Gluconato Ca 10%-- 11mL EV de 6/6 h, infusão a 180,6 ml/h

26 NO DIA SEGUINTE: Exemplo prático Manutenção (pelo Peso Calórico) + reposição (50mL/Kcal/dia) SG 5% mL NaCl 20% mL (3mEq/Kcal/d) KCL19,1% mL (2,5mq/kcal/d) Gluco Ca 10% mL SG5% mL SF0,9% mL KCL 19,9% -- 22mL (50mEq/L) Pode infundir em uma só via, caso não haja dois acessos: SG 5% mL ( ) SF 0,9% mL NaCl 20% mL (= 2,9mEq/kcal/d=19,8 meq/l) KCL 19,1% mL (=33,8mEq/L = 5meq/kcal/d) Gluco Ca 10% mL

27 Avaliação de outros distúrbios ácido-básicos associados (Anion gap 32) > 1 = acidose metabólica não cetótica (Anion gap 32) < 1 = alcalose metabólica PaCO 2 > (Bic x 1,5) + 10 = acidose respiratória PaCO 2 < (Bic x 1,5) + 6 = alcalose respiratória

28 Fórmulas úteis Natremia corrigida (meq/l) Na + [(1,6 x glicemia 100) / 100] (se artefatual, por hiperlipemia) Na + [(2,4 x glicemia 100) / 100] Osmolalidade (mosm/l) [2 x (Na + K)] + (glicemia/18) Déficit de água (L) [1 (140 / Na)] x 0,6 x peso em Kg Adição de K em acidemia 0,6 meq/l por diminuição de 0,1 no ph Anion gap Na Cl HCO 3 PaCO 2 (mmhg) 1,5 x Bic Fontes: Charfen MA: Diabetic Ketoacidosis. Emerg Med Clin N Am 2005;23(3): Agus & Wolfsdof: Diabetic Ketoiacidosis in Children. Ped Clin N Am 2005;52(4):

29

30 CD Edema Cerebral Mais frequente complicação grave da CD Causa mais comum de óbito em criança com CD Ocorre em 60-90% de todo óbito relacionado com CD em criança Óbito em CD = 0,15 0,3% edema cerebral = 20-25% Caracterizado por diminuição do nível de consciência e cefaléia, seguido de convulsão, incontinência esfincteriana, alt. pupilares, papiledema, FC e parada respiratória Umpierrez & Kitabchi Treat Endocrinol 2003 Steinmann R AJN 2007

31 CD Edema Cerebral Tipicamente ocorre 4 12 horas depois do tratamento, na volta ao estado metabólico normal Há casos nos quais os sintomas começaram antes do tratamento Tomografia = edema focal ou difuso; 40% é normal Sintomas maiores Sintomas (1%) FC de + de 20 bpm não atribuída a melhora de volemia ou sono Nível de consciência alterado Incontinência esfincteriana não apropriada para a idade Sintomas menores Vômitos, cefaléia e letargia Muir et al Diabetes Care 2004

32 Relação entre compartimentos IC e EC na situação normal e na CD Normal CD extracelular intracelular extracelular intracelular Criança > risco de edema cerebral Cérebro tem maior necessidade de O 2 = mais susceptível a isquemia < maturidade dos sistemas de auto-regulação Umpierrez & Kitabchi Treat Endocrinol 2003 American Diabetes Association 2006

33 EDEMA CEREBRAL TEORIAS Aumento da permeabilidade da BHE Reidratação excessiva com fluido hipotônico Rápida redução da glicemia com insulina em bolo Ativação do sistema de transporte de Na/H FSC perda transitória da auto-regulação (edema vasogênico) Bohn et al Current Opin Pediatr 2002 Carlotti & Halperin Arch Dis Child 2003

34 EDEMA CEREBRAL TEORIAS Antes do Tratamento Há relatos de TC com ventrículos antes do trato. BHE poderia ser menos restritiva à admissão Carlotti & Halperin Arch Dis Child 2003

35 EC no Começo do Tratamento - Teorias Volume Movimento de água para o interstício do cérebro: Pressão hidrostática pela expansão de volume Pressão oncótica pela diluição da albumina DAR VOLUME DESNECESSÁRIO PODE SER PERIGOSO!!! Insulina Insulina ativa o trocador Na/H na membrana ganho de Na + e perda de H + no CIC solutos no FIC Bolo de insulina inicial tem efeito mais dramático pois já existe acidose quando a BHE é menos restritiva. CUIDADO COM INSULINA EM BOLO Bicarbonato Bicarbonato a [H] do FEC entrada de Na nas células quando Na/H estiver ativado. INSULINA EM BOLO + BICARBONATO PRECOCE = EDEMA Carlotti & Halperin Arch Dis Child 2003

36 EDEMA CEREBRAL FATORES DE RISCO Falta de aumento do Na durante ressuscitação Traduz dificuldade para proteger a osmolalidade efetiva Ser conservador limitando e aumentando a tonicidade do fluido Alterações rápidas na osmolalidade sérica na osmol. associada com na glicose e/ou do Na causada pela rápida administração de fluidos e bolo de insulina Bolo de insulina ativa bomba Na/H [Na] no IC e a água segue Na PaCO 2 e uréia à apresentação Refletem a gravidade da acidose e da contração do EC Bohn et al Curr Opin Pediatr 2002;14:

37 Edema Cerebral Implicações para o Tratamento da CD 1. Edema cerebral complicação mais grave da CD 2. Pode ocorrer antes ou depois do tratamento 3. Atenção para o diagnóstico clínico FC; alt. consciência; incontinência 4. Na CD > mortalidade é por Edema Cerebral e não por choque 5. Redução gradual da osmolalidade sérica 6. Ser conservador na reposição volêmica não mais que 7,5 10 ml/kg na 1 a hora depois = 3,5 5 ml/kg - máx = 4L/m 2 /dia 7. Utilizar Insulina contínua 8. Não administrar Bicarbonato ph < 7,0 = 50mEq/L

38 Edema Cerebral Tratamento 1 Manutenção de vias aéreas Intubação 2 Medidas gerais decúbito elevado 30 o com cabeça centrada 3 Diminuir a taxa de infusão de fluido e de insulina 4- Evitar hiperventilação durante ventilação mecânica 5 Manitol 0,25-1 g/kg EV ou 2 4 ml/kg de salina hipertônica Lawrence S et al. CMAJ 2003;169:

39 Acabou!!! Muito Obrigado

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